经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是一种治疗有外科手术禁忌或高危的症状性重度主动脉瓣狭窄患者的微创方法。随着指南的更新，TAVR 适应证已扩展至中危主动脉瓣狭窄人群，甚至有进一步向低危人群扩展的趋势。该综述重点介绍了 TAVR 的患者选择、瓣膜和入路的选择、种族差异以及瓣周漏、心脏传导阻滞、血管并发症、脑卒中、急性肾损伤、冠状动脉阻塞等手术并发症的研究进展和出现的较新证据。
引用本文： 黄乾海, 刘前进, 张华坤, 马露, 王圣, 程兆云. 经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄. 华西医学, 2020, 35(4): 494-502. doi: 10.7507/1002-0179.201912083 复制
主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是临床常见的心脏瓣膜疾病，近年来发病率逐渐升高。未经治疗的症状性重度 AS 患者病死率极高，严重威胁患者生命安全[1]。长期以来，传统的外科开胸主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）一直是重度 AS 的标准治疗方法。而近年来，老年钙化性 AS 人数不断增多，患者因高龄、左心功能差及其他合并症等高危因素，不能耐受外科开胸及体外循环辅助的主动脉瓣置换术[2-3]。因此，一种不需要外科开胸和体外循环的经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已逐渐取代了 SAVR，成为治疗有外科手术禁忌证或外科高危 AS 患者的替代疗法。自 2002 年法国的 Cribier 等[4]完成世界首例 TAVR 以来，该技术在过去的十几年中迅速发展并得到广泛应用[5]。自 2010 年我国葛均波院士完成国内首例 TAVR，目前全国已有多家医疗中心相继开展该技术[6]，但 TAVR 技术在我国尚处于起步阶段，手术例数及手术经验远远落后于欧美国家。本文旨在回顾过去的进展，总结现有的证据，讨论 TAVR 的术前决策和手术并发症，并对 TAVR 的未来进行展望。
1 TAVR 的术前决策
TAVR 手术条件和程序化的要求较为苛刻[7]。首先，TAVR 技术的开展需要团队的建设和配合，团队涉及心胸外科、心脏介入、血管外科、麻醉科、心脏监护护理、康复科、影像科等；其次，需在术前对患者的症状程度、手术风险、心血管状态等进行评估，确定患者的适应证、禁忌证、手术路径和瓣膜器械选择，涵盖手术人员、手术室、麻醉方式、球囊预扩张、术中超声、术中影像、术后早期康复及出院时机等各个方面。
1.1 患者选择
在 TAVR 治疗 AS 的初期，TAVR 的手术指征较为局限，为无法进行外科手术或手术高危的症状性重度 AS 患者，其典型的症状包括劳累时呼吸困难、心绞痛、晕厥或其他心力衰竭症状等[8]。然而，有数据表明，在 AS 患者出现严重症状之前进行干预可能受益更大[9]。此外，近年来几项大型临床试验结果相继公布，在中低危 AS 患者中，TAVR 的远期预后不劣于传统外科手术，而经股动脉的 TAVR 远期预后更优于外科手术[10-13]。
2012 年，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）及欧洲心胸外科协会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）联合推荐使用欧洲心脏手术风险评估系统（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCOREⅠ）或美国胸外科学会风险评分对拟行 TAVR 的患者进行术前评估[14]。由于 EuroSCORE Ⅰ评分和美国胸外科学会评分均未将患者虚弱程度、是否存在瓷化主动脉、胸部既往放射史、严重脏器合并症等较为重要的危险因素包括在内，因此有相当比例的 TAVR 患者手术风险评分并未达到标准。相关研究也显示，EuroSCOREⅠ评分会高估患者手术后死亡率[15]。不同的评分提供了相对较好的辨别力（高风险患者和低风险患者之间的差异），但由于不能满意校准（预期风险和观察到的风险之间的差异），在估计个别患者的手术死亡率方面缺乏准确性，高危患者的校准很差，高估了手术风险，特别是使用 EuroSCOREⅠ评分系统进行的评估[14]。随后，2014 年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）和美国心脏协会（American Heart Association，AHA）心血管疾病指南指出：外科手术（SAVR）仍应作为中低危 AS 患者的首选治疗方案（Ⅰ类推荐，A 级证据），有外科手术禁忌证且预期寿命>12 个月的患者（Ⅰ类推荐，B 级证据）或外科手术高风险的患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据）可考虑行 TAVR 手术[8]。再后来，2017 年 ESC/EACTS 指南及 2017 年 AHA/ACC 指南作出更新，将 TAVR 的适应证拓展至中危 AS 患者（2017 年 ESC/EACTS：Ⅰ类推荐，B 级证据；2017 年 AHA/ACC：Ⅱa 类推荐，B 级证据）[16-17]。ESC/EACTS 指南明确指出，高危患者的 TAVR 仍是Ⅰ类推荐；对于中危患者，TAVR 和 SAVR 均为Ⅰ类推荐，手术方式需由心脏团队选择；对于虚弱、瓷化主动脉或有胸部放射史可行股动脉入路的老年患者倾向于 TAVR（Ⅰ类推荐，B 级证据）[16]。此外，TAVR 患者的年龄选择也是心脏团队在决定手术方式时关注的另一重要问题。2017 年 ESC/EACTS 指南认为年龄≥75 岁是 TAVR 手术的倾向性因素[16]，但需要强调的是上述 2 个指南均未将此作为 TAVR 手术的适应证。虽然目前国际社会已完成多项大型临床研究，但年龄<75 岁的 TAVR 患者仍较少，同时也缺少 TAVR 瓣膜的长期耐久性数据；随着 TAVR 的不断进步衍生出的瓣中瓣技术补充了瓣膜置换术后生物瓣衰败的治疗方案，相信在未来 TAVR手术的患者年龄范围选择也将有所扩展。
