引用本文： 彭磊, 李金泽, 游成宇, 李贤辉, 程波, 李云祥. 经尿道钬激光前列腺剜除术和经尿道等离子前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的安全性和有效性的系统评价. 华西医学, 2021, 36(7): 919-929. doi: 10.7507/1002-0179.201911222 复制
良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是一种常见的男性疾病，与年龄增长密切相关。BPH 伴随的下尿路症状会严重影响老年患者的生活质量[1]。手术治疗是经保守治疗无效的 BPH 患者的有效选择，传统的经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）目前仍为经典术式[2-3]。经尿道等离子前列腺剜除术（plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP）在生理盐水中进行，效果较 TURP 更好，腺体组织切除相对彻底且不易出现电切综合征[4-5]。上世纪 90 年代，有专家首次提出了经尿道钬激光前列腺切除术[6-7]。当前技术的成熟使经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）已经在 BPH 的治疗上占有重要地位[1]。尤其是在大前列腺的治疗上，HoLEP 的优势更为显著[8]。有研究者将 HoLEP、PKEP 的疗效分别与 TURP 进行了比较，结果显示前两者较 TUPR 更优。但对于 HoLEP 和 PKEP 治疗 BPH 的疗效差异如何，目前虽然有部分研究已经发表，但结论尚存争议[9-10]。本研究对 HoLEP 和 PKEP 治疗 BPH 的安全性和有效性进行 meta 分析，旨在评价两者治疗 BPH 的安全性和有效性的差异，为临床医师在手术方式的选择上提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；② 研究对象：接受手术治疗且经病理活检证实为 BPH 的患者；③ 干预措施：试验组采取 HoLEP 进行手术干预，对照组采用 PKEP 进行手术干预；④ 结局指标：安全性指标应包括手术时间、术中估计失血量、切除组织重量、平均留置导尿管时间、平均膀胱冲洗时间、平均住院时间、并发症等指标中的一项或多项，有效性指标应包括术后国际前列腺症状评分（International Prostatic Symptomatic Score，IPSS）、术后最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、术后生活质量评分（quality of life，QoL）和术后残余尿等指标中的一项或多项。
1.1.2 排除标准
① 患者合并恶性肿瘤，除 HoLEP、PKEP 外同期还施行了其他手术；② 研究数据不可获取或试验数据不全的研究。
1.2 检索策略
采用计算机搜索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、维普、万方等数据库，检索时限为 2000 年 1 月—2021 年 3 月。中文检索词包括“良性前列腺增生症”“前列腺增生症”“钬激光”“等离子”“剜除”，英文检索词包括“benign prostatic hyperplasia”“holmium laser”“plasmakinetic” “prostate”“enucleation”“resection”。以 PubMed 数据库为例，具体的检索策略为：“((holmium) OR (holmium laser enucleation prostate) OR (transurethral holmium laser enucleation of prostate) OR (HoLEP)) AND ((plasma) OR (plasma kinetic) OR (plasma enucleation prostate) OR (plasma kinetic enucleation of the prostate))”。同时，本研究对所纳入的文献中的参考文献也进行了手工检索。
1.3 文献质量评价
使用改良的 Jadad 量表对文献质量进行评分。该量表由随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出和退出组成，独立对各个部分进行评分，量表总计 7 分，得分≥4 分可视为高质量研究[11]。此步骤由 2 名作者分别独立完成，汇总结果如有争议则通过协商解决。
1.4 数据提取
