病例介绍　患者，男，71 岁，体重 121 kg，因“言语不清伴右侧肢体乏力 1⁺ d”于 2018 年 12 月 20 日收入四川大学华西医院上锦分院。现病史：1⁺ d 前患者家属发现患者出现言语不清伴右侧肢体乏力，坐立不稳，无昏迷、呕吐、抽搐及二便失禁。院外就诊行头颅 CT 示：左侧基底节区脑内血肿，12 月 20 日复查头颅 CT 提示血肿量较前有增加，遂来四川大学华西医院上锦分院就诊。既往史：无慢性支气管炎、肺气肿等肺部疾病史，2⁺ 年前因透明细胞癌行左肾全切、右肾部分切除；高血压病 10⁺ 年，平时口服药物治疗（具体用药方案不详），血压控制不佳。

入院体格检查：体温 36.6℃，脉搏 64 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 181/102 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志嗜睡状，平车入院，急性痛苦貌，言语不清。双瞳等大等圆，直径 2 mm，对光反射敏感，耳鼻口腔通畅。颈软，气管居中。心肺腹无特殊。左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧肢体上肢肌力 1 级，下肢 0 级，肌张力下降。左侧浅深反射正常引出，右侧减弱，病理征阴性。

2018 年 12 月 20 日血常规、肝肾功能、凝血功能无异常。2018 年 12 月 21 日头部 CT 示：左侧基底节区血肿；胸部 CT 示：双肺散在炎症，双侧少量胸腔积液，右侧叶间裂积液，未见明显肺大疱形成。

入院诊断：① 左侧基底区脑出血；② 高血压 3 级极高危组；③ 肾透明细胞癌术后。

病情进展：入院后患者家属拒绝血肿清除术，选择保守治疗。2 d 后凌晨患者出现呼吸困难，血氧饱和度低于 90%，值班医生放置口咽通气道，面罩吸纯氧后患者氧合改善，血氧饱和度 95% 以上。下午患者出现呼吸急促，面罩吸氧（氧浓度 100%），氧饱和维持在 85%～88%，嗜睡状。请麻醉科行抢救插管，麻醉科住院总医师床旁查看患者，意识不清，面罩吸氧（氧浓度 100%），心电监护示氧饱和度 91%，心率 73 次/min，血压 124/70 mm Hg，立即予以球囊面罩辅助通气，给予丙泊酚 30 mg、琥珀酰胆碱 100 mg 静脉推注，置入可视喉镜暴露声门，经口插入 7.5 号气管导管，插管深度 23 cm，插管顺利。插管后听诊双肺呼吸音对称，经气管导管内吸引出少量痰液，经主管医生再次听诊确认气管导管位置正确无误后予以妥善固定。插管后心电监护示：氧饱和度 97%，心率 80 次/min，血压 102/65 mm Hg。球囊辅助通气（氧浓度 100%）20 min 后患者突发腹部膨隆，阴囊肿大，听诊双肺呼吸音欠清，胸背部及颈根部明显捻发感，伴随氧饱和度迅速下降至 65%～85%。

治疗经过：患者对加压给氧无反应，氧饱和度下降，加深镇静消除自主呼吸后氧饱和度仍未改善。为进一步明确病因，病房医生快速将患者推往 CT 室，CT 扫描显示：双侧颌面部、颈部、胸腹盆壁、纵隔、胸腔、腹腔及腹膜后间隙广泛大量积气，双侧胸腔少许积液；双肺部分受压不张（图 1）。CT 检查后转至重症监护室，立即床旁行左侧胸腔闭式引流，引流出大量气体。引流后 30 min 生命体征显示脉搏 58 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 104/69 mm Hg，氧饱和度 92%（氧浓度 90%）。引流 1 d 后复查 CT 显示：① 右侧胸腔、纵隔少许积气；腹腔大量游离积气，腹膜后少许积气；双侧胸腹壁、颈根部皮下软组织肿胀、少许积气。② 双侧胸腔积液邻近肺组织不张，左侧胸腔内见引流管影。③ 双肺散在条索、斑片影，双肺散在慢性炎症（图 2）。引流 9 d 后患者生命体征平稳，拔除气管导管，无创呼吸机辅助，床旁纤维支气管镜检查示气道通畅，未见明显异常。1⁺ 个月后患者好转出院。

