随着医疗卫生产业的不断进步和发展，药品采购逐渐受到重视，我国的药品招标采购模式正处于逐步完善的阶段。该文简要介绍了我国药品集中招标采购政策的历史演变，并通过分析目前我国实施的药品集中招标采购政策，发现存在带量采购中的“量”难以合理确定、药品采购政策缺乏有效监管、药品目录采购不完整以及网外采购等问题，还提出了一些或许可行的建议，旨在为新形势下药品集中招标采购政策的进一步完善提供借鉴和思路，从而保障药品安全，使民众受益。
引用本文： 李新, 张会峰. 新形势下我国药品集中招标采购政策的探讨与思考. 华西医学, 2020, 35(10): 1243-1247. doi: 10.7507/1002-0179.201911126 复制
随着医疗卫生产业的不断进步和发展，药品采购也逐渐受到重视，我国的药品招标采购模式目前还处在逐步完善的阶段。国外的一些药品招标采购模式对我国的招标采购具有一定的借鉴性。印度在药品招标采购中采用“德里模式”，即利用对药物合理使用的经验制定相应政策，建立集中采购局并设置专项委员会负责药品的采购与交易，其特点是印度德里采用“双信封招标”制度，使药品的价格与质量得到保障[1]。美国利用药品集中采购组织（group purchasing organization，GPO）进行采购，其中 GPO 是药品与供应商之间的媒介，可以通过其持续购买大量的药品，提高医疗机构在市场中的议价能力，从而获得较低的产品价格和更好的服务水平[2]。我国各省市的经济能力水平参差不齐，各省市的药品采购存在各种差异，药品招标采购制度尚不完善。该文简要介绍了我国药品集中招标采购政策的历史演变，分析了目前我国实施的药品集中招标采购政策，提出了一些或许可行的建议，旨在为药品集中招标采购政策的进一步完善提供借鉴和思路。
1 我国药品采购的演变历程
为了规范全国医疗机构的采购行为，并保证药品在采购期间的公平公正，我国政府在总结 1993－1999 年 15 年间各地自觉试点采购的经验基础上，于 2000 年提出对药品集中招标进行试点，这也标志着我国医药集中招标采购制度的正式启动。至今可将我国药品采购模式分为 5 个阶段，分别为政策体系初步形成、各地积极探索创新、全国政策统一规范、新时期政策转型以及药品采购新阶段[3]，见图 1。
图1
我国药品采购的演变历程
近 5 年国家依次出台了强有力的针对药品招标采购的各种文件和方案。例如，在 2015 年初国务院和原国家卫生和计划生育委员会相继出台《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》和《关于落实完善公立医院药品集中采购工作的指导意见的通知》开始拉开药品招标的新一轮序幕，要求采购机构采取双信封制度公开招标采购，医院作为采购主体，按中标价格采购药品[4]。到 2016 年底，双信封招标制度得到广泛采用[5]，但由于经济发展水平、卫生综合改革推进程度、药品采购规模、平台信息化程度和采购经验等方面的差异，各省市招标采购工作进度不一，差异较大[6]。2017 年，国家从社会医疗保险（以下简称“医保”）、医疗、医药 3 方面作为改革基本路径，在医药方面，国务院出台了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，鼓励跨区域和专科医院联合采购，允许公立医院在省级平台上联合带量、带预算采购。2018 年，《4+7 城市药品集中采购文件》的出台给医药行业带来了巨大的影响，主要的目的是降低药价，促进药品改革，集中的采购主体主要是联盟地区公立医疗机构，采用的方式为国家组织、平台操作和联盟采购[7]。为遏制虚高药价，2019 年国务院印发《药品集中采购和使用试点方案》的文件中提出实施 4+7 药品带量采购工作，药品带量采购定义为药品采购时需要在招投标或谈判议价中明确数量，药企可以根据药品采购的具体数量进行报价[8]。4+7 药品带量采购方为“4+7 城市”组成的采购联盟，该联盟由试点地区委员会派代表负责管理，试点地区公立医疗机构负责集中采购[9]，这也为药品采购开启了新的篇章。
