新型冠状病毒肺炎疫情防控形势严峻，为减少高危人群的暴露，同时帮助风险人群开展居家防护，四川大学华西医院积极探索“在线监测及全流程随访模式”，组建风险人群跟踪随访工作团队，制定标准化工作模式和流程，建立在线标准化随访信息登记表收集随访数据，并通过反复核查、反复督促来把控过程质量。在新型冠状病毒肺炎疫情期间，在线监测及全流程随访的华西模式在疫情阻击战中发挥了积极的支撑作用，推广此模式对各医疗机构有一定的借鉴价值。
引用本文： 张龙浩, 朱培嘉, 李雷, 陈珍, 方媛, 王荻, 蒲剑, 曾国军, 赵欣, 张静, 王梦君, 张洁, 邹霞. 新型冠状病毒肺炎风险人群在线监测及全流程随访—华西模式构建与实践. 华西医学, 2020, 35(4): 391-395. doi: 10.7507/1002-0179.202002058 复制
2019 年 12 月以来，新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在中国武汉出现并暴发流行，并于 2020 年 1 月 30 日被世界卫生组织认定为国际关注的公共卫生紧急事件[1]。截至 2020 年 2 月 25 日上午 10 时，全球确诊病例 81 109 人，其中中国 78 191 人，累计死亡 2 718 人[2]；截至 2020 年 2 月 27 日 0 时，四川省累计确诊 534 例，正在住院隔离治疗 221 人（其中危重 17 人），已治愈出院 310 人，死亡 3 人，疑似病例 38 例，其中成都市累计确诊 143 例[3]。2020 年 1 月 24 日，四川省启动重大突发公共安全事件一级响应并迅速开启疫情攻防阻击战[4]，四川大学华西医院作为西部最重要的医疗力量之一，快速响应，第一时间成立了 COVID-19 防治小组及医疗救治专家组，对疫情监测、预检分诊、应急处置、医疗救治、院外会诊、人员培训、物资储备等方面进行了具体布置。其中“新冠肺炎疫情的在线防控干预项目”作为重要一环，充分结合网络与电话方式，及时发现可疑和疑似的 COVID-19 患者，并构建居家追踪随访及指导模式，在降低疫情扩散、减少交叉感染中起到了积极作用[5]。而对疫情期间发现的风险人群进行在线监测和全流程随访是疫情防控项目的重要组成部分，能够有效减少患者到医院就医带来的潜在风险，并能及时给予其适当的就医建议和心理疏导。本文将阐述在线监测和全流程随访华西模式的构建，并分享实践过程中的经验。
1 监测对象
2020 年 1 月 26 日，四川大学华西医院紧急开通疫情在线专项通道，专设“抗冠专区”，通过“华医通”APP 网络咨询和电话热线 2 个途径为民众提供在线免费疫情咨询服务[6]。截至 2020 年 2 月 27 日，共有网络咨询医生 202 名、电话咨询医生 137 名参与咨询服务，累计共接受咨询 9 039 例次，发现有风险者 284 例。对于以上风险人群，我们制定了《新冠肺炎风险人群信息登记表》，详细记录风险者的基本信息（如姓名、性别、年龄、电话、住址）、流行病学史（是否有 COVID-19 确诊患者接触史、是否有武汉旅行或武汉来源人员接触史、是否有外地旅游或外地人员接触史、是否有聚集性活动史）、目前症状（是否发热、咳嗽、胸闷气促、腹泻等）、用药情况、处理建议等。并从中筛选出需要随访且信息有效的风险人群，作为跟踪随访的重要监测对象。
重点监测的 COVID-19 风险人群包括：① 疑似患者（符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中疑似患者的诊断标准）[7]；② 可疑患者：在咨询过程中被发现符合 ① 中疑似患者的部分诊断标准，但不能完全排除其为疑似患者的风险。
2 体系构建
2.1 随访团队的组建和培训
2020 年 1 月 25 日，四川大学华西医院组建“新冠肺炎疫情专项在线全流程防控项目组”，鉴于咨询过程中发现的 COVID-19 风险人群需要随访，迅速组建 COVID-19 疫情跟踪随访协调小组（4 人），开通“新冠肺炎风险人群跟踪随访群”志愿者报名通道，并发起号召，鼓励当前阶段工作量相对较小的临床医务人员参与志愿随访任务，共计 82 名临床医务人员报名并最终组成疫情专项跟踪随访工作人员团队[5]。