图1 紧急气管插管后 20 min 的胸部 CT

a. 双侧胸壁广泛大量积气；b. 双侧胸壁、纵隔、胸腔广泛大量积气，双肺部分受压不张

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

图2 左侧胸腔闭式引流 24 h 后胸部 CT

a. 纵隔少许积气，双侧胸腔积液邻近肺组织不张，双侧胸壁、胸腔积气及肺不张情况较前明显好转，双肺散在慢性炎症；b. 腹腔大量游离积气，双侧腹壁皮下软组织肿胀、少许积气，积气较前明显减少

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

出院修正诊断：① 左侧基底区脑出血；② 左侧张力性气胸；③ 纵隔气肿和全身多发气肿；④ 高血压 3 级极高危组；⑤ 肾透明细胞癌术后。

讨论　紧急气管插管是抢救呼吸衰竭、心跳呼吸骤停等危重急救患者的常用方法，它能够提高心肺复苏成功率、挽救患者生命并为后续治疗赢得时间，能否完成及时、有效的气道管理可以带来生与死、健康与残疾的巨大差别。院内紧急气管插管的指征主要包括：① 呼吸心跳骤停；② 各种原因引起的气道梗阻（堵塞、昏迷）；③ 气道保护反射消失，反流误吸风险高；④ 通气不足，高碳酸血症；⑤ 不能用常规方法纠正的低氧血症；⑥ 当对是否需要气管插管存在疑虑时，可在排除禁忌证后先行插管^[1-2]。

紧急气管插管后出现低氧血症的原因可以概括为以下几类：① 导管因素：A. 导管是否在气管内，有无过深过浅；B. 导管打折。② 通气不足：A. 阻塞性通气不足：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道分泌物异物阻塞；B. 限制性通气不足：气胸。③ 换气障碍：重症肺炎、肺水肿、肺栓塞。④ 循环因素：心输出量下降、心力衰竭、低血压。⑤ 氧代谢需求增加：恶性高热、甲状腺功能亢进危象。⑥ 氧饱和度测量假象：探头位置不对、肢体低温^[3]。本例患者插管 20 min 后出现低氧血症，首先应该确认气管导管的位置及气道的通畅性，并及时完善血气分析以明确是单纯的低氧血症还是兼具二氧化碳潴留，同时排除自主呼吸对抗、肺栓塞、肺不张或其他循环因素导致的低氧血症。但在本例患者中，插管后患者循环状态一直稳定，且低氧血症经过气管插管曾一度改善，故肺栓塞及循环因素导致的可能性较小。而本患者出现腹部膨隆、阴囊肿大、胸背部及颈根部捻发感等明显的全身多发气肿的体征，故张力性气胸可能性大。

气管插管后出现张力性气胸并不少见，据报道机械通气患者肺气压伤的发生率为 4%～15%，张力性气胸在机械通气患者中占所有气胸的 30%～97%^[4]。气胸发生的可能原因包括：① 患者因素：A. 慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫性肺疾病、吸烟；B. 肺结核等肺纤维性疾病、肺脓肿等严重肺部感染性疾病；C. 特发性或继发性肺大疱；D. 食管/下咽部穿孔患者（低位咽喉部损伤）；E. 肋骨骨折或胸壁损伤等多发性创伤患者。② 气道管理因素：A. 插管损伤气管支气管；B. 机械通气或手法加压通气时潮气量过大，气道压力过高；C. 肌肉松弛剂使用不足而发生人机对抗。本例患者既往无慢性支气管炎、肺气肿等严重肺部疾病史，无外伤史，入院胸部 CT 未发现气胸、肺大疱，可视喉镜明视下一次性插管成功，插管后确认气管导管位置正确，故由气管插管直接损伤导致的可能性极小。患者随后的 CT 检查证实了气胸、纵隔气肿和全身多发气肿的存在，其产生原因可能是插管后正压通气压力过大、肺泡内压增高导致肺泡破裂，从肺泡释放的气体沿支气管血管鞘进入纵隔，即麦克林效应（Macklin effect）^[5]，随后气体向上沿颈筋膜间隙逸到颌面颈部皮下组织，向下移行到腹盆腔、腹膜后间隙及阴囊。

