引用本文： 舒春梅, 曹超霞, 周勤. 日间宫腔镜手术的临床管理实践. 华西医学, 2021, 36(2): 195-200. doi: 10.7507/1002-0179.201912092 复制
日间手术是指患者入院、手术和出院在 1 个工作日（24 h）中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。此概念最早是由英国小儿外科医师 James Nicoll 于 20 世纪初提出[1]。日间手术因具有诊疗流程简单、住院时间短等优势，近年来在临床广泛开展。宫腔镜发展已有 100 多年历史，是目前诊治宫内疾病最有效的微无创手段[2]。宫腔镜手术经人体自然腔道进行，具有创伤小、恢复快等优势，易于在日间手术中心开展。重庆医科大学附属第一医院妇产科是国家四级腔镜培训基地，在西南地区最早开展宫腔镜诊疗技术，我科开展局部麻醉下宫腔镜手术已有 20 余年历史。宫腔镜手术患者排队等候住院现象突出，往往一床难求。为缓解床位紧张、缩短住院时间、提高医疗资源利用率，我院于 2015 年 9 月成立了宫腔镜日间手术中心，妇科所有宫腔镜常规平诊手术患者集中在日间病房管理与手术，妇科普通病房仅收治急诊宫腔镜手术患者，如剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Ⅲ型）[3]、输卵管间质部妊娠等。本研究将对 5 年来收治的平诊宫腔镜手术（2014 年 9 月—2015 年 8 月为传统住院模式，2015 年 9 月—2019 年 8 月为日间手术模式）患者情况进行分析，旨在总结日间宫腔镜手术的临床管理实践效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析我科 2014 年 9 月—2019 年 8 月收治的宫腔镜平诊患者情况。纳入标准（满足全部）：① 经术前检查、审核、预约入院；② 麻醉分级为 1～2 级；③ 纳入疾病（包含以下任意一种）：宫腔粘连、子宫不全纵隔、子宫黏膜下肌瘤（0～2 型）、子宫内膜息肉、剖宫产术后子宫瘢痕憩室、稽留流产、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Ⅰ～Ⅱ 型）、宫角妊娠。排除标准（满足其一）：① 术前检查有宫腔镜手术禁忌证者[4]；② 术前合并症评估为手术风险中、高危者；③ 严重内外科疾病合并症和恶性肿瘤；④ 排除疾病包括：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Ⅲ 型）、输卵管间质部妊娠等妇科急症。
1.2 管理方法
1.2.1 宫腔镜日间手术管理模式及流程
2015 年 9 月以前，妇科平诊宫腔镜手术施行传统住院模式，即患者预约住院，入院后完善术前检查、手术风险评估，再择期手术，术后恢复 1～5 d 出院，普通妇科门诊随访。宫腔镜日间手术中心成立后，对这类患者采取集中管理的日间手术模式，4 年来不断摸索，逐渐精简了住院流程如下：除妊娠相关疾病外，所有患者均经门诊宫腔镜检查评估手术指征，宫腔镜专科门诊医师开具住院证；患者于宫腔镜日间手术中心预约手术，门诊完成术前检查。患者若有手术禁忌，则暂缓入院，待相应专科会诊评估手术风险；若无禁忌，则进入手术队列。患者于月经干净 1 周内入院，入院前 1 天日间手术中心与患者电话确认。需宫颈准备者手术前 1 天下午 3 点入院，术前晚宫颈置管；无需宫颈准备者手术当天入院。患者入院后，由专人对其进行健康宣教，包括术前饮食、术后活动、用药及家属陪伴等；医生完成病历书写、术前谈话、术前准备，而后进行手术。术后 3 h 医护评估后准予出院。术后 1、7 d 专职护士电话随访并告知患者病理检查结果。术后 7～30 d 患者到宫腔镜专科门诊复诊。诊治流程见图 1。
图1
宫腔镜日间手术中心就诊、入出院及随访流程
1.2.2 宫腔镜日间手术特色的医护一体化管理
