在国家政策的大力推动下，截至 2018 年底，全国医疗联合体（医联体）建设已全面推开，三级公立医院均积极投身医联体建设。四川大学华西医院领办型紧密医联体实践之路是在国家新医药卫生体制改革背景下的创新探索。该文结合四川大学华西医院的社会责任、区位特性、功能定位，以及该院领办型紧密医联体的显著成效，阐述了四川大学华西医院医联体建设以府院合作为基石、分级协同为核心、医疗与大健康为纲领的三大显著特征，旨在为我国构建优质高效的医疗卫生服务体系提供借鉴。
引用本文： 王淼, 石柯灿, 陈蕾, 黄勇, 李为民. 四川大学华西医院领办型紧密医疗联合体特征分析. 华西医学, 2019, 34(12): 1422-1425. doi: 10.7507/1002-0179.201910054 复制
《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年）的通知》明确指出：“以形成分级诊疗秩序为目标，积极探索科学有效的医联体和远程医疗等多种方式”[1]。2017 年，国务院办公厅出台《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出：“到 2020 年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系”[2]。2 年来，国家连续出台了一系列医疗联合体（医联体）相关指导文件[3-7]，四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）切实践行国家以医联体为抓手促进分级诊疗有序发展的医疗改革方针，充分发挥国家布局在西部地区的大型三级综合医院的资源优势与责任担当，结合多年来探索区域协同医疗服务体系的经验，因地制宜，积极推进优质医疗资源下沉，改善患者就医体验，创新探索华西医院领办型紧密医联体组织模式[8-9]。该文阐述了华西医院医联体建设以府院合作为基石、分级协同为核心、医疗与大健康为纲领的三大显著特征，旨在为我国构建优质高效的医疗卫生服务体系提供借鉴。
1 领办型紧密医联体概述
领办型紧密医联体是指华西医院在国家新医药卫生体制改革政策背景下，通过深化政府与医院的合作，“以点带面”地推动华西医院优质医疗资源下沉某地，由华西医院领办某地区域龙头医院，将其打造为区域医疗中心，并以此为依托，辐射带动、持续提升区域内各级医疗机构的技术水平和服务能力；即以华西医院为引领，区域龙头医院为依托，区域各级医疗机构为基础，建立由某地政府主导、辐射全域的“1+1+X”分级协同医联体，构建分工协作、资源共享共赢的分级协同医疗服务机制与模式，有效推进分级诊疗工作的落地实施，切实提升基本医疗卫生服务的公平性与可及性。
3 年来，华西医院相继领办广安市人民医院、资阳市第一人民医院、金堂县第一人民医院、龙泉驿区第一人民医院、绵竹市人民医院、四川省第五人民医院、宜宾市第二人民医院、雅安市人民医院等多家区域中心医院。通过共享华西医院品牌，跨区域建立“华西医院-地市级医院-县级医院-基层医疗机构”四级协同医疗服务体系，在促进基层服务能力提升、各级医院联动协同发展、患者就医有序流动等方面取得了阶段性成效。
华西医院领办型紧密医联体在实践过程中形成了以下显著特征：① 突出地方政府主导地位，以“领办”模式从初期规划入手，对全局工作和资源优化配置进行总体规划；② 充分发挥医联体的集约优势，分级协同，通过优质资源下沉、当地卫生人才培养等方式大幅提升当地医疗服务能力；③ 坚持公益方向，创新机制，将医联体与大健康战略有机结合。
2 管理特征及运营优势
党的十九大报告提出“要实施健康中国战略，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系”[10]。创新医疗服务模式须构建整合型医疗卫生服务体系。整合医疗视角下，医联体发展必须厘清牵头医院与政府的职责[11-12]。华西医院领办型紧密医联体建设的重点是调整优化区域内医疗资源布局，在当地政府的主导下，领办型紧密医联体以并联的方式和华西医院形成稳定的合作关系。华西医院通过与地方政府深化合作办医，实行管办分离：地方政府履行办医主体责任，加强对医疗卫生领域的政策支持与财政投入；华西医院通过管理输出与技术输出，为领办型紧密医联体建设提供顶层战略支撑与运营管理，共同探索出一套现代医院管理制度下的医联体治理新模型。