使用标准的 Excel 表格对所纳入的研究进行独立的数据提取和录入。所提取的数据包含基线数据和结局指标 2 类，基线数据包括第一作者姓名、发表时间、研究设计类型、样本量、年龄、术前 IPSS、术前 Qmax、术前 QoL、术前 PVR、术前前列腺体积等，安全性指标包括手术时间、术中估计失血量、平均留置导管时间、平均膀胱冲洗时间、平均住院时间、术后并发症等，有效性指标包括术后 IPSS、术后 Qmax、术后 QoL 评分和术后 PVR 等。由 2 名作者分别独立完成数据提取，并通过协商解决争议。
1.5 统计学方法
使用 Stata 16.0 软件进行 meta 分析。采用I2值和Q检验来评估各指标纳入研究间的异质性。当I2>50% 且P<0.10 时，认为各研究间有统计学异质性[12]，使用随机效应模型；反之（I2≤50% 或P≥0.10），使用固定效应模型。根据所提取的变量类型，使用风险比（risk ratio，RR）对二分类变量进行评价，使用加权均数差（weighted mean difference，WMD）对连续性变量进行评价，并给出所得效应值的 95% 置信区间（confidence interval，CI）；对异质性过高的研究结果（I2>75%）进行敏感性分析或亚组分析，以探讨研究间异质性的来源。使用漏斗图对部分 meta 分析结果进行发表偏倚分析。Meta 分析检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选结果
根据检索策略以及筛选流程，最终共纳入 14 篇文献[5, 9-10, 13-23]，其中 2 篇英文文献[5, 13]，12 篇中文文献[9-10, 14-23]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*具体包括：PubMed（
2.2 纳入文献基本情况
14 篇 RCT 研究累计纳入 1 478 例患者，其中 HoLEP 组 744 例，PKEP 组 734 例。所纳入的样本个体前列腺体积均在 50 mL 以上，且有不同程度的下尿路症状（IPSS>20 分）。纳入文献基本情况见表 1。
表1
纳入文献基本情况
2.3 纳入文献质量评价
基于 Jadad 量表的文献质量评分见表 2，所纳入的研究 Jadad 评分均≥4 分，其中≥5 分的研究共计 8 项。
表2
纳入文献的 Jadad 质量评分（分）
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 安全性指标
纳入研究的安全性指标包括手术时间、术中估计失血量、平均留置导管时间、平均膀胱冲洗时间、平均住院时间和术后并发症。
① 手术时间。11 项研究[5, 9-10, 13, 15-16, 18-19, 21-23]对手术时间进行了报道，共纳入 1 234 例患者。各研究间有统计学异质性（I2=98.8%，P<0.001），使用随机效应模型对结果进行合并。Meta 分析结果显示，HoLEP 组与 PKEP 组手术时间差异无统计学意义［WMD=−11.41 min，95%CI（−23.51，0.68）min，P=0.053］，见图 2。其异质性来源可能与前列腺体积和施术者经验有关，但施术者经验无法量化，故仅根据前列腺体积进行亚组分析，结果显示：4 项研究[5, 10, 13, 15]平均前列腺体积<65 mL，各研究间异质性有所降低（I2=75.0%，P=0.007），HoLEP 组较 PKEP 组手术时间短且差异有统计学意义［WMD=−13.89 min，95%CI（−19.40，−8.37）min，P=0.026］；4 项研究[9, 16, 19, 21]平均前列腺体积≥65 mL，研究间异质性未见降低（I2=99.1%，P=0.001），HoLEP 组与 PKEP 组在手术时间上差异无统计学意义［WMD=−12.11 min，95%CI（−27.79，3.56）min，P=0.064］；其余研究未提及前列腺体积。
图2
HoLEP 组与 PKEP 组手术时间的 meta 分析森林图
② 术中估计失血量。10 项研究[14-23]对术中估计失血量进行了报道，共纳入 1 220 例患者。各研究间有统计学异质性（I2=94.8%，P<0.001），使用随机效应模型对结果进行合并。Meta 分析结果提示，HoLEP 组与 PKEP 组术中估计失血量差异有统计学意义［WMD=−25.95 mL，95%CI（−31.65，20.25）mL，P=0.025］，见图 3。根据前列腺体积进行亚组分析，结果显示：仅 1 项研究[15]平均前列腺体积<65 mL，无法进行数据合并；3 项研究[16, 19, 21]平均前列腺体积≥65 mL，HoLEP 组的术中估计失血量少于 PKEP 组，差异有统计学意义［WMD=−26.31 mL，95%CI（−37.99，14.62）mL，P=0.03；I2=89.4%，P=0.001］；其余研究未提及前列腺体积。另外手术医师的熟练度可能也是影响此结果的主要因素，但数据无法量化，故无法进行亚组分析。