张力性气胸诊断依据：临床症状（呼吸困难、发绀、烦躁不安、窒息）；体格检查（肋间隙饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱或消失、颈静脉怒张、纵隔移向健侧、皮下气肿、循环障碍）；胸部 X 线片（胸膜腔大量积气、肺可完全萎陷、气管和心影偏移至健侧）；胸部 CT；肺超声等。肺超声诊断气胸的敏感性和特异性均较高^[6]，且方便、易操作和无损伤，2D 超声可见胸膜滑动征消失，M 型超声下沙滩征消失，变为条码征，发现肺点等气胸的特异性表现^[7-8]。对于本例患者，床旁胸部 X 线片和肺超声都是可以快速明确诊断的辅助手段，但是患者的皮下气肿可能使上述超声征像不明显，且肺超声无法准确判断肺压缩的程度。一旦怀疑张力性气胸，应该立即进行床旁胸部 X 线片，紧急情况下，可使用粗针头由患侧第二肋间锁骨中线刺入胸膜腔排气减压，或是行胸腔闭式引流术，或将张力性气胸变为开放性气胸，减少对循环的影响^[9]，而将患者转运入 CT 室进行检查风险太高，应该避免。

纵隔气肿可以是自发性、外伤性或医源性等，病因可以概括为：① 肺泡破裂后空气沿肺血管周围鞘膜进入纵隔，常有吸气后屏气、用力剧咳、重体力劳动等诱因，见于支气管哮喘、细支气管炎、百日咳等疾病，也可能是机械通气时压力过高引起肺气压伤。② 胸部外伤、内镜检查、胸腔镜手术或吸入异物等引起气管、支气管或食管破裂，导致气体直接进入胸腔或纵隔。③ 颈部手术，如甲状腺切除术或扁桃体切除术，气体可沿颈深筋膜间隙进入纵隔；气管切开术，若皮肤切口过小，气管切口过大，空气逸出易发生纵隔气肿。④ 腹部空腔脏器穿孔、肾周围充气造影术或人工气腹术，腹腔内气体可经膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松组织进入纵隔和胸腔。胸部 X 线片发现纵隔两侧透亮带可确诊纵隔气肿。纵隔气肿应针对原发性疾病积极处理，如控制支气管哮喘的发作；气管、支气管、食管破裂的手术治疗；张力性气胸患者施行胸腔闭式引流术。若纵隔气肿症状不明显，一般 1～2 周内气体可自行吸收，吸入纯氧以置换氮，可促进皮下和纵隔内空气的吸收，必要时用广谱抗生素以预防和控制感染。若纵隔积气量大、压力高，致使纵隔器官受压出现呼吸循环障碍时，可作胸骨上切口，剥离气管前筋膜，排气减压，必要时可于胸骨左缘第二前肋间针刺至纵隔排气，进针时应紧贴胸骨边缘，以避免刺伤胸廓内动脉。有皮下气肿者同样可作上胸部皮肤切开，挤压排气^[10-11]。

临床上张力性气胸和纵隔气肿症状极为相似，均可能表现为呼吸困难、颈静脉怒张、循环障碍等，两者可能独立存在也可能合并共存。然而其治疗方法不尽相同，一旦误诊有可能延误病情危及生命，因此鉴别诊断尤为重要。发现后应该仔细询问病史，了解发病原因、诱发因素，积极搜寻原发疾病予以处理，床旁胸部 X 线片可以快速确诊并判断胸腔及纵隔的积气量，为决定是否首先对胸腔或纵隔进行排气减压提供帮助。本例患者 CT 显示胸腔积气量大，纵隔积气量相对较少，且患者循环状态稳定，主要表现为低氧血症，因此选择行左侧胸腔闭式引流。