2.1 外部治理变革
华西医院与地方政府深度合作，坚持政事分开、管办分开，实行医院所有权、经营权分离，明确政府、医院权责清单，统一思想认识，理顺管理体制和运行机制。
当地政府切实履行政府办医领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，完善政府对医院的财政投入机制，协同组织、编制、发展改革、卫生、财政、人社、价格、药监等部门制定配套政策和财政支撑；地方卫生行政主管部门充分履行行业监管职能，保障领办医院正确办院方向和管理运行规范，监督领办医院运营状况，与华西医院共同协商经营管理和发展目标任务；领办医院管理团队由华西医院择优遴选、推荐，经双方协商认定后，由当地政府按程序考察、任命，地方政府与华西医院共同考核领办医院班子工作情况和医院运营状况。
2.2 内部管理创新
华西医院院长李为民创新性地提出了华西医院领办型紧密医联体“三个不变、三个统一与共享”的一体化管理模式。“三个不变”是指医院公益性质与基本功能定位不变、行政隶属与资产权属关系不变、职工身份和财政拨款渠道不变；“三个统一与共享”是指管理统一与共享、业务统一与共享、信息统一与共享。
在运营管理上，华西医院派驻管理团队在当地政府及卫生主管部门领导下具有较大自主管理经营权，结合当地实际情况，将华西医院先进管理理念融入领办型紧密医联体单位。在临床业务上，领办医院临床科室接受华西医院科主任指导，华西医院科主任在人事、学科发展方面具有建议权，同时通过派驻学科主任，领办型紧密医联体单位以华西医院临床诊疗规范为标准，通过“三个统一与共享”，“在线+在位”的模式，促进医疗服务同质化，实现患者有序良性流动。
3 业务特征与学科发展
习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出，“分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要引导医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，上下联动，把大医院技术传到基层、把大医院医生引到基层，为城乡居民提供立体化、连续性的健康管理和基本医疗服务”[13]。华西医院充分发挥医联体的集约优势，分级协同，通过优质资源下沉、当地卫生人才培养等方式大幅提升当地医疗服务能力，构建优质高效的医疗卫生服务体系。
3.1 分级且协同，明确医联体内功能定位
积极贯彻落实党中央、国务院关于推进分级诊疗制度建设的决策部署，按照国家分级诊疗建设的“四个分开”，以学科建设为重点，病种为抓手，在医联体内明确各级医院功能定位的同时，着力协同，以在线疑难病例讨论、联合查房、手术分级授权等方式，汇聚疑难病患，分流常见病患，确保医疗服务的连续性、规范性、科学性。
3.2 在线在位相结合，实现业务、信息统一与共享
按照华西医院“三个统一与共享”的建设思路，统筹规划，将医联体单位的科室纳入临床各科室的统一业务管理，华西医院的科主任即为医联体单位的学术主任，同时通过华西医院技术输出，派出相应学科副高级职称以上的专家担任医联体单位外派学科主任，借助华西医院 18 年来区域协同医疗服务经验，在线在位相结合，统一学科规划、统一临床路径、统一视频学习等举措，建立医联体医疗指标池，实现科室间信息互联互通。
4 公益特征及创新机制
西部地区优质医疗资源匮乏，华西医院作为国家布局在西部地区的委属委管医院，秉承“让西部群众就近获得高水平医疗服务”的愿景，始终把责任担当及社会效益放在首位，专注医疗事业，注重健康公平，旨在通过医联体建设惠及区域内更多的百姓。医联体不应仅仅是“医院+医院”的累加，不应当是机构和资源的重复设置，而应通过提高医疗卫生资源的统筹层次，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变[14]。
