引用本文： 石运莹, 左川, 万学红, 陈帆. 全国高等医学院校诊断学教学现状及意见调查情况分析. 华西医学, 2020, 35(6): 705-711. doi: 10.7507/1002-0179.202002017 复制
诊断学是教授临床医学基本诊断知识和技能的一门学科，是连接基础医学和临床医学的桥梁，是学习所有临床医学专科的基础和入门，也是培养临床思维和习得临床执业风格的最初和最重要的环节，其重要性勿容置疑。诊断学教学的宗旨是让医学生掌握临床诊疗的基本理论和基本技能，拥有科学缜密的临床思维能力，其教学质量的高低与医学生日后的临床综合能力息息相关。因此，如何优化诊断学教学方法从而有效提高学生的临床综合能力，是各医学院校共同面对的课题和挑战。目前我国尚缺乏统一的诊断学教学标准，各医学院校的教学方法和课程设置不尽相同。因此，我校受全国高等医学教育学会诊断学分会委托，对全国诊断学教学的现状进行调查，以期为后期制定全国诊断学教学标准提供数据和参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2016 年 10 月—2017 年 9 月，我们通过问卷星对来自 50 所全国高等医学院校从事诊断学教学工作的教师发放了不署名的网络问卷调查。纳入标准（全部满足）：① 来自于高等医学院校；② 学校开设了临床医学专业课程；③ 本人从事诊断学教学工作。排除标准：《诊断学》为非独立课程。
1.2 研究方法
1.2.1 调查形式与问卷发放
以自制问卷开展调查，问卷以电子邮件邀请方式向各高等医学院校诊断学教研室或内科教研室主任或课程负责人发放问卷链接和二维码。
1.2.2 质量控制
问卷设置为同一个 IP 只能作答 1 次，允许断点续答，允许提交前预览和修改。
1.2.3 问卷内容
根据诊断学教学现状，结合专家意见，构建问卷的主题框架，采用自行设计问卷。问卷包括受调查者的基本情况、受调查者所在医学院的诊断学教学现状、课程规划及受调查者对于诊断学教学的意见三大主题，包含受调查者诊断学教学师资配备和管理、课程设置、教学形式、教学资源、教育教学意见等内容，总共 28 题，其中单选 10 题，多选 8 题，比重题 2 题，矩阵量表题 8 题。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数和/或百分比描述。
2 结果
2.1 基本情况
共调查来自 50 所高等医学院校的 100 名从事诊断学教学工作的教师，发放问卷 100 份，回收有效问卷 100 份（100%）。
2.2 被调查者教学经历
被调查者大部分拥有多年教学或教学管理经历，65% 的被调查者参加诊断学教学工作的年限在 10 年以上（≤3 年 8%、4～10 年 27%、11～20 年 40%、>20 年 25%），超过 75% 的被调查者作为诊断学一线教师承担过课堂讲授（79%）和（或）见习带教（76%），59% 的被调查者参与了教学管理工作。
2.3 诊断学教学队伍
在师资配备方面，目前 59% 的受调查者所在的诊断学教研室都是以少量固定人员+其余人员轮转形式构成，仅少部分为全部由固定人员（20%）或轮转人员（全由教师按一定模式轮转组成 16%）构成，其他形式为 5%。
50% 以上的教研室都拥有数名教师为诊断学长期固定岗位，其余人员由各三级学科每学期选派教师承担教学；对于每位教师的固定轮转时间，不同学校的规定差异较大，有不作规定的，也有要求固定教职岗位半年或 1 年。见图 1。
图1
各医学院校诊断学师资轮转现状
针对诊断学教学团队的建设，85% 以上的受调查者都同意以下措施：组建“诊断学教研室”或类似机构承担教学领导和协调工作、核心骨干成员尽量保持稳定（至少 3～5 年）、教学团队应由多学科人员组成、兼职教师由各科室抽调轮转（至少保持 1 年不变）；其中支持度最高的是核心骨干成员尽量保持稳定（至少 3～5 年）。见表 1。
表1
对诊断学教学团队建设的意见调查
对于诊断学完整的教学团队的专业构成，所有受调查者均认为应包含内科专业的教师（100%）；除此以外，勾选率在 85% 以上的科室有临床检验科（86%）和外科（85%），勾选率在 60% 以上的包括影像科（64%）、神经科（64%）、儿科（62%）、妇产科（60%）、超声科（60%）专业的教师。其中，对于核心骨干教师的专业构成：所有受调查者均认为应包含内科专业的教师（100%），除此以外，勾选率排名前 5 位的分别是临床检验科（74%）、外科（71%）、影像科（46%）、神经科（45%）、超声科（42%）。针对教育部本科教学要求的常规指标所列出的教师队伍结构情况的意见，勾选率在 75% 以上的为：博士、硕士至少占 50%（75%）；课堂授课高级职称教师比例 65% 以上（80%）；见习带教中高级职称教师比例 70% 以上（76%）；不同年龄层次教师的合理搭配（89%）；注重吸纳不同医科院校教师，尤其是有海外留学经历的教师（78%）。