1.2 瓣膜选择
随着 TAVR 技术的进步和手术适应证的扩展，瓣膜设计也在不断发展。近 5 年 TAVR 经历了最快的发展时期，介入人工瓣膜目前已发展至第 3 代，输送系统更加优良，更有可完全回收和重新定位功能的瓣膜系统可供选择，比如，美国爱德华生命科学公司生产的 SAPIEN 3 及 SAPIEN 3 Ultra 经导管心脏瓣膜系统，美国美敦力公司生产的 Evolut Pro+ 经导管心脏瓣膜系统，以及美国波士顿科学公司生产的可完全回收和重新定位的 Lotus 经导管心脏瓣膜系统。SAPIEN 3 瓣膜系统是一种球囊扩张装置，瓣膜本身有 20、23、26、29 mm 的直径可供选择[18-20]。PARTNER 3 试验已经证明，与 SAVR 相比，在低风险患者中，TAVR 术后全因死亡率、卒中、1 年内再住院、新发心房纤颤（房颤）和大出血等方面有更好的结果[11]。Evolut Pro+ 经导管心脏瓣膜系统是美国美敦力公司提供的最新 TAVR 产品。它是一种自膨式的环上生物瓣膜，有 23、26、29、34 mm 直径可供选择[21-22]。现有的数据显示，与 Evolut Pro 相比，使用 Evolut Pro+ 瓣膜系统的 TAVR 术后无瓣周漏或轻度瓣周漏的患者相对增加了 16%，而且起搏器植入率也较低[23]。近年来国内 TAVR 手术使用的绝大多数为国产瓣膜[6]，Venus-A 瓣膜和 J-Valve 瓣膜于 2017 年 5 月获得中国国家市场监督管理总局批准上市，现已在全国进行商业化推广应用。目前，国内第 2 代微创瓣膜器械（J-ValveTM瓣膜）应用于 TAVR 治疗单纯主动脉瓣关闭不全已取得不错的临床效果[24]。另外，随着上海微创医疗器械公司的第 1 代、第 2 代 VitaFlow 瓣膜系统[25]和杭州启明医疗器械有限公司的 Venus-A 第 2 代 Venibri 预装瓣膜系统等类型的瓣膜的积极研发和临床试验，介入瓣膜的选择将会越来越多。
1.3 手术路径选择
TAVR 手术植入瓣膜的最常见入路是经股动脉途径[26-27]，此外还有经心尖、经腋窝、经主动脉、经颈动脉和经下腔静脉等替代途径。不同入路各有不同的优缺点和禁忌证，只有通过详细的术前评估，才能为每位患者选择和应用最佳的方法，以获得最优的结果。
1.3.1 经股动脉入路
近些年，经股动脉入路已经成为 TAVR 的首选方法，因为它与其他方法相比具有公认的优越性，并受到国际指南的青睐，约占 TAVR 手术的 80%[17, 27]。经股动脉入路的优越性已经在 TAVR 手术相关研究[28]中得到了确切证明，如手术死亡率较低、成功率较高等优势。
1.3.2 经心尖路径
经心尖路径植入瓣膜对患者创伤较大，并发症较多，主要适用于外周血管条件较差（直径过小、扭曲或合并外周血管疾病等）的患者，目前在 TAVR 临床应用中，其并发症发生率从过去的 20% 降至 5%[29]。与经股动脉途径相比，经心尖入路还与较低的术后射血分数、更高的输血率、更高的出血风险、更长的住院时间和更高的死亡率相关[30]。
1.3.3 经主动脉入路
经主动脉入路需要部分胸骨切开或小切口，以显露直视主动脉。由于入路部位非常接近主动脉瓣，该入路能够避免其他入路可能存在的闭塞。虽然有证据表明，与经心尖入路相比，直接主动脉入路的短期和长期死亡率较低，但其效果不如经股动脉入路[31-32]。
1.3.4 经腋窝入路
经腋窝入路的优点是更短的输送距离和增加对设备的控制，由于到主动脉环的路径更为直接，该方法通常通过左腋窝入路进行。已有多项研究表明经腋窝入路的血管并发症发生率与经股动脉入路相当，甚至瓣周漏的发生率远低于经股动脉入路[33-34]，但其脑卒中的发生率明显高于其他入路[34-35]。它与经主动脉入路的应用均不足 5%[29]。
1.3.5 经颈动脉入路
经颈动脉入路采用与经腋窝入路相似的直接入路，主要使用左侧颈动脉[36]。由于经颈动脉入路存在使大脑受到缺血性损伤的高风险，在手术计划中需要广泛的大脑和颈动脉成像来更好地描述 Willis 环，以确保足够的侧支循环和足够的脑灌注[37]。经颈动脉入路的优点与经腋窝入路相似，包括更好的装置控制和定位、患者可以更早地行走活动、减少麻醉的需要以及较短的住院时间，而且由于进入部位很浅，血流动力学稳定的速度可以快得多[26, 38]。相关数据显示，就卒中、出血和死亡率而言，其结果与经股动脉入路相似[39-40]。当经股动脉途径由于周围动脉疾病而无法实现时，经颈动脉入路可以作为首选方案[41-42]。在最近的应用中，经颈动脉入路已占近 10%[43]。
1.4 TAVR 的种族差异
由于种族差异，TAVR 技术在亚洲人群中存在某些独特的挑战。首先，由于亚洲人体格较小，亚洲患者的平均体表面积和主动脉环的大小往往比世界其他地区报道的要小，此外，其髂股动脉血管的直径可能也较小[44]。这将会对选择适合的装置尺寸以及 TAVR 手术的临床结果产生影响，特别是经股动脉途径的 TAVR，相对较大的输送鞘管可能会发生更多的血管并发症[45-46]。然而，随着更小的 TAVR 输送鞘管的不断开发，血管并发症的风险也会进一步降低[11, 47]。其次，一些学者还猜想，亚洲人群较小的左心室腔大小和增加的脆弱程度，可能会影响 TAVR 的临床结果[48]。但目前尚未见任何已发表的亚洲患者接受 TAVR 治疗的临床研究报道。