2 药品招标采购主要模式及问题分析
2.1 我国药品招标采购的主要模式
为了使药品质量和临床用药得到保障，控制药品价格增长和进一步规范医疗机构的药品采购，2015 年国务院办公厅出台的 7 号文提出药品分类采购的指导思路，而招标采购依然是药品采购的主要方式，同时各地对药品集中招标采购的形式进行了创新[10-11]。目前国内主要的模式分为以下几种。
2.1.1 跨区域联合采购
2017 年国务院办公厅出台《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，在文件中提出大力支持专科医院与跨区域进行联合采购，同时公立医院可以在本省的公共资源交易平台即省级药品集中招标采购平台进行联合带量以及带预算采购。随后召开了全国深化医药卫生体制改革工作会议，大会中提出各地区要积极推广药品跨区域集中采购的模式，三明采购联盟和各种区域医疗联合体结合为主要模式，其中三明联盟又称三明模式，是由福建省三明市最先提出的一种跨地区药品采购模式，加入三明联盟的成员要与三明地区签署关于药品以及耗材跨地区采购时联合限价的协议[12]，跨地区联合采购模式不仅避免了以价换量、量价分离的弊端，还具有以量换价、量价挂钩以及扩大市场阵容等优点，并进一步提升了带量采购的谈判议价能力，降低药品采购价格，进而严格控制了不合理增长的药品耗材费用，减轻了广大人民群众看病贵的问题。
2.1.2 GPO 采购模式
GPO 采购模式起源于 20 世纪初期的美国，又叫第三方采购模式，主要是由第三方中介组织对药品进行集中的社会化采购也是集团采购组织，将一定量的医疗机构（主要为公立医疗机构）的对药品的采购量集中在一起，由集中在一起的医疗机构委托人与药品企业代表或者供货商进行谈判议价来确定价格[13]，这种模式可以维护市场公平竞争，避免市场垄断，不仅能够帮助企业维持一定程度的销售量，还可以节省医院开支，提高采买效率，通过集中采购实施“带量采购”，可增加医疗机构与药品生产厂商谈判议价的实力；通过定点生产和定点采购，在一定程度上可减少药品流通环节，从而降低药品采购成本；通过信息公开平台，特别是药品采购价格和药品质量等级等信息，进而推进现代医药物流供应链向公立医院延伸，降低药事服务成本[14-15]。
2.1.3 4+7 带量采购模式
4+7 带量采购模式是 2019 年国家出台的一项药品采购的重大变革。所谓的 4+7 即 11 个试点城市，包括 4 个直辖市（北京、上海、天津、重庆）和 7 个地级市（沈阳、大连、西安、成都、厦门、广州、深圳），在上述 11 个城市中试推行以国家为单位，药品采购价谈判、医保药品目录制定和医保支付价确定三者合一的药品集中采购模式。这种模式不再只注重招标价格却忽略采购数量，而是同时要求中标企业派人进入医院，促进中标药品优先使用的模式。在药品有质量保证的前提下，通过确定药品的销售数量，达到以量换价的目的。药品带量采购要求投标药品必须是自主研发的创新药和质量及疗效得到一致性评价的仿制药。所谓的一致性评价指通过和原研药临床试验比对，保证仿制药的质量和疗效与原研药效果一致。以通过质量疗效一致性评价作为招标采购的条件，从而显现了三大效应：仿制药替代效应、大幅降价效应、原研药专利悬崖效应[9, 16]。这次改革直击药品招标采购的“痛点”，挤出药品价格虚高的水分，有效实现药品降价，切实让百姓享受到医药卫生体制改革“红利”。并且促进了新型药品的研发节奏，缓解了专利悬崖现象。
2.1.4 其他模式