关于师资配置的调查显示，63% 的受调查者认为课堂教学的合理师生比为<1∶80，另有 24% 的受调查者认为在 1∶80～1∶100，9% 的受者调查者认为在 1∶100～1∶120，2% 的受者调查者认为在 1∶120～1∶150，另有 2% 的受调查者勾选的其他；52% 的受调查者认为见习教学的合理师生比为 1∶8～1∶10，25% 的受调查者认为应<1∶8，17% 的受调查者认为在 1∶10～1∶12，4% 的受调查者认为应在 1∶12～1∶15，1% 的受调查者认为应>1∶15，另有 1% 的受调查者勾选的其他。
2.4 诊断学教学内容（多选题）
诊断学教材选用比例最高的是国家规划教材《诊断学》（87%），其次为国家规划教材《临床诊断学》和《实验诊断学》（43%），自编教材（19%），其他（3%），开列书目、请教师及学生自行选择（1%）。
对教学内容的现状调查提示，54% 的受调查者所在学校是以物理诊断［以内科全面问诊体格检查（查体）为基准］为主，也包含内外妇儿、检验、超声等内容；35% 的受调查者所在学校仅包含物理诊断和实验诊断的内容； 4% 的受调查者所在学校仅包含物理诊断的内容；2% 的受调查者所在学校仅包含医患沟通训练内容，其余内容均已整合到各相应疾病模块中；5% 的受调查者所在学校为其他情况。
对于教学内容应涵盖的内容及重点，94% 的受调查者同意以全国规划教材《诊断学》为内容涵盖指导原则；92% 的受调查者同意以“人才培养目标”为指导，以国家执业医师考试大纲为内容纲要，各高等医学院校以此为蓝本选用教材或开列书目；67% 的受调查者同意应涵盖内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、神经、精神、检验、超声等各专业授课内容；86% 的受调查者认可以物理诊断为重点，合理分配其他专业学科内容比例；54% 的受调查者同意仅教授物理诊断学（以内科全面问诊查体为基准）内容，其他各学科内容整合到系统整合课程相应模块教学中；45% 的受调查者不赞同仅教授标准化病人（standardized patient，SP）问诊查体及医患沟通内容，其他教学内容整合到系统整合课程相应模块教学中。见表 2。
表2
关于诊断学教学内容的涵盖及重点的意见调查
2.5 诊断学课程设置
受调查者所在医学院校的诊断学教学总课时以 80～120 学时居多（43%），其次为 120～200 学时（38%）、>200 学时（8%）、<80 学时（6%）、其他（5%）。对于诊断学教学总课时的设置建议，受调查者的意见较为分散，选择较多的前 3 位分别是 120～150 课时（27%）、100～120 课时（26%）、150～200 课时（24%）。
讲习比例的设置情况在各医学院校的差异也较大。37% 的学校的讲习比为 1∶1，习多于讲的有 27%（讲习比 2∶3 为 13%、讲习比 1∶2 为 14%），讲多于习的有 34%（讲习比 3∶2 为 17%、讲习比 2∶1 为 17%），其他（不符合上述选项情况）为 2%。47% 的受调查者认为诊断学教学合理可行的讲习比例应该是习多于讲（赞同讲习比 2∶3 的有 26%，1∶2 的有 21%），35% 的受调查者认为应该 1∶1，仅 16% 的受调查者认为应该讲多于习，还有 2% 的受调查者对于上述选项均不赞同。
大部分学校都采用了多样化的见习安排形式，受调查者采用比例在 60% 以上的有小组见习（86%）、电教录像（76%）、电子模拟教学（70%）、病案讨论（69%）、床旁教学（67%）、实验操作（65%）、以问题为导向的学习（problem-based learning，PBL）/以临床病例为基础的学习方法（case-based learning，CBL）/小组为导向的学习（team-based learning，TBL）（62%），比例相对低的是 SP 教学（47%），其他教学形式（非上述情况）占 1%。
2.6 诊断学教学条件
对各学校诊断学技能实验室的现状调查发现，50% 以上的受调查者所在医学院校有一定规模的技能实验室（70%）、有大型的临床技能中心（59%）、有成套的电子模拟设备（69%）、有足够的临床技能教学空间（59%）、有配套的检验教学空间和设备（50%），拥有相对稳定的 SP 队伍的勾选比例较低（40%），其他（非上述情况）占 3%。
关于诊断学临床现场教学条件：87% 的学校都有附属医院可提供充足的病房教学资源；9% 为其他；3% 为没有附属医院，而借助其他相关医院的资源；仅 1% 的学校由于没有附属医院，未开展床旁教学。