图3
HoLEP 组与 PKEP 组术中估计失血量的 meta 分析森林图
③ 平均留置导管时间。7 项研究[5, 9-10, 13, 15, 21-22]对留置导管时间进行了报道，共纳入 752 例患者。各研究间异质性较高（I2=94.5%，P<0.001），使用随机效应模型对结果进行合并。Meta 分析结果提示，HoLEP 组平均留置导管时间更短［WMD=−10.35 h，95%CI（−18.25，−2.45）h，P=0.042］，见图 4。根据前列腺体积进行亚组分析，结果显示：4 项研究[5, 10, 13, 15]平均前列腺体积<65 mL，两组术后留置导管时间差异无统计学意义［WMD=−9.18 h，95%CI（−22.28，3.91）h，P=0.36；I2=96.5%，P=0.001］；2 项研究[9, 21]平均前列腺体积≥65 mL，HoLEP 组较 PKEP 组平均留置导管时间更短，且差异有统计学意义［WMD=−6.60 h，95%CI（−9.12，−4.08）h，P=0.04；I2=0%，P=0.638］；1 项研究[22]未提及前列腺体积。手术医师的熟练度也是影响此结果的重要因素，但数据无法量化，不能进一步亚组分析。
图4
HoLEP 组与 PKEP 组平均留置导管时间的 meta 分析森林图
④ 平均膀胱冲洗时间。6 项研究[9-10, 13, 15, 20-21]对膀胱冲洗时间进行了报道，共纳入 758 例患者。各研究间有统计学异质性（I2=98.4%，P<0.001），使用随机效应模型对结果进行合并。Meta 分析结果提示，HoLEP 组平均膀胱冲洗时间更短［WMD=−10.28 h，95%CI（−17.52，−3.04）h，P=0.038］，见图 5。根据前列腺体积进行亚组分析，结果显示：2 项研究[9, 21]平均前列腺体积≥65 mL，HoLEP 组较 PKEP 组平均膀胱冲洗时间更短［WMD=−6.44 h，95%CI（−9.31，−3.57）h，P=0.03；I2=45.0%，P=0.177］；4 项研究[5, 10, 13, 15]平均前列腺体积>65 mL，两组间差异无统计学意义［WMD=−6.44 h，95%CI（−9.31，−3.57）h，P=0.03；I2=98.4%，P=0.001］。推测手术医师的熟练度和各医疗机构对于冲洗时间的掌握不同也是导致结果差异的重要因素，但上述两种因素无法量化，故无法进行亚组分析。
图5
HoLEP 组与 PKEP 组平均膀胱冲洗时间的 meta 分析森林图
⑤ 平均住院时间。11 项研究[9-10, 13-16, 18-21, 23]对住院时间进行了报道，共纳入 1 326 例患者。研究间有统计学异质性（I2=95.8%，P<0.001），使用随机效应模型进行合并。Meta 分析结果提示，HoLEP 组平均住院时间更短［WMD=−1.24 d，95%CI（−1.85，−0.62）d，P=0.033］，见图 6。根据患者术前前列腺体积和年龄进行亚组分析。结果显示，在不同年龄段，HoLEP 组的平均住院时间均短于 PKEP 组。但当平均前列腺体积<65 mL 时，HoLEP 组与 PKEP 组间平均住院时间差异无统计学意义；而当平均前列腺体积≥65 mL 时，HoLEP 组的平均住院时间短于 PKEP 组，差异有统计学意义，见表 3。影响异质性的因素可能还包括各研究机构对于停用膀胱冲洗、拔除导管的标准不同，样本间的个体差异，所纳入患者的基础情况不同，但数据无法量化，无法进一步亚组分析。
图6
HoLEP 组与 PKEP 组平均住院时间的 meta 分析森林图
表3
根据年龄和术前前列腺体积进行的平均住院时间亚组分析结果
⑥ 术后并发症。10 项研究[5, 9-10, 15-17, 20-23]对术后并发症进行了报道，各研究间无统计学异质性（I2=30.2%，P=0.167），使用固定效应模型进行合并。Meta 分析表明 HoLEP 组的总并发症发生率低于 PKEP 组［RR=0.70，95%CI（0.56，0.87），P=0.047］，见图 7。
图7
HoLEP 组与 PKEP 组术后并发症的 meta 分析森林图
2.4.2 有效性指标
对两组患者术后 3 个月及 6 个月的 IPSS、QoL、Qmax、残余尿进行了 meta 分析，结果表明 HoLEP 组术后 6 个月 Qmax 低于 PKEP 组［WMD=–0.89 m/s，95%CI（–1.74，–0.05）m/s，P=0.037］，其余指标两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 4。