在国内，在经历了将近 10 年的发展后，TAVR 技术也逐渐趋向成熟。但是，除了上述亚洲人的共同特点，中国的 AS 患者还有其自身的临床特点，比如接受 TAVR 治疗的患者中较高的主动脉二瓣化畸形（bicuspidaortic valve，BAV）患病率[49]。虽然 TAVR 技术作为外科中高危 AS 患者的替代治疗手段已越来越成熟，但 BAV 在 TAVR 早期指南中被认为是相对禁忌证之一。其因为不利的解剖学特征，如主动脉环状偏心、不对称的瓣膜钙化、大小不等的瓣叶和伴发的升主动脉扩张等，导致术后瓣周漏、瓣环破裂、主动脉夹层或其他不良结果的风险较高[50-52]。BAV 是一种常见的心脏畸形，其在西方国家的发病率为 0.5%～2%[53]。根据西方 TAVR 注册登记报告，BAV 的患病率从 1.6% 到 6.7% 不等，与中国 TAVR 人群中观察到的 47.5% 的患病率相比，西方 TAVR 人群中 BAV 的患病率要低得多[49, 54]。虽然在中国的 TAVR 患者中 BAV 很常见，但我国超声心动图数据库显示，普通人群 BAV 的发生率只有 0.43%[55]，与之前在西方人群的调查结果相当。然而，BAV 的常见并发症就是 AS。超声心动图数据库显示，69.2% 的 BAV 患者患有不同严重程度的 AS[55]。这可能是导致普通人群与 TAVR 人群 BAV 患病率严重不匹配的一种原因。虽然有数据表明，BAV 合并 AS 患者行 TAVR 手术并发症的发生率更高，比如，中度或重度瓣周漏以及瓣膜植入失败中转 SAVR 等[56]；但随着技术和设备的进步，一种具有重新定位和完全回收功能的 Lotus 人工瓣膜已经于 2019 年 4 月 26 日获得美国食品药品监督管理局批准，相关研究也已表明了其在治疗 BAV 合并 AS 患者中的安全性和有效性[57-59]。值得强调的是，国内的一项单中心试验表明，Lotus 瓣膜系统对中国人群的 AS 和解剖不典型（包括 BAV 和大主动脉环）的患者是有效的[60]。
2 TAVR 的并发症
尽管 TAVR 比 SAVR 创伤小、恢复快，但其较高的并发症发生率亦不容忽视。TAVR 常见并发症包括瓣周漏、心脏传导阻滞、路径血管损伤、脑血管事件、心肌梗死、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）等[61]。这些并发症严重影响手术疗效和患者预后，患者一旦出现并发症，术后死亡风险极高。因此，充分的术前评估和完整的手术团队是保证 TAVR 手术安全性的前提保障。随着技术的进步、经验的积累和设备的更新换代，TAVR 的手术并发症预计将会逐步减少，但在病情较重且复杂和体质较差的患者中，TAVR 的并发症仍不能完全避免[62]。
2.1 瓣周漏
TAVR 术后的瓣周漏从一开始就是手术质量的衡量标准，因为中到重度的瓣周漏已被证明是死亡率的预测因子，即使是轻度的瓣周漏也会增加术后 1 年的死亡率和再入院率[63]。在早期，TAVR 术后瓣周漏并发症发生率较高，主要原因可能是人工瓣膜植入后瓣膜扩张不充分不能完全封闭主动脉瓣瓣环，或是瓣膜释放不当、瓣膜尺寸不匹配以及瓣膜损伤，导致瓣叶不能正常启闭等。而患者自身最常见的原因是广泛或偏心的瓣环钙化[64]。随着技术的进步，解决这些问题的方法也不断更新。首先，术中处理的首选是球囊扩张后的瓣膜扩张，其中，超声心动图在确定扩张后主动脉损伤的风险方面起着至关重要的作用。其次，当反复后扩张不满意或产生无法承受的风险时，可选的治疗方法是用堵塞装置逆行经导管封闭或使用瓣中瓣技术植入第 2 枚经导管人工瓣膜[65]。该方法取决于瓣周漏的形态和定位，以及所使用的瓣膜类型。如今，人们已将关注重点放在修改瓣膜系统以降低瓣周漏的发生率上。新一代的人工瓣膜系统强调将瓣周漏并发症降至最低，比如在 Evolut Pro 瓣膜和 SAPIEN 3 Ultra 瓣膜上增加密封裙，并修改了框架设计[18, 20]。而可完全回收和重新定位的 Lotus 经导管心脏瓣膜系统[66]更是能最大限度避免瓣周漏。关于 SAPIEN 3 Ultra 的有限数据显示中度瓣周漏发生率为 1.4%，没有严重瓣周漏病例[18]。目前还没有 Evolut Pro+ 的结果数据，但据报道，其前身 Evolut Pro 的瓣周漏发生率低至 5%[67]。Lotus 经导管心脏瓣膜系统的 1 年随访数据显示没有重度的瓣周漏，只有 0.4% 的患者表现出中度的瓣周漏[66]。这与早期装置中约 10% 的中度或重度瓣周漏形成对比[68]。
2.2 心脏传导阻滞和永久性起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPI）
PPI 和心脏传导障碍是 TAVR 术后最常见的并发症。这很可能是心脏传导系统与主动脉瓣环紧密相连的结果，并随所用瓣膜类型的不同而改变，自膨胀式阀门比气囊扩张装置具有更高的风险[61, 69]。然而，量化这种并发症发生率的数据可能已经过时，因为它们包括了前几代设备。例如，既往文献中左束支传导阻滞发生率从 4% 到 65% 不等[70]。在早期 PARTNER 和 PARTNER 2B 试验中，PPI 的发生率低于 7%（SAPIEN/SAPIEN XT 瓣膜系统）[68, 71]，而在晚期 PARTNER 2A 试验中该发生率上升到 8.5%（SAPIEN XT 瓣膜系统）[72]。但是，最近使用 SAPIEN 3 系统的 PARTNER 3 试验显示其创新的密封裙可以显著降低瓣周漏发生率，却增加了 PPI 的发生率（在中高风险患者中达到 13%）[73]。此外，术后 1 年时左束支传导阻滞的发生率更是达到 23.7%[11]。来自美国美敦力公司的早期数据显示，与 Evolut R 系统相比，自膨式 Evolut Pro 瓣膜系统左束支传导阻滞的发生率有所降低，但仍相对较高，为 38.8%[67]。事实上，Lotus 瓣膜也已经报告在基线时没有安装起搏器的患者中植入起搏器的比率为 34.6%～41.7%[74-75]。总之，PPI 仍是 TAVR 最常见的并发症。虽然一些内科医生可能主张这种并发症不会增加死亡率，是“手术的一部分”，但我们不能忽视 PPI 的长期影响和它所导致的并发症，特别是在较年轻人群中。我们应该全面术前评估并识别有风险的患者、继续改进设备、完善操作技术，以期减少这种高发生率的并发症。
2.3 血管并发症和出血