对于保障诊断学临床现场教学的措施方面，勾选率最多的 3 个措施为：床旁教学由相应专业管床医生承担（68%），患者入院宣教（33%），患者入院签署相应同意书（26%）。此外，仍然有 31% 的受调查者表示未采取特别措施。对于诊断学教学条件和设施的意见，90% 以上的受调查者赞同以下 4 条意见（按勾选率由高到低）：应具备一定规模的附属医院作床旁教学支撑、应有临床技能中心或类似平台做技能培养支撑、应配备电子仿真模型辅助心肺腹等查体训练、应配备 SP 的训练和考核。
2.7 诊断学课程规划和教学实施意见
关于课程的规划和教学过程的实施，90% 的受调查者同意或很同意以下意见（按频度由高到低）：① 加强实践，重视技能培养（99%）；② 注重职业素养的培养（99%）；③ 注意培养科学的临床思维（形式可采用 PBL/CBL/TBL、小组讨论等形式）（97%）；④ 由正常到异常，课堂到病房，由电子模特到真实病案，逐层深入，巩固提高（96%）；⑤ 强调独立进行系统问诊、全面查体及病历书写的训练（94%）；⑥ 分阶段教学：第 1 阶段为全面而系统的问诊查体训练，第 2 阶段为器官系统教学；症状学、实验诊断学和辅助检查可穿插其间（92%）。其中，受调查者认为最重要的 3 个方面分别是（按频度由高到低）：加强实践，重视技能培养；注重职业素养的培养；由正常到异常，课堂到病房，由电子模特到真实病案，逐层深入，巩固提高。见表 3。
表3
诊断学课程规划和教学实施的意见
2.8 诊断学学业评定
对规范的课程学业评定支持度最高的前 4 项意见是（按频度由高到低）：诊断学的考试中必须加入问诊和查体的技能考核；应加大过程评定的比例，包括平时测验、病历书写、实验报告、问诊和查体的平时考核和/或课堂表现等；应该建立诊断学试题库，并不断更新完善；应该采用多元化的成绩评定方式。另外，大部分人也赞同应以国家执业医师资格考试内容为重要参考、用 SP 评估学生问诊查体等临床技能、使用各种模拟设备进行考试。但是对于期末笔试评定权重是否应超过 50%，受调查者有意见分歧，相对多的人赞同期末笔试评定权重不应超过 50%。见表 4。
表4
诊断学学业评定构成意见
对于期末考试和平时考试在诊断学课程的成绩评定中所占的权重（比重题），受调查者认为：期末占 52%、平时占 48% 比较合理。对于诊断学课程平时考试的各项评估内容在平时考试成绩中应占的权重（比重题），根据平均权重排名前 5 位的分别为：查体考核（20.67%）、问诊考核（14.11%）、病历书写能力（10.25%）、典型体征考核（9.51%）以及课堂表现（9.26%）；其余为 SP 医患沟通能力（9.04%）、病案分析（8.87%）、心电图判读（7.29%）、实验报告等（实验诊断学）（7.19%）以及综述论文等（4.44%）。
2.9 对于教育教学研究的意见
受调查者对于 2 个选项内容支持度比较一致：99% 的受调查者都认为应有鼓励教师积极投入诊断学的教育教学研究的政策和措施（如薪酬、工作量认定等）；同时，教师在教学内容、教学法、教材建设和教学评估等方面的成绩，应该得到相应的认可（如职称评定、年度评优等）。对于鼓励教师积极投入诊断学教学工作的相关政策和措施，支持度由高到低分别是：教师在教学研究方面的论文，应视为与临床科研论文有同等的相应水平（74%），在职称评定、年度评优等政策制定中，应加入并加大对教学工作（如课时、教学效果评估、教材建设等）的考评和权重（71%），从事全职诊断学教学期间，应保证教师薪酬不低于相应临床科室平均薪酬水平（66%），晋升副高职称，必须有 1～2 年诊断学教学工作经历（53%）。
3 讨论
3.1 诊断学师资配置
诊断学是临床医学的一门基础学科，诊断学教授的问诊、查体、临床操作技能及临床思维方法都是日后从事各临床专科工作的基础。诊断学带教老师来自不同的专业，其自身理论和技能的掌握程度不一，查体手法也可能有出入，因此固定部分诊断学教学岗位有益于教师熟练掌握诊断学教学内容、教学计划和教学方法，同时便于统一规范地培训轮转诊断学教学岗位的老师；诊断学师资队伍的教学能力、知识技能水平对诊断学教学效果有直接影响；同时由于临床教学过程和内容的复杂性和不易预测性，对教师教学胜任力和发展性提出了更高的要求，合理恰当的不同教学经验和经历的学缘结构师资配备，有助于教学能力的取长补短和整体提高[1-3]。问卷调查结果显示，参与调查的大部分医学院校的诊断学教研室都以少部分固定岗位教师+大部分各学科选派轮转教师组成，但是不同学校对于每位教师的固定轮转时间的规定差异较大，且受调查者对于此部分规定也有较大分歧意见。这可能与受调查者所在临床科室的人员配备充足与否、专职教学期间的薪酬、教学工作对于职称晋升及评优中所占比重等有关。