引用本文： 张向宁, 孙欢, 侯崇智, 施伟栋, 张书峰. 颈内静脉搭桥Rex手术对肝外门静脉梗阻患儿抗凝血因子和门静脉压力的影响. 华西医学, 2021, 36(9): 1201-1204. doi: 10.7507/1002-0179.201911306 复制
肝外门静脉梗阻（extrahepatic portal vein obstruction，EHPVO）是小儿门静脉高压症的重要原因，其不仅治疗困难[1]，且主要病因门静脉海绵样变可在出生后早期发病，常可导致上消化道出血等疾病，同时又因为此类患者多合并抗凝血因子缺乏，因此治疗方法十分复杂[2-4]。虽然当前针对 EHPVO 患儿抗凝血因子缺乏原因的研究较多，但针对蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ与 EHPVO 相互关系的研究却较少。采用颈内静脉作为搭桥血管的肠系膜上静脉-门静脉左支分流术又称“Rex 手术”，1992 年首次被报道成功治疗了肝移植术后门静脉血栓，6 年后又用于儿童肝前型门静脉高压症且效果良好[1]。Rex 手术可以有效治疗小儿门静脉梗阻，能改善门静脉血流，且符合人体生理，但国内应用及研究较少[1, 5-6]。因此，本研究探讨了 Rex 手术对 EHPVO 患儿抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ、血常规及门静脉压力的影响，为进一步深入研究蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶Ⅲ与 EHPVO 的关系提供临床依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析西安市儿童医院 2014 年 1 月—2018 年 12 月就诊的 EHPVO 患儿。纳入标准（全部满足）：① 经彩色多普勒超声、CT 或 MRI 确诊为 EHPVO[7]；② 接受 Rex 手术治疗；③ 肝门静脉血流速度<10 cm/s；④ 门静脉海绵样变；⑤ 脾肿大；⑥ 年龄<14 岁。排除标准（满足任意一条）：① 有肝硬化；② 有白血病等血液疾病；③ 有活动性出血；④ 所需病历资料不全。本研究已获西安市儿童医院伦理委员会审批（审批号为 20190008），患儿家属对所有治疗均知情同意并签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 Rex 手术方法及术后随访
术前采用胃镜进一步明确患儿食管-胃底静脉曲张情况，随后全身麻醉下行 Rex 手术。采用上腹部肋缘下弧形切口，分离 Rex 窝；分离并游离肠系膜上静脉；截取左侧颈内静脉并使用其在肠系膜上静脉和肝内门静脉左支之间搭桥，将门静脉血流直接引流入肝。吻合前后均测量门静脉压力并造影。Rex 手术后，对所有患儿进行定期随访，随访时间为 1 年。
1.2.2 抗凝血因子检测
术前收集所有患儿血液样本，术后 1 年随访时收集所有患儿静脉全血样本。采用蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ试剂盒（上海太阳生物技术有限公司），用双抗体夹心酶联免疫吸附测定技术检测蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的血清浓度，用发色底物法检测抗凝血酶Ⅲ的活性。比较患儿术前与术后 1 年随访时的蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的血清浓度和抗凝血酶Ⅲ的活性差异。
1.2.3 血常规检测
比较患儿术前与术后 1 年随访时的血常规检测结果差异，包括红细胞计数、血红蛋白浓度、白细胞计数及血小板计数。
1.2.4 门静脉压力相关指标检测
采用超声检查门静脉系统血管及搭桥血管的直径及血流情况，以及门静脉压力和脾脏大小，比较患儿术前与术后 1 年随访时的差异。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用配对t检验进行治疗前后的比较。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患儿入组情况和一般情况
共纳入患儿 32 例，其中男 19 例，女 13 例，平均年龄（8.28±1.05）岁，平均体重（27.94±3.20）kg，平均身高（1.32±0.09）m。所有患儿于 Rex 手术后随访 1 年，无失访。术后 1 年时随访超声检查可见所有患儿门静脉血流均通畅，均无静脉血栓形成。
2.2 患儿术前和术后 1 年各项指标比较