表4
有效性相关指标的 meta 分析结果
2.5 敏感性分析
对手术时间、术中估计失血量、平均留置导管时间、平均膀胱冲洗时间、平均住院时间的 meta 分析结果进行敏感性分析，逐项剔除所纳入的研究并重新进行异质性检验与结果合并，可发现各 meta 分析研究间的异质性有所下降，但最终结果方向未发生改变。
2.6 发表偏倚
对手术时间、术中估计失血量、平均住院时间、术后并发症进行了发表偏倚分析。结果显示各指标所纳入的研究间存在显著的发表偏倚。见图 8。
图8
部分指标发表偏倚的漏斗图分析
a. 手术时间；b. 术中估计失血量；c. 平均住院时间；d. 术后并发症
3 讨论
历年来，TURP 被视为是 BPH 的一线疗法[24]。大量证据支持其在改善尿流率、减轻下尿路排尿阻塞等症状上都有明显的疗效[25]。然而，15%～20% 的患者在接受 TURP 后所发生的术后出血、下尿路感染、膀胱颈破裂、尿道狭窄、电切综合征等并发症会对患者造成二次伤害，所以需要更好的设备和更精密的操作来降低这些并发症的发生率[6, 26-27]。
当代科技不断进步，激光技术和等离子技术的融入使泌尿外科手术方式在微创领域得到进一步加强[28-29]。在 BPH 的手术中，引起广泛讨论的部分就是如何以最低的损失来最大程度地切除不必要的前列腺增生组织以减少疾病复发[30]。传统的开放前列腺增生切除术虽可最大化地切除增生的前列腺组织，但对患者造成了更大的创伤。经尿道前列腺剜除术是经尿道从前列腺外科包膜下完整剥离切除腺体的方法，其切除腺体组织体积同样能达到开放切除的效果，但其创伤更小[31]。
自被报道以来，HoLEP 就以出血风险更少、平均膀胱冲洗时间更短、住院时间缩短等优势被相关研究者推荐[32]。同时，PKEP 也拥有良好的安全性，在术后恢复效果上较 TURP 也更加优异[33]。无论是 HoLEP 还是 PKEP，都为 TURP 引起的并发症和潜在的危险因素提供了良好的解决和替代方案[34]。本研究纳入了 14 篇 RCT 研究，具有一定的说服力和临床意义。
在安全性方面（包括术中估计失血量、平均留置导管时间、平均膀胱冲洗时间、平均住院时间），HoLEP 优于 PKEP，这与潘杰等[9]的研究结果高度一致。但在手术时间上，两组差异无统计学意义。赵峰[22]对 50 例患者进行了研究，其结果发现 HoLEP 组的手术时间明显短于 PKEP 组，分析其原因可能有以下几点。第一，医疗机构激光、等离子设备以及其设定功率不同；第二，临床医师的手术熟练度差异。在术中估计失血量的评价中，HoLEP 组要少于 PKEP 组，表明了钬激光技术在前列腺手术中止血效果的优异性。不同个体间前列腺血供丰富程度的不同、手术实施者对剜除术的掌握程度是影响术中出血量的主要因素[9, 20]。平均膀胱冲洗时间和平均导尿管留置时间 2 项结果的 meta 分析均显示了 HoLEP 组要短于 PKEP 组，这与潘杰等[9]的结果一致，这 2 项指标从侧面反映了 HoLEP 止血上的优异性。对于术后的膀胱冲洗时间和导尿管留置时间，国内国际上虽已有一定的共识，但不同的医疗机构和专科医师对其掌握程度不同，导致了研究间较为显著的异质性[5, 14]。从平均住院时间的 meta 分析结果中不难看出，HoLEP 组的平均住院时间更短。钬激光对组织的止血效果较等离子更好，提高了患者术后导尿管早期拔除的成功率。常规前列腺手术术后常规的绝对卧床时间缩短，患者尽早下床进行康复锻炼，缩短了平均住院时间[35]。术后总体并发症发生率上，HoLEP 组更低，表明更多接受 HoLEP 手术的患者能够在手术中直接获益，一定程度上避免了因术后并发症带来的二次损害。
从有效性的角度来看，术后 3 个月两组间的 IPSS、Qmax、QoL、残余尿和术后 6 个月两组间的 IPSS、QoL、残余尿差异并无统计学意义，表明两种术式均为有效的前列腺增生手术治疗方法。
本 meta 分析存在一定局限性。第一，纳入的临床研究数量有限，样本量较小，且未对手术医师熟练程度、是否合并性功能障碍等影响研究结局的混杂因素进行亚组分析；第二，围手术期 meta 分析结果异质性高，结果说服力不强，结果应谨慎对待；第三，缺乏长期随访数据，对于两种术式的远期效果评价有所欠缺。
综上所述，HoLEP 和 PKEP 均是安全且有效的经尿道前列腺剜除手术方式。从围手术期指标方面来看，HoLEP 较 PKEP 更加安全，患者获益程度更加显著。但手术医师的熟练操作和医疗机构设备的完善程度也是影响手术安全性的重要因素，所以对安全性指标的结果应谨慎对待，临床医师更应结合自身情况和患者的基础情况选择合适的手术方式。本次 meta 分析仅纳入了目前已发表的 RCT 研究，且存在较大的异质性和发表偏倚，结论仍需要在设计更精密、样本量更大、多中心合作的 RCT 中去验证。