由于诊断学课时较多，整个课程一般会贯穿一个学年，因此将教师轮转时间固定在 1 年以上有利于教师对教学内容的统一把握，保证教学质量的持续稳定性，这点也得到了绝大部分受调查者的赞同。此外，在教学团队师资背景上，由于诊断学教学内容涵盖问诊、查体、临床操作技能、实验室检查等，因此内科学专业的老师是必不可少的核心成员，其次是检验科和外科。课堂授课要求教师有扎实的理论基础知识以及丰富的临床经验，能够将临床实践与理论知识生动结合，而见习带教主要是针对课堂讲授知识的复习和实践，因此高级职称的教师应承担大部分的课堂授课，见习带教则可适当增加中级职称教师的比例。同时，应合理搭配不同年龄、不同学历以及不同医学院校教育背景的教师，有海外留学经历的老师也应该占有一定比例，这样在理论知识的教授中有利于学生感受丰富多样的教学方式、接收学术上的百家争鸣及学习多样的临床病例资料。医学教学属于精英教育，授课学生人数过多会影响教学效果，尤其是病房见习以及问诊查体的小班教学，限定师生比能够尽可能的保证所有学生充分理解授课内容，清楚观摩教师示教并且让每位同学都有机会练习，以及就实践中遇到的问题与教师充分讨论。
3.2 诊断学课程设置
诊断学所教授的内容，很多都涉及实践和操作，仅有理论课讲授是无法让学生充分领会并掌握知识要点的，正如我们说的“看懂”和“会做”是两码事。例如，沟通交流能力被认为是医学生应具备的最基本素质之一[4]，医患沟通不良是近年来医疗纠纷频发的一个主要因素[5]。但我们在教授问诊时经常遇到，学生对于问诊的内容烂熟于心，而面对真实患者时常常言辞生硬，无法让患者充分配合讲述病情。这种沟通交流能力的培养是无法通过理论授课实现的，因此见习带教非常重要。见习能让学生观摩教师的标准示范，并且自己亲身练习体会，从而掌握作为临床医生必备的基本技能。调查中发现，各医学院校关于诊断学总课时以及讲习比的设置现状差异较大，且受调查者在这个问题上的意见也较分散，但大部分受调查者赞同讲习比应小于等于 1∶1，提示大家对于诊断学见习重要性的认同。调查数据反映出全国各大医学院校并无统一的诊断学课程设置大纲和规范，因此我们需要通过更大范围的调研数据、专家讨论来科学制定相对统一的诊断学教学大纲和课程设置规范，以便提高全国诊断学教学的水平。
学业评价常常是教与学的指挥棒，本研究显示，形成性评价在各医学院校诊断学课程中的应用已初具规模，虽然实施过程的具体设计和举措不尽相同，但相较传统的终结性评价而言，形成性评价考核体系已成为课程设计和教学设置的共识。诊断学课程中的形成性学业评价注重调动和发展学生自主学习能力，通过阶段性测试评估，使学生依据个体化的成就和差距，调整学习重点和学习节奏，遵循个体认知模式，从而达到自主学习和自我监控的目标[6-9]。临床基本技能在诊断学课程中仍被认为是最重要的考核元素，如问诊、查体、病历书写、典型体征辨析等，提示在诊断学教学中夯实基本功仍然是教育工作者最关注的问题。
3.3 诊断学教学条件
随着我国经济的腾飞，各大医学院校在诊断学教学的硬件条件上的投入也不断增加。大部分学校都有一定规模的技能实验室、有大型的临床技能中心、有成套的电子模拟设备、有足够的临床技能教学空间、有配套的检验教学空间和设备，但 SP 队伍的培训相对发展较慢。SP 是经过培训的从事非医技工作的正常人或患者， 经过培训后能发挥扮演患者、充当评估者和教师的 3 种功能[10]。研究表明，与同水平的未使用 SP 进行练习的学生相比，使用 SP 进行练习的学生在各方面的学习能力以及与患者的沟通交流能力都表现得更好[11-14]。经过 SP 的锻炼，学生们在面对真实患者时表现得更加从容，问诊查体的技能均有明显提高；同时，SP 的实战练习也可部分缓解因患者资源紧张而影响教学质量的困难[12-16]。因此，SP 在现今的诊断学临床见习教学中发挥着越来越大的作用。但是，要培训一支稳定的 SP 队伍，需要花费大量的人力物力和时间，相较发展硬件条件要困难许多，因此并不是每一所医学院都有这个条件，这也是导致 SP 教学在诊断学见习教学中使用比例相对低的原因。对于已经有成规模的诊断学技能中心的医学院校，在今后的发展规划中，建议加大对 SP 队伍的建设，将有助于提升诊断学见习的教学质量。
3.4 本研究的局限性
本研究开展时间短，样本量较小，但由于接受调查的教师均为承担诊断学主要临床教学任务的人员，故有一定的代表性；问卷设计内容不够全面，在下一步研究中需进一步扩大样本量，设定更为全面、客观的调查项目，以期得出更具说服力的调查数据，以便为制定全国诊断学教学规范提供证据及参考。
综上，诊断学教学是临床医学教育的基础，诊断学教学质量的高低会直接影响到未来医生的临床诊疗技能和综合能力，有必要制定统一合理的标准来规范教学师资、教学条件的配备，以保证教学质量。通过本次问卷调查，我们了解到了目前中国各大医学院校诊断学教学的现状以及教学人员对相关问题的意见，为进一步制定全国统一的诊断学教学规范奠定了一定基础。