抗凝血因子检测显示，患儿术后 1 年时蛋白 C 浓度、蛋白 S 浓度和抗凝血酶Ⅲ活性较术前升高，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 1 年时抗凝血酶Ⅲ浓度与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。血常规检测显示，患儿术后 1 年时红细胞计数、血红蛋白浓度、白细胞计数和血小板计数均较术前升高，差异有统计学意义（P<0.05）。门静脉及脾脏超声检查显示，门静脉左支直径较术前增宽，差异有统计学意义（P<0.05）；脾脏体积和门静脉压力较术前减小，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
患儿术前和术后 1 年各项指标比较（n=32，
）
3 讨论
抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ等缺乏可导致门静脉血栓形成，不仅可进一步导致儿童 EHPVO 发生[8]，而且患儿接受传统手术后还可能发生分流血管血栓[9]。近年来针对 EHPVO 患儿抗凝血因子缺乏原因的研究较多，有研究发现通过手术改善门静脉梗阻后，随着肝内门静脉血流的改善，抗凝血因子缺乏的现象可随之改善，进而推测抗凝血因子缺乏可能与肝脏内血流异常有关[3]。进一步的机制研究发现，EHPVO 患儿门静脉血流改变，可能通过影响机体抗凝血因子合成与清除的平衡，进而导致抗凝血因子缺乏[3, 10]。然而，基因转录层面的研究结论却并不一致，有研究发现 EHPVO 患儿蛋白 C 的转录水平较正常儿童明显下降，认为导致蛋白 C 缺乏的主要原因是转录减少导致的合成减少[11]；而另一些研究显示，EHPVO 患儿抗凝血因子缺乏不仅表现为蛋白 C 减少，也存在蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ等缺乏，但转录水平却未发现明显异常，进而推测其原因仍为肝脏内血流异常减少所致[5, 12-14]。本研究对采用 Rex 手术治疗的 EHPVO 患儿进行观察，发现患儿术前蛋白 C、蛋白 S 浓度和抗凝血酶Ⅲ活性降低，但术后上述指标均升高，表明 Rex 手术可以通过改善 EHPVO 患儿抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S 浓度和抗凝血酶Ⅲ活性低下的情况，进而改善术后凝血状态，该结论与 Khodayar-Pardo 等[15]的研究结果一致。分析其原因，可能是 Rex 手术改善了入肝血流，进而改善了肝脏功能以及肝脏合成蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的能力[3, 11]。因为蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ等缺乏可以增加静脉血栓形成甚至梗阻的风险，且超过 31%的 EHPVO 患儿存在功能性的蛋白 C 缺乏[16-17]，因此治疗小儿 EHPVO 时，应关注抗凝血因子。常规检查蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的血清水平，尤其监测 Rex 术后上述因子的血清水平，不仅有利于评估门静脉系统血栓形成甚至发生梗阻的风险，而且将有助于对患儿术后恢复情况进行评估并用于制定预防复发及康复的方案[5, 18]。然而，由于蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ作为抗凝系统的重要因子，其缺乏可导致血栓形成。因此，蛋白 C、蛋白 S 浓度和抗凝血酶Ⅲ活性降低与 EHPVO 是否互为促进因素有待深入研究；另外，Rex 手术后患儿易栓状态是否可得到长期、有效缓解也需通过长期随访以明确。
本研究还发现，Rex 手术后患儿的红细胞计数、血红蛋白浓度、白细胞和血小板计数等各项指标均高于手术前，其原因除与脾功能亢进改善有关外，还可能与患儿术后门静脉压力降低、食管-胃底静脉曲张改善以致饮食改善有关[6, 15, 19]。本研究术后随访时超声复查情况也可支持上述推论。进一步分析门静脉高压及脾功能亢进改善的原因，一方面可能因为蛋白 C、蛋白 S 浓度和抗凝血酶Ⅲ活性升高进而降低了门静脉系统血栓的风险，另一方面可能与术后门静脉血流状态改善导致压力降低、入肝血流量增加有关[5, 14]。另外，有其他研究者认为，入肝血流量增加会引发细胞因子的变化进而作用于分流血管[20]，但其相互作用关系需进一步研究。
综上所述，术前 EHPVO 患儿蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ显著降低，采用颈内静脉搭桥的肠系膜上静脉-门静脉左支分流术（Rex 手术）有利于提高蛋白 C、蛋白 S 浓度和抗凝血酶Ⅲ活性，改善门静脉血流情况及压力，并有效缓解脾功能亢进，有一定的推广价值。然而，因为本研究样本量较小，且属于回顾性的自身前后对照分析，因此，仍需增加样本量进行前瞻性队列研究进一步证实，以便深入研究蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ与 EHPVO 的相互关系，并探讨 Rex 手术对患儿的远期作用。