其他模式主要包含公开招标、双信封采购模式以及其他省级模式。公开招标采购模式是我国最早采用、范围最广、采购金额最大的一种药品集中采购模式，药品耗材在省级或其他药品采购平台进行统一招标采购。双信封模式诞生于安徽省，要求投标人在制定标书时制定经济技术标书和商务标书，将考察药品质量的经济技术标密封于一个报价信封中，进行技术资质初审，评审合格再进行二次开标的商务标考察药品的价格[17]。安徽省是实行双信封模式的最早省份，其打破了质量层次的常规划分，在价格的比拼前设置审核门槛，进行主客观打分评价投标药品的质量优劣；另外，重庆交易所模式是为药品交易（如交易量、交易价格）提供一个交易平台，各个医疗机构根据各自所需进行分类采购的模式；还有福建模式（主要是与医保支付结合）是轻招标而重医保支付标准进行药品的集中采购。
2.2 药品集中招标采购中存在的各种问题
药品集中招标采购制度的实行是为了规范医疗机构的购药行为，但是部分地区为了达到政策目标，在招标采购制度的实施过程中盲目扩大政策，忽视了集中招标采购作用的局限性，认为制度可以从根本上解决药品价格高等问题，将制度的本身作用发展到改革的范畴以外，违背了药品集中招标采购的正确导向。目前我国药品集中招标采购存在的问题主要表现在以下几个方面。
2.2.1 带量采购中的“量”难以合理确定
带量采购的目的是将用量较大的药品通过带量采购保证药品采购的价格合理性[18-19]。首先，由于药品的可替代性，使其在临床使用中对使用量缺乏准确的预估。因此，在采购过程中对于药品采购量难以合理确定。例如，4+7 带量采购中就有 6 个品种由于企业没有接管议价导致流标，使得药品采购遇到了难题[20]。其次，4+7 带量采购试点城市带量采购政策的出台提高了行业的集中度，在一定程度上解决了试点城市医院的二次议价以及返利等问题，但国家 4+7 带量采购尚未扩大执行范围，能否较好地解决药品采购价格合理性的问题尚待验证。
2.2.2 药品采购政策缺乏有效监管
各省在集中招标采购中可能过于注重药品的低价，而中标药品生产企业为了中标降低成本，偷工减料，易出现质量问题，使药品出现价格“虚低”，违背了招标采购“质量优先、价格合理”的评标原则。例如，2010 年四川蜀中制药公司为了消减成本，利用苹果皮冒充板蓝根，由于苹果皮中精氨酸和亮氨酸含量较高，竟然通过了当时的检测手段[21]。由于中药材质量等级参差不齐，价格差较大，药材的等级很难精确划分，这可能无形中给中成药企业提供很多偷工减料的机会。综上，药品质量问题需要有效的监管机制才能杜绝。
2.2.3 药品目录采购不完整以及网外采购
政府采购机构在对药品进行采购时，只是对部分药品进行采购，药品采购的目录不完整，可能造成一些基本药物或特定药物短缺[22]。另外，虽然国家明确规定公立医疗机构必须通过采购平台进行采购，但是对于没有在采购目录中的药物，医疗机构只能在网外沿用过去的网外交易模式，使得药品交易数据缺失，可能给利益相关者如医疗机构和药品生产商留下了违规的交易空间，从而导致政府部门无法掌握真实的交易量，影响监管效率以及政府对药品采购相关政策的制定。
3 或许可行的建议
3.1 药品集中招标采购与医保支付制度衔接
医保改革的核心是控制医保费用，使参保者从单一付费向多元复合医保付费方式转变。为保障参保者的利益，笔者建议医保办理部门积极改革推进医保支付方式，结合相关的医药体制改革，以及结余留用、超支合理分担的机制，鼓励医疗机构优先使用中标药品，强化医保对医疗行为的监管，将医保和集中采购政策更加紧密地结合起来，加强基本药物制度与基本医疗保险制度的衔接研究[23]。通过集中招标采购的药品进入医院得到优先使用，是国家组织药品集中采购试点成败的关键。因此，建议将药品使用纳入医保管理，通过医保的支付标准对中标药品和未中标药品进行报销金额划分，确保药品合理使用以及参保人合理用药。但是，不建议将医保消费与采购药品使用量结合在一起作为医疗结构考核的标准，这样可能会造成医院为了达到考核标准要求医生过度使用中标药品，导致对于不在目录的急需药品被忽略从而给患者造成不可预估的后果。另外，对医保卡的使用可以进行联网监测，根据医保卡的购药记录可以准确获得药品使用量数据，更利于药品集中招标在不同地域不同医疗机构药品量的确定。
3.2 鼓励 4+7 带量采购药品集中采购模式
