主动脉瓣狭窄在我国瓣膜性心脏病中占有相当大的比例。该文介绍了 1 例伴有严重心肺功能失代偿的重度主动脉瓣狭窄患者接受急诊经导管主动脉瓣置换术治疗。术前采用经食管超声心动图进行评估，并通知体外膜肺氧合团队备台。术中瓣膜释放后造影显示无明显瓣周漏，有创峰值压差 7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者术后症状完全缓解，院内未发生不良事件，出院后复查心脏彩色多普勒超声示狭窄解除，未见明显瓣周漏，心功能改善，肺高压减轻至中度。该例手术的成功在一定程度上印证了急诊经导管主动脉瓣置换术的疗效，说明了在严谨的评估后急诊经导管主动脉瓣置换术或可作为重度主动脉瓣狭窄患者的合理选择。
引用本文： 邵若宸, 赵振刚, 魏薪, 李怡坚, 李茜, 王子介, 徐原宁, 冯沅, 陈茂. 重度主动脉瓣狭窄致心源性休克患者行急诊经导管主动脉瓣置换术一例. 华西医学, 2020, 35(4): 430-433. doi: 10.7507/1002-0179.202003065 复制
病例介绍 患者，男，63 岁，因“反复呼吸困难 11+ 年，加重伴双下肢水肿 2 周”于 2018 年 1 月 31 日急诊入四川大学华西医院。入院时体格检查：体温 36.5℃，脉搏 56 次/min，呼吸频率 28 次/min，血压 80/45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者神志清楚，急性病容，皮肤呈青紫花斑状改变，心率 56 次/min，端坐呼吸，双侧呼吸运动增强，呼吸急促，双下肺闻及干湿啰音。入院后急查脑钠尿肽前体 11 215 pg/mL；心肌标志物：肌红蛋白 53.08 ng/mL，肌酸激酶同工酶质量 5.02 ng/mL，肌钙蛋白 T 101.9 ng/L，排除急性心肌梗死；血红蛋白 158 g/L，排除急性失血性休克。急诊心脏彩色多普勒超声示主动脉瓣平均跨瓣压差为 47 mm Hg，主动脉瓣前向血流峰值流速为 4.2 m/s，估测肺动脉压力 86 mm Hg，左心室射血分数 45%（图 1）。美国胸外科医师协会评分 9.985%。考虑主动脉瓣重度狭窄合并急性失代偿性心力衰竭、心源性休克。予以无创呼吸机辅助通气后，患者仍有明显呼吸困难，血管活性药物难以改善休克血压。心脏团队讨论后认为患者为外科手术风险极高危，拟于 2018 年 1 月 31 日行急诊经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。因考虑患者为极高危患者，术前通知体外膜肺氧合团队备台。因患者无法完成 CT 检查，采用经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）做术前评估（图 2），结果显示：主动脉瓣环周长为 94.6 mm，平均内径为 30.13 mm，窦部周长为 116.6 mm，窦管结合部周长为 96.8 mm，左冠状动脉高度为 17.0 mm，右冠状动脉高度为 18.76 mm。麻醉评估后采取插管全身麻醉方式，术中以 TEE 监测。使用 TAV8-21/26 mm 球囊进行预扩，同时行主动脉根部造影，未见明显反流，球囊扩张后患者血压 112/60 mm Hg。根据 TEE 测量结果及预扩球囊大小，选择 29 mm Venus A 瓣膜（杭州启明医疗器械有限公司）。瓣膜释放后造影示无明显瓣周漏，有创峰值压差 7 mm Hg（图 3）。患者术后恢复良好，院内未发生不良事件，出院时临床症状完全缓解。2018 年 3 月复查心脏彩超示主动脉瓣平均跨瓣压差为 9 mm Hg，主动脉瓣前向血流速度峰值 2.0 m/s，左心室射血分数提升至 49%，估测肺动脉压力 54 mm Hg。
图1
患者入院时心脏彩超
提示重度主动脉瓣狭窄
图2
患者术前 TEE
a. 主动脉瓣环周长为 94.6 mm；b. 窦部周长为 116.6 mm；c. 窦管结合部周长为 96.8 mm
图3
患者术后主动脉根部造影
