病例介绍　患者，女，78 岁，因“劳力性呼吸困难 4 个月，加重 1 周”于 2018 年 8 月 1 日入院。入院前 4 个月患者无明显诱因出现活动后呼吸困难，伴双下肢无力，休息数分钟后可逐渐缓解；入院前 1 周患者无明显诱因出现症状进一步加重伴夜间不能平卧。患者否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，否认吸烟史，家族史无特殊。入院时体格检查：体温 35.8℃，心率 80 次/min，呼吸 24 次/min，血压 124/71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；心界向左侧扩大，主动脉瓣听诊区可闻及 4/6 级收缩期杂音，向颈部传导；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；双下肢轻度凹陷性水肿。常规超声心动图示：主动脉瓣平均跨瓣压差 45 mm Hg，峰值流速 4.4 m/s，有效瓣口面积 0.76 cm²，瓣下少中量反流，左心室射血分数 30%。氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）19 526 pg/mL，肌钙蛋白 T 34.9 ng/L，估算肾小球滤过率 47.76 mL/（min·1.73 m²）。经皮冠状动脉造影示：前降支近段轻度狭窄。纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级 Ⅳ 级。欧洲心脏手术风险评分系统 Ⅱ（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Ⅱ，EuroSCOREⅡ）21.15%。美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分 10.56%。主动脉 CT 血管三维重建增强扫描示：三叶式主动脉瓣，中度瓣叶钙化，钙化于右冠状动脉窦与无冠状动脉窦交界处融合为钙化嵴；左冠状动脉高度 10.2 mm，右冠状动脉高度 12.5 mm；主动脉瓣瓣环大小 19.2 mm×25.4 mm，周长 72.9 mm，面积 397.0 mm²；左心室流出道周长 81.8 mm，面积 516.6 mm²；主动脉窦大小 27.0 mm×27.1 mm×28.3 mm（图 1）。

图1 主动脉瓣根部解剖结构 CT 分析

a. 左心室流出道，周长 81.8 mm，面积 516.6 mm²；b. 主动脉瓣瓣环，周长 72.9 mm，面积 397.0 mm²；c. 三叶式主动脉瓣；d. 中度瓣叶钙化，于右冠状动脉窦与无冠状动脉窦交界处融合为钙化嵴；e. 主动脉窦，大小 27.0 mm×27.1 mm×28.3 mm；f. 窦管结合部，周长 83.7 mm，直径 26.7 mm；g. 左冠状动脉，高度 10.2 mm；h. 右冠状动脉，高度 12.5 mm

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

心脏团队经讨论认为该患者外科手术换瓣风险极高，与患者及家属充分沟通后，决定行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。手术过程：穿刺颈内静脉，置入漂浮起搏电极；选择左侧股动脉置入 18F 鞘管，使用 18.0 mm×40 mm 球囊（上海微创医疗公司）扩张主动脉瓣，造影显示主动脉瓣叶阻挡部分左冠状动脉开口；预置导丝（HI-TORQUE BALANCE MIDDLEWEIGHT 0.014）和 Sprinter 2.5 mm×16 mm 球囊在左冠状动脉进行冠状动脉保护；依据术前 CT 资料，选择 24 mm 的自膨式 VitaFlow（上海微创医疗公司）瓣膜植入；经造影及超声评估，左冠状动脉开口处部分狭窄，遂经 VitaFlow 支架网眼在指引导管（Cordis AL1）指引下放入第 2 根冠状动脉导丝（Runthrough NS TW-AS418FA）交换左冠状动脉预置的导丝，于左冠状动脉开口处植入 1 枚 4.00 mm×16 mm“烟囱”支架（美国波士顿科学公司依维莫司洗脱支架），释放压力为 12 个标准大气压，释放时间约为 3 s；造影及超声显示左主干通畅，主动脉瓣轻度瓣周漏（图 2）；拔除股动脉鞘管，使用血管闭合器缝合血管。术后 CT 显示瓣膜支架及“烟囱”支架位置正常，“烟囱”支架与左主干贴合较好（图 3）。术后给予阿司匹林联合氯吡格雷抗栓、利尿、补钾等治疗，查 24 h 动态心电图未见明显异常，故拔除临时起搏器。患者术后第 5 天复查常规超声心动图提示人工主动脉瓣功能正常，极轻度瓣周漏，平均跨瓣压差 10 mm Hg，峰值流速 2.1 m/s，瓣口面积 2.05 cm²，左心室射血分数 35%，NT-proBNP 为 7 671 pg/mL，于术后第 6 天病情好转出院。术后 3 个月随访，患者症状缓解（NYHAⅠ级），无不良事件，NT-proBNP 降至 1 147 pg/mL，常规超声心动图提示主动脉瓣轻度瓣周漏，平均跨瓣压差 7 mm Hg，峰值流速 1.7 m/s，左心室射血分数 42%。术后 2 年复查 NT-proBNP 为 1 091 pg/mL，常规超声心动图提示主动脉瓣轻度瓣周漏，平均跨瓣压差 14 mm Hg，峰值流速 2.7 m/s，左心室射血分数 49%，患者情况良好。