入住日间病房的患者周转迅速，医护人员需尽快熟悉患者病情，做好术后随访。中心成立以来通过管理优化，将亚专科医护分为术前评估组、手术组、术后护理及随访组，术前严格审核，术中亚专科精准治疗，出院后于专科门诊随访管理。尤其在近 1 年来中心就各部门进行了规范化管理，术前评估组、手术组、术后护理及随访组各司其责，每个月在医护一体化质量控制与持续改进会议上沟通讨论，进行 PDCA 持续改进。
1.3 观察指标
观察宫腔镜手术量、三四级手术[4]率（三四级手术量/总纳入手术量×100%）、典型病种（包括子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫不全纵隔、宫腔粘连）手术比例及住院费用、并发症及意外发生情况［包括大出血[5-6]、经尿道切除前列腺（transurethral resection of prostate，TURP）综合征、子宫穿孔、子宫破裂］、科室（妇科）平均住院日、患者满意度（包括接诊态度、预约流程、入院接待、病情介绍、健康教育、护士操作、医疗技术、隐私保护、心理安慰、出院指导[7-8]）。通过对手术患者住院满意度调查，从患者角度客观反映宫腔镜日间手术的整体医护质量，分 3 个阶段统计院级电话随访满意度得分（满分为 100 分）。
科室平均住院日采用逐年比较。日间手术量及各手术占比、住院费用、患者满意度采用分阶段比较，即按年份分 3 个阶段，第 1 阶段为中心成立前 1 年（2014 年 9 月—2015 年 8 月），第 2 阶段为中心成立后 3 年内（2015 年 9 月—2018 年 8 月），第 3 阶段为中心建成全国日间宫腔镜手术示范基地 1 年来（2018 年 9 月—2019 年 8 月）。本研究旨在比较传统住院模式与日间手术模式下上述数据的变化，以及体现日间手术管理模式不断完善的过程。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 SNK-q 法；偏态分布计量资料用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis H 检验，两两比较采用 Dunn-Bonferroni 法。计数资料用例数和/或百分比描述，组间比较采用 χ2 检验，两两比较采用 Bonferroni 法。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
2014 年 9 月—2019 年 8 月共纳入宫腔镜手术患者 5 446 例，其中 2014 年 9 月—2015 年 8 月 569 例，2015 年 9 月—2016 年 8 月 877 例，2016 年 9 月—2017 年 8 月 1 185 例，2017 年 9 月—2018 年 8 月 1 232 例，2018 年 9 月—2019 年 8 月 1 583 例。患者年龄 16～68 岁，平均（38.23±10.48）岁。
2.2 宫腔镜日间手术量及各手术占比
5 年来，第 1、2、3 个阶段月均手术量分别为（47.42±10.06）、（91.50±24.05）、（132.00±19.31）例，差异有统计学意义（F=48.122，P<0.001）。两两结果显示，3 个阶段宫腔镜手术量各不相同，两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 个阶段数据分析显示，三四级手术率、代表三四级复杂手术的子宫黏膜下肌瘤切除术、子宫纵隔切除术及中重度宫腔粘连分离术手术比例，在第 3 阶段较前 2 个阶段明显升高（P<0.05）；而代表一二级简单手术的子宫内膜息肉切除术比例较前 2 个阶段明显下降（P<0.05）。见表 1。
表1
2014 年 9 月—2019 年 8 月宫腔镜日间手术中三四级手术及典型病种手术占比分阶段分析［例（%）］
2.3 宫腔镜日间手术并发症
2015 年 9 月—2019 年 8 月共完成宫腔镜日间手术 4 877 例，并发症及意外发生率为 0.43%（21/4 877），包括大出血 5 例（0.10%）、TURP 综合征 7 例（0.14%）、子宫穿孔 8 例（0.16%）、子宫破裂 1 例（0.02%）。