我们分析本例患者气管插管后，发生低氧血症及气胸的原因可能包括：镇静不佳、自主呼吸明显引起呼吸对抗、呼吸囊压力阀没有开放、潮气量过大等。这提示我们，即使是医院内的医护人员，可能也需要加强球囊面罩通气的学习。针对该例紧急气管插管后张力性气胸的病例，我们总结了以下预防措施：① 教育培训：对病房医生护士培训简易人工呼吸囊的正确使用，定期检查压力阀是否处于开放状态，球囊辅助通气时避免简单粗暴的大潮气量导致气压伤；② 了解病史，及时发现气胸危险因素，特别是既往慢性阻塞性肺疾病病史，或肺大疱等；③ 有明显危险因素的患者，最好由麻醉医生或者呼吸治疗师协助管理气道，尽早行呼吸机通气，并尽快转运患者到重症监护室集中管理；④ 麻醉医师完成气管插管后，协助制定呼吸机辅助的镇静镇痛方案，避免人机对抗，必要时给予短效肌松药物。

简易呼吸囊的使用方法：① 使用前检查是否漏气，压力阀位置是否正确，特别注意限压阀是否处于正常工作状态；② 呼吸囊容积/输出容积一般为 1 500/1 350 mL，挤压呼吸囊时，压力不可过大，挤压呼吸囊的 1/3～2/3 为宜；③ 潮气量 8～12 mL/kg（通常成人 400～600 mL 的潮气量就足以使胸壁抬起），吸呼比 1∶1.5～2，频率 10～15 次/min；④ 发现患者有自主呼吸时，应随着患者的呼吸动作加以辅助，以免对抗^[12-13]。

综上所述，在气管插管完成后，若不能及时连接呼吸机，使用球囊辅助通气时，应给予合适的潮气量及呼吸频率，避免潮气量过大引起气压伤，过度通气引起呼吸性碱中毒。一旦怀疑张力性气胸，除通过视触叩听来诊断外，床旁肺超声或床旁影像学不失为快速有效的选择。

病例介绍　患者，男，71 岁，体重 121 kg，因“言语不清伴右侧肢体乏力 1⁺ d”于 2018 年 12 月 20 日收入四川大学华西医院上锦分院。现病史：1⁺ d 前患者家属发现患者出现言语不清伴右侧肢体乏力，坐立不稳，无昏迷、呕吐、抽搐及二便失禁。院外就诊行头颅 CT 示：左侧基底节区脑内血肿，12 月 20 日复查头颅 CT 提示血肿量较前有增加，遂来四川大学华西医院上锦分院就诊。既往史：无慢性支气管炎、肺气肿等肺部疾病史，2⁺ 年前因透明细胞癌行左肾全切、右肾部分切除；高血压病 10⁺ 年，平时口服药物治疗（具体用药方案不详），血压控制不佳。

入院体格检查：体温 36.6℃，脉搏 64 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 181/102 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志嗜睡状，平车入院，急性痛苦貌，言语不清。双瞳等大等圆，直径 2 mm，对光反射敏感，耳鼻口腔通畅。颈软，气管居中。心肺腹无特殊。左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧肢体上肢肌力 1 级，下肢 0 级，肌张力下降。左侧浅深反射正常引出，右侧减弱，病理征阴性。

2018 年 12 月 20 日血常规、肝肾功能、凝血功能无异常。2018 年 12 月 21 日头部 CT 示：左侧基底节区血肿；胸部 CT 示：双肺散在炎症，双侧少量胸腔积液，右侧叶间裂积液，未见明显肺大疱形成。

