引用本文： 唐静, 付平, 钟慧. 初次腹膜透析患者腹膜高转运特性的危险因素. 华西医学, 2021, 36(11): 1556-1562. doi: 10.7507/1002-0179.201912239 复制
腹膜转运特性影响腹膜透析的溶质清除及超滤率，是制定腹膜透析方案的重要参考指标。有研究表明腹膜转运特性是持续非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者预后的独立预测因子[1]。不同人群的腹膜转运特性各不相同。转运特性可能受年龄、性别、种族、遗传因素和原发病、合并症等临床特征的影响[2-4]。高转运者，由于对葡萄糖的吸收快，对肌酐等小分子清除力强，但超滤能力差。有研究表明高转运特性腹膜透析患者的技术失败率及死亡风险增加[5-6]，我们既往的研究也显示，腹膜高转运者较低转运者累积生存率低[7]。一项 meta 分析甚至提出腹膜高转运者的死亡率较腹膜低转运者死亡率高 77%[6]。关于澳大利亚和新西兰的腹膜透析患者的大型临床研究证实，腹膜高转运可以预测 CAPD 患者的死亡，但在自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）患者中失效[8]。因此寻找腹膜高转运的相关因素，预测转运特性，指导透析方式的选择显得尤为重要。本研究拟回顾性分析四川大学华西医院行初始腹膜透析患者的腹膜转运特性分布情况及腹膜高转运特性的危险因素，以帮助推测患者的腹膜转运类型，从而指导透析方式的选择。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析 2011 年 1 月—2017 年 12 月在四川大学华西医院肾脏内科初次行腹膜透析置管并完成腹膜平衡试验的终末期肾病的 CAPD 患者。纳入标准（全部满足）：① 于我院初次行腹膜透析置管并开始规律行腹膜透析的慢性肾衰竭患者；② 腹膜平衡试验在开始腹膜透析后 3 个月内完成；③ 进行腹膜平衡试验前 3 个月内未发生过腹膜炎；④ 终末期肾病。排除标准（有以下情况之一者）：① 行腹膜平衡试验前 1 个月内有严重感染、心脑血管事件、手术史；② 临床资料不全者；③ 年龄小于 18 岁者。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批，审批号 2019 年审（793 号）。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
按照 Twardowski 等[9]的分类方法，根据 4 h 腹膜透析液与血肌酐的比值［dialysate to plasma ratio for creatinine at 4 hour，D/Pcr（4h）］，将患者分为 4 组：低转运组（<0.50）、低平均转运组（0.50～0.65）、高平均转运组（0.66～0.81）、高转运组（>0.81）。
1.2.2 观察指标
收集所有患者第 1 次行腹膜透析的病历资料，包括性别、年龄、基础疾病及并发症（糖尿病、高血压、心脑血管疾病等），是否使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers，ACEI/ARB）；记录 24 h 尿量，收集炎症指标［高敏 C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP）、铁蛋白］、营养指标（血红蛋白、血清白蛋白、肌酐、血清尿酸、甘油三酯、胆固醇）、电解质（钾、钠、钙、镁、磷）、全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、体表面积（body surface area，BSA），计算估算肾小球滤过率（estimated giomerular filtration rate，eGFR）、D/Pcr（4h）。eGFR 计算采用肾尿素清除率与肾肌酐清除率的算术平均值[10]。合并心脑血管疾病是指心力衰竭、心肌梗死、脑梗死、脑出血。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 26.0 软件进行统计分析。使用 Shapiro-Wilk 检验和 P-P 图对所有即将进行统计描述和推断的连续性变量进行正态性检验。