4.1 开创区域内自然人群健康队列研究
华西医院发挥自身临床研究优势，将领办型紧密医联体建设全面融入“大健康”战略。华西医院和领办医院共同投入大量资源用于临床科研，即联动华西医院领办医联体单位所在政府，多部门协作，共同完成顶层设计及项目预算科学设计，聚焦医联体区域健康人群，以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等非传染性慢性疾病为靶向，整合资源，通过问卷调查、体格检查、生物样本采集等措施，开创区域内自然人群健康队列研究，构建多维度、动态、定量的生命组学大数据采集系统。
华西医院领办型紧密医联体自然人群队列研究项目从领办医院所在地获取样本，并将有价值的成果反哺于当地百姓，“来自于基层，用之于基层”，实现了“以患者为中心”到“以人民健康为中心”的全生命周期的管理，为提升区域医疗服务能力和制定区域健康卫生政策提供了指标化、精准化、个体化决策依据和科技支撑。同时促进精准医学大数据标准化体系与共享平台建设，帮助构建精准医学知识库，为制定重大疾病防治策略及指南提供重要的科学依据。
4.2 开启基层临床科研人才培养
华西医院领办型紧密医联体自然人群队列研究项目以“协作、共享、共赢”为出发点，探讨责任分担、利益共享的工作机制，围绕学科共建、科研合作等内容推动四川乃至西部地区医疗卫生事业发展，在持续将医疗、教学、管理资源下沉的同时，也将以精准医学为导向的医疗和科研下沉，在医联体单位建立一支带不走的科研人才队伍。
5 领办型紧密医联体成效
华西医院领办型紧密医联体探索以来，领办医院在医、教、研、管均取得质的飞跃，成功构建了优质高效的医疗服务体系。
5.1 自身造血能力增强
在医疗方面，领办医院业务指标不断优化，如广安医院在领办前 3 年门诊人次、出院人次、手术台次增长率分别为 16%、8%、3%，领办后 3 年指标增长率分别为 20%、25%、26%，龙泉医院在领办前 3 年门诊人次、出院人次、手术台次增长率分别为 11%，1%，5%，领办后 3 年指标增长率分别为 39%、49%、58%；医疗新技术数量快速增长，各领办医院开展新技术、新项目共计 1 000 余项，填补了区域内多项医疗技术空白；省市级重点专科数量稳步增加，新增省级重点专科 11 个，市级重点专科 16 个；疑难危重疾病诊治能力显著提升，多家单位成功实现医院等级创建目标。
科研方面，各领办医院实现了重大突破。在华西医院肝脏外科指导下，华西医院领办广安市人民医院组建了肝癌多学科协作诊疗中心，SCI 论文实现零突破；绵竹市人民医院 2018 年发表学术论文 81 篇，较 2016 年（领办前）增长 252.17%。
人才培养方面，各领办医院人才梯队结构明显优化。资阳市第一人民医院引进高层次人才 17 人，硕士 45 人，在读博士研究生 3 人；金堂县第一人民医院学历结构与职称结构大幅优化，2018 年职工总数 1 053 人，硕士及以上学历同比增加 37%，高级职称占比同比增加 27.9%。
5.2 医联体内双向转诊有序流动
领办医院所在地向外转诊患者明显减少，区域就诊率显著提高。2018 年，广安市人民医院患者外转率较 2015 年同比下降 62.50%，患者满意度高达 91.1%，初步实现了“小病不出县、大病不出市”的就医格局；龙泉驿区第一人民医院下级医院转入患者同比增长 13.35%，区域外来患者人数持续上升，较 2016 年（领办前）增长 32.3%，外转就诊人数降低 12.7%，群众就近享受高品质医疗服务获得感不断增强。
6 结语