入院诊断：① 左侧基底区脑出血；② 高血压 3 级极高危组；③ 肾透明细胞癌术后。

病情进展：入院后患者家属拒绝血肿清除术，选择保守治疗。2 d 后凌晨患者出现呼吸困难，血氧饱和度低于 90%，值班医生放置口咽通气道，面罩吸纯氧后患者氧合改善，血氧饱和度 95% 以上。下午患者出现呼吸急促，面罩吸氧（氧浓度 100%），氧饱和维持在 85%～88%，嗜睡状。请麻醉科行抢救插管，麻醉科住院总医师床旁查看患者，意识不清，面罩吸氧（氧浓度 100%），心电监护示氧饱和度 91%，心率 73 次/min，血压 124/70 mm Hg，立即予以球囊面罩辅助通气，给予丙泊酚 30 mg、琥珀酰胆碱 100 mg 静脉推注，置入可视喉镜暴露声门，经口插入 7.5 号气管导管，插管深度 23 cm，插管顺利。插管后听诊双肺呼吸音对称，经气管导管内吸引出少量痰液，经主管医生再次听诊确认气管导管位置正确无误后予以妥善固定。插管后心电监护示：氧饱和度 97%，心率 80 次/min，血压 102/65 mm Hg。球囊辅助通气（氧浓度 100%）20 min 后患者突发腹部膨隆，阴囊肿大，听诊双肺呼吸音欠清，胸背部及颈根部明显捻发感，伴随氧饱和度迅速下降至 65%～85%。

治疗经过：患者对加压给氧无反应，氧饱和度下降，加深镇静消除自主呼吸后氧饱和度仍未改善。为进一步明确病因，病房医生快速将患者推往 CT 室，CT 扫描显示：双侧颌面部、颈部、胸腹盆壁、纵隔、胸腔、腹腔及腹膜后间隙广泛大量积气，双侧胸腔少许积液；双肺部分受压不张（图 1）。CT 检查后转至重症监护室，立即床旁行左侧胸腔闭式引流，引流出大量气体。引流后 30 min 生命体征显示脉搏 58 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 104/69 mm Hg，氧饱和度 92%（氧浓度 90%）。引流 1 d 后复查 CT 显示：① 右侧胸腔、纵隔少许积气；腹腔大量游离积气，腹膜后少许积气；双侧胸腹壁、颈根部皮下软组织肿胀、少许积气。② 双侧胸腔积液邻近肺组织不张，左侧胸腔内见引流管影。③ 双肺散在条索、斑片影，双肺散在慢性炎症（图 2）。引流 9 d 后患者生命体征平稳，拔除气管导管，无创呼吸机辅助，床旁纤维支气管镜检查示气道通畅，未见明显异常。1⁺ 个月后患者好转出院。

图1 紧急气管插管后 20 min 的胸部 CT

a. 双侧胸壁广泛大量积气；b. 双侧胸壁、纵隔、胸腔广泛大量积气，双肺部分受压不张

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

图2 左侧胸腔闭式引流 24 h 后胸部 CT

a. 纵隔少许积气，双侧胸腔积液邻近肺组织不张，双侧胸壁、胸腔积气及肺不张情况较前明显好转，双肺散在慢性炎症；b. 腹腔大量游离积气，双侧腹壁皮下软组织肿胀、少许积气，积气较前明显减少

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

出院修正诊断：① 左侧基底区脑出血；② 左侧张力性气胸；③ 纵隔气肿和全身多发气肿；④ 高血压 3 级极高危组；⑤ 肾透明细胞癌术后。

讨论　紧急气管插管是抢救呼吸衰竭、心跳呼吸骤停等危重急救患者的常用方法，它能够提高心肺复苏成功率、挽救患者生命并为后续治疗赢得时间，能否完成及时、有效的气道管理可以带来生与死、健康与残疾的巨大差别。院内紧急气管插管的指征主要包括：① 呼吸心跳骤停；② 各种原因引起的气道梗阻（堵塞、昏迷）；③ 气道保护反射消失，反流误吸风险高；④ 通气不足，高碳酸血症；⑤ 不能用常规方法纠正的低氧血症；⑥ 当对是否需要气管插管存在疑虑时，可在排除禁忌证后先行插管^[1-2]。