正态分布的计量资料使用均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本 t 检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布者采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，两组间比较采用 Mann Whitney U 检验，多组间比较采用 Kruskal-Wallis H 检验。对计数资料采用例数和百分比表示。变量间的相关关系采用 Spearman 秩相关检验。采用有序多分类 logistic 回归分析中的累积优势 logistic 回归筛选腹膜高转运特性的独立危险因素，结果以比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信区间（confidence interval，CI）表示。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者基础特征
共纳入患者 647 例，均采用 1.5%或 2.5%乳酸盐腹膜透析液进行腹膜透析，透析方案采取 CAPD，24 h 交换液量为 4～12 L。其中，男 394 例（60.90%），女 253 例（39.10%）；年龄 18～91 岁，平均（45.85±14.03）岁；平均 D/Pcr（4h）为 0.67±0.12；引起慢性肾衰竭的病因：慢性肾小球肾炎 376 例（58.11%），糖尿病肾病 86 例（13.29%），高血压肾病 15 例（2.32%），多囊肾 10 例（1.55%），系统性红斑狼疮 9 例（1.39%），梗阻性肾病 10 例（1.55%），紫癜性肾炎 4 例（0.62%），痛风性肾病 5 例（0.77%），IgA 肾病 21 例（3.25%），其他不明原因 111 例（17.16%）。
2.2 不同转运特性的基线比较
高转运组 89 例（13.76%），高平均转运组 280 例（43.28%），低平均转运组 234 例（36.17%），低转运组 44 例（6.80%）。不同转运特性患者的年龄、是否合并糖尿病、Hs-CRP、血红蛋白、血清白蛋白、血清尿酸、电解质水平、24 h 尿量比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其余项目比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。不同腹膜转运特性患者的临床特征及实验室指标见表1。
表1
4 种转运特性患者的临床特征及实验室指标比较
2.3 不同人群 D/Pcr（4h）值比较
将不同人群的 D/Pcr（4h）进行比较发现，糖尿病者 D/Pcr（4h）高于非糖尿病者（P<0.001）；不同性别，是否合并高血压、心脑血管疾病、使用 ACEI/ARB 患者的 D/Pcr（4h）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
不同人群 D/Pcr（4h）值比较
2.4 D/Pcr（4h）值与临床指标的相关分析
相关分析显示年龄、24 h 尿量与 D/Pcr（4h）呈正相关；血清白蛋白、甘油三酯、钾、钙、镁、磷、血红蛋白、血清尿酸和肌酐与 D/Pcr（4h）呈负相关。BSA、Hs-CRP、铁蛋白、胆固醇、钠、iPTH、eGFR 与 D/Pcr（4h）无相关关系。见表3。
表3
D/Pcr（4h） 与患者人口统计学及生化指标的相关性分析
2.5 有序多分类 logistic 回归分析
自变量纳入相关分析中与 D/Pcr（4h）呈正相关的年龄、24 h 尿量，与 D/Pcr（4h）呈负相关的血清白蛋白、血清尿酸、甘油三酯、钾、钙、镁、磷、肌酐和血红蛋白，同时加入既往研究中有争议的性别、糖尿病、BSA、ACEI/ARB。因变量为腹膜转运类型（高转运特性、高平均转运特性、低平均转运特性、低转运特性），进行有序多分类 logistic 回归分析，其中分类变量的赋值情况见表4。平行性检验χ2=32.039，P=0.366，平行性假设成立，各方程相互平行。回归分析显示患者血清白蛋白、血清尿酸、镁、BSA 与患者腹膜高转运特性发生率有相关性。随着血清白蛋白降低，腹膜高转运特性的风险增加［OR=0.842，95%CI（0.809，0.877），P<0.001］；血清尿酸水平越低，患者腹膜高转运特性风险增加［OR=0.996，95%CI（0.994，0.998），P<0.001］；随 BSA 增加，腹膜高转运风险增加［OR=3.916，95%CI（1.121，13.680），P=0.032］；随镁的降低，腹膜高转运特性风险增加［OR=0.389，95%CI（0.156，0.965），P=0.042］。而性别、年龄、24 h 尿量、血清尿酸、甘油三酯、钾、钙、磷、肌酐、血红蛋白、糖尿病、未用 ACEI/ARB 不是腹膜高转运特性的独立危险因素。见表5。
