引用本文： 杨翠, 宋锦平, 唐梦琳, 朱仕超, 王春霞. 某院小儿重症监护病房连续六年医院感染目标性监测分析. 华西医学, 2020, 35(3): 296-300. doi: 10.7507/1002-0179.201909149 复制
目标性监测是一种比较常用和科学的医院感染监测方法，能尽早获取有效的监测数据，从而指导医疗护理工作的实施[1]。美国医院从 20 世纪 70 年代实行感染主动性监测后，将医院感染率下降了 32%[2]。1997 年，德国建立了医院感染监测系统，开始主要选择重症监护病房（intensive care unit，ICU）和手术患者为监测对象[3]。2008 年我国全国医院感染监测网开始重点开展成人 ICU 患者目标性监测[4]。2000 年，国内王英人等[5]、常洪美[6]相继报道了关于脑外科患者、新生儿患者目标性监测的研究。李阳等[7]的研究提到，国内目标性监测主要以 ICU 患者为目标人群，占 36.18%，神经内科、神经外科、普外科、新生儿科分别占 15.85%、10.57%、8.13% 及 6.10%。国内报道多集中在对成人和新生儿 ICU 的目标性监测，儿童患者作为感染高危人群，其目标性监测相关研究却较少。故四川大学华西医院小儿 ICU 于 2013 年 1 月—2018 年 12 月对入住的所有患者进行了医院感染目标性监测，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以 2013 年 1 月—2018 年 12 月入住四川大学华西医院小儿 ICU 的所有患者为研究对象，患者转出 ICU 后，追踪观察 48 h。本研究过程中使用的监测数据，已获得四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准，审批号：2019 年审（973）号。
1.2 研究方法
1.2.1 监测方法
采用前瞻性目标性监测方法，按照原卫生部《医院感染监测规范》（WS/T 312—2009）[8]对所有入住小儿 ICU 的患者开展医院感染目标性监测，由感染预防与控制（感控）护士每天填写《ICU 日志表》和《医院感染监测表》。医疗组长于每周固定时间（4 次/月），依据 ICU 监测患者临床病情等级对在科患者进行病情严重程度评分，医院感染管理专职人员通过平均病情严重程度调整医院感染发病率[9]。
1.2.2 监测工具
《ICU 日志表》包括当日住院患者数、新进患者数、使用呼吸机患者数、中心静脉插管患者数、导尿管插管患者数；《医院感染监测表》包括床号、姓名、住院号、性别、年龄、入科诊断、入住及转出日期，呼吸机、中心静脉插管和导尿管安置地点、安置人员、留置时间和拔除时间，是否发生医院感染，是否发生器械感染，感染部位标本送检情况、送检标本名称以及检出病原菌名称等。
1.2.3 诊断标准
医院感染诊断均依据 2001 年原卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[10]进行。其中器械相关感染是指使用相关器械（中央血管导管、导尿管、呼吸机）≥48 h，或拔除相关器械<48 h 所发生的相关感染，包括中心静脉导管相关性血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）、导尿管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）和呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）[11]。
1.2.4 感染指标计算
按《医院感染监测规范》[8]中 ICU 医院感染监测中的计算公式计算医院感染发病率、器械使用率及其相关感染发病率。① 感染率的计算：病例例次感染率=医院感染例次数/同期住在 ICU 的患者总数×100%；病例人次感染率=医院感染人数/同期住在 ICU 的患者总数×100%（即使一个患者感染多次，人数仍算 1）；患者日例次感染率=医院感染例次数/同期住在 ICU 的患者日数×1 000‰。② 器械使用率的计算：呼吸机使用率=使用呼吸机日数/患者住院日数×100%；中心静脉导管使用率=使用中心静脉导管日数/患者住院日数×100%；导尿管使用率=使用导尿管日数/患者住院日数×100%。③ 各类器械相关感染率的计算：VAP 发生率=使用呼吸机患者中肺炎人数/同期患者使用呼吸机日数×1 000‰；CLABSI 发生率=中心静脉插管患者中血液感染人数/同期患者中心静脉插管日数×1 000‰；CAUTI 发生率=尿道插管患者中尿路感染人数/同期患者尿道插管日数×1 000‰。