在目前的临床实践中，血管并发症和出血在 TAVR 患者中仍然很常见。研究表明，住院期间的血管并发症和出血并发症与 30 d 和 1 年的死亡率有关[76]。在理论上，改进技术并使用较小的输送系统似乎是降低这些有害的血管通路相关并发症发生率的关键因素。另外，操作员的经验积累和向完全经皮血管通路的方向发展，也可能在长期减少血管并发症方面发挥作用[77-78]。同时，量化的数据也证明了这些因素的作用，在高危和极高危的 AS 人群使用第 1 代设备和 22F 或 18F 口径输送鞘的早期 TAVR 临床试验中，有近 15% 的患者出现血管并发症[79-80]。在中危人群使用较小鞘尺寸（18Fr、16Fr 和 14Fr）的第 2 代和第 3 代瓣膜输送系统的近期临床试验中，血管和出血并发症的发生率似乎有所下降[10, 12, 47]。还有研究表明，女性、外周血管疾病、鞘大小（>17Fr）和开放手术切除是血管并发症和出血风险的独立危险因素[81-82]。此外，血管并发症和出血可能会使患者由于贫血、疼痛、可能的缺血或随后的出血治疗（即输血）导致的心力衰竭而更频繁地再次住院。因此，进一步的输液导管设计、创新和操作技术的改进对于降低这些并发症及其相关不良临床结果的发生率是必要的。
2.4 脑卒中
脑卒中是 TAVR 术后严重并发症，患者一旦发生脑卒中，致死致残率极高。在早期的 PARTNER 试验高危人群中，TAVR 术后 30 d 和 1 年的卒中发生率比 SAVR 高（5.4% vs. 2.4%，8.3% vs. 4.3%）[68]。后来，使用美国美敦力公司 CoreValve 系统的高危人群试验却与之相反，与 SAVR 相比，TAVR 在 30 d 内的卒中发生率低于 SAVR（4.9% vs. 6.2%，P=0.46），在 1 年的随访中 TAVR 的卒中发生率低于 SAVR（8.8% vs. 12.6%，P=0.10）[83]。相关研究已确定后球囊扩张和瓣膜移位是急性卒中的预测因素，而新发房颤是亚急性卒中的预测因素，年龄、慢性房颤、卒中病史、短暂性脑缺血发作和周围血管疾病等是晚期卒中的预测因素[84-85]。减少脑卒中并发症重在预防，随着 TAVR 介入器械的不断更新，带滤网的栓塞保护装置及瓣膜可回收功能等用于预防 TAVR 术后脑卒中，并取得了一定成效[86]。然而，新一代瓣膜系统的脑卒中发生率仍保持在 4% 左右的相对较高水平[87]。由于这些恶性并发症的较高发生率，TAVR 适应证向低危人群扩展的趋势可能受限。此外，在 TAVR 术后抗栓治疗方面，2017 年 ESC/EACTS 心脏瓣膜病指南指出，TAVR 术后口服双联抗血小板药物治疗应持续 3～6 个月，随后若无明显禁忌，需终生单联抗血小板治疗；并发房颤者，TAVR 术后 3 个月考虑以新型口服抗凝药代替维生素 K 拮抗剂（Ⅱa 类推荐，C 级证据），以减少血栓事件发生[16]。
2.5 AKI
AKI 也是 TAVR 术后的常见并发症。最新文献报道 TAVR 术后 AKI 发生率为 9.5%[58]，但不同文献报道之间差别很大[88]。TAVR 术后 AKI 的预测因素有出血或术中输血、低射血分数、长期低血压、体质量指数、年龄、女性、糖尿病和高血压病史等[89]。其中，糖尿病是 TAVR 后 AKI 的重要预测因子。在这一高危亚组中，基线肌酐和超过肾小球滤过率的造影剂用量会影响术后急性肾功能衰竭[90]。在 TAVR 围手术期应特别注意造影剂的使用。此外，术中肾脏低血压灌注及主动脉斑块碎片栓塞肾动脉等也是 TAVR 术后 AKI 的危险因素[91]。严重 AKI 是术后 30 d 死亡率的最强预测因子之一，且与较差的中长期预后相关[92-93]。且有研究报道，加强利尿并配合静脉水化并不能预防接受 TAVR 治疗的患者发生 AKI，相反，可能与增加长期死亡率有关[94]。因此，AKI 的预防是重中之重，术中减少不必要的造影剂使用、术中防止持续性低血压、栓塞保护装置的应用、停用肾毒性药物等均可预防术后 AKI 的发生，必要时紧急透析治疗更是有效的治疗措施。
2.6 冠状动脉阻塞
TAVR 术后冠状动脉阻塞并发症相对较少见，往往累及左主干多于右冠状动脉，发生率小于 1%，其后果严重，术后猝死率较高[60]。冠状动脉阻塞发生的主要原因是术中植入人工瓣膜后原主动脉瓣瓣叶或主动脉瓣钙化结节阻塞冠状动脉开口，也可能与冠状静脉窦或窦管交界处的主动脉窦封闭有关。易于发生冠状动脉阻塞的解剖学特征是较低的冠状动脉开口高度（<12 mm）、主动脉窦直径（<30 mm）[95]。此外，术中实施瓣中瓣手术也是冠状动脉阻塞的操作危险因素，因为第 2 枚人工瓣膜会使瓣叶和冠状动脉开口之间的距离缩短，使主动脉窦变窄[96]。因此，识别冠状动脉阻塞高危患者是术前评估的重要一环，术前多层螺旋 CT 对患者主动脉根部解剖及瓣膜情况进行充分评估至关重要。对于经 TAVR 术前评估被认为处于冠状动脉闭塞高风险的患者，应采用选择性保护策略和介入技术。例如，提前植入冠状动脉导丝或在导丝上预先安装冠状动脉球囊或支架，来预防或治疗可能发生的冠状动脉阻塞并发症[97]。最近，一种可以在 TAVR 术后救治冠状动脉阻塞的介入技术被证明安全可行，其原理是有目的地切开阻塞冠状动脉的自身瓣叶或人工心脏瓣叶，被称为瓣叶切割技术（bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction，BASILICA）手术[98]，用来防止医源性冠状动脉阻塞。BASILICA 手术是利用导管和导丝引导的射频能量将阻塞冠状动脉开口的主动脉瓣叶切开，从而恢复冠状动脉血流。此外，对于冠状动脉闭塞的高危患者，可回收和重新定位的 Lotus 经导管心脏瓣膜系统可能是有效避免冠状动脉阻塞的最佳选择。
3 展望与结论
随着 TAVR 技术的不断发展及国际心脏瓣膜指南的连续更新，TAVR 手术的适应证已从有外科手术禁忌或高危的 AS 患者拓展至中危 AS 患者。近期的临床试验也显示出 TAVR 相较于 SAVR 治疗低危 AS 患者的非劣效性。PARTNER 3 试验显示，与 SAVR 相比，TAVR 在 1 年随访中的死亡率、卒中和再住院率的终点方面具有优势[11]。同样，随访时间长达 2 年的 Evolut 低危试验显示出了 TAVR 与 SAVR 在死亡和卒中的主要终点（5.3% vs. 6.7%）方面的非劣效性[13]。如果未来有更多的研究证实 TAVR 治疗外科手术低危重度 AS 患者的良好效果，TAVR 适应证有望进一步扩大，也将会有越来越多的老年 AS 患者成为 TAVR 技术的直接受益者。虽然 TAVR 技术在我国尚处于起步阶段，但我们不能只注重 TAVR 技术的推广，也需对 TAVR 的伴随问题给予更多关注。比如，如何减少 TAVR 手术并发症增强手术效果、如何降低 TAVR 手术的高昂费用、如何吸取国外经验改进介入器械等。我们需要更多的临床试验来积累经验、改进器械，从而使越来越多的 AS 患者受益。