21 例患者中，6 例转入妇科普通病房救治，其中 5 例为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Ⅱ型重度），术中因切口瘢痕收缩乏力、胎盘植入致大出血，急诊转入妇科病房治疗；1 例 B 型超声诊断“宫角妊娠”者在入院等待宫腔镜手术当天发生子宫破裂急诊开腹手术，术中发现为输卵管间质部妊娠破裂，本例实属 B 型超声误诊所致。7 例发生 TURP 综合征，其中重度宫腔粘连 2 例，Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤 5 例。这 7 例 TURP 综合征患者术中灌流液吸收量均大于 1 500 mL，表现为稀释性低钠血症、急性左心衰竭等，予以利尿、控水等对症处理后延至住院 48 h 内顺利出院。8 例发生子宫穿孔，4 例为术前准备时扩张宫颈时操作不当引起，4 例为重度宫腔粘连术中穿孔，均积极予以促子宫收缩等保守对症处理后 48 h 内顺利出院。
2.4 住院费用分析
分 3 个阶段比较全部宫腔镜手术病种平均住院费用及典型病种住院费用差异，结果显示第 2、3 阶段即中心成立后的 4 年间平均住院费用分别较第 1 阶段中心成立前 1 年明显下降（P<0.05），而第 2、3 阶段的全部宫腔镜手术病种平均住院费用及典型病种住院费之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
2014 年 9 月—2019 年 8 月宫腔镜日间手术住院费用分阶段比较［M（QL，QU），×103元］
2.5 日间手术对科室总体平均住院日的影响
传统住院模式（2014 年 9 月—2015 年 8 月）下妇科平均住院日为（6.58±0.46）d；成立宫腔镜日间手术中心后，将原传统住院模式下宫腔镜手术患者纳入日间手术管理，此后每年妇科平均住院日分别为（5.41±0.37）、（5.41±0.37）、（5.18±0.22）、（5.28±0.41）d，5 年间妇科宫腔镜患者住院日差异有统计学意义（F=27.034，P<0.001），中心成立后各年科室平均住院日分别与原传统住院模式下相比均明显下降，差异有统计学意义（P<0.001）。
2.6 宫腔镜日间手术特色的整体医护
通过对手术患者住院满意度调查，从患者角度客观反映宫腔镜日间手术的整体医护质量。中心成立前 1 年（第 1 阶段）患者满意度为（92.90±1.77）分，成立后 3 年内（第 2 阶段）患者满意度为（94.57±2.11）分，中心建成全国日间宫腔镜手术示范基地 1 年来（第 3 阶段）患者满意度为（96.19±2.24）分，3 个阶段间差异有统计学意义（F=7.491，P<0.001）；3 个阶段间两两比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
对宫腔镜日间手术患者进行满意度深入分析发现，接诊态度、预约流程、入院接待、病情介绍、健康教育、护士操作、医疗技术、隐私保护、心理安慰、出院指导共 10 项内容的变化经亚专科建设后逐渐趋于圆满，总结出 5 年来 PDCA 持续改进情况，见图 2。
图2
院级患者满意度各指标分析雷达图
3 讨论
3.1 日间宫腔镜手术的可行性与安全性
宫腔镜手术是一种微创手术，其安全、有效、近乎无创的特点契合日间手术的要求，该手术并发症发生率较低，文献报道在 0.22%～2.70%[6, 9-14]。我院自 2015 年 9 月成立宫腔镜日间手术中心以来，至 2019 年 8月完成宫腔镜日间手术 4 877例，未发生死亡及严重致伤残并发症，围手术期并发症和意外发生率仅为 0.43%，接近国际上报道的低限值 0.22%[9]。这主要归功于以下几点：① 严格的准入制度。A. 入住病种首先须经科务会讨论通过，报院医务处备案。B. 入住患者均由宫腔镜专科医师审核后收治入院，入院标准统一、规范。