表4
D/Pcr（4h）相关因素有序多分类 logistic 回归分析分类变量赋值表
表5
腹膜转运类型的有序多分类 logistic 回归分析
3 讨论
腹膜高转运状态与患者死亡和腹膜透析技术失败相关[5-6]。因此，腹膜高转运特性并不适合选择 CAPD 进行肾脏替代治疗。然而目前尚无明确的指标对初始腹膜透析转运特性进行预判。本研究通过对初始腹膜透析患者进行分析，探讨了腹膜高转运特性的危险因素，共纳入 647 例 CAPD 患者，高平均转运患者所占比例最高，其次是低平均转运，再次是高转运，低转运患者所占比例最低，其中高转运所占比例为 13.76%。本研究发现血清白蛋白降低，腹膜高转运特性风险增加。血清尿酸、镁水平越低，患者越倾向于为腹膜高转运特性。随着 BSA 增加，腹膜高转运特性风险增加。而性别、糖尿病、未用 ACEI/ARB 等不是腹膜高转运特性的独立危险因素。
3.1 基础特征与转运特性
Ates 等[11]首先注意到性别对 D/Pcr（4h）有影响，男性的 D/Pcr（4h）明显高于女性。Fan 等[12]发现不同性别的初始转运特性 D/Pcr（4h）存在差异，男性是腹膜转运特性的独立预测因子。Armoni 等[13]发现，与女性脂肪细胞相比，男性大网膜脂肪细胞体积及葡萄糖转运蛋白活性更高。在本研究中，不论是单因素分析、还是有序多分类回归分析均显示性别与腹膜转运类型均无相关关系，然而 BSA 与腹膜转运类型呈正相关，我们推测男性可能是因为网膜面积或 BSA 更大，从而影响腹膜转运特性，但男性不是腹膜高转运特性的独立危险因素。
年龄对腹膜转运特性的影响存在争议，Nakamoto 等[14]的研究表明老年组腹膜面积、腹膜肌酐清除率和 Kt/V 均高于中年组。另一研究显示年龄对腹膜通透性没有显著影响[15]。在本研究中，相关分析显示年龄与 D/Pcr（4h）呈正相关，随年龄增加 D/Pcr（4h）值升高，但进行有序多分类回归分析却发现两者间无相关关系，我们考虑高龄患者可能是同时存在营养不良、低蛋白血症等从而影响腹膜转运特性，但年龄不是腹膜高转运特性的独立预测因子。
尽管本研究中的单因素显示糖尿病者的 D/Pcr（4h）高于非糖尿病者，但糖尿病不是腹膜高转运特性的独立预测因子。有研究表明糖尿病患者腹膜高转运的风险明显增加[15]可能与糖尿病导致腹膜微血管病变有关[16]。即使在糖尿病慢性肾衰竭患者开始腹膜透析治疗前，腹膜也有明显变化，包括间皮细胞丢失、间皮基膜增厚、血管壁过度增厚/硬化、炎症增加[17]。然而也研究表明糖尿病与非糖尿病患者的腹膜平衡试验结果没有差异等[18-19]。本研究结果支持后者，但也可能是与本研究人群糖尿病比例较少（15.61%）有关，同时还缺乏对糖尿病病程的回顾及分析。
3.2 ACEI 和 ARB 与转运特性
既往有动物实验研究提示肾素-血管紧张素-醛固酮系统在腹膜透析大鼠的腹膜功能调节及腹膜纤维化的进展中起重要作用[20]。而腹膜有其自身的肾素-血管紧张素系统，人腹膜上皮细胞在高糖下可诱导血管紧张素Ⅱ的生成增加，从而上调促纤维化因子如转化生长因子（transforming growth factor-β，TGF-β）和血管生成因子如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达[21-22]。较高的 TGF-β和 VEGF 表达可以分别增加腹膜间皮的厚度和腹膜血管的数量[23]。从而可增加交换的速率，导致转运特性增高和超滤失败[24]。Trošt 等[25]发现，ACEI 和 ARB 可以分别降低腹膜透析患者的血管紧张素Ⅱ和醛固酮的血浆浓度。Sauter 等[26]在类似的研究中也发现血管紧张素转化酶抑制剂可降低间皮细胞中 VEGF 的生成。一项来自荷兰的队列研究对 CAPD 患者进行了 2 年的随访，发现 ACEI/ARB 可预防或延缓长期腹膜透析患者 D/Pcr（4h）的升高，从而对长期腹膜透析患者的技术生存率产生积极的影响[27]。但是也有研究发现 ACEI/ARB 可以抑制腹膜水通道蛋白 1 和水通道蛋白的表达，从而降低腹膜的转运特性和超滤[28]。但在本研究中未发现使用 ACEI/ARB 与患者的腹膜转运特性的相关关系，可能与本研究为回顾性分析，患者使用 ACEI/ARB 的情况及时长不够准确有关。
