医疗援疆是“一带一路”新形势下我国公立医院的重要工作之一。四川大学华西医院积极探索多学科组团式援疆与科技援疆的“华西-克拉玛依”模式，充分发挥援疆医疗专家的技术引领和带动作用，整体提升克拉玛依市的医疗卫生服务能力，尤其是慢性疾病管理水平。该文以四川大学华西医院支援新疆维吾尔自治区克拉玛依市人民医院为例，探讨在医疗援疆新形势下内分泌代谢中心的新型慢性疾病管理模式的探索和实践，旨在为未来医疗援疆的深入开展提供一定的参考和借鉴。
引用本文： 谭惠文, 谢爱霞, 向蔚婷, 黄雪芳, 朱玉倩, 乙丰收, 付煊, 阿米娜, 伊力哈木, 李农, 高晖, 吴胜利. 医疗援疆新形势下克拉玛依慢性疾病管理模式的探索与实践. 华西医学, 2020, 35(12): 1513-1517. doi: 10.7507/1002-0179.201909217 复制
慢性疾病管理是指对慢性非传染性疾病进行定期检查、监测、评估及综合干预的医疗行为[1]。肥胖、糖尿病、脂代谢紊乱、甲状腺疾病、高尿酸血症及痛风等内分泌代谢方面慢性疾病需要长期监测以了解病情发展和药物治疗效果[2-5]，如果缺乏对这类慢性疾病患者的院外健康管理指导和临床随访，将影响其防控效果[6]。在中国尤其西北地区，由于经济发展差异和医疗资源分布不均衡，各级医疗机构的诊疗技术水平存在较大差异[7]。如何改善慢性疾病的管理防控、提高医疗服务水平和解决边远地区慢性疾病患者就医复诊问题是医院管理者和临床医疗工作者关心的问题[8]。医疗卫生援疆是援疆工作的重要组成部分，对于维护各族群众健康权益、改善民生、保障边疆稳定、促进经济社会协调发展和长治久安具有重要意义。随着国家“一带一路”倡议的推进，四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）自 2011 年起选派医疗专家对口支援新疆医科大学第一附属医院和克拉玛依市人民医院医疗卫生工作，探索“学科组团”医疗援疆新模式[9]。本文以受援单位新疆维吾尔自治区克拉玛依市人民医院为例，通过分析该院内分泌代谢中心慢性疾病管理的开展情况、成效以及不足，旨在为医疗援疆新形势下慢性疾病管理模式的完善和创新提供参考。
1 克拉玛依市慢性疾病及其管理概况
1.1 内分泌代谢疾病等慢性疾病患病率高
流行病学调查显示，克拉玛依市居民的糖尿病、高血压、脂代谢紊乱等内分泌代谢方面慢性疾病的患病率逐年增高[10]。2011 年，杨天等[11]研究显示新疆地区汉族和维吾尔族成年人群中代谢综合征的患病率为 30.7%，年龄构成标化后患病率为 28.9%。1994 年全国糖尿病普査结果显示，克拉玛依市居民的糖尿病患病率为 4.27%，远高于当时全国均值（2.52%）[12]，2003 年增长至 5.89%[13]。2010 年克拉玛依市社区抽样调查结果显示，大于 40 岁的中老年人群中糖尿病的患病率为 25.64%（男性患病率为 31.54%，女性为 23.23%），高于当时全国报道的糖尿病患病率 9.7%[14]，脂代谢紊乱的患病率为 40.96%，远高于我国成人血脂异常患病率（18.6%），超重/肥胖的患病率为 47.29%，代谢综合征的患病率为 28%[10]。
1.2 医疗人才相对不足且结构不合理
由于新疆特殊的人文地理情况，地广人稀的克拉玛依市注册医护平均所服务的半径范围远远大于全国平均水平[15]。2015 年新疆每千人口卫生技术人员数为 6.86 人，执业（助理）医师数和注册护士数为 2.71/1 000 人和 2.48/1 000 人，目前卫生技术人员 65% 集中在自治区、地（州、市）级医疗卫生机构，基层卫生技术人员缺乏，只有不到 40% 的注册医护人员在县及县以下医疗卫生机构服务，医疗力量的地区分布不均[16]。除了基层人才缺乏，克拉玛依市还存在医疗人员受教育水平总体偏低的情况，2011 年克拉玛依市社区卫生技术人员本科及以上占比为 26.52%，而 2007 年该占比为 12.82%[16]。克拉玛依市社区卫生技术人员职称构成以中级及以下为主，2011 年克拉玛依市社区卫生技术人员初级及以下占比为 66.67%，而 2007 年该占比为 70.51%[16-17]。总体而言，克拉玛依市存在基层医疗人员相对不足、人才结构有待进一步优化等问题。