例如，黏膜下肌瘤须为 0～2 型肌瘤，瘤体直径<5 cm，瘤体外边缘与子宫浆膜层最短距离>3 mm，且血红蛋白>80 g/L，如未达标须先行药物预处理；剖宫产术后子宫瘢痕妊娠为Ⅰ～Ⅱ型患者。C. 宫腔镜手术主刀医师为高年资责任医师，须独立安全完成四级宫腔镜手术 300 台以上，且手术人员固定。② 规范化的诊疗方案。A. 建立健全各病种统一的诊疗方案，规范诊疗行为。例如，宫腔粘连患者术后取环标准为：手术 3 个月以上，月经量恢复正常，种植期 B 型超声内膜>7 mm，患者已恢复排卵，宫腔镜检查时环臂无嵌顿。B. 建立健全宫腔镜亚专科队伍包括影像与护理团队，制定合乎宫腔镜亚专科要求的影像诊断标准。③ 除妊娠相关疾病外，院前常规宫腔镜检查，评估手术风险及手术难度，调控和有效规避疑难重症病例和严重并发症。由此可见，在我院实施的新型宫腔镜日间手术模式是安全可行的，这也与国外的研究结果相一致[15]。子宫穿孔并发症析因发现，4 例为住院医师（住院医师规范化培训学员）术前准备时扩张宫颈操作不当引起，4 例为重度宫腔粘连术中穿孔。目前各地日间手术开展方兴未艾，多有低年资住院医师规范化培训学员参与其中，因此在临床医疗工作中如何开展教学工作、规避风险，将成为日间手术管理与发展的重点与难点。
3.2 日间宫腔镜手术的优越性
目前我国各大医院普遍存在患者住院难、手术等候时间长等问题。日间手术这一新型手术模式，能极大缩短患者的候床时间及住院时间[16-17]，合理利用医疗资源，增加医院床位使用率及周转率，有效缓解医疗资源的供需矛盾[18]。本资料表明：① 日间手术模式下的宫腔镜手术能最大限度地降低科室平均住院日，由以前的（6.58±0.46）d 显著降低到（5.28±0.41）d；同时精减和专业化设置医护人员使工作效率极大提高，最大限度地适应了新形势下医疗模式和绩效考核的转变。② 日间宫腔镜手术总的平均住院费用较传统住院模式手术显著降低，极大降低了患者及国家经济负担。究其原因主要是：A. 显著降低了患者住院床位费，护理费用；B. 减少了患者不必要的检查费用；C. 宫腔镜日间手术患者均采用局部麻醉手术，显著降低了手术麻醉及监护费用。③ 明显提升了患者住院满意度，减少了手术对患者及家属生活工作的干扰，如误工、误餐、陪护等，被患者及家属接受度高，缓解了患者“看病难、看病贵”这一难题。日间宫腔镜手术的优越性已日渐凸显。
3.3 日间宫腔镜手术的展望
随着医疗器械与技术的不断发展与进步，现代手术逐渐向微无创化、精细化、舒适化发展，宫腔镜手术日新月异。对比我中心手术量、三四级手术率及典型病种手术比例，不难看出手术量、三四级手术率及病种结构的特殊变化。我院自 2015 年 9 月成立宫腔镜日间手术中心后，宫腔镜月均手术量明显增加，而各病种结构比例也发生了显著改变。子宫内膜息肉切除术手术比例显著降低，而中重度宫腔粘连分离术、子宫黏膜下肌瘤切除术、子宫纵隔切除术等三四级手术比例则明显增高。究其原因：① 自 2018 年以来随着我中心广泛应用冷刀器械，较简单的一二级手术（如子宫内膜息肉切除术、节育器断裂/嵌顿取出术、妊娠组织残留取出术、轻度宫腔粘连分离术等）逐渐移至门诊诊断性宫腔镜处理，无需住院，而较为复杂的三四级手术进入日间手术流程。② 中心通过宫腔镜全国高水平平台建设，提升了亚专科知名度，扩大了我院宫腔镜在西部地区影响力，学科品牌效应辐射至全国。因此宫腔镜疑难急重转诊患者明显增多，也增加了三四级手术比例。③ 近年来，我院通过不断完善宫腔镜规范化诊疗制度，提升服务效能，开设宫腔镜专科随访门诊，实施了围手术期一体化管理模式，患者满意度进一步提升。通过以上改进，我院宫腔镜手术难度增加，三四级手术比例增加，凸显了我院宫腔镜区域诊疗中心的地位。
随着医疗技术的不断进步、医疗器械的不断改进以及医疗管理的不断完善，宫腔镜日间手术模式必将向欧美发达国家的非住院日间手术发展[19]。宫腔镜日间手术虽然仅实施一日住院流程，但仍有继续简化的空间，因此也给予临床工作者及医疗卫生政策制定者更多挑战。日间手术模式既应该因地制宜，合乎当地社会医疗卫生水平；也应该与时俱进，在不断改进中满足人民对日益增长的美好生活的需要。