紧急气管插管后出现低氧血症的原因可以概括为以下几类：① 导管因素：A. 导管是否在气管内，有无过深过浅；B. 导管打折。② 通气不足：A. 阻塞性通气不足：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道分泌物异物阻塞；B. 限制性通气不足：气胸。③ 换气障碍：重症肺炎、肺水肿、肺栓塞。④ 循环因素：心输出量下降、心力衰竭、低血压。⑤ 氧代谢需求增加：恶性高热、甲状腺功能亢进危象。⑥ 氧饱和度测量假象：探头位置不对、肢体低温^[3]。本例患者插管 20 min 后出现低氧血症，首先应该确认气管导管的位置及气道的通畅性，并及时完善血气分析以明确是单纯的低氧血症还是兼具二氧化碳潴留，同时排除自主呼吸对抗、肺栓塞、肺不张或其他循环因素导致的低氧血症。但在本例患者中，插管后患者循环状态一直稳定，且低氧血症经过气管插管曾一度改善，故肺栓塞及循环因素导致的可能性较小。而本患者出现腹部膨隆、阴囊肿大、胸背部及颈根部捻发感等明显的全身多发气肿的体征，故张力性气胸可能性大。

气管插管后出现张力性气胸并不少见，据报道机械通气患者肺气压伤的发生率为 4%～15%，张力性气胸在机械通气患者中占所有气胸的 30%～97%^[4]。气胸发生的可能原因包括：① 患者因素：A. 慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫性肺疾病、吸烟；B. 肺结核等肺纤维性疾病、肺脓肿等严重肺部感染性疾病；C. 特发性或继发性肺大疱；D. 食管/下咽部穿孔患者（低位咽喉部损伤）；E. 肋骨骨折或胸壁损伤等多发性创伤患者。② 气道管理因素：A. 插管损伤气管支气管；B. 机械通气或手法加压通气时潮气量过大，气道压力过高；C. 肌肉松弛剂使用不足而发生人机对抗。本例患者既往无慢性支气管炎、肺气肿等严重肺部疾病史，无外伤史，入院胸部 CT 未发现气胸、肺大疱，可视喉镜明视下一次性插管成功，插管后确认气管导管位置正确，故由气管插管直接损伤导致的可能性极小。患者随后的 CT 检查证实了气胸、纵隔气肿和全身多发气肿的存在，其产生原因可能是插管后正压通气压力过大、肺泡内压增高导致肺泡破裂，从肺泡释放的气体沿支气管血管鞘进入纵隔，即麦克林效应（Macklin effect）^[5]，随后气体向上沿颈筋膜间隙逸到颌面颈部皮下组织，向下移行到腹盆腔、腹膜后间隙及阴囊。

张力性气胸诊断依据：临床症状（呼吸困难、发绀、烦躁不安、窒息）；体格检查（肋间隙饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱或消失、颈静脉怒张、纵隔移向健侧、皮下气肿、循环障碍）；胸部 X 线片（胸膜腔大量积气、肺可完全萎陷、气管和心影偏移至健侧）；胸部 CT；肺超声等。肺超声诊断气胸的敏感性和特异性均较高^[6]，且方便、易操作和无损伤，2D 超声可见胸膜滑动征消失，M 型超声下沙滩征消失，变为条码征，发现肺点等气胸的特异性表现^[7-8]。对于本例患者，床旁胸部 X 线片和肺超声都是可以快速明确诊断的辅助手段，但是患者的皮下气肿可能使上述超声征像不明显，且肺超声无法准确判断肺压缩的程度。一旦怀疑张力性气胸，应该立即进行床旁胸部 X 线片，紧急情况下，可使用粗针头由患侧第二肋间锁骨中线刺入胸膜腔排气减压，或是行胸腔闭式引流术，或将张力性气胸变为开放性气胸，减少对循环的影响^[9]，而将患者转运入 CT 室进行检查风险太高，应该避免。