在国家政策的大力推动下，截至 2018 年底，全国医联体建设已全面推开，三级公立医院均积极投身医联体建设[15]。各地因地制宜，探索形成了城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程协作网等多种形态的医联体组织模式。华西医院地处西部，创新探索了共享共赢的“五位一体”（城市医疗集团、领办型紧密医联体、学科联盟、城市社区联盟、远程联盟）医联体建设体系[16]，希冀华西医院领办型紧密医联体的建设经验将为国家区域医疗中心的运营和管理指引方向、建立标杆，成为新医疗改革背景下可复制、可推广的华西模式。
《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年）的通知》明确指出：“以形成分级诊疗秩序为目标，积极探索科学有效的医联体和远程医疗等多种方式”[1]。2017 年，国务院办公厅出台《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出：“到 2020 年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系”[2]。2 年来，国家连续出台了一系列医疗联合体（医联体）相关指导文件[3-7]，四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）切实践行国家以医联体为抓手促进分级诊疗有序发展的医疗改革方针，充分发挥国家布局在西部地区的大型三级综合医院的资源优势与责任担当，结合多年来探索区域协同医疗服务体系的经验，因地制宜，积极推进优质医疗资源下沉，改善患者就医体验，创新探索华西医院领办型紧密医联体组织模式[8-9]。该文阐述了华西医院医联体建设以府院合作为基石、分级协同为核心、医疗与大健康为纲领的三大显著特征，旨在为我国构建优质高效的医疗卫生服务体系提供借鉴。
1 领办型紧密医联体概述
领办型紧密医联体是指华西医院在国家新医药卫生体制改革政策背景下，通过深化政府与医院的合作，“以点带面”地推动华西医院优质医疗资源下沉某地，由华西医院领办某地区域龙头医院，将其打造为区域医疗中心，并以此为依托，辐射带动、持续提升区域内各级医疗机构的技术水平和服务能力；即以华西医院为引领，区域龙头医院为依托，区域各级医疗机构为基础，建立由某地政府主导、辐射全域的“1+1+X”分级协同医联体，构建分工协作、资源共享共赢的分级协同医疗服务机制与模式，有效推进分级诊疗工作的落地实施，切实提升基本医疗卫生服务的公平性与可及性。
3 年来，华西医院相继领办广安市人民医院、资阳市第一人民医院、金堂县第一人民医院、龙泉驿区第一人民医院、绵竹市人民医院、四川省第五人民医院、宜宾市第二人民医院、雅安市人民医院等多家区域中心医院。通过共享华西医院品牌，跨区域建立“华西医院-地市级医院-县级医院-基层医疗机构”四级协同医疗服务体系，在促进基层服务能力提升、各级医院联动协同发展、患者就医有序流动等方面取得了阶段性成效。
华西医院领办型紧密医联体在实践过程中形成了以下显著特征：① 突出地方政府主导地位，以“领办”模式从初期规划入手，对全局工作和资源优化配置进行总体规划；② 充分发挥医联体的集约优势，分级协同，通过优质资源下沉、当地卫生人才培养等方式大幅提升当地医疗服务能力；③ 坚持公益方向，创新机制，将医联体与大健康战略有机结合。
2 管理特征及运营优势
党的十九大报告提出“要实施健康中国战略，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系”[10]。创新医疗服务模式须构建整合型医疗卫生服务体系。整合医疗视角下，医联体发展必须厘清牵头医院与政府的职责[11-12]。华西医院领办型紧密医联体建设的重点是调整优化区域内医疗资源布局，在当地政府的主导下，领办型紧密医联体以并联的方式和华西医院形成稳定的合作关系。华西医院通过与地方政府深化合作办医，实行管办分离：地方政府履行办医主体责任，加强对医疗卫生领域的政策支持与财政投入；华西医院通过管理输出与技术输出，为领办型紧密医联体建设提供顶层战略支撑与运营管理，共同探索出一套现代医院管理制度下的医联体治理新模型。
2.1 外部治理变革