主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是临床常见的心脏瓣膜疾病，近年来发病率逐渐升高。未经治疗的症状性重度 AS 患者病死率极高，严重威胁患者生命安全[1]。长期以来，传统的外科开胸主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）一直是重度 AS 的标准治疗方法。而近年来，老年钙化性 AS 人数不断增多，患者因高龄、左心功能差及其他合并症等高危因素，不能耐受外科开胸及体外循环辅助的主动脉瓣置换术[2-3]。因此，一种不需要外科开胸和体外循环的经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已逐渐取代了 SAVR，成为治疗有外科手术禁忌证或外科高危 AS 患者的替代疗法。自 2002 年法国的 Cribier 等[4]完成世界首例 TAVR 以来，该技术在过去的十几年中迅速发展并得到广泛应用[5]。自 2010 年我国葛均波院士完成国内首例 TAVR，目前全国已有多家医疗中心相继开展该技术[6]，但 TAVR 技术在我国尚处于起步阶段，手术例数及手术经验远远落后于欧美国家。本文旨在回顾过去的进展，总结现有的证据，讨论 TAVR 的术前决策和手术并发症，并对 TAVR 的未来进行展望。
1 TAVR 的术前决策
TAVR 手术条件和程序化的要求较为苛刻[7]。首先，TAVR 技术的开展需要团队的建设和配合，团队涉及心胸外科、心脏介入、血管外科、麻醉科、心脏监护护理、康复科、影像科等；其次，需在术前对患者的症状程度、手术风险、心血管状态等进行评估，确定患者的适应证、禁忌证、手术路径和瓣膜器械选择，涵盖手术人员、手术室、麻醉方式、球囊预扩张、术中超声、术中影像、术后早期康复及出院时机等各个方面。
1.1 患者选择
在 TAVR 治疗 AS 的初期，TAVR 的手术指征较为局限，为无法进行外科手术或手术高危的症状性重度 AS 患者，其典型的症状包括劳累时呼吸困难、心绞痛、晕厥或其他心力衰竭症状等[8]。然而，有数据表明，在 AS 患者出现严重症状之前进行干预可能受益更大[9]。此外，近年来几项大型临床试验结果相继公布，在中低危 AS 患者中，TAVR 的远期预后不劣于传统外科手术，而经股动脉的 TAVR 远期预后更优于外科手术[10-13]。
2012 年，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）及欧洲心胸外科协会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）联合推荐使用欧洲心脏手术风险评估系统（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCOREⅠ）或美国胸外科学会风险评分对拟行 TAVR 的患者进行术前评估[14]。由于 EuroSCORE Ⅰ评分和美国胸外科学会评分均未将患者虚弱程度、是否存在瓷化主动脉、胸部既往放射史、严重脏器合并症等较为重要的危险因素包括在内，因此有相当比例的 TAVR 患者手术风险评分并未达到标准。相关研究也显示，EuroSCOREⅠ评分会高估患者手术后死亡率[15]。不同的评分提供了相对较好的辨别力（高风险患者和低风险患者之间的差异），但由于不能满意校准（预期风险和观察到的风险之间的差异），在估计个别患者的手术死亡率方面缺乏准确性，高危患者的校准很差，高估了手术风险，特别是使用 EuroSCOREⅠ评分系统进行的评估[14]。随后，2014 年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）和美国心脏协会（American Heart Association，AHA）心血管疾病指南指出：外科手术（SAVR）仍应作为中低危 AS 患者的首选治疗方案（Ⅰ类推荐，A 级证据），有外科手术禁忌证且预期寿命>12 个月的患者（Ⅰ类推荐，B 级证据）或外科手术高风险的患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据）可考虑行 TAVR 手术[8]。再后来，2017 年 ESC/EACTS 指南及 2017 年 AHA/ACC 指南作出更新，将 TAVR 的适应证拓展至中危 AS 患者（2017 年 ESC/EACTS：Ⅰ类推荐，B 级证据；2017 年 AHA/ACC：Ⅱa 类推荐，B 级证据）[16-17]。ESC/EACTS 指南明确指出，高危患者的 TAVR 仍是Ⅰ类推荐；对于中危患者，TAVR 和 SAVR 均为Ⅰ类推荐，手术方式需由心脏团队选择；对于虚弱、瓷化主动脉或有胸部放射史可行股动脉入路的老年患者倾向于 TAVR（Ⅰ类推荐，B 级证据）[16]。此外，TAVR 患者的年龄选择也是心脏团队在决定手术方式时关注的另一重要问题。2017 年 ESC/EACTS 指南认为年龄≥75 岁是 TAVR 手术的倾向性因素[16]，但需要强调的是上述 2 个指南均未将此作为 TAVR 手术的适应证。虽然目前国际社会已完成多项大型临床研究，但年龄<75 岁的 TAVR 患者仍较少，同时也缺少 TAVR 瓣膜的长期耐久性数据；随着 TAVR 的不断进步衍生出的瓣中瓣技术补充了瓣膜置换术后生物瓣衰败的治疗方案，相信在未来 TAVR手术的患者年龄范围选择也将有所扩展。
1.2 瓣膜选择