良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是一种常见的男性疾病，与年龄增长密切相关。BPH 伴随的下尿路症状会严重影响老年患者的生活质量[1]。手术治疗是经保守治疗无效的 BPH 患者的有效选择，传统的经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）目前仍为经典术式[2-3]。经尿道等离子前列腺剜除术（plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP）在生理盐水中进行，效果较 TURP 更好，腺体组织切除相对彻底且不易出现电切综合征[4-5]。上世纪 90 年代，有专家首次提出了经尿道钬激光前列腺切除术[6-7]。当前技术的成熟使经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）已经在 BPH 的治疗上占有重要地位[1]。尤其是在大前列腺的治疗上，HoLEP 的优势更为显著[8]。有研究者将 HoLEP、PKEP 的疗效分别与 TURP 进行了比较，结果显示前两者较 TUPR 更优。但对于 HoLEP 和 PKEP 治疗 BPH 的疗效差异如何，目前虽然有部分研究已经发表，但结论尚存争议[9-10]。本研究对 HoLEP 和 PKEP 治疗 BPH 的安全性和有效性进行 meta 分析，旨在评价两者治疗 BPH 的安全性和有效性的差异，为临床医师在手术方式的选择上提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；② 研究对象：接受手术治疗且经病理活检证实为 BPH 的患者；③ 干预措施：试验组采取 HoLEP 进行手术干预，对照组采用 PKEP 进行手术干预；④ 结局指标：安全性指标应包括手术时间、术中估计失血量、切除组织重量、平均留置导尿管时间、平均膀胱冲洗时间、平均住院时间、并发症等指标中的一项或多项，有效性指标应包括术后国际前列腺症状评分（International Prostatic Symptomatic Score，IPSS）、术后最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、术后生活质量评分（quality of life，QoL）和术后残余尿等指标中的一项或多项。
1.1.2 排除标准
① 患者合并恶性肿瘤，除 HoLEP、PKEP 外同期还施行了其他手术；② 研究数据不可获取或试验数据不全的研究。
1.2 检索策略
采用计算机搜索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、维普、万方等数据库，检索时限为 2000 年 1 月—2021 年 3 月。中文检索词包括“良性前列腺增生症”“前列腺增生症”“钬激光”“等离子”“剜除”，英文检索词包括“benign prostatic hyperplasia”“holmium laser”“plasmakinetic” “prostate”“enucleation”“resection”。以 PubMed 数据库为例，具体的检索策略为：“((holmium) OR (holmium laser enucleation prostate) OR (transurethral holmium laser enucleation of prostate) OR (HoLEP)) AND ((plasma) OR (plasma kinetic) OR (plasma enucleation prostate) OR (plasma kinetic enucleation of the prostate))”。同时，本研究对所纳入的文献中的参考文献也进行了手工检索。
1.3 文献质量评价
使用改良的 Jadad 量表对文献质量进行评分。该量表由随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出和退出组成，独立对各个部分进行评分，量表总计 7 分，得分≥4 分可视为高质量研究[11]。此步骤由 2 名作者分别独立完成，汇总结果如有争议则通过协商解决。
1.4 数据提取