1.3 慢性疾病管理现况与问题
慢性疾病管理不仅仅是对疾病的管理，还包括对慢性疾病患者和高危人群饮食运动和心理卫生等多方面的管理和健康教育[18]。近年来，为了加强慢性疾病的管理和防控工作，我国已经形成了以社区卫生服务站为基础、以社区卫生服务中心为中心、以三级医院为指导的慢性疾病三级预防管理体系。克拉玛依市重视医疗卫生等公共服务体系建设，也高度重视慢性疾病的防控和管理，但仍然存在如下问题：① 慢性疾病患者的医疗保险覆盖有待进一步提高。医疗保险的支付范围直接影响慢性疾病管理的成效，医疗保险覆盖的病种范围也影响慢性疾病如高血压、糖尿病的防控，医疗保险覆盖不足可能导致部分慢性疾病患者，特别是部分低收入患者就医服药的依从性差。这类患者的血压、血糖得不到有效控制往往造成疾病进一步发展和并发症发生，一旦发生并发症则可能造成医疗费用负担进一步加重[18]。② 慢性疾病患者的临床随访工作有待加强。慢性疾病患者均需长期治疗，甚至终身治疗，开展临床随访并建立慢性疾病管理体系十分重要，有助于慢性疾病患者实现良好的病情控制，预防延缓各种合并症和并发症的发生[4, 19]。③ 慢性疾病管理形式相对单一。克拉玛依市地处祖国西北边疆地区，线上问诊、医药电子商务配送等新模式尚未全面开展，慢性疾病的互联网线上复诊服务尚未完全纳入医疗保险支付范围，尚未形成慢性疾病管理方面的数字医疗综合解决方案，相关法规和规范也有待进一步完善。
2 新型慢性疾病管理模式
2.1 慢性疾病管理组织架构及运作机制
克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心下辖内分泌代谢科和内分泌肾病科，是典型的“大门诊小病房”科室，近 5 年的每年门诊量在 10 万人次以上，约占全院门诊量的 1/10。克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心的慢性疾病管理随访运作如下：① 加强慢性疾病的门诊随访和其他方式随访，目前开设内分泌普通门诊、内分泌专家门诊、营养咨询门诊、妊娠内分泌及甲状腺门诊、体重管理门诊等 5 个特色专科门诊，开展糖尿病（包括妊娠糖尿病）、肥胖症、甲状腺疾病（包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺肿瘤、妊娠甲状腺疾病）、多囊卵巢综合征、继发性高血压病等疾病的诊治工作；② 规范慢性疾病卫生服务管理，建立完善社区居民健康档案，医院和下辖的天山社区、红光社区、黑油山疗养院等分别成立慢性疾病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制定工作制度，援疆医疗专家、内分泌代谢科专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢性疾病管理团队具体实施慢性疾病管理方案；③ 通过与自治区和克拉玛依市不同级别的医疗卫生机构分工合作，建立双向转诊平台，开展义诊、巡诊与慢性疾病筛查，为探索适合克拉玛依市的慢性疾病患者的院外随访管理模式进行有益的尝试[20-21]。见图1。
图1
内分泌代谢中心慢性疾病管理组织结构和工作流程示意图
2.2 具体开展情况及成效
2.2.1 门诊随访