图2 手术操作过程

a. 18 mm 球囊预扩；b. 左冠状动脉导丝保护；c. 瓣膜支架释放完成；d. 18 mm 球囊后扩；e. 冠状动脉造影示左冠状动脉部分堵塞；f. 经瓣膜支架放入第 2 根冠状动脉导丝；g. 左冠状动脉口及左主干植入“烟囱”支架；h. 造影示支架植入后左冠状动脉通畅

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

图3 术后 CT 评估显示瓣膜支架及“烟囱”支架位置正常

a. CT 多平面重建图显示瓣膜支架及“烟囱”支架位置；b. 瓣膜支架冠状位角度显示瓣膜支架及“烟囱”支架位置；c. 瓣膜支架横断位角度显示瓣膜支架及“烟囱”支架位置

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

讨论　冠状动脉堵塞是 TAVR 的一种少见但致死率极高的并发症。2006 年 Webb 等^[1]首次对 TAVR 术后发生冠状动脉堵塞进行了报道。一项多中心注册研究共纳入 6 688 例 TAVR 患者，结果显示冠状动脉堵塞的发生率为 0.66%，而冠状动脉堵塞患者 30 d 内病死率为 40.9%，1 年累计病死率为 45.5%^[2]。另有一篇系统评价分析了 2002 年—2016 年 96 例 TAVR 术中及术后发生冠状动脉堵塞的患者，结果显示 88% 的冠状动脉堵塞发生在植入瓣膜后 1 h 之内，其中约 93% 的患者接受了经皮冠状动脉介入治疗，成功率为 89%，但 30 d 内病死率高达 35.3%^[3]。由此可见，冠状动脉堵塞虽然是一种少见的并发症，但是一旦发生预后较差。因此，探索冠状动脉堵塞的危险因素、积极采取冠状动脉保护措施极其重要。