日间手术是指患者入院、手术和出院在 1 个工作日（24 h）中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。此概念最早是由英国小儿外科医师 James Nicoll 于 20 世纪初提出[1]。日间手术因具有诊疗流程简单、住院时间短等优势，近年来在临床广泛开展。宫腔镜发展已有 100 多年历史，是目前诊治宫内疾病最有效的微无创手段[2]。宫腔镜手术经人体自然腔道进行，具有创伤小、恢复快等优势，易于在日间手术中心开展。重庆医科大学附属第一医院妇产科是国家四级腔镜培训基地，在西南地区最早开展宫腔镜诊疗技术，我科开展局部麻醉下宫腔镜手术已有 20 余年历史。宫腔镜手术患者排队等候住院现象突出，往往一床难求。为缓解床位紧张、缩短住院时间、提高医疗资源利用率，我院于 2015 年 9 月成立了宫腔镜日间手术中心，妇科所有宫腔镜常规平诊手术患者集中在日间病房管理与手术，妇科普通病房仅收治急诊宫腔镜手术患者，如剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Ⅲ型）[3]、输卵管间质部妊娠等。本研究将对 5 年来收治的平诊宫腔镜手术（2014 年 9 月—2015 年 8 月为传统住院模式，2015 年 9 月—2019 年 8 月为日间手术模式）患者情况进行分析，旨在总结日间宫腔镜手术的临床管理实践效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析我科 2014 年 9 月—2019 年 8 月收治的宫腔镜平诊患者情况。纳入标准（满足全部）：① 经术前检查、审核、预约入院；② 麻醉分级为 1～2 级；③ 纳入疾病（包含以下任意一种）：宫腔粘连、子宫不全纵隔、子宫黏膜下肌瘤（0～2 型）、子宫内膜息肉、剖宫产术后子宫瘢痕憩室、稽留流产、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Ⅰ～Ⅱ 型）、宫角妊娠。排除标准（满足其一）：① 术前检查有宫腔镜手术禁忌证者[4]；② 术前合并症评估为手术风险中、高危者；③ 严重内外科疾病合并症和恶性肿瘤；④ 排除疾病包括：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Ⅲ 型）、输卵管间质部妊娠等妇科急症。
1.2 管理方法
1.2.1 宫腔镜日间手术管理模式及流程
2015 年 9 月以前，妇科平诊宫腔镜手术施行传统住院模式，即患者预约住院，入院后完善术前检查、手术风险评估，再择期手术，术后恢复 1～5 d 出院，普通妇科门诊随访。宫腔镜日间手术中心成立后，对这类患者采取集中管理的日间手术模式，4 年来不断摸索，逐渐精简了住院流程如下：除妊娠相关疾病外，所有患者均经门诊宫腔镜检查评估手术指征，宫腔镜专科门诊医师开具住院证；患者于宫腔镜日间手术中心预约手术，门诊完成术前检查。患者若有手术禁忌，则暂缓入院，待相应专科会诊评估手术风险；若无禁忌，则进入手术队列。患者于月经干净 1 周内入院，入院前 1 天日间手术中心与患者电话确认。需宫颈准备者手术前 1 天下午 3 点入院，术前晚宫颈置管；无需宫颈准备者手术当天入院。患者入院后，由专人对其进行健康宣教，包括术前饮食、术后活动、用药及家属陪伴等；医生完成病历书写、术前谈话、术前准备，而后进行手术。术后 3 h 医护评估后准予出院。术后 1、7 d 专职护士电话随访并告知患者病理检查结果。术后 7～30 d 患者到宫腔镜专科门诊复诊。诊治流程见图 1。
图1
宫腔镜日间手术中心就诊、入出院及随访流程
1.2.2 宫腔镜日间手术特色的医护一体化管理