门诊临床随访是慢性疾病综合防控体系的重要组成部分[20-21]，内分泌代谢疾病如肥胖、糖尿病、脂代谢紊乱、高尿酸血症和痛风都属于慢性疾病范畴，其门诊临床随访是医疗工作的重要内容之一[20-21]。为了更好地解决挂号和复诊问题，克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心采取了预约挂号制度，患者可通过门诊健康电子诊疗系统预约挂号，实现医疗可及性和便捷性，优化从预约就诊到患者缴费等诸多就诊环节，提高患者就诊体验，尽量减少患者就医障碍和复诊难度，让患者门诊随访的过程更流畅、诊疗效率更高效，这样既方便了患者就医，也方便了医师开展临床随访[21]。以肥胖门诊为例，对于重症肥胖患者的诊疗和体脂测评，采用患者、医生、营养师 3～4 人组团的模式开展服务，每日监测，每日反馈，每周复诊，随访的内容包括体重变化程度、体脂情况、胰岛素抵抗改善和糖脂等代谢问题改善情况、营养情况等，以实现对患者体重和糖脂代谢、血压、运动相关指标的动态管理。此外，在华西医院护理援疆团队的指导下，克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心开展血糖管理“三人行”活动，即临床医生负责筛选患者，制定糖尿病治疗计划及阶段目标；护士负责护理专科门诊，对接受胰岛素或口服降糖药物的糖尿病患者在专科门诊完成首日教育并进行 3 个月的跟踪随访和教育；健康教育专员调动患者积极性，提升患者对糖尿病的自我意识，加强健康自我管理技能和相关知识的掌握，最终帮助患者血糖达标。对于慢性疾病防控而言，这种制度设计既增加了门诊量，又解决了门诊医疗质量问题，提高了患者随访效率，取得了较好的效果。
2.2.2 基于电话和网络平台的慢性疾病院外管理
克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心除了开展门诊随访外，还探索电话随访和网络随访相结合的慢性疾病院外管理模式，即开设内分泌代谢疾病患者微信群和电话随访等服务，构建即时通信 QQ 和微信群、糖尿病患者管理软件、医护患“三人行”平台等立体矩阵式内分泌慢性疾病管理系统；开通与克拉玛依市各社区间妊娠期相关内分泌疾病患者转诊绿色通道以方便患者转诊。克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心借助“互联网+”技术，对内分泌代谢疾病患者进行定期随访，观察最新的病情变化和临床治疗方案的疗效，根据病情随时调整治疗方法和药物剂量或方案，有效实现慢性疾病的良好管理和临床随访，提高了内分泌代谢疾病临床治疗的效果，提升了医疗服务的品质。
2.2.3 多学科协作
克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心积极与临床心理科、临床营养科、中医科协作，为住院内分泌疾病和代谢性疾病如糖尿病患者常规开展了心理量表评估，使合并心理疾病的糖尿病患者得到了及时的诊断和治疗，同时为糖尿病合并心理疾病的流行病学研究打下基础，提升了患者的生活质量。内分泌代谢中心还与健康管理中心开展深度合作，拓展了健康体检检后延伸服务，集检后个人及团体结果反馈、前后几年结果对照分析、远期趋势分析、专家上门健康咨询、健康指导、专科转诊、个人及单位建议和意见征求为一体，初步实现了慢性疾病健康管理一站式服务，这种健康体检与临床相结合的零距离管理模式满足了国家医药卫生体制改革新形势下的医疗需求[22]。
2.2.4 健康科普和健康教育
克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心在原有慢性疾病健康教育的基础上，建立健康教育门诊，开设了营养咨询门诊，每日对 20～30 名患者进行一对一的营养健康指导，每 2 周开展 1 次门诊小组教育，以糖尿病为例，健康教育能使糖尿病患者更好地了解和掌握自己的血糖控制情况，帮助其制定饮食计划，能减少糖尿病并发症的发生发展，使患者终生受益。克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心 2018 年健康教育人次 1 000 余人次，随访成功率为 95%，血糖达标率为 90.5%，患者满意度为 97.3%。克拉玛依市人民医院被授予 2018—2019 年全国“糖尿病健康教育管理示范单位”荣誉称号。