1.3 监测数据
感控护士通过医院感染监测系统填写临床数据，医院感染管理部每月通过 Excel 表格反馈监测结果。
2 结果
2.1 医院感染情况
此小儿 ICU 所在医院是西南地区疑难重症疾病医院，2013 年 1 月—2018 年 12 月收治的患者病情日益复杂化，平均病情严重程度从 3.24 上升到 3.67，共监测患者 11 898 例，患者住院日数 55 159 d，发生医院感染 226 例次，病例例次感染率为 1.90%，患者日例次感染率为 4.10‰，调整日例次感染率为 1.21‰，各年度医院感染率均保持在稳定水平。见表 1。
表1
2013 年—2018 年小儿 ICU 医院感染情况
2.2 器械相关感染发生情况
小儿 ICU 2013 年 1 月—2018 年 12 月呼吸机总体使用率为 37.11%，VAP 发生率为 3.57‰，2013 年 VAP 发生率最高，2014 年—2018 年 VAP 发生率均较低。中心静脉插管 6 年总体使用率为 33.74%，CLABSI 发生率为 1.13‰，2013 年—2018 年 CLABSI 发生率在 0‰～2.12‰范围内波动，其中 2014 年未发生 CLABSI。泌尿道插管 6 年总体使用率为 55.43%，CAUTI 发生率为 0.52‰，各年度 CAUTI 发生率均保持在稳定水平。见表 2。
表2
2013 年—2018 年 ICU 器械相关感染情况
2.3 医院感染部位分布情况
2013 年 1 月—2018 年 12 月，小儿 ICU 医院感染部位以呼吸道为主（36.7%），其中 VAP 占 32.3%；其次为血流感染（30.5%），其中非导管相关性血流感染占 21.2%。见表 3。
表3
2013 年—2018 年医院感染部位分布情况（例次）
2.4 多重耐药菌检出情况
2013 年 1 月－2018 年 12 月小儿 ICU 共检出多重耐药菌 80 株，每年度检出的多重耐药菌以耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）为主（55%）。见表 4。
表4
2013 年—2018 年多重耐药菌检出数比较（株）
3 讨论
2013 年 1 月—2018 年 12 月小儿 ICU 病例例次感染率为 1.90%，患者日例次感染率为 4.10‰，调整日例次感染率为 1.21‰，明显低于周宏等[12]报道的儿科 ICU 例次感染率（3.37%）、患者日例次感染率（6.18‰）和调整日例次感染率（2.02‰），这可能与收治疾病种类和感控防护措施得当有关。监测结果显示自 2013 开展医院感染目标性监测以来，各年度的医院感染发生率均保持在稳定水平。在此期间，小儿 ICU 成立了多学科感染管理小组，每 2 周召开 1 次医院感染例会，感控护士定期对目标监测数据和临床督导过程中存在的问题进行反馈，感控小组成员针对问题不断进行原因分析、干预、教育培训和持续质量改进，这有效地预防和控制了医院感染的发生。本研究每年感染发生部位均以呼吸道感染和血流感染为主，这与国内学者报道的调查结果[13-16]基本一致。呼吸道感染发生率高与儿童抵抗力弱和呼吸道黏液纤毛系统尚未发育完善有关；小儿 ICU 收治的患者大多病情复杂、术后常规留置动静脉置管以及长期使用抗菌药物，刘兆玮等[17]提到第 3 代头孢菌素治疗、中心静脉置管和机械通气是 ICU 血流感染的独立危险因素。因此，小儿 ICU 医护人员在临床工作中不仅要重视患者的营养状态，严格执行无菌操作和尽早拔除不必要的管道；同时还要早期进行血培养采样，尽早根据血培养结果合理使用抗菌药物，从而减少 ICU 血流感染的发生率和病死率。