4+7 带量采购模式可以促使药品价格下降，充分利用企业产能与药品价格之间的负相关关系，通过提高企业生产量以及销售量，从而达到降低药品价格的目的[24]。但是在 4+7 城市带量采购中只是对部分药品进行采购，药品采购的目录不完整。例如，若某医疗机构采购的目录中有 24 种药品，而仅有 2 种药是进口药，实施带量采购的模式，看病的患者只能选用带量采购目录中的药品，而对其疾病具有特效作用未包含在采购目录中的药品不能使用，这样就大大限制了患者的选择。因此在推广带量采购中扩大药品采购种类能给医生和患者提供更多选择空间[25]。同时目前实施 4+7 药品带量采购试点的城市仅 11 个，在这 11 个试点城市中，药品价格出现了大幅度下降，使得患者流向试点城市同级别的医院，这样也会导致医护人员流动较大，医疗水平差距慢慢变大。基于此，笔者建议在推广带量采购模式过程中扩大试点范围，平衡新政策实施过程中带来的医疗差距以及引导民众正确就医。
3.3 多种方式并存的集中采购模式
笔者建议推行多种药品集中采购模式并存，扩大医药卫生体制改革试点城市，允许试点城市依据当地的情况自主进行药品采购，学习先进的采购模式，医疗机构根据自身需要定期向批发商采购药品，没有采购目录的限制，避免回款难的问题，采取现货现款的方式，更好地保证各方利益。建议各个地域可以因地制宜采用适合自身发展、大众认可的采购模式[25]，如跨区域联合采购、GPO 集团采购、多种形式的采购模式等。建议各地区药品集中采购中避免量价分离，利用政府以及市场化手段控制药品价格，遏制药品价格虚高，同时打破药品价格虚低的怪象，实现以量换价。除此之外，建议鼓励各个医疗机构参与建立药品共享信息平台，实现药品信息可在同区域甚至跨区域内进行药品信息共享，进一步达到全国范围内对药品进行规范化管理[13]。
4 小结
本文对近几年药品集中招标采购政策进行了梳理，对目前比较热门的招标采购模式中存在的不足作了粗浅分析，从与医保制度相衔接、鼓励 4+7 联合带量采购、多种集中招标采购模式并存等方面对当前的采购政策提出了一些或许可行的建议。但新形势下，实际药品集中招标采购的过程中，如何能够真正全面确保医疗机构临床用药质量，较大程度降低药品采购价格，如何对药品采购渠道实施规范有力的监督，保障药品安全，促进公众健康，这些都是未来值得各位学者和相关部门探索和深思的重要问题。
随着医疗卫生产业的不断进步和发展，药品采购也逐渐受到重视，我国的药品招标采购模式目前还处在逐步完善的阶段。国外的一些药品招标采购模式对我国的招标采购具有一定的借鉴性。印度在药品招标采购中采用“德里模式”，即利用对药物合理使用的经验制定相应政策，建立集中采购局并设置专项委员会负责药品的采购与交易，其特点是印度德里采用“双信封招标”制度，使药品的价格与质量得到保障[1]。美国利用药品集中采购组织（group purchasing organization，GPO）进行采购，其中 GPO 是药品与供应商之间的媒介，可以通过其持续购买大量的药品，提高医疗机构在市场中的议价能力，从而获得较低的产品价格和更好的服务水平[2]。我国各省市的经济能力水平参差不齐，各省市的药品采购存在各种差异，药品招标采购制度尚不完善。该文简要介绍了我国药品集中招标采购政策的历史演变，分析了目前我国实施的药品集中招标采购政策，提出了一些或许可行的建议，旨在为药品集中招标采购政策的进一步完善提供借鉴和思路。
1 我国药品采购的演变历程
为了规范全国医疗机构的采购行为，并保证药品在采购期间的公平公正，我国政府在总结 1993－1999 年 15 年间各地自觉试点采购的经验基础上，于 2000 年提出对药品集中招标进行试点，这也标志着我国医药集中招标采购制度的正式启动。至今可将我国药品采购模式分为 5 个阶段，分别为政策体系初步形成、各地积极探索创新、全国政策统一规范、新时期政策转型以及药品采购新阶段[3]，见图 1。
图1
我国药品采购的演变历程