冠状动脉堵塞多见于左冠状动脉，因为一般情况下左冠状动脉口的位置较右冠状动脉口低^[4-5]；且以女性居多，可能与女性的冠状动脉开口高度偏低及主动脉窦部内径较小有关。TAVR 术中发生冠状动脉堵塞可能是由于植入瓣膜压迫自身病变瓣膜使得冠状动脉开口被堵塞，也可能是钙化瓣膜脱落或血栓等堵塞冠状动脉所致。但冠状动脉堵塞不一定发生于 TAVR 术中，亦有报道迟发性冠状动脉堵塞的病例，可能的原因有植入的瓣膜移位、自身瓣膜的钙化结节移位等。根据现有相关研究，冠状动脉堵塞的危险因素包括女性、冠状动脉开口高度<10 mm、主动脉窦直径<28 mm、瓣叶团块状钙化、球囊扩张式瓣膜、瓣中瓣植入^{[2, 6-7]}。瓣中瓣 TAVR 发生冠状动脉堵塞的风险更高，瓣膜到冠状动脉开口的距离<4 mm 被认为是瓣中瓣 TAVR 术中发生急性冠状动脉堵塞的危险因素^[8]。Ribeiro 等^[2]的研究结果显示冠状动脉堵塞患者的平均年龄较未发生冠状动脉堵塞的患者更大，既往接受冠状动脉旁路移植术的比例较未发生冠状动脉堵塞的患者更低。这说明高龄亦可能是冠状动脉堵塞的危险因素，而既往冠状动脉旁路移植术史可能是其保护因素。另外，Okuyama 等^[9]及 Spina 等^[10]认为瓣叶长度与主动脉窦窦底至冠状动脉口曲线距离的比值大于 1 也可能是冠状动脉堵塞的危险因素之一。本例患者具有多个冠状动脉堵塞的危险因素：① 高龄女性；② 左冠状动脉高度为 10.2 mm；③ 主动脉窦大小 27.0 mm×27.1 mm×28.3 mm；④ 右冠状动脉窦与无冠状动脉窦交界融合的钙化嵴使植入的瓣膜被更加向左冠状动脉方向推挤。因此该患者属于冠状动脉堵塞高危人群，但患者 EuroSCOREⅡ 评分为 21.15%，STS 评分为 10.56%，均提示外科手术风险极高，权衡利弊后仍决定选择 TAVR。因此，治疗团队在术中植入人工瓣膜前于左冠状动脉预置导丝及球囊进行冠状动脉保护，以确保瓣膜植入后出现冠状动脉堵塞时可以在最短的时间内开通冠状动脉。

预置导丝或预置导丝及球囊并在冠状动脉血流受损时植入支架被认为是一种可行的预防 TAVR 术中冠状动脉堵塞的冠状动脉保护措施^[11]。支架植入有 2 种方法，分别为“烟囱”支架技术和常规冠状动脉口支架技术^[12]。“烟囱”支架是指冠状动脉支架跨过冠状动脉口且有较大部分突入主动脉内，而后者则指支架极少部分突入主动脉内。Palmerini 等^[12]的一项多中心回顾性研究对预置导丝联合支架植入与仅预置导丝的冠状动脉保护措施进行了比较，共纳入 TAVR 术中预置导丝的患者 236 例，143 例（60.6%）患者最终给予支架植入，其中 78.9% 为“烟囱”支架。随访 3 年，该研究结果显示植入支架与未植入支架的患者心源性病死率分别为 7.8% 和 15.7%，差异无统计学意义［危险比=0.42，95% 置信区间（0.14，1.28），P=0.13］；在植入支架的患者中，2 例（0.9%）出现支架内血栓形成并死亡，均见于瓣中瓣 TAVR，8 例（9.8%）出现心肌梗死；仅预置导丝而未植入支架的患者中有 4 例（4.3%）发生迟发性冠状动脉堵塞。由该研究可以看出预置导丝并在冠状动脉血流受损时植入支架明显降低了 TAVR 相关冠状动脉堵塞患者的病死率，是一种有效的冠状动脉保护措施，且支架内血栓形成及心肌梗死的发生率较低。另外，该研究的基本资料分析结果显示目前“烟囱”支架技术使用率相对较高，但研究中未对其进行针对性的分析。