随着 TAVR 技术的进步和手术适应证的扩展，瓣膜设计也在不断发展。近 5 年 TAVR 经历了最快的发展时期，介入人工瓣膜目前已发展至第 3 代，输送系统更加优良，更有可完全回收和重新定位功能的瓣膜系统可供选择，比如，美国爱德华生命科学公司生产的 SAPIEN 3 及 SAPIEN 3 Ultra 经导管心脏瓣膜系统，美国美敦力公司生产的 Evolut Pro+ 经导管心脏瓣膜系统，以及美国波士顿科学公司生产的可完全回收和重新定位的 Lotus 经导管心脏瓣膜系统。SAPIEN 3 瓣膜系统是一种球囊扩张装置，瓣膜本身有 20、23、26、29 mm 的直径可供选择[18-20]。PARTNER 3 试验已经证明，与 SAVR 相比，在低风险患者中，TAVR 术后全因死亡率、卒中、1 年内再住院、新发心房纤颤（房颤）和大出血等方面有更好的结果[11]。Evolut Pro+ 经导管心脏瓣膜系统是美国美敦力公司提供的最新 TAVR 产品。它是一种自膨式的环上生物瓣膜，有 23、26、29、34 mm 直径可供选择[21-22]。现有的数据显示，与 Evolut Pro 相比，使用 Evolut Pro+ 瓣膜系统的 TAVR 术后无瓣周漏或轻度瓣周漏的患者相对增加了 16%，而且起搏器植入率也较低[23]。近年来国内 TAVR 手术使用的绝大多数为国产瓣膜[6]，Venus-A 瓣膜和 J-Valve 瓣膜于 2017 年 5 月获得中国国家市场监督管理总局批准上市，现已在全国进行商业化推广应用。目前，国内第 2 代微创瓣膜器械（J-ValveTM瓣膜）应用于 TAVR 治疗单纯主动脉瓣关闭不全已取得不错的临床效果[24]。另外，随着上海微创医疗器械公司的第 1 代、第 2 代 VitaFlow 瓣膜系统[25]和杭州启明医疗器械有限公司的 Venus-A 第 2 代 Venibri 预装瓣膜系统等类型的瓣膜的积极研发和临床试验，介入瓣膜的选择将会越来越多。
1.3 手术路径选择
TAVR 手术植入瓣膜的最常见入路是经股动脉途径[26-27]，此外还有经心尖、经腋窝、经主动脉、经颈动脉和经下腔静脉等替代途径。不同入路各有不同的优缺点和禁忌证，只有通过详细的术前评估，才能为每位患者选择和应用最佳的方法，以获得最优的结果。
1.3.1 经股动脉入路
近些年，经股动脉入路已经成为 TAVR 的首选方法，因为它与其他方法相比具有公认的优越性，并受到国际指南的青睐，约占 TAVR 手术的 80%[17, 27]。经股动脉入路的优越性已经在 TAVR 手术相关研究[28]中得到了确切证明，如手术死亡率较低、成功率较高等优势。
1.3.2 经心尖路径
经心尖路径植入瓣膜对患者创伤较大，并发症较多，主要适用于外周血管条件较差（直径过小、扭曲或合并外周血管疾病等）的患者，目前在 TAVR 临床应用中，其并发症发生率从过去的 20% 降至 5%[29]。与经股动脉途径相比，经心尖入路还与较低的术后射血分数、更高的输血率、更高的出血风险、更长的住院时间和更高的死亡率相关[30]。
1.3.3 经主动脉入路
经主动脉入路需要部分胸骨切开或小切口，以显露直视主动脉。由于入路部位非常接近主动脉瓣，该入路能够避免其他入路可能存在的闭塞。虽然有证据表明，与经心尖入路相比，直接主动脉入路的短期和长期死亡率较低，但其效果不如经股动脉入路[31-32]。
1.3.4 经腋窝入路
经腋窝入路的优点是更短的输送距离和增加对设备的控制，由于到主动脉环的路径更为直接，该方法通常通过左腋窝入路进行。已有多项研究表明经腋窝入路的血管并发症发生率与经股动脉入路相当，甚至瓣周漏的发生率远低于经股动脉入路[33-34]，但其脑卒中的发生率明显高于其他入路[34-35]。它与经主动脉入路的应用均不足 5%[29]。
1.3.5 经颈动脉入路
经颈动脉入路采用与经腋窝入路相似的直接入路，主要使用左侧颈动脉[36]。由于经颈动脉入路存在使大脑受到缺血性损伤的高风险，在手术计划中需要广泛的大脑和颈动脉成像来更好地描述 Willis 环，以确保足够的侧支循环和足够的脑灌注[37]。经颈动脉入路的优点与经腋窝入路相似，包括更好的装置控制和定位、患者可以更早地行走活动、减少麻醉的需要以及较短的住院时间，而且由于进入部位很浅，血流动力学稳定的速度可以快得多[26, 38]。相关数据显示，就卒中、出血和死亡率而言，其结果与经股动脉入路相似[39-40]。当经股动脉途径由于周围动脉疾病而无法实现时，经颈动脉入路可以作为首选方案[41-42]。在最近的应用中，经颈动脉入路已占近 10%[43]。
1.4 TAVR 的种族差异
由于种族差异，TAVR 技术在亚洲人群中存在某些独特的挑战。首先，由于亚洲人体格较小，亚洲患者的平均体表面积和主动脉环的大小往往比世界其他地区报道的要小，此外，其髂股动脉血管的直径可能也较小[44]。这将会对选择适合的装置尺寸以及 TAVR 手术的临床结果产生影响，特别是经股动脉途径的 TAVR，相对较大的输送鞘管可能会发生更多的血管并发症[45-46]。然而，随着更小的 TAVR 输送鞘管的不断开发，血管并发症的风险也会进一步降低[11, 47]。其次，一些学者还猜想，亚洲人群较小的左心室腔大小和增加的脆弱程度，可能会影响 TAVR 的临床结果[48]。但目前尚未见任何已发表的亚洲患者接受 TAVR 治疗的临床研究报道。
在国内，在经历了将近 10 年的发展后，TAVR 技术也逐渐趋向成熟。但是，除了上述亚洲人的共同特点，中国的 AS 患者还有其自身的临床特点，比如接受 TAVR 治疗的患者中较高的主动脉二瓣化畸形（bicuspidaortic valve，BAV）患病率[49]。虽然 TAVR 技术作为外科中高危 AS 患者的替代治疗手段已越来越成熟，但 BAV 在 TAVR 早期指南中被认为是相对禁忌证之一。其因为不利的解剖学特征，如主动脉环状偏心、不对称的瓣膜钙化、大小不等的瓣叶和伴发的升主动脉扩张等，导致术后瓣周漏、瓣环破裂、主动脉夹层或其他不良结果的风险较高[50-52]。BAV 是一种常见的心脏畸形，其在西方国家的发病率为 0.5%～2%[53]。根据西方 TAVR 注册登记报告，BAV 的患病率从 1.6% 到 6.7% 不等，与中国 TAVR 人群中观察到的 47.5% 的患病率相比，西方 TAVR 人群中 BAV 的患病率要低得多[49, 54]。