近 5 年国家依次出台了强有力的针对药品招标采购的各种文件和方案。例如，在 2015 年初国务院和原国家卫生和计划生育委员会相继出台《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》和《关于落实完善公立医院药品集中采购工作的指导意见的通知》开始拉开药品招标的新一轮序幕，要求采购机构采取双信封制度公开招标采购，医院作为采购主体，按中标价格采购药品[4]。到 2016 年底，双信封招标制度得到广泛采用[5]，但由于经济发展水平、卫生综合改革推进程度、药品采购规模、平台信息化程度和采购经验等方面的差异，各省市招标采购工作进度不一，差异较大[6]。2017 年，国家从社会医疗保险（以下简称“医保”）、医疗、医药 3 方面作为改革基本路径，在医药方面，国务院出台了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，鼓励跨区域和专科医院联合采购，允许公立医院在省级平台上联合带量、带预算采购。2018 年，《4+7 城市药品集中采购文件》的出台给医药行业带来了巨大的影响，主要的目的是降低药价，促进药品改革，集中的采购主体主要是联盟地区公立医疗机构，采用的方式为国家组织、平台操作和联盟采购[7]。为遏制虚高药价，2019 年国务院印发《药品集中采购和使用试点方案》的文件中提出实施 4+7 药品带量采购工作，药品带量采购定义为药品采购时需要在招投标或谈判议价中明确数量，药企可以根据药品采购的具体数量进行报价[8]。4+7 药品带量采购方为“4+7 城市”组成的采购联盟，该联盟由试点地区委员会派代表负责管理，试点地区公立医疗机构负责集中采购[9]，这也为药品采购开启了新的篇章。
2 药品招标采购主要模式及问题分析
2.1 我国药品招标采购的主要模式
为了使药品质量和临床用药得到保障，控制药品价格增长和进一步规范医疗机构的药品采购，2015 年国务院办公厅出台的 7 号文提出药品分类采购的指导思路，而招标采购依然是药品采购的主要方式，同时各地对药品集中招标采购的形式进行了创新[10-11]。目前国内主要的模式分为以下几种。
2.1.1 跨区域联合采购
2017 年国务院办公厅出台《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，在文件中提出大力支持专科医院与跨区域进行联合采购，同时公立医院可以在本省的公共资源交易平台即省级药品集中招标采购平台进行联合带量以及带预算采购。随后召开了全国深化医药卫生体制改革工作会议，大会中提出各地区要积极推广药品跨区域集中采购的模式，三明采购联盟和各种区域医疗联合体结合为主要模式，其中三明联盟又称三明模式，是由福建省三明市最先提出的一种跨地区药品采购模式，加入三明联盟的成员要与三明地区签署关于药品以及耗材跨地区采购时联合限价的协议[12]，跨地区联合采购模式不仅避免了以价换量、量价分离的弊端，还具有以量换价、量价挂钩以及扩大市场阵容等优点，并进一步提升了带量采购的谈判议价能力，降低药品采购价格，进而严格控制了不合理增长的药品耗材费用，减轻了广大人民群众看病贵的问题。
2.1.2 GPO 采购模式
GPO 采购模式起源于 20 世纪初期的美国，又叫第三方采购模式，主要是由第三方中介组织对药品进行集中的社会化采购也是集团采购组织，将一定量的医疗机构（主要为公立医疗机构）的对药品的采购量集中在一起，由集中在一起的医疗机构委托人与药品企业代表或者供货商进行谈判议价来确定价格[13]，这种模式可以维护市场公平竞争，避免市场垄断，不仅能够帮助企业维持一定程度的销售量，还可以节省医院开支，提高采买效率，通过集中采购实施“带量采购”，可增加医疗机构与药品生产厂商谈判议价的实力；通过定点生产和定点采购，在一定程度上可减少药品流通环节，从而降低药品采购成本；通过信息公开平台，特别是药品采购价格和药品质量等级等信息，进而推进现代医药物流供应链向公立医院延伸，降低药事服务成本[14-15]。