使用标准的 Excel 表格对所纳入的研究进行独立的数据提取和录入。所提取的数据包含基线数据和结局指标 2 类，基线数据包括第一作者姓名、发表时间、研究设计类型、样本量、年龄、术前 IPSS、术前 Qmax、术前 QoL、术前 PVR、术前前列腺体积等，安全性指标包括手术时间、术中估计失血量、平均留置导管时间、平均膀胱冲洗时间、平均住院时间、术后并发症等，有效性指标包括术后 IPSS、术后 Qmax、术后 QoL 评分和术后 PVR 等。由 2 名作者分别独立完成数据提取，并通过协商解决争议。
1.5 统计学方法
使用 Stata 16.0 软件进行 meta 分析。采用I2值和Q检验来评估各指标纳入研究间的异质性。当I2>50% 且P<0.10 时，认为各研究间有统计学异质性[12]，使用随机效应模型；反之（I2≤50% 或P≥0.10），使用固定效应模型。根据所提取的变量类型，使用风险比（risk ratio，RR）对二分类变量进行评价，使用加权均数差（weighted mean difference，WMD）对连续性变量进行评价，并给出所得效应值的 95% 置信区间（confidence interval，CI）；对异质性过高的研究结果（I2>75%）进行敏感性分析或亚组分析，以探讨研究间异质性的来源。使用漏斗图对部分 meta 分析结果进行发表偏倚分析。Meta 分析检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献筛选结果
根据检索策略以及筛选流程，最终共纳入 14 篇文献[5, 9-10, 13-23]，其中 2 篇英文文献[5, 13]，12 篇中文文献[9-10, 14-23]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*具体包括：PubMed（
2.2 纳入文献基本情况
14 篇 RCT 研究累计纳入 1 478 例患者，其中 HoLEP 组 744 例，PKEP 组 734 例。所纳入的样本个体前列腺体积均在 50 mL 以上，且有不同程度的下尿路症状（IPSS>20 分）。纳入文献基本情况见表 1。
表1
纳入文献基本情况
2.3 纳入文献质量评价
基于 Jadad 量表的文献质量评分见表 2，所纳入的研究 Jadad 评分均≥4 分，其中≥5 分的研究共计 8 项。
表2
纳入文献的 Jadad 质量评分（分）
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 安全性指标
纳入研究的安全性指标包括手术时间、术中估计失血量、平均留置导管时间、平均膀胱冲洗时间、平均住院时间和术后并发症。
① 手术时间。11 项研究[5, 9-10, 13, 15-16, 18-19, 21-23]对手术时间进行了报道，共纳入 1 234 例患者。各研究间有统计学异质性（I2=98.8%，P<0.001），使用随机效应模型对结果进行合并。Meta 分析结果显示，HoLEP 组与 PKEP 组手术时间差异无统计学意义［WMD=−11.41 min，95%CI（−23.51，0.68）min，P=0.053］，见图 2。其异质性来源可能与前列腺体积和施术者经验有关，但施术者经验无法量化，故仅根据前列腺体积进行亚组分析，结果显示：4 项研究[5, 10, 13, 15]平均前列腺体积<65 mL，各研究间异质性有所降低（I2=75.0%，P=0.007），HoLEP 组较 PKEP 组手术时间短且差异有统计学意义［WMD=−13.89 min，95%CI（−19.40，−8.37）min，P=0.026］；4 项研究[9, 16, 19, 21]平均前列腺体积≥65 mL，研究间异质性未见降低（I2=99.1%，P=0.001），HoLEP 组与 PKEP 组在手术时间上差异无统计学意义［WMD=−12.11 min，95%CI（−27.79，3.56）min，P=0.064］；其余研究未提及前列腺体积。
图2
HoLEP 组与 PKEP 组手术时间的 meta 分析森林图
② 术中估计失血量。10 项研究[14-23]对术中估计失血量进行了报道，共纳入 1 220 例患者。各研究间有统计学异质性（I2=94.8%，P<0.001），使用随机效应模型对结果进行合并。Meta 分析结果提示，HoLEP 组与 PKEP 组术中估计失血量差异有统计学意义［WMD=−25.95 mL，95%CI（−31.65，20.25）mL，P=0.025］，见图 3。根据前列腺体积进行亚组分析，结果显示：仅 1 项研究[15]平均前列腺体积<65 mL，无法进行数据合并；3 项研究[16, 19, 21]平均前列腺体积≥65 mL，HoLEP 组的术中估计失血量少于 PKEP 组，差异有统计学意义［WMD=−26.31 mL，95%CI（−37.99，14.62）mL，P=0.03；I2=89.4%，P=0.001］；其余研究未提及前列腺体积。另外手术医师的熟练度可能也是影响此结果的主要因素，但数据无法量化，故无法进行亚组分析。