本例患者术中植入瓣膜后，冠状动脉造影提示左冠状动脉口约 2/3 堵塞，瓣膜支架位置正常，考虑自身病变瓣膜堵塞冠状动脉口的可能性大，遂释放预置于左冠状动脉中的球囊，压迫堵塞冠状动脉的瓣膜保证短时间内冠状动脉血流灌注，并经瓣膜支架网眼在指引导管指引下放入第 2 根冠状动脉导丝交换左冠状动脉预置的导丝，于左冠状动脉开口处植入“烟囱”支架 1 枚，横跨左主干及瓣膜支架侧孔，术后 2 年随访患者情况良好。Spaziano 等^[13]曾报道使用“烟囱”支架植入预防冠状动脉堵塞，与本例患者不同的是其植入的“烟囱”支架一端位于左主干内，另一端位于瓣膜支架外侧。从理论上讲，位于瓣膜支架外侧的“烟囱”支架可能会受瓣膜支架压迫，从而导致冠状动脉缺血再次发生，而“烟囱”支架搭于瓣膜支架侧孔中则不会受瓣膜支架压迫，且更符合正常的血流动力学，有利于冠状动脉的灌注。Fiorina 等^[14]曾报道一例瓣中瓣 TAVR 术中患者发生冠状动脉堵塞后，使用一端位于瓣膜支架外侧的“烟囱”支架重建血流，但导管退出后不久，患者再次出现胸痛，血管造影提示左主干血流减少，冠状动脉再次缺血的原因可能是先前植入的支架不足以充分打开退化的生物瓣叶，遂植入 1 枚横跨左主干及瓣膜支架侧孔的“烟囱”支架，术后随访 1 年患者无不良心血管事件发生。由于目前缺乏“烟囱”支架技术预防 TAVR 术中冠状动脉堵塞的大样本研究，因此，“烟囱”支架植入的有效性和安全性以及 2 种不同“烟囱”支架植入方法的优劣尚需进一步研究来证实。

总之，TAVR 是一种非常有效的手术方法，但其并发症不容忽视，冠状动脉堵塞虽然罕见，但致死率较高。通过术前仔细评估和规划、了解冠状动脉堵塞的危险因素来识别高危患者，可在很大程度上减少该并发症的发生；遇到冠状动脉堵塞高危患者时，应首选外科开胸手术；若患者无法耐受外科开胸手术，仅能通过 TAVR 术救治时，采取预置导丝和球囊，并在冠状动脉血流受损时植入“烟囱”支架的冠状动脉保护措施是可行的。

病例介绍　患者，女，78 岁，因“劳力性呼吸困难 4 个月，加重 1 周”于 2018 年 8 月 1 日入院。入院前 4 个月患者无明显诱因出现活动后呼吸困难，伴双下肢无力，休息数分钟后可逐渐缓解；入院前 1 周患者无明显诱因出现症状进一步加重伴夜间不能平卧。患者否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，否认吸烟史，家族史无特殊。入院时体格检查：体温 35.8℃，心率 80 次/min，呼吸 24 次/min，血压 124/71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；心界向左侧扩大，主动脉瓣听诊区可闻及 4/6 级收缩期杂音，向颈部传导；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；双下肢轻度凹陷性水肿。常规超声心动图示：主动脉瓣平均跨瓣压差 45 mm Hg，峰值流速 4.4 m/s，有效瓣口面积 0.76 cm²，瓣下少中量反流，左心室射血分数 30%。氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）19 526 pg/mL，肌钙蛋白 T 34.9 ng/L，估算肾小球滤过率 47.76 mL/（min·1.73 m²）。经皮冠状动脉造影示：前降支近段轻度狭窄。纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级 Ⅳ 级。欧洲心脏手术风险评分系统 Ⅱ（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Ⅱ，EuroSCOREⅡ）21.15%。美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分 10.56%。主动脉 CT 血管三维重建增强扫描示：三叶式主动脉瓣，中度瓣叶钙化，钙化于右冠状动脉窦与无冠状动脉窦交界处融合为钙化嵴；左冠状动脉高度 10.2 mm，右冠状动脉高度 12.5 mm；主动脉瓣瓣环大小 19.2 mm×25.4 mm，周长 72.9 mm，面积 397.0 mm²；左心室流出道周长 81.8 mm，面积 516.6 mm²；主动脉窦大小 27.0 mm×27.1 mm×28.3 mm（图 1）。