3.3 生化指标与转运特性
本研究结果显示，血清白蛋白水平与 D/Pcr（4h）呈负相关，高转运特性组的血清白蛋白水平较低［（30.90±5.16）g/L］，可见随着血清白蛋白水平降低，腹膜高转运特性风险增加。因此低白蛋白血症可能是腹膜高转运特性的独立预测因素。而 Unal 等[15]认为低白蛋白是高转运特性的结果，而非原因。孙方云等[29]在一项研究中也表明腹膜高转运可导致腹透液蛋白高丢失，从而导致血清白蛋白浓度降低。但 Margetts 等[30]的研究发现，透析前患者血清白蛋白水平与 D/Pcr（4h）也呈负相关，本研究结果与其观点相同。低蛋白血症是腹膜高转运特性的独立预测因子。
尿酸是人类嘌呤代谢的产物[31]，是一种小分子物质，主要经肾脏排出，在行腹膜透析或血液透析的终末期肾病患者中血清尿酸水平常常升高[32]。目前，关于尿酸清除的研究较少，尤其腹膜转运特性与尿酸清除的关系。Xiao 等[33]近期对腹膜透析患者尿酸清除率进行研究发现更高的转运特性（高转运和高平均转运）的腹膜透析患者腹膜尿酸清除率更高，而腹膜的尿酸清除率与患者的血清尿酸水平相关。本研究也发现不同腹膜转运特性的患者血清尿酸水平不同，血清尿酸水平与 D/ΡCr（4h）呈负相关；同时镁也是一种小分子物质，与 D/ΡCr（4h）呈负相关。镁、尿酸做为小分子物质在腹膜高转运特性时清除率强，水平更低。因此，较低的血清尿酸及镁水平更倾向于较高的腹膜转运特性，低血清尿酸、低镁可能是腹膜高转运特性的独立预测因子。
综上所述，高 BSA、低血清尿酸、低镁、低蛋白血症是腹膜高转运特性独立预测因子。通过这些特征可以预测患者的腹膜转运特性，为患者透析方式的选择提供参考，同时尽早干预，提高患者预后。但本研究的局限性为作为单中心的回顾性研究，可能存在一些混杂因素和偏倚。根据临床特征预测腹膜转运类型的临床价值需要设计更多前瞻性研究进一步明确。
腹膜转运特性影响腹膜透析的溶质清除及超滤率，是制定腹膜透析方案的重要参考指标。有研究表明腹膜转运特性是持续非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者预后的独立预测因子[1]。不同人群的腹膜转运特性各不相同。转运特性可能受年龄、性别、种族、遗传因素和原发病、合并症等临床特征的影响[2-4]。高转运者，由于对葡萄糖的吸收快，对肌酐等小分子清除力强，但超滤能力差。有研究表明高转运特性腹膜透析患者的技术失败率及死亡风险增加[5-6]，我们既往的研究也显示，腹膜高转运者较低转运者累积生存率低[7]。一项 meta 分析甚至提出腹膜高转运者的死亡率较腹膜低转运者死亡率高 77%[6]。关于澳大利亚和新西兰的腹膜透析患者的大型临床研究证实，腹膜高转运可以预测 CAPD 患者的死亡，但在自动化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）患者中失效[8]。因此寻找腹膜高转运的相关因素，预测转运特性，指导透析方式的选择显得尤为重要。本研究拟回顾性分析四川大学华西医院行初始腹膜透析患者的腹膜转运特性分布情况及腹膜高转运特性的危险因素，以帮助推测患者的腹膜转运类型，从而指导透析方式的选择。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析 2011 年 1 月—2017 年 12 月在四川大学华西医院肾脏内科初次行腹膜透析置管并完成腹膜平衡试验的终末期肾病的 CAPD 患者。纳入标准（全部满足）：① 于我院初次行腹膜透析置管并开始规律行腹膜透析的慢性肾衰竭患者；② 腹膜平衡试验在开始腹膜透析后 3 个月内完成；③ 进行腹膜平衡试验前 3 个月内未发生过腹膜炎；④ 终末期肾病。排除标准（有以下情况之一者）：① 行腹膜平衡试验前 1 个月内有严重感染、心脑血管事件、手术史；② 临床资料不全者；③ 年龄小于 18 岁者。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批，审批号 2019 年审（793 号）。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