2.2.5 慢性疾病筛查与巡诊义诊
克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心在克拉玛依市社区积极进行慢性疾病筛查、义诊、巡诊活动，每年下社区和油气田一线厂区 30～40 次，受益人群达 5 000 人次，组织援疆专家参加糖尿病知识讲座和油气田公司基层一线巡诊义诊、糖尿病患者夏令营、世界糖尿病日和不定期社区义诊、社区宣教等，达到了良好效果。近 3 年来，克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心每年下社区举行义诊活动 20 次，每次受益患者 80～100 人，平均每月 1～2 次，共计 60～70 次，受益患者达 5 000 人，门诊每周 1 次糖尿病护理专科讲座，病区 2 个内分泌科每周有 1～2 次讲座，共计 400 余次。
2.2.6 继续教育与学术交流
克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心积极开展慢性疾病管理相关继续医学教育学习班，每年举行 2～3 个国家级或自治区级继续医学教育学习班，每次培训人员达 180～200 人次，近 3 年培训人员 1 000～1 200 人次，完成社区医师短期院内培训带教工作。2019 年 6 月，克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心还与四川省预防医学会内分泌代谢疾病防控分会共同主办“川大华西·克拉玛依”内分泌代谢慢性疾病管理学术论坛，进一步提高了社区医生对慢性疾病的管理认识和治疗方案的理解，促进基层医疗机构慢性疾病治疗和管理水平不断提高。近 5 年来，克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心的慢性疾病管理科研项目获得新疆医学科技奖和克拉玛依市科技进步一等奖、二等奖共计 8 项，先后在国家级和省部级学术专刊上发表论文 40 余篇，发表 SCI 文章 5 篇，其中 1 篇文章获 2014 年第十三届自治区自然科学优秀学术论文奖二等奖。此外，新疆维吾尔自治区克拉玛依市人民医院在北京医院和华西医院医疗援疆支持下发展迅速，以克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心为例，在中央组织部第九批援疆医疗团队的帮助下，通过慢性疾病管理制度的建设和学科的发展，于 2014 年获市级重点学科，2016 年 4 月成为自治区级重点学科，并于 2019 年建立国家标准化代谢性疾病管理中心（metabolic management center，MMC）。
2.3 不足
目前克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心建立了相对系统的随访体系，完善了预约挂号、专科或专家门诊、患者教育和多学科诊疗模式等一系列慢性疾病管理制度，但仍存在一定不足：① 慢性疾病患者随访数据库建设滞后，部分患者联系方式资料不完善，故可能因为登记资料不完善而造成失访。② 管理和随访团队人力和财力有限，由于医护人员临床任务繁重，受限于医师时间和精力有限，需要加大人力和财力的投入以加强随访。克拉玛依市人民医院内分泌门诊量每年达 10 万人次以上，门诊量庞大，对慢性疾病管理和临床随访的质量控制造成一定压力。③ 患者的健康意识有待加强，患者不够重视自身健康，主动随访率尚不够理想，效果相对受限。
3 小结与展望