诊断学是教授临床医学基本诊断知识和技能的一门学科，是连接基础医学和临床医学的桥梁，是学习所有临床医学专科的基础和入门，也是培养临床思维和习得临床执业风格的最初和最重要的环节，其重要性勿容置疑。诊断学教学的宗旨是让医学生掌握临床诊疗的基本理论和基本技能，拥有科学缜密的临床思维能力，其教学质量的高低与医学生日后的临床综合能力息息相关。因此，如何优化诊断学教学方法从而有效提高学生的临床综合能力，是各医学院校共同面对的课题和挑战。目前我国尚缺乏统一的诊断学教学标准，各医学院校的教学方法和课程设置不尽相同。因此，我校受全国高等医学教育学会诊断学分会委托，对全国诊断学教学的现状进行调查，以期为后期制定全国诊断学教学标准提供数据和参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2016 年 10 月—2017 年 9 月，我们通过问卷星对来自 50 所全国高等医学院校从事诊断学教学工作的教师发放了不署名的网络问卷调查。纳入标准（全部满足）：① 来自于高等医学院校；② 学校开设了临床医学专业课程；③ 本人从事诊断学教学工作。排除标准：《诊断学》为非独立课程。
1.2 研究方法
1.2.1 调查形式与问卷发放
以自制问卷开展调查，问卷以电子邮件邀请方式向各高等医学院校诊断学教研室或内科教研室主任或课程负责人发放问卷链接和二维码。
1.2.2 质量控制
问卷设置为同一个 IP 只能作答 1 次，允许断点续答，允许提交前预览和修改。
1.2.3 问卷内容
根据诊断学教学现状，结合专家意见，构建问卷的主题框架，采用自行设计问卷。问卷包括受调查者的基本情况、受调查者所在医学院的诊断学教学现状、课程规划及受调查者对于诊断学教学的意见三大主题，包含受调查者诊断学教学师资配备和管理、课程设置、教学形式、教学资源、教育教学意见等内容，总共 28 题，其中单选 10 题，多选 8 题，比重题 2 题，矩阵量表题 8 题。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数和/或百分比描述。
2 结果
2.1 基本情况
共调查来自 50 所高等医学院校的 100 名从事诊断学教学工作的教师，发放问卷 100 份，回收有效问卷 100 份（100%）。
2.2 被调查者教学经历
被调查者大部分拥有多年教学或教学管理经历，65% 的被调查者参加诊断学教学工作的年限在 10 年以上（≤3 年 8%、4～10 年 27%、11～20 年 40%、>20 年 25%），超过 75% 的被调查者作为诊断学一线教师承担过课堂讲授（79%）和（或）见习带教（76%），59% 的被调查者参与了教学管理工作。
2.3 诊断学教学队伍
在师资配备方面，目前 59% 的受调查者所在的诊断学教研室都是以少量固定人员+其余人员轮转形式构成，仅少部分为全部由固定人员（20%）或轮转人员（全由教师按一定模式轮转组成 16%）构成，其他形式为 5%。
50% 以上的教研室都拥有数名教师为诊断学长期固定岗位，其余人员由各三级学科每学期选派教师承担教学；对于每位教师的固定轮转时间，不同学校的规定差异较大，有不作规定的，也有要求固定教职岗位半年或 1 年。见图 1。
图1
各医学院校诊断学师资轮转现状
针对诊断学教学团队的建设，85% 以上的受调查者都同意以下措施：组建“诊断学教研室”或类似机构承担教学领导和协调工作、核心骨干成员尽量保持稳定（至少 3～5 年）、教学团队应由多学科人员组成、兼职教师由各科室抽调轮转（至少保持 1 年不变）；其中支持度最高的是核心骨干成员尽量保持稳定（至少 3～5 年）。见表 1。
表1
对诊断学教学团队建设的意见调查
对于诊断学完整的教学团队的专业构成，所有受调查者均认为应包含内科专业的教师（100%）；除此以外，勾选率在 85% 以上的科室有临床检验科（86%）和外科（85%），勾选率在 60% 以上的包括影像科（64%）、神经科（64%）、儿科（62%）、妇产科（60%）、超声科（60%）专业的教师。其中，对于核心骨干教师的专业构成：所有受调查者均认为应包含内科专业的教师（100%），除此以外，勾选率排名前 5 位的分别是临床检验科（74%）、外科（71%）、影像科（46%）、神经科（45%）、超声科（42%）。针对教育部本科教学要求的常规指标所列出的教师队伍结构情况的意见，勾选率在 75% 以上的为：博士、硕士至少占 50%（75%）；课堂授课高级职称教师比例 65% 以上（80%）；见习带教中高级职称教师比例 70% 以上（76%）；不同年龄层次教师的合理搭配（89%）；注重吸纳不同医科院校教师，尤其是有海外留学经历的教师（78%）。