按照 Twardowski 等[9]的分类方法，根据 4 h 腹膜透析液与血肌酐的比值［dialysate to plasma ratio for creatinine at 4 hour，D/Pcr（4h）］，将患者分为 4 组：低转运组（<0.50）、低平均转运组（0.50～0.65）、高平均转运组（0.66～0.81）、高转运组（>0.81）。
1.2.2 观察指标
收集所有患者第 1 次行腹膜透析的病历资料，包括性别、年龄、基础疾病及并发症（糖尿病、高血压、心脑血管疾病等），是否使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers，ACEI/ARB）；记录 24 h 尿量，收集炎症指标［高敏 C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP）、铁蛋白］、营养指标（血红蛋白、血清白蛋白、肌酐、血清尿酸、甘油三酯、胆固醇）、电解质（钾、钠、钙、镁、磷）、全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、体表面积（body surface area，BSA），计算估算肾小球滤过率（estimated giomerular filtration rate，eGFR）、D/Pcr（4h）。eGFR 计算采用肾尿素清除率与肾肌酐清除率的算术平均值[10]。合并心脑血管疾病是指心力衰竭、心肌梗死、脑梗死、脑出血。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 26.0 软件进行统计分析。使用 Shapiro-Wilk 检验和 P-P 图对所有即将进行统计描述和推断的连续性变量进行正态性检验。正态分布的计量资料使用均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本 t 检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布者采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，两组间比较采用 Mann Whitney U 检验，多组间比较采用 Kruskal-Wallis H 检验。对计数资料采用例数和百分比表示。变量间的相关关系采用 Spearman 秩相关检验。采用有序多分类 logistic 回归分析中的累积优势 logistic 回归筛选腹膜高转运特性的独立危险因素，结果以比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信区间（confidence interval，CI）表示。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者基础特征
共纳入患者 647 例，均采用 1.5%或 2.5%乳酸盐腹膜透析液进行腹膜透析，透析方案采取 CAPD，24 h 交换液量为 4～12 L。其中，男 394 例（60.90%），女 253 例（39.10%）；年龄 18～91 岁，平均（45.85±14.03）岁；平均 D/Pcr（4h）为 0.67±0.12；引起慢性肾衰竭的病因：慢性肾小球肾炎 376 例（58.11%），糖尿病肾病 86 例（13.29%），高血压肾病 15 例（2.32%），多囊肾 10 例（1.55%），系统性红斑狼疮 9 例（1.39%），梗阻性肾病 10 例（1.55%），紫癜性肾炎 4 例（0.62%），痛风性肾病 5 例（0.77%），IgA 肾病 21 例（3.25%），其他不明原因 111 例（17.16%）。
2.2 不同转运特性的基线比较
高转运组 89 例（13.76%），高平均转运组 280 例（43.28%），低平均转运组 234 例（36.17%），低转运组 44 例（6.80%）。不同转运特性患者的年龄、是否合并糖尿病、Hs-CRP、血红蛋白、血清白蛋白、血清尿酸、电解质水平、24 h 尿量比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其余项目比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。不同腹膜转运特性患者的临床特征及实验室指标见表1。