2.1.3 4+7 带量采购模式
4+7 带量采购模式是 2019 年国家出台的一项药品采购的重大变革。所谓的 4+7 即 11 个试点城市，包括 4 个直辖市（北京、上海、天津、重庆）和 7 个地级市（沈阳、大连、西安、成都、厦门、广州、深圳），在上述 11 个城市中试推行以国家为单位，药品采购价谈判、医保药品目录制定和医保支付价确定三者合一的药品集中采购模式。这种模式不再只注重招标价格却忽略采购数量，而是同时要求中标企业派人进入医院，促进中标药品优先使用的模式。在药品有质量保证的前提下，通过确定药品的销售数量，达到以量换价的目的。药品带量采购要求投标药品必须是自主研发的创新药和质量及疗效得到一致性评价的仿制药。所谓的一致性评价指通过和原研药临床试验比对，保证仿制药的质量和疗效与原研药效果一致。以通过质量疗效一致性评价作为招标采购的条件，从而显现了三大效应：仿制药替代效应、大幅降价效应、原研药专利悬崖效应[9, 16]。这次改革直击药品招标采购的“痛点”，挤出药品价格虚高的水分，有效实现药品降价，切实让百姓享受到医药卫生体制改革“红利”。并且促进了新型药品的研发节奏，缓解了专利悬崖现象。
2.1.4 其他模式
其他模式主要包含公开招标、双信封采购模式以及其他省级模式。公开招标采购模式是我国最早采用、范围最广、采购金额最大的一种药品集中采购模式，药品耗材在省级或其他药品采购平台进行统一招标采购。双信封模式诞生于安徽省，要求投标人在制定标书时制定经济技术标书和商务标书，将考察药品质量的经济技术标密封于一个报价信封中，进行技术资质初审，评审合格再进行二次开标的商务标考察药品的价格[17]。安徽省是实行双信封模式的最早省份，其打破了质量层次的常规划分，在价格的比拼前设置审核门槛，进行主客观打分评价投标药品的质量优劣；另外，重庆交易所模式是为药品交易（如交易量、交易价格）提供一个交易平台，各个医疗机构根据各自所需进行分类采购的模式；还有福建模式（主要是与医保支付结合）是轻招标而重医保支付标准进行药品的集中采购。
2.2 药品集中招标采购中存在的各种问题
药品集中招标采购制度的实行是为了规范医疗机构的购药行为，但是部分地区为了达到政策目标，在招标采购制度的实施过程中盲目扩大政策，忽视了集中招标采购作用的局限性，认为制度可以从根本上解决药品价格高等问题，将制度的本身作用发展到改革的范畴以外，违背了药品集中招标采购的正确导向。目前我国药品集中招标采购存在的问题主要表现在以下几个方面。
2.2.1 带量采购中的“量”难以合理确定
带量采购的目的是将用量较大的药品通过带量采购保证药品采购的价格合理性[18-19]。首先，由于药品的可替代性，使其在临床使用中对使用量缺乏准确的预估。因此，在采购过程中对于药品采购量难以合理确定。例如，4+7 带量采购中就有 6 个品种由于企业没有接管议价导致流标，使得药品采购遇到了难题[20]。其次，4+7 带量采购试点城市带量采购政策的出台提高了行业的集中度，在一定程度上解决了试点城市医院的二次议价以及返利等问题，但国家 4+7 带量采购尚未扩大执行范围，能否较好地解决药品采购价格合理性的问题尚待验证。
2.2.2 药品采购政策缺乏有效监管
各省在集中招标采购中可能过于注重药品的低价，而中标药品生产企业为了中标降低成本，偷工减料，易出现质量问题，使药品出现价格“虚低”，违背了招标采购“质量优先、价格合理”的评标原则。例如，2010 年四川蜀中制药公司为了消减成本，利用苹果皮冒充板蓝根，由于苹果皮中精氨酸和亮氨酸含量较高，竟然通过了当时的检测手段[21]。由于中药材质量等级参差不齐，价格差较大，药材的等级很难精确划分，这可能无形中给中成药企业提供很多偷工减料的机会。综上，药品质量问题需要有效的监管机制才能杜绝。
2.2.3 药品目录采购不完整以及网外采购