华西医院与地方政府深度合作，坚持政事分开、管办分开，实行医院所有权、经营权分离，明确政府、医院权责清单，统一思想认识，理顺管理体制和运行机制。
当地政府切实履行政府办医领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，完善政府对医院的财政投入机制，协同组织、编制、发展改革、卫生、财政、人社、价格、药监等部门制定配套政策和财政支撑；地方卫生行政主管部门充分履行行业监管职能，保障领办医院正确办院方向和管理运行规范，监督领办医院运营状况，与华西医院共同协商经营管理和发展目标任务；领办医院管理团队由华西医院择优遴选、推荐，经双方协商认定后，由当地政府按程序考察、任命，地方政府与华西医院共同考核领办医院班子工作情况和医院运营状况。
2.2 内部管理创新
华西医院院长李为民创新性地提出了华西医院领办型紧密医联体“三个不变、三个统一与共享”的一体化管理模式。“三个不变”是指医院公益性质与基本功能定位不变、行政隶属与资产权属关系不变、职工身份和财政拨款渠道不变；“三个统一与共享”是指管理统一与共享、业务统一与共享、信息统一与共享。
在运营管理上，华西医院派驻管理团队在当地政府及卫生主管部门领导下具有较大自主管理经营权，结合当地实际情况，将华西医院先进管理理念融入领办型紧密医联体单位。在临床业务上，领办医院临床科室接受华西医院科主任指导，华西医院科主任在人事、学科发展方面具有建议权，同时通过派驻学科主任，领办型紧密医联体单位以华西医院临床诊疗规范为标准，通过“三个统一与共享”，“在线+在位”的模式，促进医疗服务同质化，实现患者有序良性流动。
3 业务特征与学科发展
习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出，“分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要引导医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，上下联动，把大医院技术传到基层、把大医院医生引到基层，为城乡居民提供立体化、连续性的健康管理和基本医疗服务”[13]。华西医院充分发挥医联体的集约优势，分级协同，通过优质资源下沉、当地卫生人才培养等方式大幅提升当地医疗服务能力，构建优质高效的医疗卫生服务体系。
3.1 分级且协同，明确医联体内功能定位
积极贯彻落实党中央、国务院关于推进分级诊疗制度建设的决策部署，按照国家分级诊疗建设的“四个分开”，以学科建设为重点，病种为抓手，在医联体内明确各级医院功能定位的同时，着力协同，以在线疑难病例讨论、联合查房、手术分级授权等方式，汇聚疑难病患，分流常见病患，确保医疗服务的连续性、规范性、科学性。
3.2 在线在位相结合，实现业务、信息统一与共享
按照华西医院“三个统一与共享”的建设思路，统筹规划，将医联体单位的科室纳入临床各科室的统一业务管理，华西医院的科主任即为医联体单位的学术主任，同时通过华西医院技术输出，派出相应学科副高级职称以上的专家担任医联体单位外派学科主任，借助华西医院 18 年来区域协同医疗服务经验，在线在位相结合，统一学科规划、统一临床路径、统一视频学习等举措，建立医联体医疗指标池，实现科室间信息互联互通。
4 公益特征及创新机制
西部地区优质医疗资源匮乏，华西医院作为国家布局在西部地区的委属委管医院，秉承“让西部群众就近获得高水平医疗服务”的愿景，始终把责任担当及社会效益放在首位，专注医疗事业，注重健康公平，旨在通过医联体建设惠及区域内更多的百姓。医联体不应仅仅是“医院+医院”的累加，不应当是机构和资源的重复设置，而应通过提高医疗卫生资源的统筹层次，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变[14]。
4.1 开创区域内自然人群健康队列研究