表1
4 种转运特性患者的临床特征及实验室指标比较
2.3 不同人群 D/Pcr（4h）值比较
将不同人群的 D/Pcr（4h）进行比较发现，糖尿病者 D/Pcr（4h）高于非糖尿病者（P<0.001）；不同性别，是否合并高血压、心脑血管疾病、使用 ACEI/ARB 患者的 D/Pcr（4h）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
不同人群 D/Pcr（4h）值比较
2.4 D/Pcr（4h）值与临床指标的相关分析
相关分析显示年龄、24 h 尿量与 D/Pcr（4h）呈正相关；血清白蛋白、甘油三酯、钾、钙、镁、磷、血红蛋白、血清尿酸和肌酐与 D/Pcr（4h）呈负相关。BSA、Hs-CRP、铁蛋白、胆固醇、钠、iPTH、eGFR 与 D/Pcr（4h）无相关关系。见表3。
表3
D/Pcr（4h） 与患者人口统计学及生化指标的相关性分析
2.5 有序多分类 logistic 回归分析
自变量纳入相关分析中与 D/Pcr（4h）呈正相关的年龄、24 h 尿量，与 D/Pcr（4h）呈负相关的血清白蛋白、血清尿酸、甘油三酯、钾、钙、镁、磷、肌酐和血红蛋白，同时加入既往研究中有争议的性别、糖尿病、BSA、ACEI/ARB。因变量为腹膜转运类型（高转运特性、高平均转运特性、低平均转运特性、低转运特性），进行有序多分类 logistic 回归分析，其中分类变量的赋值情况见表4。平行性检验χ2=32.039，P=0.366，平行性假设成立，各方程相互平行。回归分析显示患者血清白蛋白、血清尿酸、镁、BSA 与患者腹膜高转运特性发生率有相关性。随着血清白蛋白降低，腹膜高转运特性的风险增加［OR=0.842，95%CI（0.809，0.877），P<0.001］；血清尿酸水平越低，患者腹膜高转运特性风险增加［OR=0.996，95%CI（0.994，0.998），P<0.001］；随 BSA 增加，腹膜高转运风险增加［OR=3.916，95%CI（1.121，13.680），P=0.032］；随镁的降低，腹膜高转运特性风险增加［OR=0.389，95%CI（0.156，0.965），P=0.042］。而性别、年龄、24 h 尿量、血清尿酸、甘油三酯、钾、钙、磷、肌酐、血红蛋白、糖尿病、未用 ACEI/ARB 不是腹膜高转运特性的独立危险因素。见表5。
表4
D/Pcr（4h）相关因素有序多分类 logistic 回归分析分类变量赋值表
表5
腹膜转运类型的有序多分类 logistic 回归分析
3 讨论
腹膜高转运状态与患者死亡和腹膜透析技术失败相关[5-6]。因此，腹膜高转运特性并不适合选择 CAPD 进行肾脏替代治疗。然而目前尚无明确的指标对初始腹膜透析转运特性进行预判。本研究通过对初始腹膜透析患者进行分析，探讨了腹膜高转运特性的危险因素，共纳入 647 例 CAPD 患者，高平均转运患者所占比例最高，其次是低平均转运，再次是高转运，低转运患者所占比例最低，其中高转运所占比例为 13.76%。本研究发现血清白蛋白降低，腹膜高转运特性风险增加。血清尿酸、镁水平越低，患者越倾向于为腹膜高转运特性。随着 BSA 增加，腹膜高转运特性风险增加。而性别、糖尿病、未用 ACEI/ARB 等不是腹膜高转运特性的独立危险因素。
3.1 基础特征与转运特性
Ates 等[11]首先注意到性别对 D/Pcr（4h）有影响，男性的 D/Pcr（4h）明显高于女性。Fan 等[12]发现不同性别的初始转运特性 D/Pcr（4h）存在差异，男性是腹膜转运特性的独立预测因子。Armoni 等[13]发现，与女性脂肪细胞相比，男性大网膜脂肪细胞体积及葡萄糖转运蛋白活性更高。在本研究中，不论是单因素分析、还是有序多分类回归分析均显示性别与腹膜转运类型均无相关关系，然而 BSA 与腹膜转运类型呈正相关，我们推测男性可能是因为网膜面积或 BSA 更大，从而影响腹膜转运特性，但男性不是腹膜高转运特性的独立危险因素。