基于近期研究发现 COVID-19 的主要传播途径为经飞沫、接触传播，且具有可经人与人传播、人群普遍易感、重症病例比例较高等特点[8-9]，监测随访工作采用线上协同办公的方式，通过华西企业工作群组开展，防止交叉感染，并通过每天反复发布培训资料以及专家在线答疑的方式进行团队的疫情知识培训。
培训资料共 16 份，包括四川大学华西医院心理卫生中心李涛主任团队制定的《心理热线支持手册（第二版）》、疫情专项在线通道常见问题问答以及国家卫生健康委员会和中国疾病预防控制中心编制的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗指南（试行第六版）》[7]等。
2.2 随访工作的模式与流程
2.2.1 随访工作模式
在线监测及随访工作由“随访协调小组”和随访工作人员团队（82 人）共同推进：协调小组共 4 人，其中协调负责人 1 名，负责统筹协调风险人群的随访工作，及时解决跟踪随访组提出的问题，并衔接好随访信息的收集、整理和汇总；信息收集员 1 名，负责汇总咨询人员的信息并从中筛选出风险人群汇总资料，核查是否有信息缺失；随访对接员 1 名，负责分配随访任务并对接随访医务人员，及时收集反馈信息；数据分析员 1 名，负责汇总随访团队反馈的风险人群随访数据，实时更新、整理和分析。随访方式：电话、短信、微信。随访频率：自风险者咨询并列为重点监测对象次日起，定期随访，每日 1 次。随访期限：与此次疫情同步开展，持续随访，直至疫情结束，期间可根据风险者的情况分多阶段随访。
2.2.2 随访工作流程
在收到风险人群信息登记表的汇总资料后，信息收集员核查是否存在信息缺失（尤其是电话信息），如发现缺失，则回查网络系统后台或联系上报信息的人员补充资料（此阶段由信息来源与核查人员负责）；完善资料后交于协调负责人，由协调负责人确定每日随访工作量并制定随访任务排班表；随访对接员根据排班表将随访任务分配给随访医务人员团队，根据每日更新数据均衡分配任务，保证每位随访工作人员的工作量（注：此过程中，监测对象的信息均单独梳理后交接给随访工作人员，以保证信息的保密性）；随访工作人员每日对监测对象进行 1 次随访，随访结束后及时填写在线《监测对象随访信息登记表》；数据分析员后台实时查看并汇总随访反馈的信息，并分析信息变化趋势。
2.2.3 随访过程质量控制
在整个体系构建过程中，我们梳理了每个工作环节中可能存在的问题并制定相应的质量控制策略：① 为及时有效地应对疫情变化，每天早中晚分别在群内推送培训资料，并实时更新，以保障疫情知识变化能够及时传达；② 呼吸系统疾病、传染性疾病等方面专家组成的答疑小组实时在群内回答各类特异性问题，以保证随访质量，同时提高患者的满意度及信任度；③ 实时优化和更新随访信息提取表，以保证信息收集的全面性，减少收集信息的工作量，并保障信息的完整度（如把信息登记表中的关键信息设置为必填）；④ 制定随访任务调整及督促制度，数据分析员完成当日信息汇总，筛选出当日结束随访的监测对象以及随访工作人员信息以及未完成当日随访任务的随访工作人员信息，交于随访对接员，随访对接员一方面给结束随访任务的工作人员分配新的随访任务，另一方面，督促未完成随访任务的工作人员及时完成随访；⑤ 协调负责人及时梳理随访工作过程中每个环节的问题，并及时组织讨论解决策略和措施。
2.2.4 数据收集与汇总分析
基于前期建立的工作团队线上群组，通过设计在线信息登记表，随访工作人员可在随访结束后直接在群里填写信息随访对象的信息登记表，填报的信息包括监测对象的姓名、电话、性别、年龄、住址、随访日期、流行病学史、居家隔离情况、每日症状变化、每日病情进展、心理压力的情况、用药情况、处理建议、密切接触者是否出现疑似症状、是否结束随访、结束随访原因等。数据分析员实时关注后台上报的信息情况，于每日晚上 9 点汇总数据表，同时对监测对象情况的每日变化进行动态分析。
2.2.5 结束随访工作原则
如监测对象当前阶段随访结束，随访工作人员最后一次随访需告知监测对象，若因以下 ①②③⑥ 条原因结束随访，监测对象在疫情期间再次出现疑似症状时，可主动联系原随访工作人员进入新一轮随访。
结束随访的原因包括：① 度过 14 d 隔离期且无相关症状，要求退出随访；② 定点医疗机构病原学检测结果为阴性且症状消除，要求退出随访；③ 监测对象康复且无任何症状，要求退出随访；④ 拒绝随访或失访；⑤ 监测对象死亡；⑥ 其他原因要求退出随访。