图3
HoLEP 组与 PKEP 组术中估计失血量的 meta 分析森林图
③ 平均留置导管时间。7 项研究[5, 9-10, 13, 15, 21-22]对留置导管时间进行了报道，共纳入 752 例患者。各研究间异质性较高（I2=94.5%，P<0.001），使用随机效应模型对结果进行合并。Meta 分析结果提示，HoLEP 组平均留置导管时间更短［WMD=−10.35 h，95%CI（−18.25，−2.45）h，P=0.042］，见图 4。根据前列腺体积进行亚组分析，结果显示：4 项研究[5, 10, 13, 15]平均前列腺体积<65 mL，两组术后留置导管时间差异无统计学意义［WMD=−9.18 h，95%CI（−22.28，3.91）h，P=0.36；I2=96.5%，P=0.001］；2 项研究[9, 21]平均前列腺体积≥65 mL，HoLEP 组较 PKEP 组平均留置导管时间更短，且差异有统计学意义［WMD=−6.60 h，95%CI（−9.12，−4.08）h，P=0.04；I2=0%，P=0.638］；1 项研究[22]未提及前列腺体积。手术医师的熟练度也是影响此结果的重要因素，但数据无法量化，不能进一步亚组分析。
图4
HoLEP 组与 PKEP 组平均留置导管时间的 meta 分析森林图
④ 平均膀胱冲洗时间。6 项研究[9-10, 13, 15, 20-21]对膀胱冲洗时间进行了报道，共纳入 758 例患者。各研究间有统计学异质性（I2=98.4%，P<0.001），使用随机效应模型对结果进行合并。Meta 分析结果提示，HoLEP 组平均膀胱冲洗时间更短［WMD=−10.28 h，95%CI（−17.52，−3.04）h，P=0.038］，见图 5。根据前列腺体积进行亚组分析，结果显示：2 项研究[9, 21]平均前列腺体积≥65 mL，HoLEP 组较 PKEP 组平均膀胱冲洗时间更短［WMD=−6.44 h，95%CI（−9.31，−3.57）h，P=0.03；I2=45.0%，P=0.177］；4 项研究[5, 10, 13, 15]平均前列腺体积>65 mL，两组间差异无统计学意义［WMD=−6.44 h，95%CI（−9.31，−3.57）h，P=0.03；I2=98.4%，P=0.001］。推测手术医师的熟练度和各医疗机构对于冲洗时间的掌握不同也是导致结果差异的重要因素，但上述两种因素无法量化，故无法进行亚组分析。
图5
HoLEP 组与 PKEP 组平均膀胱冲洗时间的 meta 分析森林图
⑤ 平均住院时间。11 项研究[9-10, 13-16, 18-21, 23]对住院时间进行了报道，共纳入 1 326 例患者。研究间有统计学异质性（I2=95.8%，P<0.001），使用随机效应模型进行合并。Meta 分析结果提示，HoLEP 组平均住院时间更短［WMD=−1.24 d，95%CI（−1.85，−0.62）d，P=0.033］，见图 6。根据患者术前前列腺体积和年龄进行亚组分析。结果显示，在不同年龄段，HoLEP 组的平均住院时间均短于 PKEP 组。但当平均前列腺体积<65 mL 时，HoLEP 组与 PKEP 组间平均住院时间差异无统计学意义；而当平均前列腺体积≥65 mL 时，HoLEP 组的平均住院时间短于 PKEP 组，差异有统计学意义，见表 3。影响异质性的因素可能还包括各研究机构对于停用膀胱冲洗、拔除导管的标准不同，样本间的个体差异，所纳入患者的基础情况不同，但数据无法量化，无法进一步亚组分析。
图6
HoLEP 组与 PKEP 组平均住院时间的 meta 分析森林图
表3
根据年龄和术前前列腺体积进行的平均住院时间亚组分析结果
⑥ 术后并发症。10 项研究[5, 9-10, 15-17, 20-23]对术后并发症进行了报道，各研究间无统计学异质性（I2=30.2%，P=0.167），使用固定效应模型进行合并。Meta 分析表明 HoLEP 组的总并发症发生率低于 PKEP 组［RR=0.70，95%CI（0.56，0.87），P=0.047］，见图 7。
图7
HoLEP 组与 PKEP 组术后并发症的 meta 分析森林图
2.4.2 有效性指标
对两组患者术后 3 个月及 6 个月的 IPSS、QoL、Qmax、残余尿进行了 meta 分析，结果表明 HoLEP 组术后 6 个月 Qmax 低于 PKEP 组［WMD=–0.89 m/s，95%CI（–1.74，–0.05）m/s，P=0.037］，其余指标两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 4。
表4
有效性相关指标的 meta 分析结果