入住日间病房的患者周转迅速，医护人员需尽快熟悉患者病情，做好术后随访。中心成立以来通过管理优化，将亚专科医护分为术前评估组、手术组、术后护理及随访组，术前严格审核，术中亚专科精准治疗，出院后于专科门诊随访管理。尤其在近 1 年来中心就各部门进行了规范化管理，术前评估组、手术组、术后护理及随访组各司其责，每个月在医护一体化质量控制与持续改进会议上沟通讨论，进行 PDCA 持续改进。
1.3 观察指标
观察宫腔镜手术量、三四级手术[4]率（三四级手术量/总纳入手术量×100%）、典型病种（包括子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫不全纵隔、宫腔粘连）手术比例及住院费用、并发症及意外发生情况［包括大出血[5-6]、经尿道切除前列腺（transurethral resection of prostate，TURP）综合征、子宫穿孔、子宫破裂］、科室（妇科）平均住院日、患者满意度（包括接诊态度、预约流程、入院接待、病情介绍、健康教育、护士操作、医疗技术、隐私保护、心理安慰、出院指导[7-8]）。通过对手术患者住院满意度调查，从患者角度客观反映宫腔镜日间手术的整体医护质量，分 3 个阶段统计院级电话随访满意度得分（满分为 100 分）。
科室平均住院日采用逐年比较。日间手术量及各手术占比、住院费用、患者满意度采用分阶段比较，即按年份分 3 个阶段，第 1 阶段为中心成立前 1 年（2014 年 9 月—2015 年 8 月），第 2 阶段为中心成立后 3 年内（2015 年 9 月—2018 年 8 月），第 3 阶段为中心建成全国日间宫腔镜手术示范基地 1 年来（2018 年 9 月—2019 年 8 月）。本研究旨在比较传统住院模式与日间手术模式下上述数据的变化，以及体现日间手术管理模式不断完善的过程。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 SNK-q 法；偏态分布计量资料用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis H 检验，两两比较采用 Dunn-Bonferroni 法。计数资料用例数和/或百分比描述，组间比较采用 χ2 检验，两两比较采用 Bonferroni 法。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
2014 年 9 月—2019 年 8 月共纳入宫腔镜手术患者 5 446 例，其中 2014 年 9 月—2015 年 8 月 569 例，2015 年 9 月—2016 年 8 月 877 例，2016 年 9 月—2017 年 8 月 1 185 例，2017 年 9 月—2018 年 8 月 1 232 例，2018 年 9 月—2019 年 8 月 1 583 例。患者年龄 16～68 岁，平均（38.23±10.48）岁。
2.2 宫腔镜日间手术量及各手术占比
5 年来，第 1、2、3 个阶段月均手术量分别为（47.42±10.06）、（91.50±24.05）、（132.00±19.31）例，差异有统计学意义（F=48.122，P<0.001）。两两结果显示，3 个阶段宫腔镜手术量各不相同，两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 个阶段数据分析显示，三四级手术率、代表三四级复杂手术的子宫黏膜下肌瘤切除术、子宫纵隔切除术及中重度宫腔粘连分离术手术比例，在第 3 阶段较前 2 个阶段明显升高（P<0.05）；而代表一二级简单手术的子宫内膜息肉切除术比例较前 2 个阶段明显下降（P<0.05）。见表 1。
表1
2014 年 9 月—2019 年 8 月宫腔镜日间手术中三四级手术及典型病种手术占比分阶段分析［例（%）］
2.3 宫腔镜日间手术并发症
2015 年 9 月—2019 年 8 月共完成宫腔镜日间手术 4 877 例，并发症及意外发生率为 0.43%（21/4 877），包括大出血 5 例（0.10%）、TURP 综合征 7 例（0.14%）、子宫穿孔 8 例（0.16%）、子宫破裂 1 例（0.02%）。