在“一带一路”医疗援疆新形势下，克拉玛依市人民医院加强慢性疾病管理系统建设和完善，合理配置医疗资源，使之达到经济效益与社会效益的优化。内分泌代谢中心在华西医院和北京医院援疆专家团队的支持和帮助下，完善慢性疾病管理和随访工作，规范糖尿病等慢性疾病诊疗管理，改善诊疗流程，提高慢性疾病患者治疗依从性，减少并发症的发生，改善患者的生活质量。在未来的工作中，还需进一步构建多层次的临床随访、院外管理和医疗服务系统，借助“互联网+”技术改进随访方式，拓展门诊随访渠道，实现多学科协作平台一体化随访，提高慢性疾病管理的效率和质量。通过不断优化慢性疾病管理模式，实现慢性疾病患者全生命周期健康管理，为西北边疆各族群众提供便捷和优质的医疗服务，为健康中国和边疆稳定建设作出积极贡献。
慢性疾病管理是指对慢性非传染性疾病进行定期检查、监测、评估及综合干预的医疗行为[1]。肥胖、糖尿病、脂代谢紊乱、甲状腺疾病、高尿酸血症及痛风等内分泌代谢方面慢性疾病需要长期监测以了解病情发展和药物治疗效果[2-5]，如果缺乏对这类慢性疾病患者的院外健康管理指导和临床随访，将影响其防控效果[6]。在中国尤其西北地区，由于经济发展差异和医疗资源分布不均衡，各级医疗机构的诊疗技术水平存在较大差异[7]。如何改善慢性疾病的管理防控、提高医疗服务水平和解决边远地区慢性疾病患者就医复诊问题是医院管理者和临床医疗工作者关心的问题[8]。医疗卫生援疆是援疆工作的重要组成部分，对于维护各族群众健康权益、改善民生、保障边疆稳定、促进经济社会协调发展和长治久安具有重要意义。随着国家“一带一路”倡议的推进，四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）自 2011 年起选派医疗专家对口支援新疆医科大学第一附属医院和克拉玛依市人民医院医疗卫生工作，探索“学科组团”医疗援疆新模式[9]。本文以受援单位新疆维吾尔自治区克拉玛依市人民医院为例，通过分析该院内分泌代谢中心慢性疾病管理的开展情况、成效以及不足，旨在为医疗援疆新形势下慢性疾病管理模式的完善和创新提供参考。
1 克拉玛依市慢性疾病及其管理概况
1.1 内分泌代谢疾病等慢性疾病患病率高
流行病学调查显示，克拉玛依市居民的糖尿病、高血压、脂代谢紊乱等内分泌代谢方面慢性疾病的患病率逐年增高[10]。2011 年，杨天等[11]研究显示新疆地区汉族和维吾尔族成年人群中代谢综合征的患病率为 30.7%，年龄构成标化后患病率为 28.9%。1994 年全国糖尿病普査结果显示，克拉玛依市居民的糖尿病患病率为 4.27%，远高于当时全国均值（2.52%）[12]，2003 年增长至 5.89%[13]。2010 年克拉玛依市社区抽样调查结果显示，大于 40 岁的中老年人群中糖尿病的患病率为 25.64%（男性患病率为 31.54%，女性为 23.23%），高于当时全国报道的糖尿病患病率 9.7%[14]，脂代谢紊乱的患病率为 40.96%，远高于我国成人血脂异常患病率（18.6%），超重/肥胖的患病率为 47.29%，代谢综合征的患病率为 28%[10]。
1.2 医疗人才相对不足且结构不合理
由于新疆特殊的人文地理情况，地广人稀的克拉玛依市注册医护平均所服务的半径范围远远大于全国平均水平[15]。2015 年新疆每千人口卫生技术人员数为 6.86 人，执业（助理）医师数和注册护士数为 2.71/1 000 人和 2.48/1 000 人，目前卫生技术人员 65% 集中在自治区、地（州、市）级医疗卫生机构，基层卫生技术人员缺乏，只有不到 40% 的注册医护人员在县及县以下医疗卫生机构服务，医疗力量的地区分布不均[16]。除了基层人才缺乏，克拉玛依市还存在医疗人员受教育水平总体偏低的情况，2011 年克拉玛依市社区卫生技术人员本科及以上占比为 26.52%，而 2007 年该占比为 12.82%[16]。克拉玛依市社区卫生技术人员职称构成以中级及以下为主，2011 年克拉玛依市社区卫生技术人员初级及以下占比为 66.67%，而 2007 年该占比为 70.51%[16-17]。总体而言，克拉玛依市存在基层医疗人员相对不足、人才结构有待进一步优化等问题。
1.3 慢性疾病管理现况与问题