纵隔气肿可以是自发性、外伤性或医源性等，病因可以概括为：① 肺泡破裂后空气沿肺血管周围鞘膜进入纵隔，常有吸气后屏气、用力剧咳、重体力劳动等诱因，见于支气管哮喘、细支气管炎、百日咳等疾病，也可能是机械通气时压力过高引起肺气压伤。② 胸部外伤、内镜检查、胸腔镜手术或吸入异物等引起气管、支气管或食管破裂，导致气体直接进入胸腔或纵隔。③ 颈部手术，如甲状腺切除术或扁桃体切除术，气体可沿颈深筋膜间隙进入纵隔；气管切开术，若皮肤切口过小，气管切口过大，空气逸出易发生纵隔气肿。④ 腹部空腔脏器穿孔、肾周围充气造影术或人工气腹术，腹腔内气体可经膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松组织进入纵隔和胸腔。胸部 X 线片发现纵隔两侧透亮带可确诊纵隔气肿。纵隔气肿应针对原发性疾病积极处理，如控制支气管哮喘的发作；气管、支气管、食管破裂的手术治疗；张力性气胸患者施行胸腔闭式引流术。若纵隔气肿症状不明显，一般 1～2 周内气体可自行吸收，吸入纯氧以置换氮，可促进皮下和纵隔内空气的吸收，必要时用广谱抗生素以预防和控制感染。若纵隔积气量大、压力高，致使纵隔器官受压出现呼吸循环障碍时，可作胸骨上切口，剥离气管前筋膜，排气减压，必要时可于胸骨左缘第二前肋间针刺至纵隔排气，进针时应紧贴胸骨边缘，以避免刺伤胸廓内动脉。有皮下气肿者同样可作上胸部皮肤切开，挤压排气^[10-11]。

临床上张力性气胸和纵隔气肿症状极为相似，均可能表现为呼吸困难、颈静脉怒张、循环障碍等，两者可能独立存在也可能合并共存。然而其治疗方法不尽相同，一旦误诊有可能延误病情危及生命，因此鉴别诊断尤为重要。发现后应该仔细询问病史，了解发病原因、诱发因素，积极搜寻原发疾病予以处理，床旁胸部 X 线片可以快速确诊并判断胸腔及纵隔的积气量，为决定是否首先对胸腔或纵隔进行排气减压提供帮助。本例患者 CT 显示胸腔积气量大，纵隔积气量相对较少，且患者循环状态稳定，主要表现为低氧血症，因此选择行左侧胸腔闭式引流。

我们分析本例患者气管插管后，发生低氧血症及气胸的原因可能包括：镇静不佳、自主呼吸明显引起呼吸对抗、呼吸囊压力阀没有开放、潮气量过大等。这提示我们，即使是医院内的医护人员，可能也需要加强球囊面罩通气的学习。针对该例紧急气管插管后张力性气胸的病例，我们总结了以下预防措施：① 教育培训：对病房医生护士培训简易人工呼吸囊的正确使用，定期检查压力阀是否处于开放状态，球囊辅助通气时避免简单粗暴的大潮气量导致气压伤；② 了解病史，及时发现气胸危险因素，特别是既往慢性阻塞性肺疾病病史，或肺大疱等；③ 有明显危险因素的患者，最好由麻醉医生或者呼吸治疗师协助管理气道，尽早行呼吸机通气，并尽快转运患者到重症监护室集中管理；④ 麻醉医师完成气管插管后，协助制定呼吸机辅助的镇静镇痛方案，避免人机对抗，必要时给予短效肌松药物。

简易呼吸囊的使用方法：① 使用前检查是否漏气，压力阀位置是否正确，特别注意限压阀是否处于正常工作状态；② 呼吸囊容积/输出容积一般为 1 500/1 350 mL，挤压呼吸囊时，压力不可过大，挤压呼吸囊的 1/3～2/3 为宜；③ 潮气量 8～12 mL/kg（通常成人 400～600 mL 的潮气量就足以使胸壁抬起），吸呼比 1∶1.5～2，频率 10～15 次/min；④ 发现患者有自主呼吸时，应随着患者的呼吸动作加以辅助，以免对抗^[12-13]。

综上所述，在气管插管完成后，若不能及时连接呼吸机，使用球囊辅助通气时，应给予合适的潮气量及呼吸频率，避免潮气量过大引起气压伤，过度通气引起呼吸性碱中毒。一旦怀疑张力性气胸，除通过视触叩听来诊断外，床旁肺超声或床旁影像学不失为快速有效的选择。