图1 主动脉瓣根部解剖结构 CT 分析

a. 左心室流出道，周长 81.8 mm，面积 516.6 mm²；b. 主动脉瓣瓣环，周长 72.9 mm，面积 397.0 mm²；c. 三叶式主动脉瓣；d. 中度瓣叶钙化，于右冠状动脉窦与无冠状动脉窦交界处融合为钙化嵴；e. 主动脉窦，大小 27.0 mm×27.1 mm×28.3 mm；f. 窦管结合部，周长 83.7 mm，直径 26.7 mm；g. 左冠状动脉，高度 10.2 mm；h. 右冠状动脉，高度 12.5 mm

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

心脏团队经讨论认为该患者外科手术换瓣风险极高，与患者及家属充分沟通后，决定行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。手术过程：穿刺颈内静脉，置入漂浮起搏电极；选择左侧股动脉置入 18F 鞘管，使用 18.0 mm×40 mm 球囊（上海微创医疗公司）扩张主动脉瓣，造影显示主动脉瓣叶阻挡部分左冠状动脉开口；预置导丝（HI-TORQUE BALANCE MIDDLEWEIGHT 0.014）和 Sprinter 2.5 mm×16 mm 球囊在左冠状动脉进行冠状动脉保护；依据术前 CT 资料，选择 24 mm 的自膨式 VitaFlow（上海微创医疗公司）瓣膜植入；经造影及超声评估，左冠状动脉开口处部分狭窄，遂经 VitaFlow 支架网眼在指引导管（Cordis AL1）指引下放入第 2 根冠状动脉导丝（Runthrough NS TW-AS418FA）交换左冠状动脉预置的导丝，于左冠状动脉开口处植入 1 枚 4.00 mm×16 mm“烟囱”支架（美国波士顿科学公司依维莫司洗脱支架），释放压力为 12 个标准大气压，释放时间约为 3 s；造影及超声显示左主干通畅，主动脉瓣轻度瓣周漏（图 2）；拔除股动脉鞘管，使用血管闭合器缝合血管。术后 CT 显示瓣膜支架及“烟囱”支架位置正常，“烟囱”支架与左主干贴合较好（图 3）。术后给予阿司匹林联合氯吡格雷抗栓、利尿、补钾等治疗，查 24 h 动态心电图未见明显异常，故拔除临时起搏器。患者术后第 5 天复查常规超声心动图提示人工主动脉瓣功能正常，极轻度瓣周漏，平均跨瓣压差 10 mm Hg，峰值流速 2.1 m/s，瓣口面积 2.05 cm²，左心室射血分数 35%，NT-proBNP 为 7 671 pg/mL，于术后第 6 天病情好转出院。术后 3 个月随访，患者症状缓解（NYHAⅠ级），无不良事件，NT-proBNP 降至 1 147 pg/mL，常规超声心动图提示主动脉瓣轻度瓣周漏，平均跨瓣压差 7 mm Hg，峰值流速 1.7 m/s，左心室射血分数 42%。术后 2 年复查 NT-proBNP 为 1 091 pg/mL，常规超声心动图提示主动脉瓣轻度瓣周漏，平均跨瓣压差 14 mm Hg，峰值流速 2.7 m/s，左心室射血分数 49%，患者情况良好。

图2 手术操作过程

a. 18 mm 球囊预扩；b. 左冠状动脉导丝保护；c. 瓣膜支架释放完成；d. 18 mm 球囊后扩；e. 冠状动脉造影示左冠状动脉部分堵塞；f. 经瓣膜支架放入第 2 根冠状动脉导丝；g. 左冠状动脉口及左主干植入“烟囱”支架；h. 造影示支架植入后左冠状动脉通畅

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

图3 术后 CT 评估显示瓣膜支架及“烟囱”支架位置正常

a. CT 多平面重建图显示瓣膜支架及“烟囱”支架位置；b. 瓣膜支架冠状位角度显示瓣膜支架及“烟囱”支架位置；c. 瓣膜支架横断位角度显示瓣膜支架及“烟囱”支架位置