慢性疾病管理不仅仅是对疾病的管理，还包括对慢性疾病患者和高危人群饮食运动和心理卫生等多方面的管理和健康教育[18]。近年来，为了加强慢性疾病的管理和防控工作，我国已经形成了以社区卫生服务站为基础、以社区卫生服务中心为中心、以三级医院为指导的慢性疾病三级预防管理体系。克拉玛依市重视医疗卫生等公共服务体系建设，也高度重视慢性疾病的防控和管理，但仍然存在如下问题：① 慢性疾病患者的医疗保险覆盖有待进一步提高。医疗保险的支付范围直接影响慢性疾病管理的成效，医疗保险覆盖的病种范围也影响慢性疾病如高血压、糖尿病的防控，医疗保险覆盖不足可能导致部分慢性疾病患者，特别是部分低收入患者就医服药的依从性差。这类患者的血压、血糖得不到有效控制往往造成疾病进一步发展和并发症发生，一旦发生并发症则可能造成医疗费用负担进一步加重[18]。② 慢性疾病患者的临床随访工作有待加强。慢性疾病患者均需长期治疗，甚至终身治疗，开展临床随访并建立慢性疾病管理体系十分重要，有助于慢性疾病患者实现良好的病情控制，预防延缓各种合并症和并发症的发生[4, 19]。③ 慢性疾病管理形式相对单一。克拉玛依市地处祖国西北边疆地区，线上问诊、医药电子商务配送等新模式尚未全面开展，慢性疾病的互联网线上复诊服务尚未完全纳入医疗保险支付范围，尚未形成慢性疾病管理方面的数字医疗综合解决方案，相关法规和规范也有待进一步完善。
2 新型慢性疾病管理模式
2.1 慢性疾病管理组织架构及运作机制
克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心下辖内分泌代谢科和内分泌肾病科，是典型的“大门诊小病房”科室，近 5 年的每年门诊量在 10 万人次以上，约占全院门诊量的 1/10。克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心的慢性疾病管理随访运作如下：① 加强慢性疾病的门诊随访和其他方式随访，目前开设内分泌普通门诊、内分泌专家门诊、营养咨询门诊、妊娠内分泌及甲状腺门诊、体重管理门诊等 5 个特色专科门诊，开展糖尿病（包括妊娠糖尿病）、肥胖症、甲状腺疾病（包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺肿瘤、妊娠甲状腺疾病）、多囊卵巢综合征、继发性高血压病等疾病的诊治工作；② 规范慢性疾病卫生服务管理，建立完善社区居民健康档案，医院和下辖的天山社区、红光社区、黑油山疗养院等分别成立慢性疾病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制定工作制度，援疆医疗专家、内分泌代谢科专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢性疾病管理团队具体实施慢性疾病管理方案；③ 通过与自治区和克拉玛依市不同级别的医疗卫生机构分工合作，建立双向转诊平台，开展义诊、巡诊与慢性疾病筛查，为探索适合克拉玛依市的慢性疾病患者的院外随访管理模式进行有益的尝试[20-21]。见图1。
图1
内分泌代谢中心慢性疾病管理组织结构和工作流程示意图
2.2 具体开展情况及成效
2.2.1 门诊随访
门诊临床随访是慢性疾病综合防控体系的重要组成部分[20-21]，内分泌代谢疾病如肥胖、糖尿病、脂代谢紊乱、高尿酸血症和痛风都属于慢性疾病范畴，其门诊临床随访是医疗工作的重要内容之一[20-21]。为了更好地解决挂号和复诊问题，克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心采取了预约挂号制度，患者可通过门诊健康电子诊疗系统预约挂号，实现医疗可及性和便捷性，优化从预约就诊到患者缴费等诸多就诊环节，提高患者就诊体验，尽量减少患者就医障碍和复诊难度，让患者门诊随访的过程更流畅、诊疗效率更高效，这样既方便了患者就医，也方便了医师开展临床随访[21]。