本研究结果显示，小儿 ICU 2013 年—2018 年度呼吸机使用率、中心静脉导管使用率和导尿管使用率分别为 37.11%、33.74% 和 55.43%，高于国内同类研究报道的侵入性管道使用率[12, 18]，该院小儿 ICU 在今后的工作中还应严格把握侵入性管道的置管指征和加强对管道留置必要性的评估。器械相关感染以 VAP 为主，总体发生率为 3.57‰，低于许渝等[19]报道的 6.20‰。该院小儿 ICU 6 年监测数据显示 2013 年 VAP 发生率最高，2014 年—2018 年 VAP 发生率均较低，小儿 ICU 医护团队自行设计抬高床头钥匙量角器、改进呼吸机管道湿化工具、加强“预防 VAP 集束化措施”的教育培训；同时通过目标性监测数据不断进行感染原因分析和质量改进，有效降低了 VAP 发生率[20]。小儿 ICU 6 年 CLABSI 发生率总体为 1.13‰，低于赵丹洋等[21]报道的 2.19‰，但是高于周宏等[12]报道的 0.46‰，各年度 CLABSI 发生率在 0‰～2.12‰范围内波动，其中 2014 年未发生 CLABSI。临床操作和导管管理维护与 CLABSI 的发生关系密切[22]，小儿 ICU 成立了以“预防和控制 CLABSI 发生”为目标的感染质量控制小组，遵循指南和标准制定 CLABSI 标准化管理流程及中心静脉导管维护质量核查表、强化教育培训和监督等措施，使各年度 CLABSI 发生率都维持在国内较低水平。CAUTI 总体发生率为 0.52‰，低于同类研究结果[21]。儿童尿道口狭窄，插入导尿管时容易发生机械性损伤，导致感染发生[23]，因此，在置入尿管时应规范操作，并根据儿童生理特点采取正确的护理措施，尽早拔除不必要的留置尿管。
本研究结果显示，2013 年 1 月—2018 年 12 月共检出多重耐药菌 80 株，其中以 CRAB 感染为主，共 44 株（55%），接近于 2011 年中国细菌耐药监测网不动杆菌属细菌耐药性监测报道[24]，但高于 CRAB 检出率为 32.04% 的报道[25]。鲍曼不动杆菌对抗菌药物表现的高耐药性给临床医生选择药物治疗带来了极度的困难，并且具有多种耐药机制，存活能力强，极易引起医院感染暴发[25]；由于儿童群体的特殊性，临床选择抗菌药物时会受到很大限制，医生须依据患者病情、脏器功能、药物敏感性试验结果等因素综合考虑决定。因此，对于住院时间长及从外院转入的高危患者，须开展多重耐药主动筛查，尽早实施接触隔离措施，防范于未然；对于定植或感染的多重耐药菌患者，须严格执行多重耐药隔离制度和加大床旁督导力度，以避免耐药株的交叉传播。
目标性监测有助于医护人员从真实数据中发现问题，掌握医院感染状况及趋势，明确其感染控制主要目标，为制定感控措施提供有意义的指导信息和数据支撑；同时，目标性监测本身也是一种干预措施，加强了医护人员对感控的重视程度，能够有效控制医院感染的发生。
目标性监测是一种比较常用和科学的医院感染监测方法，能尽早获取有效的监测数据，从而指导医疗护理工作的实施[1]。美国医院从 20 世纪 70 年代实行感染主动性监测后，将医院感染率下降了 32%[2]。1997 年，德国建立了医院感染监测系统，开始主要选择重症监护病房（intensive care unit，ICU）和手术患者为监测对象[3]。2008 年我国全国医院感染监测网开始重点开展成人 ICU 患者目标性监测[4]。2000 年，国内王英人等[5]、常洪美[6]相继报道了关于脑外科患者、新生儿患者目标性监测的研究。李阳等[7]的研究提到，国内目标性监测主要以 ICU 患者为目标人群，占 36.18%，神经内科、神经外科、普外科、新生儿科分别占 15.85%、10.57%、8.13% 及 6.10%。国内报道多集中在对成人和新生儿 ICU 的目标性监测，儿童患者作为感染高危人群，其目标性监测相关研究却较少。故四川大学华西医院小儿 ICU 于 2013 年 1 月—2018 年 12 月对入住的所有患者进行了医院感染目标性监测，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以 2013 年 1 月—2018 年 12 月入住四川大学华西医院小儿 ICU 的所有患者为研究对象，患者转出 ICU 后，追踪观察 48 h。本研究过程中使用的监测数据，已获得四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准，审批号：2019 年审（973）号。
1.2 研究方法
1.2.1 监测方法
采用前瞻性目标性监测方法，按照原卫生部《医院感染监测规范》（WS/T 312—2009）[8]对所有入住小儿 ICU 的患者开展医院感染目标性监测，由感染预防与控制（感控）护士每天填写《ICU 日志表》和《医院感染监测表》。医疗组长于每周固定时间（4 次/月），依据 ICU 监测患者临床病情等级对在科患者进行病情严重程度评分，医院感染管理专职人员通过平均病情严重程度调整医院感染发病率[9]。