显示无明显瓣周漏
讨论 主动脉瓣狭窄在我国瓣膜性心脏病中占相当大比例[1]。经 10 余年发展，TAVR 已成为外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）的一种可靠的替代方案[2]。伴有严重症状的主动脉瓣狭窄患者预后差，仅接受药物治疗的患者 1 年死亡率超过 50%，3 年死亡率超过 80%[3]。部分患者病情进展快，接受 SAVR 的术中死亡率较高[4]。对于急性失代偿性主动脉瓣狭窄患者，目前较为有效的治疗方式包括经皮球囊主动脉瓣成形术（percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）和近年来迅速发展的 TAVR。左心室射血分数降低的患者因发生并发症的风险高，通常先接受 PBAV 作为 TAVR 或 SAVR 的过渡[5]。但患者行急诊 PBAV 与急诊 TAVR 后仍有较高的围手术期病死率[6]。严重主动脉瓣狭窄患者在手术过程中常不能耐受血流动力学的急性变化，心源性休克风险很高。紧急体外膜肺氧合可用于 TAVR 或 PBAV，在患者发生危及生命的并发症时提供血流动力学支持[7]。
术前影像学评估是保证 TAVR 成功的关键。术前影像学检查的核心包括评估瓣膜狭窄程度和明确主动脉根部结构。经胸超声心动图可评估心脏整体形态学及功能学状态，排除重度室间隔肥厚、左心室内血栓、左心室流出道梗阻及重度二尖瓣反流等 TAVR 禁忌证[8]，还可观察主动脉瓣血流速度、平均跨瓣压差等主动脉瓣狭窄的一线指标[9]。
主动脉根部影像学评估的核心是测量主动脉瓣环，从而选择合适的瓣膜型号。瓣膜尺寸不正确可能导致灾难性的并发症，瓣膜型号过大可能导致瓣环破裂、冠状动脉阻塞，瓣膜型号过小可能出现瓣膜移位或严重瓣周漏[10]。在择期 TAVR 中，多排螺旋（multi-detector CT，MDCT）为 TAVR 术前瓣膜型号评估的首选影像学方法。但急性失代偿期患者无法平卧，不能耐受 CT 检查，因此多选用实时三维 TEE（three-dimensional TEE，3D TEE）进行评估。与二维 TEE（two-dimensional TEE，2D TEE）相比，实时 3D TEE 测量主动脉瓣环径线更为精确[11]。在瓣环是椭圆形而非圆形时，2D TEE 通常会低估瓣环和左心室流出道的大小[12]。Smith 等[13]使用2D TEE 和 3D TEE 测量主动脉瓣环径，结果分别为（22.5±2.2）、（23.0±2.0） mm（P=0.004）。多个临床研究均认可 3D TEE 可作为有 MDCT 禁忌证患者的有效替代方法。Vaquerizo 等[14]的研究表明，与 MDCT 相比，3D TEE 测量瓣环的周径和面积均偏小，3D TEE 和 MDCT 测量值的百分比差异约为 9%，但作者仍认为可在 MDCT 不可用时使用 3D TEE 测量瓣环参数。Husser 等[15]发现 3D TEE 评估的主动脉瓣环周径和面积明显小于 MDCT，但在瓣环矢状径的测量上，MDCT 和 3D TEE 都能很好地预测植入瓣膜的大小，并获得了良好的手术效果，但 2D TEE 比 3D TEE 的瓣环矢状径测量值要小得多［（21.7±2.1）vs.（22.3±2.1）mm，P<0001］。国内亦有文献报道使用 eSie Valves 三维自动定量分析系统测量主动脉瓣环径及主动脉根部结构，与 MDCT 相应测量值比较差异无统计学意义[16-17]。主动脉根部的其他结构的测量上，Jánosi 等[18]的研究显示 92% 患者可利用实时 3D TEE 精确测量主动脉环到左冠状动脉开口的距离。Gloria 等[19]的研究表明 3D TEE 可以准确估计瓣环与冠状动脉开口距离等数据，可成为 MDCT 的有效替代方案。本例中 3D TEE 对主动脉瓣环及主动脉根部的结构进行了准确判定，对人工瓣膜型号的选择以及瓣膜置入的决策起了至关重要的作用。