年龄对腹膜转运特性的影响存在争议，Nakamoto 等[14]的研究表明老年组腹膜面积、腹膜肌酐清除率和 Kt/V 均高于中年组。另一研究显示年龄对腹膜通透性没有显著影响[15]。在本研究中，相关分析显示年龄与 D/Pcr（4h）呈正相关，随年龄增加 D/Pcr（4h）值升高，但进行有序多分类回归分析却发现两者间无相关关系，我们考虑高龄患者可能是同时存在营养不良、低蛋白血症等从而影响腹膜转运特性，但年龄不是腹膜高转运特性的独立预测因子。
尽管本研究中的单因素显示糖尿病者的 D/Pcr（4h）高于非糖尿病者，但糖尿病不是腹膜高转运特性的独立预测因子。有研究表明糖尿病患者腹膜高转运的风险明显增加[15]可能与糖尿病导致腹膜微血管病变有关[16]。即使在糖尿病慢性肾衰竭患者开始腹膜透析治疗前，腹膜也有明显变化，包括间皮细胞丢失、间皮基膜增厚、血管壁过度增厚/硬化、炎症增加[17]。然而也研究表明糖尿病与非糖尿病患者的腹膜平衡试验结果没有差异等[18-19]。本研究结果支持后者，但也可能是与本研究人群糖尿病比例较少（15.61%）有关，同时还缺乏对糖尿病病程的回顾及分析。
3.2 ACEI 和 ARB 与转运特性
既往有动物实验研究提示肾素-血管紧张素-醛固酮系统在腹膜透析大鼠的腹膜功能调节及腹膜纤维化的进展中起重要作用[20]。而腹膜有其自身的肾素-血管紧张素系统，人腹膜上皮细胞在高糖下可诱导血管紧张素Ⅱ的生成增加，从而上调促纤维化因子如转化生长因子（transforming growth factor-β，TGF-β）和血管生成因子如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达[21-22]。较高的 TGF-β和 VEGF 表达可以分别增加腹膜间皮的厚度和腹膜血管的数量[23]。从而可增加交换的速率，导致转运特性增高和超滤失败[24]。Trošt 等[25]发现，ACEI 和 ARB 可以分别降低腹膜透析患者的血管紧张素Ⅱ和醛固酮的血浆浓度。Sauter 等[26]在类似的研究中也发现血管紧张素转化酶抑制剂可降低间皮细胞中 VEGF 的生成。一项来自荷兰的队列研究对 CAPD 患者进行了 2 年的随访，发现 ACEI/ARB 可预防或延缓长期腹膜透析患者 D/Pcr（4h）的升高，从而对长期腹膜透析患者的技术生存率产生积极的影响[27]。但是也有研究发现 ACEI/ARB 可以抑制腹膜水通道蛋白 1 和水通道蛋白的表达，从而降低腹膜的转运特性和超滤[28]。但在本研究中未发现使用 ACEI/ARB 与患者的腹膜转运特性的相关关系，可能与本研究为回顾性分析，患者使用 ACEI/ARB 的情况及时长不够准确有关。
3.3 生化指标与转运特性
本研究结果显示，血清白蛋白水平与 D/Pcr（4h）呈负相关，高转运特性组的血清白蛋白水平较低［（30.90±5.16）g/L］，可见随着血清白蛋白水平降低，腹膜高转运特性风险增加。因此低白蛋白血症可能是腹膜高转运特性的独立预测因素。而 Unal 等[15]认为低白蛋白是高转运特性的结果，而非原因。孙方云等[29]在一项研究中也表明腹膜高转运可导致腹透液蛋白高丢失，从而导致血清白蛋白浓度降低。但 Margetts 等[30]的研究发现，透析前患者血清白蛋白水平与 D/Pcr（4h）也呈负相关，本研究结果与其观点相同。低蛋白血症是腹膜高转运特性的独立预测因子。
尿酸是人类嘌呤代谢的产物[31]，是一种小分子物质，主要经肾脏排出，在行腹膜透析或血液透析的终末期肾病患者中血清尿酸水平常常升高[32]。目前，关于尿酸清除的研究较少，尤其腹膜转运特性与尿酸清除的关系。Xiao 等[33]近期对腹膜透析患者尿酸清除率进行研究发现更高的转运特性（高转运和高平均转运）的腹膜透析患者腹膜尿酸清除率更高，而腹膜的尿酸清除率与患者的血清尿酸水平相关。本研究也发现不同腹膜转运特性的患者血清尿酸水平不同，血清尿酸水平与 D/ΡCr（4h）呈负相关；同时镁也是一种小分子物质，与 D/ΡCr（4h）呈负相关。镁、尿酸做为小分子物质在腹膜高转运特性时清除率强，水平更低。因此，较低的血清尿酸及镁水平更倾向于较高的腹膜转运特性，低血清尿酸、低镁可能是腹膜高转运特性的独立预测因子。
综上所述，高 BSA、低血清尿酸、低镁、低蛋白血症是腹膜高转运特性独立预测因子。通过这些特征可以预测患者的腹膜转运特性，为患者透析方式的选择提供参考，同时尽早干预，提高患者预后。但本研究的局限性为作为单中心的回顾性研究，可能存在一些混杂因素和偏倚。根据临床特征预测腹膜转运类型的临床价值需要设计更多前瞻性研究进一步明确。