以肥胖门诊为例，对于重症肥胖患者的诊疗和体脂测评，采用患者、医生、营养师 3～4 人组团的模式开展服务，每日监测，每日反馈，每周复诊，随访的内容包括体重变化程度、体脂情况、胰岛素抵抗改善和糖脂等代谢问题改善情况、营养情况等，以实现对患者体重和糖脂代谢、血压、运动相关指标的动态管理。此外，在华西医院护理援疆团队的指导下，克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心开展血糖管理“三人行”活动，即临床医生负责筛选患者，制定糖尿病治疗计划及阶段目标；护士负责护理专科门诊，对接受胰岛素或口服降糖药物的糖尿病患者在专科门诊完成首日教育并进行 3 个月的跟踪随访和教育；健康教育专员调动患者积极性，提升患者对糖尿病的自我意识，加强健康自我管理技能和相关知识的掌握，最终帮助患者血糖达标。对于慢性疾病防控而言，这种制度设计既增加了门诊量，又解决了门诊医疗质量问题，提高了患者随访效率，取得了较好的效果。
2.2.2 基于电话和网络平台的慢性疾病院外管理
克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心除了开展门诊随访外，还探索电话随访和网络随访相结合的慢性疾病院外管理模式，即开设内分泌代谢疾病患者微信群和电话随访等服务，构建即时通信 QQ 和微信群、糖尿病患者管理软件、医护患“三人行”平台等立体矩阵式内分泌慢性疾病管理系统；开通与克拉玛依市各社区间妊娠期相关内分泌疾病患者转诊绿色通道以方便患者转诊。克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心借助“互联网+”技术，对内分泌代谢疾病患者进行定期随访，观察最新的病情变化和临床治疗方案的疗效，根据病情随时调整治疗方法和药物剂量或方案，有效实现慢性疾病的良好管理和临床随访，提高了内分泌代谢疾病临床治疗的效果，提升了医疗服务的品质。
2.2.3 多学科协作
克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心积极与临床心理科、临床营养科、中医科协作，为住院内分泌疾病和代谢性疾病如糖尿病患者常规开展了心理量表评估，使合并心理疾病的糖尿病患者得到了及时的诊断和治疗，同时为糖尿病合并心理疾病的流行病学研究打下基础，提升了患者的生活质量。内分泌代谢中心还与健康管理中心开展深度合作，拓展了健康体检检后延伸服务，集检后个人及团体结果反馈、前后几年结果对照分析、远期趋势分析、专家上门健康咨询、健康指导、专科转诊、个人及单位建议和意见征求为一体，初步实现了慢性疾病健康管理一站式服务，这种健康体检与临床相结合的零距离管理模式满足了国家医药卫生体制改革新形势下的医疗需求[22]。
2.2.4 健康科普和健康教育
克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心在原有慢性疾病健康教育的基础上，建立健康教育门诊，开设了营养咨询门诊，每日对 20～30 名患者进行一对一的营养健康指导，每 2 周开展 1 次门诊小组教育，以糖尿病为例，健康教育能使糖尿病患者更好地了解和掌握自己的血糖控制情况，帮助其制定饮食计划，能减少糖尿病并发症的发生发展，使患者终生受益。克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心 2018 年健康教育人次 1 000 余人次，随访成功率为 95%，血糖达标率为 90.5%，患者满意度为 97.3%。克拉玛依市人民医院被授予 2018—2019 年全国“糖尿病健康教育管理示范单位”荣誉称号。
2.2.5 慢性疾病筛查与巡诊义诊