在手术策略选择上，PBAV 可缓解临床症状，但单纯接受 PBAV 的重度主动脉瓣狭窄患者的远期预后较差，行过渡性 PBAV 后早期和中期临床预后良好，可为急重症主动脉瓣狭窄患者进行 SAVR 或 TAVR 赢得宝贵的过渡期[20]。一项纳入 811 例重症主动脉瓣狭窄患者的多中心研究显示，在接近1 年的随访中，30.9% 的患者在 PBAV 后接受了 TAVR，15.8% 的患者在 PBAV 后接受了 SAVR[21]。
急诊 TAVR 的适用人群包括重度主动脉瓣狭窄导致出现药物治疗难以纠正的急性失代偿性心力衰竭的患者[22]，或严重心功能失代偿伴顽固肺水肿或心源性休克需要儿茶酚胺治疗、心肺复苏或机械通气治疗患者[6]。对 SAVR 手术风险较高的患者，急诊 TAVR 可能是可行的治疗策略。Frerker 等[23]报道的急性失代偿性主动脉瓣狭窄合并心源性休克而行急诊 TAVR 的患者中，术后 30 d（33.3% vs. 7.7%，P<0.000 1）及随访 1 年时的病死率（40.7% vs. 17.3%，P=0.000 9）明显高于择期 TAVR 的患者，排除所有在 TAVR 术后 30 d 内死亡的患者，一旦患者存活超过 30 d，这 2 种治疗方式之间的术后 1 年时患者生存率并无差异，表明与择期 TAVR 相比，急诊 TAVR 后患者的远期预后较差，但其临床结局仍可接受。
PBAV 或 TAVR 术中可使用机械循环支持设备挽救致命并发症，在出现血流动力学不稳定的情况下完成操作。文献已报道包括体外循环、主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合等多种设备均可用于 TAVR 手术[24]。体外膜肺氧合是一种成熟的技术，可为严重呼吸衰竭或严重难治性心源性休克患者提供紧急循环支持，其优点包括技术简单、操作快速、体积较小，便于在导管室的有限空间内使用，价格也相对较低[25]。本例患者伴有严重肺高压和左心室射血分数下降，使用球囊进行预扩后可能因急性主动脉瓣反流致血流动力学不稳定，从而导致心脏骤停。一旦发生这种情况，可立即启动体外膜肺氧合支持，以稳定血流动力学状态，为 TAVR 团队选择合适尺寸瓣膜及进行精确定位争取宝贵的时间。
急诊 TAVR 术为非常规手术，为外科手术风险高危、伴有心源性休克或急性失代偿性心力衰竭的重度主动脉瓣狭窄患者进行急诊 TAVR 需要完备的心脏瓣膜病团队的体系支撑。本例手术的成功在一定程度上印证了急诊 TAVR 的疗效，说明了急诊 TAVR 在严谨的评估后或可作为重度主动脉瓣狭窄患者的合理选择。
病例介绍 患者，男，63 岁，因“反复呼吸困难 11+ 年，加重伴双下肢水肿 2 周”于 2018 年 1 月 31 日急诊入四川大学华西医院。入院时体格检查：体温 36.5℃，脉搏 56 次/min，呼吸频率 28 次/min，血压 80/45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者神志清楚，急性病容，皮肤呈青紫花斑状改变，心率 56 次/min，端坐呼吸，双侧呼吸运动增强，呼吸急促，双下肺闻及干湿啰音。入院后急查脑钠尿肽前体 11 215 pg/mL；心肌标志物：肌红蛋白 53.08 ng/mL，肌酸激酶同工酶质量 5.02 ng/mL，肌钙蛋白 T 101.9 ng/L，排除急性心肌梗死；血红蛋白 158 g/L，排除急性失血性休克。急诊心脏彩色多普勒超声示主动脉瓣平均跨瓣压差为 47 mm Hg，主动脉瓣前向血流峰值流速为 4.2 m/s，估测肺动脉压力 86 mm Hg，左心室射血分数 45%（图 1）。美国胸外科医师协会评分 9.985%。考虑主动脉瓣重度狭窄合并急性失代偿性心力衰竭、心源性休克。予以无创呼吸机辅助通气后，患者仍有明显呼吸困难，血管活性药物难以改善休克血压。心脏团队讨论后认为患者为外科手术风险极高危，拟于 2018 年 1 月 31 日行急诊经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。