2.2.6 华西在线监测及全流程随访模式
团队通过对随访工作人员进行疫情知识培训、制定工作标准和流程、把控随访过程质量、及时登记随访信息并进行汇总分析，构建了 COVID-19 风险人群的在线监测及全流程随访工作模式，如图 1。
图1
COVID-19 风险人群的在线监测及全流程随访工作模式
3 结语
疫情期间合理的医院内工作流程调整对控制病毒传播具有重大意义[10]，对重点监测对象进行主动跟踪随访能够有效减少人与人的接触[8]，加之随访过程中给予监测对象适当居家防护指导和心理安抚，能够有效地监测疫情变化，也有利于对防控措施作出快速反应，同时保障急重症患者能够快速及时地得到救治和处理。
COVID-19 症状不典型、传染途径多样且最长潜伏期超过 14 d，因此减少可疑、疑似患者的外出非常关键[5, 8, 11-12]。对于不能排除潜在接触史的监测对象，若有相关症状、影像学表现为肺部感染以及白细胞未升高的，即使病毒核酸检测结果为阴性，也应该考虑为 COVID-19 风险者，需主动对其进行随访和观察[13]。对这些风险人群进行主动监测和就医指导可以做到：① 对于无症状但有流行病学史以及症状较轻的监测对象，指导其做好自我隔离防护，同时积极开展自我治疗和康复；② 对于病情加重的监测对象，提醒其及时到定点医疗机构就医并进行 COVID-19 筛查；③ 对于合并心情焦虑、心理压力过大的监测对象，给予适当的心理安抚和疫情防控科普宣教，让其以积极的心态面对疫情，如经心理疏导和安抚后效果不佳，可建议其咨询专业的心理干预专家；④ 若随访过程中发现监测对象确诊为 COVID-19，及时上报医院感染管理部，由医院统一上报至地区疾病预防控制部门，并保持对患者或监护人的随访。
医院探索疫情防控体系的构建并积极实践，能够提高相关职能部门人员的管理能力和应对突发公共卫生事件的能力，同时能加强随访工作人员的标准化随访管理能力；其次，在体系构建和实践的过程中，医院通过制定流程和规范、组建相关人才团队、持续优化工作流程、开展效果评价，能够组建疫情防控专项团队并不断积累经验，以确保以后类似疫情再次发生时能够积极有效地应对[14-18]；此外，疫情防控体系的构建与实践对患者也非常有益，在此过程中能提高患者的自我管理能力，从而减少疫情期间非必须情况下到医院就医而带来的交叉感染风险；最后还能够节约医疗资源，减少医护人员的防护负担和工作负担，从而把更多的力量投入到紧急和关键性的医疗任务中。
2019 年 12 月以来，新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在中国武汉出现并暴发流行，并于 2020 年 1 月 30 日被世界卫生组织认定为国际关注的公共卫生紧急事件[1]。截至 2020 年 2 月 25 日上午 10 时，全球确诊病例 81 109 人，其中中国 78 191 人，累计死亡 2 718 人[2]；截至 2020 年 2 月 27 日 0 时，四川省累计确诊 534 例，正在住院隔离治疗 221 人（其中危重 17 人），已治愈出院 310 人，死亡 3 人，疑似病例 38 例，其中成都市累计确诊 143 例[3]。2020 年 1 月 24 日，四川省启动重大突发公共安全事件一级响应并迅速开启疫情攻防阻击战[4]，四川大学华西医院作为西部最重要的医疗力量之一，快速响应，第一时间成立了 COVID-19 防治小组及医疗救治专家组，对疫情监测、预检分诊、应急处置、医疗救治、院外会诊、人员培训、物资储备等方面进行了具体布置。其中“新冠肺炎疫情的在线防控干预项目”作为重要一环，充分结合网络与电话方式，及时发现可疑和疑似的 COVID-19 患者，并构建居家追踪随访及指导模式，在降低疫情扩散、减少交叉感染中起到了积极作用[5]。而对疫情期间发现的风险人群进行在线监测和全流程随访是疫情防控项目的重要组成部分，能够有效减少患者到医院就医带来的潜在风险，并能及时给予其适当的就医建议和心理疏导。本文将阐述在线监测和全流程随访华西模式的构建，并分享实践过程中的经验。
1 监测对象