2.5 敏感性分析
对手术时间、术中估计失血量、平均留置导管时间、平均膀胱冲洗时间、平均住院时间的 meta 分析结果进行敏感性分析，逐项剔除所纳入的研究并重新进行异质性检验与结果合并，可发现各 meta 分析研究间的异质性有所下降，但最终结果方向未发生改变。
2.6 发表偏倚
对手术时间、术中估计失血量、平均住院时间、术后并发症进行了发表偏倚分析。结果显示各指标所纳入的研究间存在显著的发表偏倚。见图 8。
图8
部分指标发表偏倚的漏斗图分析
a. 手术时间；b. 术中估计失血量；c. 平均住院时间；d. 术后并发症
3 讨论
历年来，TURP 被视为是 BPH 的一线疗法[24]。大量证据支持其在改善尿流率、减轻下尿路排尿阻塞等症状上都有明显的疗效[25]。然而，15%～20% 的患者在接受 TURP 后所发生的术后出血、下尿路感染、膀胱颈破裂、尿道狭窄、电切综合征等并发症会对患者造成二次伤害，所以需要更好的设备和更精密的操作来降低这些并发症的发生率[6, 26-27]。
当代科技不断进步，激光技术和等离子技术的融入使泌尿外科手术方式在微创领域得到进一步加强[28-29]。在 BPH 的手术中，引起广泛讨论的部分就是如何以最低的损失来最大程度地切除不必要的前列腺增生组织以减少疾病复发[30]。传统的开放前列腺增生切除术虽可最大化地切除增生的前列腺组织，但对患者造成了更大的创伤。经尿道前列腺剜除术是经尿道从前列腺外科包膜下完整剥离切除腺体的方法，其切除腺体组织体积同样能达到开放切除的效果，但其创伤更小[31]。
自被报道以来，HoLEP 就以出血风险更少、平均膀胱冲洗时间更短、住院时间缩短等优势被相关研究者推荐[32]。同时，PKEP 也拥有良好的安全性，在术后恢复效果上较 TURP 也更加优异[33]。无论是 HoLEP 还是 PKEP，都为 TURP 引起的并发症和潜在的危险因素提供了良好的解决和替代方案[34]。本研究纳入了 14 篇 RCT 研究，具有一定的说服力和临床意义。
在安全性方面（包括术中估计失血量、平均留置导管时间、平均膀胱冲洗时间、平均住院时间），HoLEP 优于 PKEP，这与潘杰等[9]的研究结果高度一致。但在手术时间上，两组差异无统计学意义。赵峰[22]对 50 例患者进行了研究，其结果发现 HoLEP 组的手术时间明显短于 PKEP 组，分析其原因可能有以下几点。第一，医疗机构激光、等离子设备以及其设定功率不同；第二，临床医师的手术熟练度差异。在术中估计失血量的评价中，HoLEP 组要少于 PKEP 组，表明了钬激光技术在前列腺手术中止血效果的优异性。不同个体间前列腺血供丰富程度的不同、手术实施者对剜除术的掌握程度是影响术中出血量的主要因素[9, 20]。平均膀胱冲洗时间和平均导尿管留置时间 2 项结果的 meta 分析均显示了 HoLEP 组要短于 PKEP 组，这与潘杰等[9]的结果一致，这 2 项指标从侧面反映了 HoLEP 止血上的优异性。对于术后的膀胱冲洗时间和导尿管留置时间，国内国际上虽已有一定的共识，但不同的医疗机构和专科医师对其掌握程度不同，导致了研究间较为显著的异质性[5, 14]。从平均住院时间的 meta 分析结果中不难看出，HoLEP 组的平均住院时间更短。钬激光对组织的止血效果较等离子更好，提高了患者术后导尿管早期拔除的成功率。常规前列腺手术术后常规的绝对卧床时间缩短，患者尽早下床进行康复锻炼，缩短了平均住院时间[35]。术后总体并发症发生率上，HoLEP 组更低，表明更多接受 HoLEP 手术的患者能够在手术中直接获益，一定程度上避免了因术后并发症带来的二次损害。
从有效性的角度来看，术后 3 个月两组间的 IPSS、Qmax、QoL、残余尿和术后 6 个月两组间的 IPSS、QoL、残余尿差异并无统计学意义，表明两种术式均为有效的前列腺增生手术治疗方法。
本 meta 分析存在一定局限性。第一，纳入的临床研究数量有限，样本量较小，且未对手术医师熟练程度、是否合并性功能障碍等影响研究结局的混杂因素进行亚组分析；第二，围手术期 meta 分析结果异质性高，结果说服力不强，结果应谨慎对待；第三，缺乏长期随访数据，对于两种术式的远期效果评价有所欠缺。
综上所述，HoLEP 和 PKEP 均是安全且有效的经尿道前列腺剜除手术方式。从围手术期指标方面来看，HoLEP 较 PKEP 更加安全，患者获益程度更加显著。但手术医师的熟练操作和医疗机构设备的完善程度也是影响手术安全性的重要因素，所以对安全性指标的结果应谨慎对待，临床医师更应结合自身情况和患者的基础情况选择合适的手术方式。本次 meta 分析仅纳入了目前已发表的 RCT 研究，且存在较大的异质性和发表偏倚，结论仍需要在设计更精密、样本量更大、多中心合作的 RCT 中去验证。