21 例患者中，6 例转入妇科普通病房救治，其中 5 例为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Ⅱ型重度），术中因切口瘢痕收缩乏力、胎盘植入致大出血，急诊转入妇科病房治疗；1 例 B 型超声诊断“宫角妊娠”者在入院等待宫腔镜手术当天发生子宫破裂急诊开腹手术，术中发现为输卵管间质部妊娠破裂，本例实属 B 型超声误诊所致。7 例发生 TURP 综合征，其中重度宫腔粘连 2 例，Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤 5 例。这 7 例 TURP 综合征患者术中灌流液吸收量均大于 1 500 mL，表现为稀释性低钠血症、急性左心衰竭等，予以利尿、控水等对症处理后延至住院 48 h 内顺利出院。8 例发生子宫穿孔，4 例为术前准备时扩张宫颈时操作不当引起，4 例为重度宫腔粘连术中穿孔，均积极予以促子宫收缩等保守对症处理后 48 h 内顺利出院。
2.4 住院费用分析
分 3 个阶段比较全部宫腔镜手术病种平均住院费用及典型病种住院费用差异，结果显示第 2、3 阶段即中心成立后的 4 年间平均住院费用分别较第 1 阶段中心成立前 1 年明显下降（P<0.05），而第 2、3 阶段的全部宫腔镜手术病种平均住院费用及典型病种住院费之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
2014 年 9 月—2019 年 8 月宫腔镜日间手术住院费用分阶段比较［M（QL，QU），×103元］
2.5 日间手术对科室总体平均住院日的影响
传统住院模式（2014 年 9 月—2015 年 8 月）下妇科平均住院日为（6.58±0.46）d；成立宫腔镜日间手术中心后，将原传统住院模式下宫腔镜手术患者纳入日间手术管理，此后每年妇科平均住院日分别为（5.41±0.37）、（5.41±0.37）、（5.18±0.22）、（5.28±0.41）d，5 年间妇科宫腔镜患者住院日差异有统计学意义（F=27.034，P<0.001），中心成立后各年科室平均住院日分别与原传统住院模式下相比均明显下降，差异有统计学意义（P<0.001）。
2.6 宫腔镜日间手术特色的整体医护
通过对手术患者住院满意度调查，从患者角度客观反映宫腔镜日间手术的整体医护质量。中心成立前 1 年（第 1 阶段）患者满意度为（92.90±1.77）分，成立后 3 年内（第 2 阶段）患者满意度为（94.57±2.11）分，中心建成全国日间宫腔镜手术示范基地 1 年来（第 3 阶段）患者满意度为（96.19±2.24）分，3 个阶段间差异有统计学意义（F=7.491，P<0.001）；3 个阶段间两两比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
对宫腔镜日间手术患者进行满意度深入分析发现，接诊态度、预约流程、入院接待、病情介绍、健康教育、护士操作、医疗技术、隐私保护、心理安慰、出院指导共 10 项内容的变化经亚专科建设后逐渐趋于圆满，总结出 5 年来 PDCA 持续改进情况，见图 2。
图2
院级患者满意度各指标分析雷达图
3 讨论
3.1 日间宫腔镜手术的可行性与安全性
宫腔镜手术是一种微创手术，其安全、有效、近乎无创的特点契合日间手术的要求，该手术并发症发生率较低，文献报道在 0.22%～2.70%[6, 9-14]。我院自 2015 年 9 月成立宫腔镜日间手术中心以来，至 2019 年 8月完成宫腔镜日间手术 4 877例，未发生死亡及严重致伤残并发症，围手术期并发症和意外发生率仅为 0.43%，接近国际上报道的低限值 0.22%[9]。这主要归功于以下几点：① 严格的准入制度。A. 入住病种首先须经科务会讨论通过，报院医务处备案。B. 入住患者均由宫腔镜专科医师审核后收治入院，入院标准统一、规范。