2020 年 1 月 26 日，四川大学华西医院紧急开通疫情在线专项通道，专设“抗冠专区”，通过“华医通”APP 网络咨询和电话热线 2 个途径为民众提供在线免费疫情咨询服务[6]。截至 2020 年 2 月 27 日，共有网络咨询医生 202 名、电话咨询医生 137 名参与咨询服务，累计共接受咨询 9 039 例次，发现有风险者 284 例。对于以上风险人群，我们制定了《新冠肺炎风险人群信息登记表》，详细记录风险者的基本信息（如姓名、性别、年龄、电话、住址）、流行病学史（是否有 COVID-19 确诊患者接触史、是否有武汉旅行或武汉来源人员接触史、是否有外地旅游或外地人员接触史、是否有聚集性活动史）、目前症状（是否发热、咳嗽、胸闷气促、腹泻等）、用药情况、处理建议等。并从中筛选出需要随访且信息有效的风险人群，作为跟踪随访的重要监测对象。
重点监测的 COVID-19 风险人群包括：① 疑似患者（符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中疑似患者的诊断标准）[7]；② 可疑患者：在咨询过程中被发现符合 ① 中疑似患者的部分诊断标准，但不能完全排除其为疑似患者的风险。
2 体系构建
2.1 随访团队的组建和培训
2020 年 1 月 25 日，四川大学华西医院组建“新冠肺炎疫情专项在线全流程防控项目组”，鉴于咨询过程中发现的 COVID-19 风险人群需要随访，迅速组建 COVID-19 疫情跟踪随访协调小组（4 人），开通“新冠肺炎风险人群跟踪随访群”志愿者报名通道，并发起号召，鼓励当前阶段工作量相对较小的临床医务人员参与志愿随访任务，共计 82 名临床医务人员报名并最终组成疫情专项跟踪随访工作人员团队[5]。
基于近期研究发现 COVID-19 的主要传播途径为经飞沫、接触传播，且具有可经人与人传播、人群普遍易感、重症病例比例较高等特点[8-9]，监测随访工作采用线上协同办公的方式，通过华西企业工作群组开展，防止交叉感染，并通过每天反复发布培训资料以及专家在线答疑的方式进行团队的疫情知识培训。
培训资料共 16 份，包括四川大学华西医院心理卫生中心李涛主任团队制定的《心理热线支持手册（第二版）》、疫情专项在线通道常见问题问答以及国家卫生健康委员会和中国疾病预防控制中心编制的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗指南（试行第六版）》[7]等。
2.2 随访工作的模式与流程
2.2.1 随访工作模式
在线监测及随访工作由“随访协调小组”和随访工作人员团队（82 人）共同推进：协调小组共 4 人，其中协调负责人 1 名，负责统筹协调风险人群的随访工作，及时解决跟踪随访组提出的问题，并衔接好随访信息的收集、整理和汇总；信息收集员 1 名，负责汇总咨询人员的信息并从中筛选出风险人群汇总资料，核查是否有信息缺失；随访对接员 1 名，负责分配随访任务并对接随访医务人员，及时收集反馈信息；数据分析员 1 名，负责汇总随访团队反馈的风险人群随访数据，实时更新、整理和分析。随访方式：电话、短信、微信。随访频率：自风险者咨询并列为重点监测对象次日起，定期随访，每日 1 次。随访期限：与此次疫情同步开展，持续随访，直至疫情结束，期间可根据风险者的情况分多阶段随访。
2.2.2 随访工作流程
在收到风险人群信息登记表的汇总资料后，信息收集员核查是否存在信息缺失（尤其是电话信息），如发现缺失，则回查网络系统后台或联系上报信息的人员补充资料（此阶段由信息来源与核查人员负责）；完善资料后交于协调负责人，由协调负责人确定每日随访工作量并制定随访任务排班表；随访对接员根据排班表将随访任务分配给随访医务人员团队，根据每日更新数据均衡分配任务，保证每位随访工作人员的工作量（注：此过程中，监测对象的信息均单独梳理后交接给随访工作人员，以保证信息的保密性）；随访工作人员每日对监测对象进行 1 次随访，随访结束后及时填写在线《监测对象随访信息登记表》；数据分析员后台实时查看并汇总随访反馈的信息，并分析信息变化趋势。
2.2.3 随访过程质量控制