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

讨论　冠状动脉堵塞是 TAVR 的一种少见但致死率极高的并发症。2006 年 Webb 等^[1]首次对 TAVR 术后发生冠状动脉堵塞进行了报道。一项多中心注册研究共纳入 6 688 例 TAVR 患者，结果显示冠状动脉堵塞的发生率为 0.66%，而冠状动脉堵塞患者 30 d 内病死率为 40.9%，1 年累计病死率为 45.5%^[2]。另有一篇系统评价分析了 2002 年—2016 年 96 例 TAVR 术中及术后发生冠状动脉堵塞的患者，结果显示 88% 的冠状动脉堵塞发生在植入瓣膜后 1 h 之内，其中约 93% 的患者接受了经皮冠状动脉介入治疗，成功率为 89%，但 30 d 内病死率高达 35.3%^[3]。由此可见，冠状动脉堵塞虽然是一种少见的并发症，但是一旦发生预后较差。因此，探索冠状动脉堵塞的危险因素、积极采取冠状动脉保护措施极其重要。

冠状动脉堵塞多见于左冠状动脉，因为一般情况下左冠状动脉口的位置较右冠状动脉口低^[4-5]；且以女性居多，可能与女性的冠状动脉开口高度偏低及主动脉窦部内径较小有关。TAVR 术中发生冠状动脉堵塞可能是由于植入瓣膜压迫自身病变瓣膜使得冠状动脉开口被堵塞，也可能是钙化瓣膜脱落或血栓等堵塞冠状动脉所致。但冠状动脉堵塞不一定发生于 TAVR 术中，亦有报道迟发性冠状动脉堵塞的病例，可能的原因有植入的瓣膜移位、自身瓣膜的钙化结节移位等。根据现有相关研究，冠状动脉堵塞的危险因素包括女性、冠状动脉开口高度<10 mm、主动脉窦直径<28 mm、瓣叶团块状钙化、球囊扩张式瓣膜、瓣中瓣植入^{[2, 6-7]}。瓣中瓣 TAVR 发生冠状动脉堵塞的风险更高，瓣膜到冠状动脉开口的距离<4 mm 被认为是瓣中瓣 TAVR 术中发生急性冠状动脉堵塞的危险因素^[8]。Ribeiro 等^[2]的研究结果显示冠状动脉堵塞患者的平均年龄较未发生冠状动脉堵塞的患者更大，既往接受冠状动脉旁路移植术的比例较未发生冠状动脉堵塞的患者更低。这说明高龄亦可能是冠状动脉堵塞的危险因素，而既往冠状动脉旁路移植术史可能是其保护因素。另外，Okuyama 等^[9]及 Spina 等^[10]认为瓣叶长度与主动脉窦窦底至冠状动脉口曲线距离的比值大于 1 也可能是冠状动脉堵塞的危险因素之一。本例患者具有多个冠状动脉堵塞的危险因素：① 高龄女性；② 左冠状动脉高度为 10.2 mm；③ 主动脉窦大小 27.0 mm×27.1 mm×28.3 mm；④ 右冠状动脉窦与无冠状动脉窦交界融合的钙化嵴使植入的瓣膜被更加向左冠状动脉方向推挤。因此该患者属于冠状动脉堵塞高危人群，但患者 EuroSCOREⅡ 评分为 21.15%，STS 评分为 10.56%，均提示外科手术风险极高，权衡利弊后仍决定选择 TAVR。因此，治疗团队在术中植入人工瓣膜前于左冠状动脉预置导丝及球囊进行冠状动脉保护，以确保瓣膜植入后出现冠状动脉堵塞时可以在最短的时间内开通冠状动脉。