克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心在克拉玛依市社区积极进行慢性疾病筛查、义诊、巡诊活动，每年下社区和油气田一线厂区 30～40 次，受益人群达 5 000 人次，组织援疆专家参加糖尿病知识讲座和油气田公司基层一线巡诊义诊、糖尿病患者夏令营、世界糖尿病日和不定期社区义诊、社区宣教等，达到了良好效果。近 3 年来，克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心每年下社区举行义诊活动 20 次，每次受益患者 80～100 人，平均每月 1～2 次，共计 60～70 次，受益患者达 5 000 人，门诊每周 1 次糖尿病护理专科讲座，病区 2 个内分泌科每周有 1～2 次讲座，共计 400 余次。
2.2.6 继续教育与学术交流
克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心积极开展慢性疾病管理相关继续医学教育学习班，每年举行 2～3 个国家级或自治区级继续医学教育学习班，每次培训人员达 180～200 人次，近 3 年培训人员 1 000～1 200 人次，完成社区医师短期院内培训带教工作。2019 年 6 月，克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心还与四川省预防医学会内分泌代谢疾病防控分会共同主办“川大华西·克拉玛依”内分泌代谢慢性疾病管理学术论坛，进一步提高了社区医生对慢性疾病的管理认识和治疗方案的理解，促进基层医疗机构慢性疾病治疗和管理水平不断提高。近 5 年来，克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心的慢性疾病管理科研项目获得新疆医学科技奖和克拉玛依市科技进步一等奖、二等奖共计 8 项，先后在国家级和省部级学术专刊上发表论文 40 余篇，发表 SCI 文章 5 篇，其中 1 篇文章获 2014 年第十三届自治区自然科学优秀学术论文奖二等奖。此外，新疆维吾尔自治区克拉玛依市人民医院在北京医院和华西医院医疗援疆支持下发展迅速，以克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心为例，在中央组织部第九批援疆医疗团队的帮助下，通过慢性疾病管理制度的建设和学科的发展，于 2014 年获市级重点学科，2016 年 4 月成为自治区级重点学科，并于 2019 年建立国家标准化代谢性疾病管理中心（metabolic management center，MMC）。
2.3 不足
目前克拉玛依市人民医院内分泌代谢中心建立了相对系统的随访体系，完善了预约挂号、专科或专家门诊、患者教育和多学科诊疗模式等一系列慢性疾病管理制度，但仍存在一定不足：① 慢性疾病患者随访数据库建设滞后，部分患者联系方式资料不完善，故可能因为登记资料不完善而造成失访。② 管理和随访团队人力和财力有限，由于医护人员临床任务繁重，受限于医师时间和精力有限，需要加大人力和财力的投入以加强随访。克拉玛依市人民医院内分泌门诊量每年达 10 万人次以上，门诊量庞大，对慢性疾病管理和临床随访的质量控制造成一定压力。③ 患者的健康意识有待加强，患者不够重视自身健康，主动随访率尚不够理想，效果相对受限。
3 小结与展望
在“一带一路”医疗援疆新形势下，克拉玛依市人民医院加强慢性疾病管理系统建设和完善，合理配置医疗资源，使之达到经济效益与社会效益的优化。内分泌代谢中心在华西医院和北京医院援疆专家团队的支持和帮助下，完善慢性疾病管理和随访工作，规范糖尿病等慢性疾病诊疗管理，改善诊疗流程，提高慢性疾病患者治疗依从性，减少并发症的发生，改善患者的生活质量。在未来的工作中，还需进一步构建多层次的临床随访、院外管理和医疗服务系统，借助“互联网+”技术改进随访方式，拓展门诊随访渠道，实现多学科协作平台一体化随访，提高慢性疾病管理的效率和质量。通过不断优化慢性疾病管理模式，实现慢性疾病患者全生命周期健康管理，为西北边疆各族群众提供便捷和优质的医疗服务，为健康中国和边疆稳定建设作出积极贡献。