在整个体系构建过程中，我们梳理了每个工作环节中可能存在的问题并制定相应的质量控制策略：① 为及时有效地应对疫情变化，每天早中晚分别在群内推送培训资料，并实时更新，以保障疫情知识变化能够及时传达；② 呼吸系统疾病、传染性疾病等方面专家组成的答疑小组实时在群内回答各类特异性问题，以保证随访质量，同时提高患者的满意度及信任度；③ 实时优化和更新随访信息提取表，以保证信息收集的全面性，减少收集信息的工作量，并保障信息的完整度（如把信息登记表中的关键信息设置为必填）；④ 制定随访任务调整及督促制度，数据分析员完成当日信息汇总，筛选出当日结束随访的监测对象以及随访工作人员信息以及未完成当日随访任务的随访工作人员信息，交于随访对接员，随访对接员一方面给结束随访任务的工作人员分配新的随访任务，另一方面，督促未完成随访任务的工作人员及时完成随访；⑤ 协调负责人及时梳理随访工作过程中每个环节的问题，并及时组织讨论解决策略和措施。
2.2.4 数据收集与汇总分析
基于前期建立的工作团队线上群组，通过设计在线信息登记表，随访工作人员可在随访结束后直接在群里填写信息随访对象的信息登记表，填报的信息包括监测对象的姓名、电话、性别、年龄、住址、随访日期、流行病学史、居家隔离情况、每日症状变化、每日病情进展、心理压力的情况、用药情况、处理建议、密切接触者是否出现疑似症状、是否结束随访、结束随访原因等。数据分析员实时关注后台上报的信息情况，于每日晚上 9 点汇总数据表，同时对监测对象情况的每日变化进行动态分析。
2.2.5 结束随访工作原则
如监测对象当前阶段随访结束，随访工作人员最后一次随访需告知监测对象，若因以下 ①②③⑥ 条原因结束随访，监测对象在疫情期间再次出现疑似症状时，可主动联系原随访工作人员进入新一轮随访。
结束随访的原因包括：① 度过 14 d 隔离期且无相关症状，要求退出随访；② 定点医疗机构病原学检测结果为阴性且症状消除，要求退出随访；③ 监测对象康复且无任何症状，要求退出随访；④ 拒绝随访或失访；⑤ 监测对象死亡；⑥ 其他原因要求退出随访。
2.2.6 华西在线监测及全流程随访模式
团队通过对随访工作人员进行疫情知识培训、制定工作标准和流程、把控随访过程质量、及时登记随访信息并进行汇总分析，构建了 COVID-19 风险人群的在线监测及全流程随访工作模式，如图 1。
图1
COVID-19 风险人群的在线监测及全流程随访工作模式
3 结语
疫情期间合理的医院内工作流程调整对控制病毒传播具有重大意义[10]，对重点监测对象进行主动跟踪随访能够有效减少人与人的接触[8]，加之随访过程中给予监测对象适当居家防护指导和心理安抚，能够有效地监测疫情变化，也有利于对防控措施作出快速反应，同时保障急重症患者能够快速及时地得到救治和处理。
COVID-19 症状不典型、传染途径多样且最长潜伏期超过 14 d，因此减少可疑、疑似患者的外出非常关键[5, 8, 11-12]。对于不能排除潜在接触史的监测对象，若有相关症状、影像学表现为肺部感染以及白细胞未升高的，即使病毒核酸检测结果为阴性，也应该考虑为 COVID-19 风险者，需主动对其进行随访和观察[13]。对这些风险人群进行主动监测和就医指导可以做到：① 对于无症状但有流行病学史以及症状较轻的监测对象，指导其做好自我隔离防护，同时积极开展自我治疗和康复；② 对于病情加重的监测对象，提醒其及时到定点医疗机构就医并进行 COVID-19 筛查；③ 对于合并心情焦虑、心理压力过大的监测对象，给予适当的心理安抚和疫情防控科普宣教，让其以积极的心态面对疫情，如经心理疏导和安抚后效果不佳，可建议其咨询专业的心理干预专家；④ 若随访过程中发现监测对象确诊为 COVID-19，及时上报医院感染管理部，由医院统一上报至地区疾病预防控制部门，并保持对患者或监护人的随访。
医院探索疫情防控体系的构建并积极实践，能够提高相关职能部门人员的管理能力和应对突发公共卫生事件的能力，同时能加强随访工作人员的标准化随访管理能力；其次，在体系构建和实践的过程中，医院通过制定流程和规范、组建相关人才团队、持续优化工作流程、开展效果评价，能够组建疫情防控专项团队并不断积累经验，以确保以后类似疫情再次发生时能够积极有效地应对[14-18]；此外，疫情防控体系的构建与实践对患者也非常有益，在此过程中能提高患者的自我管理能力，从而减少疫情期间非必须情况下到医院就医而带来的交叉感染风险；最后还能够节约医疗资源，减少医护人员的防护负担和工作负担，从而把更多的力量投入到紧急和关键性的医疗任务中。