关于师资配置的调查显示，63% 的受调查者认为课堂教学的合理师生比为<1∶80，另有 24% 的受调查者认为在 1∶80～1∶100，9% 的受者调查者认为在 1∶100～1∶120，2% 的受者调查者认为在 1∶120～1∶150，另有 2% 的受调查者勾选的其他；52% 的受调查者认为见习教学的合理师生比为 1∶8～1∶10，25% 的受调查者认为应<1∶8，17% 的受调查者认为在 1∶10～1∶12，4% 的受调查者认为应在 1∶12～1∶15，1% 的受调查者认为应>1∶15，另有 1% 的受调查者勾选的其他。
2.4 诊断学教学内容（多选题）
诊断学教材选用比例最高的是国家规划教材《诊断学》（87%），其次为国家规划教材《临床诊断学》和《实验诊断学》（43%），自编教材（19%），其他（3%），开列书目、请教师及学生自行选择（1%）。
对教学内容的现状调查提示，54% 的受调查者所在学校是以物理诊断［以内科全面问诊体格检查（查体）为基准］为主，也包含内外妇儿、检验、超声等内容；35% 的受调查者所在学校仅包含物理诊断和实验诊断的内容； 4% 的受调查者所在学校仅包含物理诊断的内容；2% 的受调查者所在学校仅包含医患沟通训练内容，其余内容均已整合到各相应疾病模块中；5% 的受调查者所在学校为其他情况。
对于教学内容应涵盖的内容及重点，94% 的受调查者同意以全国规划教材《诊断学》为内容涵盖指导原则；92% 的受调查者同意以“人才培养目标”为指导，以国家执业医师考试大纲为内容纲要，各高等医学院校以此为蓝本选用教材或开列书目；67% 的受调查者同意应涵盖内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、神经、精神、检验、超声等各专业授课内容；86% 的受调查者认可以物理诊断为重点，合理分配其他专业学科内容比例；54% 的受调查者同意仅教授物理诊断学（以内科全面问诊查体为基准）内容，其他各学科内容整合到系统整合课程相应模块教学中；45% 的受调查者不赞同仅教授标准化病人（standardized patient，SP）问诊查体及医患沟通内容，其他教学内容整合到系统整合课程相应模块教学中。见表 2。
表2
关于诊断学教学内容的涵盖及重点的意见调查
2.5 诊断学课程设置
受调查者所在医学院校的诊断学教学总课时以 80～120 学时居多（43%），其次为 120～200 学时（38%）、>200 学时（8%）、<80 学时（6%）、其他（5%）。对于诊断学教学总课时的设置建议，受调查者的意见较为分散，选择较多的前 3 位分别是 120～150 课时（27%）、100～120 课时（26%）、150～200 课时（24%）。
讲习比例的设置情况在各医学院校的差异也较大。37% 的学校的讲习比为 1∶1，习多于讲的有 27%（讲习比 2∶3 为 13%、讲习比 1∶2 为 14%），讲多于习的有 34%（讲习比 3∶2 为 17%、讲习比 2∶1 为 17%），其他（不符合上述选项情况）为 2%。47% 的受调查者认为诊断学教学合理可行的讲习比例应该是习多于讲（赞同讲习比 2∶3 的有 26%，1∶2 的有 21%），35% 的受调查者认为应该 1∶1，仅 16% 的受调查者认为应该讲多于习，还有 2% 的受调查者对于上述选项均不赞同。
大部分学校都采用了多样化的见习安排形式，受调查者采用比例在 60% 以上的有小组见习（86%）、电教录像（76%）、电子模拟教学（70%）、病案讨论（69%）、床旁教学（67%）、实验操作（65%）、以问题为导向的学习（problem-based learning，PBL）/以临床病例为基础的学习方法（case-based learning，CBL）/小组为导向的学习（team-based learning，TBL）（62%），比例相对低的是 SP 教学（47%），其他教学形式（非上述情况）占 1%。
2.6 诊断学教学条件
对各学校诊断学技能实验室的现状调查发现，50% 以上的受调查者所在医学院校有一定规模的技能实验室（70%）、有大型的临床技能中心（59%）、有成套的电子模拟设备（69%）、有足够的临床技能教学空间（59%）、有配套的检验教学空间和设备（50%），拥有相对稳定的 SP 队伍的勾选比例较低（40%），其他（非上述情况）占 3%。
关于诊断学临床现场教学条件：87% 的学校都有附属医院可提供充足的病房教学资源；9% 为其他；3% 为没有附属医院，而借助其他相关医院的资源；仅 1% 的学校由于没有附属医院，未开展床旁教学。