预置导丝或预置导丝及球囊并在冠状动脉血流受损时植入支架被认为是一种可行的预防 TAVR 术中冠状动脉堵塞的冠状动脉保护措施^[11]。支架植入有 2 种方法，分别为“烟囱”支架技术和常规冠状动脉口支架技术^[12]。“烟囱”支架是指冠状动脉支架跨过冠状动脉口且有较大部分突入主动脉内，而后者则指支架极少部分突入主动脉内。Palmerini 等^[12]的一项多中心回顾性研究对预置导丝联合支架植入与仅预置导丝的冠状动脉保护措施进行了比较，共纳入 TAVR 术中预置导丝的患者 236 例，143 例（60.6%）患者最终给予支架植入，其中 78.9% 为“烟囱”支架。随访 3 年，该研究结果显示植入支架与未植入支架的患者心源性病死率分别为 7.8% 和 15.7%，差异无统计学意义［危险比=0.42，95% 置信区间（0.14，1.28），P=0.13］；在植入支架的患者中，2 例（0.9%）出现支架内血栓形成并死亡，均见于瓣中瓣 TAVR，8 例（9.8%）出现心肌梗死；仅预置导丝而未植入支架的患者中有 4 例（4.3%）发生迟发性冠状动脉堵塞。由该研究可以看出预置导丝并在冠状动脉血流受损时植入支架明显降低了 TAVR 相关冠状动脉堵塞患者的病死率，是一种有效的冠状动脉保护措施，且支架内血栓形成及心肌梗死的发生率较低。另外，该研究的基本资料分析结果显示目前“烟囱”支架技术使用率相对较高，但研究中未对其进行针对性的分析。

本例患者术中植入瓣膜后，冠状动脉造影提示左冠状动脉口约 2/3 堵塞，瓣膜支架位置正常，考虑自身病变瓣膜堵塞冠状动脉口的可能性大，遂释放预置于左冠状动脉中的球囊，压迫堵塞冠状动脉的瓣膜保证短时间内冠状动脉血流灌注，并经瓣膜支架网眼在指引导管指引下放入第 2 根冠状动脉导丝交换左冠状动脉预置的导丝，于左冠状动脉开口处植入“烟囱”支架 1 枚，横跨左主干及瓣膜支架侧孔，术后 2 年随访患者情况良好。Spaziano 等^[13]曾报道使用“烟囱”支架植入预防冠状动脉堵塞，与本例患者不同的是其植入的“烟囱”支架一端位于左主干内，另一端位于瓣膜支架外侧。从理论上讲，位于瓣膜支架外侧的“烟囱”支架可能会受瓣膜支架压迫，从而导致冠状动脉缺血再次发生，而“烟囱”支架搭于瓣膜支架侧孔中则不会受瓣膜支架压迫，且更符合正常的血流动力学，有利于冠状动脉的灌注。Fiorina 等^[14]曾报道一例瓣中瓣 TAVR 术中患者发生冠状动脉堵塞后，使用一端位于瓣膜支架外侧的“烟囱”支架重建血流，但导管退出后不久，患者再次出现胸痛，血管造影提示左主干血流减少，冠状动脉再次缺血的原因可能是先前植入的支架不足以充分打开退化的生物瓣叶，遂植入 1 枚横跨左主干及瓣膜支架侧孔的“烟囱”支架，术后随访 1 年患者无不良心血管事件发生。由于目前缺乏“烟囱”支架技术预防 TAVR 术中冠状动脉堵塞的大样本研究，因此，“烟囱”支架植入的有效性和安全性以及 2 种不同“烟囱”支架植入方法的优劣尚需进一步研究来证实。

总之，TAVR 是一种非常有效的手术方法，但其并发症不容忽视，冠状动脉堵塞虽然罕见，但致死率较高。通过术前仔细评估和规划、了解冠状动脉堵塞的危险因素来识别高危患者，可在很大程度上减少该并发症的发生；遇到冠状动脉堵塞高危患者时，应首选外科开胸手术；若患者无法耐受外科开胸手术，仅能通过 TAVR 术救治时，采取预置导丝和球囊，并在冠状动脉血流受损时植入“烟囱”支架的冠状动脉保护措施是可行的。