1.2.2 监测工具
《ICU 日志表》包括当日住院患者数、新进患者数、使用呼吸机患者数、中心静脉插管患者数、导尿管插管患者数；《医院感染监测表》包括床号、姓名、住院号、性别、年龄、入科诊断、入住及转出日期，呼吸机、中心静脉插管和导尿管安置地点、安置人员、留置时间和拔除时间，是否发生医院感染，是否发生器械感染，感染部位标本送检情况、送检标本名称以及检出病原菌名称等。
1.2.3 诊断标准
医院感染诊断均依据 2001 年原卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[10]进行。其中器械相关感染是指使用相关器械（中央血管导管、导尿管、呼吸机）≥48 h，或拔除相关器械<48 h 所发生的相关感染，包括中心静脉导管相关性血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）、导尿管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）和呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）[11]。
1.2.4 感染指标计算
按《医院感染监测规范》[8]中 ICU 医院感染监测中的计算公式计算医院感染发病率、器械使用率及其相关感染发病率。① 感染率的计算：病例例次感染率=医院感染例次数/同期住在 ICU 的患者总数×100%；病例人次感染率=医院感染人数/同期住在 ICU 的患者总数×100%（即使一个患者感染多次，人数仍算 1）；患者日例次感染率=医院感染例次数/同期住在 ICU 的患者日数×1 000‰。② 器械使用率的计算：呼吸机使用率=使用呼吸机日数/患者住院日数×100%；中心静脉导管使用率=使用中心静脉导管日数/患者住院日数×100%；导尿管使用率=使用导尿管日数/患者住院日数×100%。③ 各类器械相关感染率的计算：VAP 发生率=使用呼吸机患者中肺炎人数/同期患者使用呼吸机日数×1 000‰；CLABSI 发生率=中心静脉插管患者中血液感染人数/同期患者中心静脉插管日数×1 000‰；CAUTI 发生率=尿道插管患者中尿路感染人数/同期患者尿道插管日数×1 000‰。
1.3 监测数据
感控护士通过医院感染监测系统填写临床数据，医院感染管理部每月通过 Excel 表格反馈监测结果。
2 结果
2.1 医院感染情况
此小儿 ICU 所在医院是西南地区疑难重症疾病医院，2013 年 1 月—2018 年 12 月收治的患者病情日益复杂化，平均病情严重程度从 3.24 上升到 3.67，共监测患者 11 898 例，患者住院日数 55 159 d，发生医院感染 226 例次，病例例次感染率为 1.90%，患者日例次感染率为 4.10‰，调整日例次感染率为 1.21‰，各年度医院感染率均保持在稳定水平。见表 1。
表1
2013 年—2018 年小儿 ICU 医院感染情况
2.2 器械相关感染发生情况
小儿 ICU 2013 年 1 月—2018 年 12 月呼吸机总体使用率为 37.11%，VAP 发生率为 3.57‰，2013 年 VAP 发生率最高，2014 年—2018 年 VAP 发生率均较低。中心静脉插管 6 年总体使用率为 33.74%，CLABSI 发生率为 1.13‰，2013 年—2018 年 CLABSI 发生率在 0‰～2.12‰范围内波动，其中 2014 年未发生 CLABSI。泌尿道插管 6 年总体使用率为 55.43%，CAUTI 发生率为 0.52‰，各年度 CAUTI 发生率均保持在稳定水平。见表 2。
表2
2013 年—2018 年 ICU 器械相关感染情况
2.3 医院感染部位分布情况
2013 年 1 月—2018 年 12 月，小儿 ICU 医院感染部位以呼吸道为主（36.7%），其中 VAP 占 32.3%；其次为血流感染（30.5%），其中非导管相关性血流感染占 21.2%。见表 3。
表3
2013 年—2018 年医院感染部位分布情况（例次）
2.4 多重耐药菌检出情况
2013 年 1 月－2018 年 12 月小儿 ICU 共检出多重耐药菌 80 株，每年度检出的多重耐药菌以耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）为主（55%）。见表 4。
表4