例如，黏膜下肌瘤须为 0～2 型肌瘤，瘤体直径<5 cm，瘤体外边缘与子宫浆膜层最短距离>3 mm，且血红蛋白>80 g/L，如未达标须先行药物预处理；剖宫产术后子宫瘢痕妊娠为Ⅰ～Ⅱ型患者。C. 宫腔镜手术主刀医师为高年资责任医师，须独立安全完成四级宫腔镜手术 300 台以上，且手术人员固定。② 规范化的诊疗方案。A. 建立健全各病种统一的诊疗方案，规范诊疗行为。例如，宫腔粘连患者术后取环标准为：手术 3 个月以上，月经量恢复正常，种植期 B 型超声内膜>7 mm，患者已恢复排卵，宫腔镜检查时环臂无嵌顿。B. 建立健全宫腔镜亚专科队伍包括影像与护理团队，制定合乎宫腔镜亚专科要求的影像诊断标准。③ 除妊娠相关疾病外，院前常规宫腔镜检查，评估手术风险及手术难度，调控和有效规避疑难重症病例和严重并发症。由此可见，在我院实施的新型宫腔镜日间手术模式是安全可行的，这也与国外的研究结果相一致[15]。子宫穿孔并发症析因发现，4 例为住院医师（住院医师规范化培训学员）术前准备时扩张宫颈操作不当引起，4 例为重度宫腔粘连术中穿孔。目前各地日间手术开展方兴未艾，多有低年资住院医师规范化培训学员参与其中，因此在临床医疗工作中如何开展教学工作、规避风险，将成为日间手术管理与发展的重点与难点。
3.2 日间宫腔镜手术的优越性
目前我国各大医院普遍存在患者住院难、手术等候时间长等问题。日间手术这一新型手术模式，能极大缩短患者的候床时间及住院时间[16-17]，合理利用医疗资源，增加医院床位使用率及周转率，有效缓解医疗资源的供需矛盾[18]。本资料表明：① 日间手术模式下的宫腔镜手术能最大限度地降低科室平均住院日，由以前的（6.58±0.46）d 显著降低到（5.28±0.41）d；同时精减和专业化设置医护人员使工作效率极大提高，最大限度地适应了新形势下医疗模式和绩效考核的转变。② 日间宫腔镜手术总的平均住院费用较传统住院模式手术显著降低，极大降低了患者及国家经济负担。究其原因主要是：A. 显著降低了患者住院床位费，护理费用；B. 减少了患者不必要的检查费用；C. 宫腔镜日间手术患者均采用局部麻醉手术，显著降低了手术麻醉及监护费用。③ 明显提升了患者住院满意度，减少了手术对患者及家属生活工作的干扰，如误工、误餐、陪护等，被患者及家属接受度高，缓解了患者“看病难、看病贵”这一难题。日间宫腔镜手术的优越性已日渐凸显。
3.3 日间宫腔镜手术的展望
随着医疗器械与技术的不断发展与进步，现代手术逐渐向微无创化、精细化、舒适化发展，宫腔镜手术日新月异。对比我中心手术量、三四级手术率及典型病种手术比例，不难看出手术量、三四级手术率及病种结构的特殊变化。我院自 2015 年 9 月成立宫腔镜日间手术中心后，宫腔镜月均手术量明显增加，而各病种结构比例也发生了显著改变。子宫内膜息肉切除术手术比例显著降低，而中重度宫腔粘连分离术、子宫黏膜下肌瘤切除术、子宫纵隔切除术等三四级手术比例则明显增高。究其原因：① 自 2018 年以来随着我中心广泛应用冷刀器械，较简单的一二级手术（如子宫内膜息肉切除术、节育器断裂/嵌顿取出术、妊娠组织残留取出术、轻度宫腔粘连分离术等）逐渐移至门诊诊断性宫腔镜处理，无需住院，而较为复杂的三四级手术进入日间手术流程。② 中心通过宫腔镜全国高水平平台建设，提升了亚专科知名度，扩大了我院宫腔镜在西部地区影响力，学科品牌效应辐射至全国。因此宫腔镜疑难急重转诊患者明显增多，也增加了三四级手术比例。③ 近年来，我院通过不断完善宫腔镜规范化诊疗制度，提升服务效能，开设宫腔镜专科随访门诊，实施了围手术期一体化管理模式，患者满意度进一步提升。通过以上改进，我院宫腔镜手术难度增加，三四级手术比例增加，凸显了我院宫腔镜区域诊疗中心的地位。
随着医疗技术的不断进步、医疗器械的不断改进以及医疗管理的不断完善，宫腔镜日间手术模式必将向欧美发达国家的非住院日间手术发展[19]。宫腔镜日间手术虽然仅实施一日住院流程，但仍有继续简化的空间，因此也给予临床工作者及医疗卫生政策制定者更多挑战。日间手术模式既应该因地制宜，合乎当地社会医疗卫生水平；也应该与时俱进，在不断改进中满足人民对日益增长的美好生活的需要。