虽然在中国的 TAVR 患者中 BAV 很常见，但我国超声心动图数据库显示，普通人群 BAV 的发生率只有 0.43%[55]，与之前在西方人群的调查结果相当。然而，BAV 的常见并发症就是 AS。超声心动图数据库显示，69.2% 的 BAV 患者患有不同严重程度的 AS[55]。这可能是导致普通人群与 TAVR 人群 BAV 患病率严重不匹配的一种原因。虽然有数据表明，BAV 合并 AS 患者行 TAVR 手术并发症的发生率更高，比如，中度或重度瓣周漏以及瓣膜植入失败中转 SAVR 等[56]；但随着技术和设备的进步，一种具有重新定位和完全回收功能的 Lotus 人工瓣膜已经于 2019 年 4 月 26 日获得美国食品药品监督管理局批准，相关研究也已表明了其在治疗 BAV 合并 AS 患者中的安全性和有效性[57-59]。值得强调的是，国内的一项单中心试验表明，Lotus 瓣膜系统对中国人群的 AS 和解剖不典型（包括 BAV 和大主动脉环）的患者是有效的[60]。
2 TAVR 的并发症
尽管 TAVR 比 SAVR 创伤小、恢复快，但其较高的并发症发生率亦不容忽视。TAVR 常见并发症包括瓣周漏、心脏传导阻滞、路径血管损伤、脑血管事件、心肌梗死、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）等[61]。这些并发症严重影响手术疗效和患者预后，患者一旦出现并发症，术后死亡风险极高。因此，充分的术前评估和完整的手术团队是保证 TAVR 手术安全性的前提保障。随着技术的进步、经验的积累和设备的更新换代，TAVR 的手术并发症预计将会逐步减少，但在病情较重且复杂和体质较差的患者中，TAVR 的并发症仍不能完全避免[62]。
2.1 瓣周漏
TAVR 术后的瓣周漏从一开始就是手术质量的衡量标准，因为中到重度的瓣周漏已被证明是死亡率的预测因子，即使是轻度的瓣周漏也会增加术后 1 年的死亡率和再入院率[63]。在早期，TAVR 术后瓣周漏并发症发生率较高，主要原因可能是人工瓣膜植入后瓣膜扩张不充分不能完全封闭主动脉瓣瓣环，或是瓣膜释放不当、瓣膜尺寸不匹配以及瓣膜损伤，导致瓣叶不能正常启闭等。而患者自身最常见的原因是广泛或偏心的瓣环钙化[64]。随着技术的进步，解决这些问题的方法也不断更新。首先，术中处理的首选是球囊扩张后的瓣膜扩张，其中，超声心动图在确定扩张后主动脉损伤的风险方面起着至关重要的作用。其次，当反复后扩张不满意或产生无法承受的风险时，可选的治疗方法是用堵塞装置逆行经导管封闭或使用瓣中瓣技术植入第 2 枚经导管人工瓣膜[65]。该方法取决于瓣周漏的形态和定位，以及所使用的瓣膜类型。如今，人们已将关注重点放在修改瓣膜系统以降低瓣周漏的发生率上。新一代的人工瓣膜系统强调将瓣周漏并发症降至最低，比如在 Evolut Pro 瓣膜和 SAPIEN 3 Ultra 瓣膜上增加密封裙，并修改了框架设计[18, 20]。而可完全回收和重新定位的 Lotus 经导管心脏瓣膜系统[66]更是能最大限度避免瓣周漏。关于 SAPIEN 3 Ultra 的有限数据显示中度瓣周漏发生率为 1.4%，没有严重瓣周漏病例[18]。目前还没有 Evolut Pro+ 的结果数据，但据报道，其前身 Evolut Pro 的瓣周漏发生率低至 5%[67]。Lotus 经导管心脏瓣膜系统的 1 年随访数据显示没有重度的瓣周漏，只有 0.4% 的患者表现出中度的瓣周漏[66]。这与早期装置中约 10% 的中度或重度瓣周漏形成对比[68]。
2.2 心脏传导阻滞和永久性起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPI）
PPI 和心脏传导障碍是 TAVR 术后最常见的并发症。这很可能是心脏传导系统与主动脉瓣环紧密相连的结果，并随所用瓣膜类型的不同而改变，自膨胀式阀门比气囊扩张装置具有更高的风险[61, 69]。然而，量化这种并发症发生率的数据可能已经过时，因为它们包括了前几代设备。例如，既往文献中左束支传导阻滞发生率从 4% 到 65% 不等[70]。在早期 PARTNER 和 PARTNER 2B 试验中，PPI 的发生率低于 7%（SAPIEN/SAPIEN XT 瓣膜系统）[68, 71]，而在晚期 PARTNER 2A 试验中该发生率上升到 8.5%（SAPIEN XT 瓣膜系统）[72]。但是，最近使用 SAPIEN 3 系统的 PARTNER 3 试验显示其创新的密封裙可以显著降低瓣周漏发生率，却增加了 PPI 的发生率（在中高风险患者中达到 13%）[73]。此外，术后 1 年时左束支传导阻滞的发生率更是达到 23.7%[11]。来自美国美敦力公司的早期数据显示，与 Evolut R 系统相比，自膨式 Evolut Pro 瓣膜系统左束支传导阻滞的发生率有所降低，但仍相对较高，为 38.8%[67]。事实上，Lotus 瓣膜也已经报告在基线时没有安装起搏器的患者中植入起搏器的比率为 34.6%～41.7%[74-75]。总之，PPI 仍是 TAVR 最常见的并发症。虽然一些内科医生可能主张这种并发症不会增加死亡率，是“手术的一部分”，但我们不能忽视 PPI 的长期影响和它所导致的并发症，特别是在较年轻人群中。我们应该全面术前评估并识别有风险的患者、继续改进设备、完善操作技术，以期减少这种高发生率的并发症。
2.3 血管并发症和出血
在目前的临床实践中，血管并发症和出血在 TAVR 患者中仍然很常见。研究表明，住院期间的血管并发症和出血并发症与 30 d 和 1 年的死亡率有关[76]。在理论上，改进技术并使用较小的输送系统似乎是降低这些有害的血管通路相关并发症发生率的关键因素。另外，操作员的经验积累和向完全经皮血管通路的方向发展，也可能在长期减少血管并发症方面发挥作用[77-78]。同时，量化的数据也证明了这些因素的作用，在高危和极高危的 AS 人群使用第 1 代设备和 22F 或 18F 口径输送鞘的早期 TAVR 临床试验中，有近 15% 的患者出现血管并发症[79-80]。在中危人群使用较小鞘尺寸（18Fr、16Fr 和 14Fr）的第 2 代和第 3 代瓣膜输送系统的近期临床试验中，血管和出血并发症的发生率似乎有所下降[10, 12, 47]。还有研究表明，女性、外周血管疾病、鞘大小（>17Fr）和开放手术切除是血管并发症和出血风险的独立危险因素[81-82]。此外，血管并发症和出血可能会使患者由于贫血、疼痛、可能的缺血或随后的出血治疗（即输血）导致的心力衰竭而更频繁地再次住院。因此，进一步的输液导管设计、创新和操作技术的改进对于降低这些并发症及其相关不良临床结果的发生率是必要的。