2013 年—2018 年多重耐药菌检出数比较（株）
3 讨论
2013 年 1 月—2018 年 12 月小儿 ICU 病例例次感染率为 1.90%，患者日例次感染率为 4.10‰，调整日例次感染率为 1.21‰，明显低于周宏等[12]报道的儿科 ICU 例次感染率（3.37%）、患者日例次感染率（6.18‰）和调整日例次感染率（2.02‰），这可能与收治疾病种类和感控防护措施得当有关。监测结果显示自 2013 开展医院感染目标性监测以来，各年度的医院感染发生率均保持在稳定水平。在此期间，小儿 ICU 成立了多学科感染管理小组，每 2 周召开 1 次医院感染例会，感控护士定期对目标监测数据和临床督导过程中存在的问题进行反馈，感控小组成员针对问题不断进行原因分析、干预、教育培训和持续质量改进，这有效地预防和控制了医院感染的发生。本研究每年感染发生部位均以呼吸道感染和血流感染为主，这与国内学者报道的调查结果[13-16]基本一致。呼吸道感染发生率高与儿童抵抗力弱和呼吸道黏液纤毛系统尚未发育完善有关；小儿 ICU 收治的患者大多病情复杂、术后常规留置动静脉置管以及长期使用抗菌药物，刘兆玮等[17]提到第 3 代头孢菌素治疗、中心静脉置管和机械通气是 ICU 血流感染的独立危险因素。因此，小儿 ICU 医护人员在临床工作中不仅要重视患者的营养状态，严格执行无菌操作和尽早拔除不必要的管道；同时还要早期进行血培养采样，尽早根据血培养结果合理使用抗菌药物，从而减少 ICU 血流感染的发生率和病死率。
本研究结果显示，小儿 ICU 2013 年—2018 年度呼吸机使用率、中心静脉导管使用率和导尿管使用率分别为 37.11%、33.74% 和 55.43%，高于国内同类研究报道的侵入性管道使用率[12, 18]，该院小儿 ICU 在今后的工作中还应严格把握侵入性管道的置管指征和加强对管道留置必要性的评估。器械相关感染以 VAP 为主，总体发生率为 3.57‰，低于许渝等[19]报道的 6.20‰。该院小儿 ICU 6 年监测数据显示 2013 年 VAP 发生率最高，2014 年—2018 年 VAP 发生率均较低，小儿 ICU 医护团队自行设计抬高床头钥匙量角器、改进呼吸机管道湿化工具、加强“预防 VAP 集束化措施”的教育培训；同时通过目标性监测数据不断进行感染原因分析和质量改进，有效降低了 VAP 发生率[20]。小儿 ICU 6 年 CLABSI 发生率总体为 1.13‰，低于赵丹洋等[21]报道的 2.19‰，但是高于周宏等[12]报道的 0.46‰，各年度 CLABSI 发生率在 0‰～2.12‰范围内波动，其中 2014 年未发生 CLABSI。临床操作和导管管理维护与 CLABSI 的发生关系密切[22]，小儿 ICU 成立了以“预防和控制 CLABSI 发生”为目标的感染质量控制小组，遵循指南和标准制定 CLABSI 标准化管理流程及中心静脉导管维护质量核查表、强化教育培训和监督等措施，使各年度 CLABSI 发生率都维持在国内较低水平。CAUTI 总体发生率为 0.52‰，低于同类研究结果[21]。儿童尿道口狭窄，插入导尿管时容易发生机械性损伤，导致感染发生[23]，因此，在置入尿管时应规范操作，并根据儿童生理特点采取正确的护理措施，尽早拔除不必要的留置尿管。
本研究结果显示，2013 年 1 月—2018 年 12 月共检出多重耐药菌 80 株，其中以 CRAB 感染为主，共 44 株（55%），接近于 2011 年中国细菌耐药监测网不动杆菌属细菌耐药性监测报道[24]，但高于 CRAB 检出率为 32.04% 的报道[25]。鲍曼不动杆菌对抗菌药物表现的高耐药性给临床医生选择药物治疗带来了极度的困难，并且具有多种耐药机制，存活能力强，极易引起医院感染暴发[25]；由于儿童群体的特殊性，临床选择抗菌药物时会受到很大限制，医生须依据患者病情、脏器功能、药物敏感性试验结果等因素综合考虑决定。因此，对于住院时间长及从外院转入的高危患者，须开展多重耐药主动筛查，尽早实施接触隔离措施，防范于未然；对于定植或感染的多重耐药菌患者，须严格执行多重耐药隔离制度和加大床旁督导力度，以避免耐药株的交叉传播。
目标性监测有助于医护人员从真实数据中发现问题，掌握医院感染状况及趋势，明确其感染控制主要目标，为制定感控措施提供有意义的指导信息和数据支撑；同时，目标性监测本身也是一种干预措施，加强了医护人员对感控的重视程度，能够有效控制医院感染的发生。