肝外门静脉梗阻（extrahepatic portal vein obstruction，EHPVO）是小儿门静脉高压症的重要原因，其不仅治疗困难[1]，且主要病因门静脉海绵样变可在出生后早期发病，常可导致上消化道出血等疾病，同时又因为此类患者多合并抗凝血因子缺乏，因此治疗方法十分复杂[2-4]。虽然当前针对 EHPVO 患儿抗凝血因子缺乏原因的研究较多，但针对蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ与 EHPVO 相互关系的研究却较少。采用颈内静脉作为搭桥血管的肠系膜上静脉-门静脉左支分流术又称“Rex 手术”，1992 年首次被报道成功治疗了肝移植术后门静脉血栓，6 年后又用于儿童肝前型门静脉高压症且效果良好[1]。Rex 手术可以有效治疗小儿门静脉梗阻，能改善门静脉血流，且符合人体生理，但国内应用及研究较少[1, 5-6]。因此，本研究探讨了 Rex 手术对 EHPVO 患儿抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ、血常规及门静脉压力的影响，为进一步深入研究蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶Ⅲ与 EHPVO 的关系提供临床依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析西安市儿童医院 2014 年 1 月—2018 年 12 月就诊的 EHPVO 患儿。纳入标准（全部满足）：① 经彩色多普勒超声、CT 或 MRI 确诊为 EHPVO[7]；② 接受 Rex 手术治疗；③ 肝门静脉血流速度<10 cm/s；④ 门静脉海绵样变；⑤ 脾肿大；⑥ 年龄<14 岁。排除标准（满足任意一条）：① 有肝硬化；② 有白血病等血液疾病；③ 有活动性出血；④ 所需病历资料不全。本研究已获西安市儿童医院伦理委员会审批（审批号为 20190008），患儿家属对所有治疗均知情同意并签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 Rex 手术方法及术后随访
术前采用胃镜进一步明确患儿食管-胃底静脉曲张情况，随后全身麻醉下行 Rex 手术。采用上腹部肋缘下弧形切口，分离 Rex 窝；分离并游离肠系膜上静脉；截取左侧颈内静脉并使用其在肠系膜上静脉和肝内门静脉左支之间搭桥，将门静脉血流直接引流入肝。吻合前后均测量门静脉压力并造影。Rex 手术后，对所有患儿进行定期随访，随访时间为 1 年。
1.2.2 抗凝血因子检测
术前收集所有患儿血液样本，术后 1 年随访时收集所有患儿静脉全血样本。采用蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ试剂盒（上海太阳生物技术有限公司），用双抗体夹心酶联免疫吸附测定技术检测蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的血清浓度，用发色底物法检测抗凝血酶Ⅲ的活性。比较患儿术前与术后 1 年随访时的蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的血清浓度和抗凝血酶Ⅲ的活性差异。
1.2.3 血常规检测
比较患儿术前与术后 1 年随访时的血常规检测结果差异，包括红细胞计数、血红蛋白浓度、白细胞计数及血小板计数。
1.2.4 门静脉压力相关指标检测
采用超声检查门静脉系统血管及搭桥血管的直径及血流情况，以及门静脉压力和脾脏大小，比较患儿术前与术后 1 年随访时的差异。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用配对t检验进行治疗前后的比较。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患儿入组情况和一般情况
共纳入患儿 32 例，其中男 19 例，女 13 例，平均年龄（8.28±1.05）岁，平均体重（27.94±3.20）kg，平均身高（1.32±0.09）m。所有患儿于 Rex 手术后随访 1 年，无失访。术后 1 年时随访超声检查可见所有患儿门静脉血流均通畅，均无静脉血栓形成。
2.2 患儿术前和术后 1 年各项指标比较
抗凝血因子检测显示，患儿术后 1 年时蛋白 C 浓度、蛋白 S 浓度和抗凝血酶Ⅲ活性较术前升高，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 1 年时抗凝血酶Ⅲ浓度与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。血常规检测显示，患儿术后 1 年时红细胞计数、血红蛋白浓度、白细胞计数和血小板计数均较术前升高，差异有统计学意义（P<0.05）。门静脉及脾脏超声检查显示，门静脉左支直径较术前增宽，差异有统计学意义（P<0.05）；脾脏体积和门静脉压力较术前减小，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