2.4 脑卒中
脑卒中是 TAVR 术后严重并发症，患者一旦发生脑卒中，致死致残率极高。在早期的 PARTNER 试验高危人群中，TAVR 术后 30 d 和 1 年的卒中发生率比 SAVR 高（5.4% vs. 2.4%，8.3% vs. 4.3%）[68]。后来，使用美国美敦力公司 CoreValve 系统的高危人群试验却与之相反，与 SAVR 相比，TAVR 在 30 d 内的卒中发生率低于 SAVR（4.9% vs. 6.2%，P=0.46），在 1 年的随访中 TAVR 的卒中发生率低于 SAVR（8.8% vs. 12.6%，P=0.10）[83]。相关研究已确定后球囊扩张和瓣膜移位是急性卒中的预测因素，而新发房颤是亚急性卒中的预测因素，年龄、慢性房颤、卒中病史、短暂性脑缺血发作和周围血管疾病等是晚期卒中的预测因素[84-85]。减少脑卒中并发症重在预防，随着 TAVR 介入器械的不断更新，带滤网的栓塞保护装置及瓣膜可回收功能等用于预防 TAVR 术后脑卒中，并取得了一定成效[86]。然而，新一代瓣膜系统的脑卒中发生率仍保持在 4% 左右的相对较高水平[87]。由于这些恶性并发症的较高发生率，TAVR 适应证向低危人群扩展的趋势可能受限。此外，在 TAVR 术后抗栓治疗方面，2017 年 ESC/EACTS 心脏瓣膜病指南指出，TAVR 术后口服双联抗血小板药物治疗应持续 3～6 个月，随后若无明显禁忌，需终生单联抗血小板治疗；并发房颤者，TAVR 术后 3 个月考虑以新型口服抗凝药代替维生素 K 拮抗剂（Ⅱa 类推荐，C 级证据），以减少血栓事件发生[16]。
2.5 AKI
AKI 也是 TAVR 术后的常见并发症。最新文献报道 TAVR 术后 AKI 发生率为 9.5%[58]，但不同文献报道之间差别很大[88]。TAVR 术后 AKI 的预测因素有出血或术中输血、低射血分数、长期低血压、体质量指数、年龄、女性、糖尿病和高血压病史等[89]。其中，糖尿病是 TAVR 后 AKI 的重要预测因子。在这一高危亚组中，基线肌酐和超过肾小球滤过率的造影剂用量会影响术后急性肾功能衰竭[90]。在 TAVR 围手术期应特别注意造影剂的使用。此外，术中肾脏低血压灌注及主动脉斑块碎片栓塞肾动脉等也是 TAVR 术后 AKI 的危险因素[91]。严重 AKI 是术后 30 d 死亡率的最强预测因子之一，且与较差的中长期预后相关[92-93]。且有研究报道，加强利尿并配合静脉水化并不能预防接受 TAVR 治疗的患者发生 AKI，相反，可能与增加长期死亡率有关[94]。因此，AKI 的预防是重中之重，术中减少不必要的造影剂使用、术中防止持续性低血压、栓塞保护装置的应用、停用肾毒性药物等均可预防术后 AKI 的发生，必要时紧急透析治疗更是有效的治疗措施。
2.6 冠状动脉阻塞
TAVR 术后冠状动脉阻塞并发症相对较少见，往往累及左主干多于右冠状动脉，发生率小于 1%，其后果严重，术后猝死率较高[60]。冠状动脉阻塞发生的主要原因是术中植入人工瓣膜后原主动脉瓣瓣叶或主动脉瓣钙化结节阻塞冠状动脉开口，也可能与冠状静脉窦或窦管交界处的主动脉窦封闭有关。易于发生冠状动脉阻塞的解剖学特征是较低的冠状动脉开口高度（<12 mm）、主动脉窦直径（<30 mm）[95]。此外，术中实施瓣中瓣手术也是冠状动脉阻塞的操作危险因素，因为第 2 枚人工瓣膜会使瓣叶和冠状动脉开口之间的距离缩短，使主动脉窦变窄[96]。因此，识别冠状动脉阻塞高危患者是术前评估的重要一环，术前多层螺旋 CT 对患者主动脉根部解剖及瓣膜情况进行充分评估至关重要。对于经 TAVR 术前评估被认为处于冠状动脉闭塞高风险的患者，应采用选择性保护策略和介入技术。例如，提前植入冠状动脉导丝或在导丝上预先安装冠状动脉球囊或支架，来预防或治疗可能发生的冠状动脉阻塞并发症[97]。最近，一种可以在 TAVR 术后救治冠状动脉阻塞的介入技术被证明安全可行，其原理是有目的地切开阻塞冠状动脉的自身瓣叶或人工心脏瓣叶，被称为瓣叶切割技术（bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction，BASILICA）手术[98]，用来防止医源性冠状动脉阻塞。BASILICA 手术是利用导管和导丝引导的射频能量将阻塞冠状动脉开口的主动脉瓣叶切开，从而恢复冠状动脉血流。此外，对于冠状动脉闭塞的高危患者，可回收和重新定位的 Lotus 经导管心脏瓣膜系统可能是有效避免冠状动脉阻塞的最佳选择。
3 展望与结论
随着 TAVR 技术的不断发展及国际心脏瓣膜指南的连续更新，TAVR 手术的适应证已从有外科手术禁忌或高危的 AS 患者拓展至中危 AS 患者。近期的临床试验也显示出 TAVR 相较于 SAVR 治疗低危 AS 患者的非劣效性。PARTNER 3 试验显示，与 SAVR 相比，TAVR 在 1 年随访中的死亡率、卒中和再住院率的终点方面具有优势[11]。同样，随访时间长达 2 年的 Evolut 低危试验显示出了 TAVR 与 SAVR 在死亡和卒中的主要终点（5.3% vs. 6.7%）方面的非劣效性[13]。如果未来有更多的研究证实 TAVR 治疗外科手术低危重度 AS 患者的良好效果，TAVR 适应证有望进一步扩大，也将会有越来越多的老年 AS 患者成为 TAVR 技术的直接受益者。虽然 TAVR 技术在我国尚处于起步阶段，但我们不能只注重 TAVR 技术的推广，也需对 TAVR 的伴随问题给予更多关注。比如，如何减少 TAVR 手术并发症增强手术效果、如何降低 TAVR 手术的高昂费用、如何吸取国外经验改进介入器械等。我们需要更多的临床试验来积累经验、改进器械，从而使越来越多的 AS 患者受益。