因考虑患者为极高危患者，术前通知体外膜肺氧合团队备台。因患者无法完成 CT 检查，采用经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）做术前评估（图 2），结果显示：主动脉瓣环周长为 94.6 mm，平均内径为 30.13 mm，窦部周长为 116.6 mm，窦管结合部周长为 96.8 mm，左冠状动脉高度为 17.0 mm，右冠状动脉高度为 18.76 mm。麻醉评估后采取插管全身麻醉方式，术中以 TEE 监测。使用 TAV8-21/26 mm 球囊进行预扩，同时行主动脉根部造影，未见明显反流，球囊扩张后患者血压 112/60 mm Hg。根据 TEE 测量结果及预扩球囊大小，选择 29 mm Venus A 瓣膜（杭州启明医疗器械有限公司）。瓣膜释放后造影示无明显瓣周漏，有创峰值压差 7 mm Hg（图 3）。患者术后恢复良好，院内未发生不良事件，出院时临床症状完全缓解。2018 年 3 月复查心脏彩超示主动脉瓣平均跨瓣压差为 9 mm Hg，主动脉瓣前向血流速度峰值 2.0 m/s，左心室射血分数提升至 49%，估测肺动脉压力 54 mm Hg。
图1
患者入院时心脏彩超
提示重度主动脉瓣狭窄
图2
患者术前 TEE
a. 主动脉瓣环周长为 94.6 mm；b. 窦部周长为 116.6 mm；c. 窦管结合部周长为 96.8 mm
图3
患者术后主动脉根部造影
显示无明显瓣周漏
讨论 主动脉瓣狭窄在我国瓣膜性心脏病中占相当大比例[1]。经 10 余年发展，TAVR 已成为外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）的一种可靠的替代方案[2]。伴有严重症状的主动脉瓣狭窄患者预后差，仅接受药物治疗的患者 1 年死亡率超过 50%，3 年死亡率超过 80%[3]。部分患者病情进展快，接受 SAVR 的术中死亡率较高[4]。对于急性失代偿性主动脉瓣狭窄患者，目前较为有效的治疗方式包括经皮球囊主动脉瓣成形术（percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）和近年来迅速发展的 TAVR。左心室射血分数降低的患者因发生并发症的风险高，通常先接受 PBAV 作为 TAVR 或 SAVR 的过渡[5]。但患者行急诊 PBAV 与急诊 TAVR 后仍有较高的围手术期病死率[6]。严重主动脉瓣狭窄患者在手术过程中常不能耐受血流动力学的急性变化，心源性休克风险很高。紧急体外膜肺氧合可用于 TAVR 或 PBAV，在患者发生危及生命的并发症时提供血流动力学支持[7]。
术前影像学评估是保证 TAVR 成功的关键。术前影像学检查的核心包括评估瓣膜狭窄程度和明确主动脉根部结构。经胸超声心动图可评估心脏整体形态学及功能学状态，排除重度室间隔肥厚、左心室内血栓、左心室流出道梗阻及重度二尖瓣反流等 TAVR 禁忌证[8]，还可观察主动脉瓣血流速度、平均跨瓣压差等主动脉瓣狭窄的一线指标[9]。
主动脉根部影像学评估的核心是测量主动脉瓣环，从而选择合适的瓣膜型号。瓣膜尺寸不正确可能导致灾难性的并发症，瓣膜型号过大可能导致瓣环破裂、冠状动脉阻塞，瓣膜型号过小可能出现瓣膜移位或严重瓣周漏[10]。在择期 TAVR 中，多排螺旋（multi-detector CT，MDCT）为 TAVR 术前瓣膜型号评估的首选影像学方法。但急性失代偿期患者无法平卧，不能耐受 CT 检查，因此多选用实时三维 TEE（three-dimensional TEE，3D TEE）进行评估。与二维 TEE（two-dimensional TEE，2D TEE）相比，实时 3D TEE 测量主动脉瓣环径线更为精确[11]。在瓣环是椭圆形而非圆形时，2D TEE 通常会低估瓣环和左心室流出道的大小[12]。Smith 等[13]使用2D TEE 和 3D TEE 测量主动脉瓣环径，结果分别为（22.5±2.2）、（23.0±2.0） mm（P=0.004）。