对于保障诊断学临床现场教学的措施方面，勾选率最多的 3 个措施为：床旁教学由相应专业管床医生承担（68%），患者入院宣教（33%），患者入院签署相应同意书（26%）。此外，仍然有 31% 的受调查者表示未采取特别措施。对于诊断学教学条件和设施的意见，90% 以上的受调查者赞同以下 4 条意见（按勾选率由高到低）：应具备一定规模的附属医院作床旁教学支撑、应有临床技能中心或类似平台做技能培养支撑、应配备电子仿真模型辅助心肺腹等查体训练、应配备 SP 的训练和考核。
2.7 诊断学课程规划和教学实施意见
关于课程的规划和教学过程的实施，90% 的受调查者同意或很同意以下意见（按频度由高到低）：① 加强实践，重视技能培养（99%）；② 注重职业素养的培养（99%）；③ 注意培养科学的临床思维（形式可采用 PBL/CBL/TBL、小组讨论等形式）（97%）；④ 由正常到异常，课堂到病房，由电子模特到真实病案，逐层深入，巩固提高（96%）；⑤ 强调独立进行系统问诊、全面查体及病历书写的训练（94%）；⑥ 分阶段教学：第 1 阶段为全面而系统的问诊查体训练，第 2 阶段为器官系统教学；症状学、实验诊断学和辅助检查可穿插其间（92%）。其中，受调查者认为最重要的 3 个方面分别是（按频度由高到低）：加强实践，重视技能培养；注重职业素养的培养；由正常到异常，课堂到病房，由电子模特到真实病案，逐层深入，巩固提高。见表 3。
表3
诊断学课程规划和教学实施的意见
2.8 诊断学学业评定
对规范的课程学业评定支持度最高的前 4 项意见是（按频度由高到低）：诊断学的考试中必须加入问诊和查体的技能考核；应加大过程评定的比例，包括平时测验、病历书写、实验报告、问诊和查体的平时考核和/或课堂表现等；应该建立诊断学试题库，并不断更新完善；应该采用多元化的成绩评定方式。另外，大部分人也赞同应以国家执业医师资格考试内容为重要参考、用 SP 评估学生问诊查体等临床技能、使用各种模拟设备进行考试。但是对于期末笔试评定权重是否应超过 50%，受调查者有意见分歧，相对多的人赞同期末笔试评定权重不应超过 50%。见表 4。
表4
诊断学学业评定构成意见
对于期末考试和平时考试在诊断学课程的成绩评定中所占的权重（比重题），受调查者认为：期末占 52%、平时占 48% 比较合理。对于诊断学课程平时考试的各项评估内容在平时考试成绩中应占的权重（比重题），根据平均权重排名前 5 位的分别为：查体考核（20.67%）、问诊考核（14.11%）、病历书写能力（10.25%）、典型体征考核（9.51%）以及课堂表现（9.26%）；其余为 SP 医患沟通能力（9.04%）、病案分析（8.87%）、心电图判读（7.29%）、实验报告等（实验诊断学）（7.19%）以及综述论文等（4.44%）。
2.9 对于教育教学研究的意见
受调查者对于 2 个选项内容支持度比较一致：99% 的受调查者都认为应有鼓励教师积极投入诊断学的教育教学研究的政策和措施（如薪酬、工作量认定等）；同时，教师在教学内容、教学法、教材建设和教学评估等方面的成绩，应该得到相应的认可（如职称评定、年度评优等）。对于鼓励教师积极投入诊断学教学工作的相关政策和措施，支持度由高到低分别是：教师在教学研究方面的论文，应视为与临床科研论文有同等的相应水平（74%），在职称评定、年度评优等政策制定中，应加入并加大对教学工作（如课时、教学效果评估、教材建设等）的考评和权重（71%），从事全职诊断学教学期间，应保证教师薪酬不低于相应临床科室平均薪酬水平（66%），晋升副高职称，必须有 1～2 年诊断学教学工作经历（53%）。
3 讨论
3.1 诊断学师资配置
诊断学是临床医学的一门基础学科，诊断学教授的问诊、查体、临床操作技能及临床思维方法都是日后从事各临床专科工作的基础。诊断学带教老师来自不同的专业，其自身理论和技能的掌握程度不一，查体手法也可能有出入，因此固定部分诊断学教学岗位有益于教师熟练掌握诊断学教学内容、教学计划和教学方法，同时便于统一规范地培训轮转诊断学教学岗位的老师；诊断学师资队伍的教学能力、知识技能水平对诊断学教学效果有直接影响；同时由于临床教学过程和内容的复杂性和不易预测性，对教师教学胜任力和发展性提出了更高的要求，合理恰当的不同教学经验和经历的学缘结构师资配备，有助于教学能力的取长补短和整体提高[1-3]。问卷调查结果显示，参与调查的大部分医学院校的诊断学教研室都以少部分固定岗位教师+大部分各学科选派轮转教师组成，但是不同学校对于每位教师的固定轮转时间的规定差异较大，且受调查者对于此部分规定也有较大分歧意见。这可能与受调查者所在临床科室的人员配备充足与否、专职教学期间的薪酬、教学工作对于职称晋升及评优中所占比重等有关。由于诊断学课时较多，整个课程一般会贯穿一个学年，因此将教师轮转时间固定在 1 年以上有利于教师对教学内容的统一把握，保证教学质量的持续稳定性，这点也得到了绝大部分受调查者的赞同。