政府采购机构在对药品进行采购时，只是对部分药品进行采购，药品采购的目录不完整，可能造成一些基本药物或特定药物短缺[22]。另外，虽然国家明确规定公立医疗机构必须通过采购平台进行采购，但是对于没有在采购目录中的药物，医疗机构只能在网外沿用过去的网外交易模式，使得药品交易数据缺失，可能给利益相关者如医疗机构和药品生产商留下了违规的交易空间，从而导致政府部门无法掌握真实的交易量，影响监管效率以及政府对药品采购相关政策的制定。
3 或许可行的建议
3.1 药品集中招标采购与医保支付制度衔接
医保改革的核心是控制医保费用，使参保者从单一付费向多元复合医保付费方式转变。为保障参保者的利益，笔者建议医保办理部门积极改革推进医保支付方式，结合相关的医药体制改革，以及结余留用、超支合理分担的机制，鼓励医疗机构优先使用中标药品，强化医保对医疗行为的监管，将医保和集中采购政策更加紧密地结合起来，加强基本药物制度与基本医疗保险制度的衔接研究[23]。通过集中招标采购的药品进入医院得到优先使用，是国家组织药品集中采购试点成败的关键。因此，建议将药品使用纳入医保管理，通过医保的支付标准对中标药品和未中标药品进行报销金额划分，确保药品合理使用以及参保人合理用药。但是，不建议将医保消费与采购药品使用量结合在一起作为医疗结构考核的标准，这样可能会造成医院为了达到考核标准要求医生过度使用中标药品，导致对于不在目录的急需药品被忽略从而给患者造成不可预估的后果。另外，对医保卡的使用可以进行联网监测，根据医保卡的购药记录可以准确获得药品使用量数据，更利于药品集中招标在不同地域不同医疗机构药品量的确定。
3.2 鼓励 4+7 带量采购药品集中采购模式
4+7 带量采购模式可以促使药品价格下降，充分利用企业产能与药品价格之间的负相关关系，通过提高企业生产量以及销售量，从而达到降低药品价格的目的[24]。但是在 4+7 城市带量采购中只是对部分药品进行采购，药品采购的目录不完整。例如，若某医疗机构采购的目录中有 24 种药品，而仅有 2 种药是进口药，实施带量采购的模式，看病的患者只能选用带量采购目录中的药品，而对其疾病具有特效作用未包含在采购目录中的药品不能使用，这样就大大限制了患者的选择。因此在推广带量采购中扩大药品采购种类能给医生和患者提供更多选择空间[25]。同时目前实施 4+7 药品带量采购试点的城市仅 11 个，在这 11 个试点城市中，药品价格出现了大幅度下降，使得患者流向试点城市同级别的医院，这样也会导致医护人员流动较大，医疗水平差距慢慢变大。基于此，笔者建议在推广带量采购模式过程中扩大试点范围，平衡新政策实施过程中带来的医疗差距以及引导民众正确就医。
3.3 多种方式并存的集中采购模式
笔者建议推行多种药品集中采购模式并存，扩大医药卫生体制改革试点城市，允许试点城市依据当地的情况自主进行药品采购，学习先进的采购模式，医疗机构根据自身需要定期向批发商采购药品，没有采购目录的限制，避免回款难的问题，采取现货现款的方式，更好地保证各方利益。建议各个地域可以因地制宜采用适合自身发展、大众认可的采购模式[25]，如跨区域联合采购、GPO 集团采购、多种形式的采购模式等。建议各地区药品集中采购中避免量价分离，利用政府以及市场化手段控制药品价格，遏制药品价格虚高，同时打破药品价格虚低的怪象，实现以量换价。除此之外，建议鼓励各个医疗机构参与建立药品共享信息平台，实现药品信息可在同区域甚至跨区域内进行药品信息共享，进一步达到全国范围内对药品进行规范化管理[13]。
4 小结
本文对近几年药品集中招标采购政策进行了梳理，对目前比较热门的招标采购模式中存在的不足作了粗浅分析，从与医保制度相衔接、鼓励 4+7 联合带量采购、多种集中招标采购模式并存等方面对当前的采购政策提出了一些或许可行的建议。但新形势下，实际药品集中招标采购的过程中，如何能够真正全面确保医疗机构临床用药质量，较大程度降低药品采购价格，如何对药品采购渠道实施规范有力的监督，保障药品安全，促进公众健康，这些都是未来值得各位学者和相关部门探索和深思的重要问题。