多个临床研究均认可 3D TEE 可作为有 MDCT 禁忌证患者的有效替代方法。Vaquerizo 等[14]的研究表明，与 MDCT 相比，3D TEE 测量瓣环的周径和面积均偏小，3D TEE 和 MDCT 测量值的百分比差异约为 9%，但作者仍认为可在 MDCT 不可用时使用 3D TEE 测量瓣环参数。Husser 等[15]发现 3D TEE 评估的主动脉瓣环周径和面积明显小于 MDCT，但在瓣环矢状径的测量上，MDCT 和 3D TEE 都能很好地预测植入瓣膜的大小，并获得了良好的手术效果，但 2D TEE 比 3D TEE 的瓣环矢状径测量值要小得多［（21.7±2.1）vs.（22.3±2.1）mm，P<0001］。国内亦有文献报道使用 eSie Valves 三维自动定量分析系统测量主动脉瓣环径及主动脉根部结构，与 MDCT 相应测量值比较差异无统计学意义[16-17]。主动脉根部的其他结构的测量上，Jánosi 等[18]的研究显示 92% 患者可利用实时 3D TEE 精确测量主动脉环到左冠状动脉开口的距离。Gloria 等[19]的研究表明 3D TEE 可以准确估计瓣环与冠状动脉开口距离等数据，可成为 MDCT 的有效替代方案。本例中 3D TEE 对主动脉瓣环及主动脉根部的结构进行了准确判定，对人工瓣膜型号的选择以及瓣膜置入的决策起了至关重要的作用。
在手术策略选择上，PBAV 可缓解临床症状，但单纯接受 PBAV 的重度主动脉瓣狭窄患者的远期预后较差，行过渡性 PBAV 后早期和中期临床预后良好，可为急重症主动脉瓣狭窄患者进行 SAVR 或 TAVR 赢得宝贵的过渡期[20]。一项纳入 811 例重症主动脉瓣狭窄患者的多中心研究显示，在接近1 年的随访中，30.9% 的患者在 PBAV 后接受了 TAVR，15.8% 的患者在 PBAV 后接受了 SAVR[21]。
急诊 TAVR 的适用人群包括重度主动脉瓣狭窄导致出现药物治疗难以纠正的急性失代偿性心力衰竭的患者[22]，或严重心功能失代偿伴顽固肺水肿或心源性休克需要儿茶酚胺治疗、心肺复苏或机械通气治疗患者[6]。对 SAVR 手术风险较高的患者，急诊 TAVR 可能是可行的治疗策略。Frerker 等[23]报道的急性失代偿性主动脉瓣狭窄合并心源性休克而行急诊 TAVR 的患者中，术后 30 d（33.3% vs. 7.7%，P<0.000 1）及随访 1 年时的病死率（40.7% vs. 17.3%，P=0.000 9）明显高于择期 TAVR 的患者，排除所有在 TAVR 术后 30 d 内死亡的患者，一旦患者存活超过 30 d，这 2 种治疗方式之间的术后 1 年时患者生存率并无差异，表明与择期 TAVR 相比，急诊 TAVR 后患者的远期预后较差，但其临床结局仍可接受。
PBAV 或 TAVR 术中可使用机械循环支持设备挽救致命并发症，在出现血流动力学不稳定的情况下完成操作。文献已报道包括体外循环、主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合等多种设备均可用于 TAVR 手术[24]。体外膜肺氧合是一种成熟的技术，可为严重呼吸衰竭或严重难治性心源性休克患者提供紧急循环支持，其优点包括技术简单、操作快速、体积较小，便于在导管室的有限空间内使用，价格也相对较低[25]。本例患者伴有严重肺高压和左心室射血分数下降，使用球囊进行预扩后可能因急性主动脉瓣反流致血流动力学不稳定，从而导致心脏骤停。一旦发生这种情况，可立即启动体外膜肺氧合支持，以稳定血流动力学状态，为 TAVR 团队选择合适尺寸瓣膜及进行精确定位争取宝贵的时间。
急诊 TAVR 术为非常规手术，为外科手术风险高危、伴有心源性休克或急性失代偿性心力衰竭的重度主动脉瓣狭窄患者进行急诊 TAVR 需要完备的心脏瓣膜病团队的体系支撑。本例手术的成功在一定程度上印证了急诊 TAVR 的疗效，说明了急诊 TAVR 在严谨的评估后或可作为重度主动脉瓣狭窄患者的合理选择。