此外，在教学团队师资背景上，由于诊断学教学内容涵盖问诊、查体、临床操作技能、实验室检查等，因此内科学专业的老师是必不可少的核心成员，其次是检验科和外科。课堂授课要求教师有扎实的理论基础知识以及丰富的临床经验，能够将临床实践与理论知识生动结合，而见习带教主要是针对课堂讲授知识的复习和实践，因此高级职称的教师应承担大部分的课堂授课，见习带教则可适当增加中级职称教师的比例。同时，应合理搭配不同年龄、不同学历以及不同医学院校教育背景的教师，有海外留学经历的老师也应该占有一定比例，这样在理论知识的教授中有利于学生感受丰富多样的教学方式、接收学术上的百家争鸣及学习多样的临床病例资料。医学教学属于精英教育，授课学生人数过多会影响教学效果，尤其是病房见习以及问诊查体的小班教学，限定师生比能够尽可能的保证所有学生充分理解授课内容，清楚观摩教师示教并且让每位同学都有机会练习，以及就实践中遇到的问题与教师充分讨论。
3.2 诊断学课程设置
诊断学所教授的内容，很多都涉及实践和操作，仅有理论课讲授是无法让学生充分领会并掌握知识要点的，正如我们说的“看懂”和“会做”是两码事。例如，沟通交流能力被认为是医学生应具备的最基本素质之一[4]，医患沟通不良是近年来医疗纠纷频发的一个主要因素[5]。但我们在教授问诊时经常遇到，学生对于问诊的内容烂熟于心，而面对真实患者时常常言辞生硬，无法让患者充分配合讲述病情。这种沟通交流能力的培养是无法通过理论授课实现的，因此见习带教非常重要。见习能让学生观摩教师的标准示范，并且自己亲身练习体会，从而掌握作为临床医生必备的基本技能。调查中发现，各医学院校关于诊断学总课时以及讲习比的设置现状差异较大，且受调查者在这个问题上的意见也较分散，但大部分受调查者赞同讲习比应小于等于 1∶1，提示大家对于诊断学见习重要性的认同。调查数据反映出全国各大医学院校并无统一的诊断学课程设置大纲和规范，因此我们需要通过更大范围的调研数据、专家讨论来科学制定相对统一的诊断学教学大纲和课程设置规范，以便提高全国诊断学教学的水平。
学业评价常常是教与学的指挥棒，本研究显示，形成性评价在各医学院校诊断学课程中的应用已初具规模，虽然实施过程的具体设计和举措不尽相同，但相较传统的终结性评价而言，形成性评价考核体系已成为课程设计和教学设置的共识。诊断学课程中的形成性学业评价注重调动和发展学生自主学习能力，通过阶段性测试评估，使学生依据个体化的成就和差距，调整学习重点和学习节奏，遵循个体认知模式，从而达到自主学习和自我监控的目标[6-9]。临床基本技能在诊断学课程中仍被认为是最重要的考核元素，如问诊、查体、病历书写、典型体征辨析等，提示在诊断学教学中夯实基本功仍然是教育工作者最关注的问题。
3.3 诊断学教学条件
随着我国经济的腾飞，各大医学院校在诊断学教学的硬件条件上的投入也不断增加。大部分学校都有一定规模的技能实验室、有大型的临床技能中心、有成套的电子模拟设备、有足够的临床技能教学空间、有配套的检验教学空间和设备，但 SP 队伍的培训相对发展较慢。SP 是经过培训的从事非医技工作的正常人或患者， 经过培训后能发挥扮演患者、充当评估者和教师的 3 种功能[10]。研究表明，与同水平的未使用 SP 进行练习的学生相比，使用 SP 进行练习的学生在各方面的学习能力以及与患者的沟通交流能力都表现得更好[11-14]。经过 SP 的锻炼，学生们在面对真实患者时表现得更加从容，问诊查体的技能均有明显提高；同时，SP 的实战练习也可部分缓解因患者资源紧张而影响教学质量的困难[12-16]。因此，SP 在现今的诊断学临床见习教学中发挥着越来越大的作用。但是，要培训一支稳定的 SP 队伍，需要花费大量的人力物力和时间，相较发展硬件条件要困难许多，因此并不是每一所医学院都有这个条件，这也是导致 SP 教学在诊断学见习教学中使用比例相对低的原因。对于已经有成规模的诊断学技能中心的医学院校，在今后的发展规划中，建议加大对 SP 队伍的建设，将有助于提升诊断学见习的教学质量。
3.4 本研究的局限性
本研究开展时间短，样本量较小，但由于接受调查的教师均为承担诊断学主要临床教学任务的人员，故有一定的代表性；问卷设计内容不够全面，在下一步研究中需进一步扩大样本量，设定更为全面、客观的调查项目，以期得出更具说服力的调查数据，以便为制定全国诊断学教学规范提供证据及参考。
综上，诊断学教学是临床医学教育的基础，诊断学教学质量的高低会直接影响到未来医生的临床诊疗技能和综合能力，有必要制定统一合理的标准来规范教学师资、教学条件的配备，以保证教学质量。通过本次问卷调查，我们了解到了目前中国各大医学院校诊断学教学的现状以及教学人员对相关问题的意见，为进一步制定全国统一的诊断学教学规范奠定了一定基础。