华西医院发挥自身临床研究优势，将领办型紧密医联体建设全面融入“大健康”战略。华西医院和领办医院共同投入大量资源用于临床科研，即联动华西医院领办医联体单位所在政府，多部门协作，共同完成顶层设计及项目预算科学设计，聚焦医联体区域健康人群，以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等非传染性慢性疾病为靶向，整合资源，通过问卷调查、体格检查、生物样本采集等措施，开创区域内自然人群健康队列研究，构建多维度、动态、定量的生命组学大数据采集系统。
华西医院领办型紧密医联体自然人群队列研究项目从领办医院所在地获取样本，并将有价值的成果反哺于当地百姓，“来自于基层，用之于基层”，实现了“以患者为中心”到“以人民健康为中心”的全生命周期的管理，为提升区域医疗服务能力和制定区域健康卫生政策提供了指标化、精准化、个体化决策依据和科技支撑。同时促进精准医学大数据标准化体系与共享平台建设，帮助构建精准医学知识库，为制定重大疾病防治策略及指南提供重要的科学依据。
4.2 开启基层临床科研人才培养
华西医院领办型紧密医联体自然人群队列研究项目以“协作、共享、共赢”为出发点，探讨责任分担、利益共享的工作机制，围绕学科共建、科研合作等内容推动四川乃至西部地区医疗卫生事业发展，在持续将医疗、教学、管理资源下沉的同时，也将以精准医学为导向的医疗和科研下沉，在医联体单位建立一支带不走的科研人才队伍。
5 领办型紧密医联体成效
华西医院领办型紧密医联体探索以来，领办医院在医、教、研、管均取得质的飞跃，成功构建了优质高效的医疗服务体系。
5.1 自身造血能力增强
在医疗方面，领办医院业务指标不断优化，如广安医院在领办前 3 年门诊人次、出院人次、手术台次增长率分别为 16%、8%、3%，领办后 3 年指标增长率分别为 20%、25%、26%，龙泉医院在领办前 3 年门诊人次、出院人次、手术台次增长率分别为 11%，1%，5%，领办后 3 年指标增长率分别为 39%、49%、58%；医疗新技术数量快速增长，各领办医院开展新技术、新项目共计 1 000 余项，填补了区域内多项医疗技术空白；省市级重点专科数量稳步增加，新增省级重点专科 11 个，市级重点专科 16 个；疑难危重疾病诊治能力显著提升，多家单位成功实现医院等级创建目标。
科研方面，各领办医院实现了重大突破。在华西医院肝脏外科指导下，华西医院领办广安市人民医院组建了肝癌多学科协作诊疗中心，SCI 论文实现零突破；绵竹市人民医院 2018 年发表学术论文 81 篇，较 2016 年（领办前）增长 252.17%。
人才培养方面，各领办医院人才梯队结构明显优化。资阳市第一人民医院引进高层次人才 17 人，硕士 45 人，在读博士研究生 3 人；金堂县第一人民医院学历结构与职称结构大幅优化，2018 年职工总数 1 053 人，硕士及以上学历同比增加 37%，高级职称占比同比增加 27.9%。
5.2 医联体内双向转诊有序流动
领办医院所在地向外转诊患者明显减少，区域就诊率显著提高。2018 年，广安市人民医院患者外转率较 2015 年同比下降 62.50%，患者满意度高达 91.1%，初步实现了“小病不出县、大病不出市”的就医格局；龙泉驿区第一人民医院下级医院转入患者同比增长 13.35%，区域外来患者人数持续上升，较 2016 年（领办前）增长 32.3%，外转就诊人数降低 12.7%，群众就近享受高品质医疗服务获得感不断增强。
6 结语
在国家政策的大力推动下，截至 2018 年底，全国医联体建设已全面推开，三级公立医院均积极投身医联体建设[15]。各地因地制宜，探索形成了城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程协作网等多种形态的医联体组织模式。华西医院地处西部，创新探索了共享共赢的“五位一体”（城市医疗集团、领办型紧密医联体、学科联盟、城市社区联盟、远程联盟）医联体建设体系[16]，希冀华西医院领办型紧密医联体的建设经验将为国家区域医疗中心的运营和管理指引方向、建立标杆，成为新医疗改革背景下可复制、可推广的华西模式。