患儿术前和术后 1 年各项指标比较（n=32，）
3 讨论
抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ等缺乏可导致门静脉血栓形成，不仅可进一步导致儿童 EHPVO 发生[8]，而且患儿接受传统手术后还可能发生分流血管血栓[9]。近年来针对 EHPVO 患儿抗凝血因子缺乏原因的研究较多，有研究发现通过手术改善门静脉梗阻后，随着肝内门静脉血流的改善，抗凝血因子缺乏的现象可随之改善，进而推测抗凝血因子缺乏可能与肝脏内血流异常有关[3]。进一步的机制研究发现，EHPVO 患儿门静脉血流改变，可能通过影响机体抗凝血因子合成与清除的平衡，进而导致抗凝血因子缺乏[3, 10]。然而，基因转录层面的研究结论却并不一致，有研究发现 EHPVO 患儿蛋白 C 的转录水平较正常儿童明显下降，认为导致蛋白 C 缺乏的主要原因是转录减少导致的合成减少[11]；而另一些研究显示，EHPVO 患儿抗凝血因子缺乏不仅表现为蛋白 C 减少，也存在蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ等缺乏，但转录水平却未发现明显异常，进而推测其原因仍为肝脏内血流异常减少所致[5, 12-14]。本研究对采用 Rex 手术治疗的 EHPVO 患儿进行观察，发现患儿术前蛋白 C、蛋白 S 浓度和抗凝血酶Ⅲ活性降低，但术后上述指标均升高，表明 Rex 手术可以通过改善 EHPVO 患儿抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S 浓度和抗凝血酶Ⅲ活性低下的情况，进而改善术后凝血状态，该结论与 Khodayar-Pardo 等[15]的研究结果一致。分析其原因，可能是 Rex 手术改善了入肝血流，进而改善了肝脏功能以及肝脏合成蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的能力[3, 11]。因为蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ等缺乏可以增加静脉血栓形成甚至梗阻的风险，且超过 31%的 EHPVO 患儿存在功能性的蛋白 C 缺乏[16-17]，因此治疗小儿 EHPVO 时，应关注抗凝血因子。常规检查蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的血清水平，尤其监测 Rex 术后上述因子的血清水平，不仅有利于评估门静脉系统血栓形成甚至发生梗阻的风险，而且将有助于对患儿术后恢复情况进行评估并用于制定预防复发及康复的方案[5, 18]。然而，由于蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ作为抗凝系统的重要因子，其缺乏可导致血栓形成。因此，蛋白 C、蛋白 S 浓度和抗凝血酶Ⅲ活性降低与 EHPVO 是否互为促进因素有待深入研究；另外，Rex 手术后患儿易栓状态是否可得到长期、有效缓解也需通过长期随访以明确。
本研究还发现，Rex 手术后患儿的红细胞计数、血红蛋白浓度、白细胞和血小板计数等各项指标均高于手术前，其原因除与脾功能亢进改善有关外，还可能与患儿术后门静脉压力降低、食管-胃底静脉曲张改善以致饮食改善有关[6, 15, 19]。本研究术后随访时超声复查情况也可支持上述推论。进一步分析门静脉高压及脾功能亢进改善的原因，一方面可能因为蛋白 C、蛋白 S 浓度和抗凝血酶Ⅲ活性升高进而降低了门静脉系统血栓的风险，另一方面可能与术后门静脉血流状态改善导致压力降低、入肝血流量增加有关[5, 14]。另外，有其他研究者认为，入肝血流量增加会引发细胞因子的变化进而作用于分流血管[20]，但其相互作用关系需进一步研究。
综上所述，术前 EHPVO 患儿蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ显著降低，采用颈内静脉搭桥的肠系膜上静脉-门静脉左支分流术（Rex 手术）有利于提高蛋白 C、蛋白 S 浓度和抗凝血酶Ⅲ活性，改善门静脉血流情况及压力，并有效缓解脾功能亢进，有一定的推广价值。然而，因为本研究样本量较小，且属于回顾性的自身前后对照分析，因此，仍需增加样本量进行前瞻性队列研究进一步证实，以便深入研究蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ与 EHPVO 的相互关系，并探讨 Rex 手术对患儿的远期作用。
