针对疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者，如何正确采取灌洗液标本是目前疫情期间的临床重点，同时由于肺泡灌洗为气道侵入性操作，操作过程中需要按照标准流程进行防护和操作以防止医护人员职业暴露风险，四川大学华西医院重症医学科以原有肺泡灌洗操作流程为基础制定了新型冠状病毒肺炎患者肺泡灌洗操作流程。该文介绍了该操作流程的适应证和禁忌证、操作前准备、具体操作流程和注意事项、操作后处理以及操作防护，以供临床参考实施。
引用本文： 杨义益, 王波, 刘婷婷, 杨兰, 王鹏, 董美玲, 薛杨, 杨韵沁, 陈佰旭, 李蔚, 夏文熙, 金晓东. 四川大学华西医院新型冠状病毒肺炎患者肺泡灌洗操作流程. 华西医学, 2020, 35(11): 1285-1289. doi: 10.7507/1002-0179.202003365 复制
目前新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疑似病例的确诊主要依靠实验室检查，包括实时荧光逆转录聚合酶链反应检测新冠肺炎病毒核酸是否阳性和病毒基因测序[1-2]，且针对已接受治疗的确诊新冠肺炎患者，在允许解除隔离前也要求连续 2 次呼吸道病原菌核酸检测阴性[1, 3]，故呼吸道检测标本的正确采集对新冠肺炎的诊疗异常重要。新冠肺炎实验室检查标本包括上呼吸道标本（口/鼻咽拭子）和下呼吸道标本（痰液、肺泡灌洗液），为提高新冠肺炎病毒核酸检出率，建议实施气管插管的患者采集下呼吸道标本[1, 4]。肺泡灌洗液相对常规大气道痰液能采集到更深部气道及肺泡的病原学标本[5-8]，但使用气管镜行肺泡灌洗操作为侵入性操作，且极易造成患者气道分泌物喷溅及气溶胶扩散，因此针对疑似或确诊新冠肺炎患者在操作中应与普通患者相区别，采用高级别医护人员防护、针对性选择设备及耗材、操作中特殊注意事项、操作后用物标准化处理及标本密闭式保存及送检。四川大学华西医院重症医学科以原有肺泡灌洗操作流程为基础，并参考相关文献及专家指南[1, 5-9]，制定了新冠肺炎患者肺泡灌洗操作流程，本文对该操作流程进行了介绍，以供临床参考实施。
1 适应证及禁忌证
1.1 适应证
肺泡灌洗的适应证为：疑似新冠肺炎需确诊或已确诊重症新冠肺炎经治疗好转后需评估核酸检测是否转阴。此外，应注意肺泡灌洗适合具有人工气道的患者，不建议常规对轻症新冠肺炎患者或无人工气道重症新冠肺炎患者进行肺泡灌洗；若患者因病情需要肺泡灌洗或条件限制无法建立人工气道，应在操作实施前严格评估患者氧合状态，在确认无创通气或球囊面罩通气方式能维持氧合的前提下方可实施操作，并作好应急准备，保证操作过程中患者的安全。
1.2 相对禁忌证
① 存在明显低氧且无有效呼吸支持；② 近期发生急性冠状动脉综合征、高血压（且未控制）及心律失常；③ 存在出血风险［（血小板计数（ 20～50）×109/L、国际标准化比值>1.5 或活化部分凝血活酶时间>60 s］[8]；④ 存在肺大疱。
1.3 绝对禁忌证
① 严重通气/换气功能障碍，在充分支持下依然无法维持稳定氧合，即呼气终末正压≥12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），或者吸入气中的氧浓度分数≥80% 支持下血氧饱和度<90% 或血氧分压<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；② 恶性心率失常无法控制；③ 无法纠正的高危出血风险（血小板计数<20×109/L）、大咯血；④ 心肺复苏术实施中或复苏后在极高水平支持下呼吸循环状态仍不稳定（血氧饱和度<90%，收缩压<90 mm Hg）；⑤ 导致无法配合肺泡灌洗的其他情况或存在影响患者生命的并发症。
2 操作前准备
2.1 设备选择
2.1.1 原则
根据患者实际情况选择相应操作设备，且同时考虑操作便利性及防护安全性。
2.1.2 气管镜
不同于日常气管镜检查，针对新冠肺炎疑似/确诊患者实施检查时由于操作者需佩戴护目镜、面屏或头罩等防护用品，普通纤维支气管镜操作视野受明显影响，因此不建议使用普通目镜式纤维支气管镜，可根据实际情况选择以下几种气管镜：① 重复使用式气管镜，即电子支气管镜或带目镜图像采集系统的纤维支气管镜；② 一次性使用式气管镜，传统电子气管镜/纤维支气管镜操作后清洗及消毒过程可能导致表面沾染的患者分泌物喷溅，造成环境污染及病毒扩散，有条件的医疗机构可考虑采用一次性电子支气管镜，支气管镜插入部及操作手柄为一次性使用后销毁，显示屏可重复使用及消毒，可减少支气管镜清洗及消毒过程中的病毒扩散及医务人员职业暴露风险。
2.1.3 操作接头
使用支气管镜的过程中患者极大可能出现呛咳动作，气道分泌物及气溶胶经人工气道或口鼻腔喷溅，传统开放式支气管镜操作方式造成医务人员职业暴露及病毒扩散的可能性大，因此应采用密闭式操作接头，防止操作过程中患者分泌物喷溅。对有人工气道的患者采用带气管镜操作孔的一次性螺纹接头连接气管插管或气管切开口进行操作，避免使用开放式操作；对无人工气道的患者操作时可使用无创呼吸机支持，保证操作过程中有足够通气支持，并采用带支气管镜操作孔的无创通气面罩，经操作孔进行检查；对吸氧患者可使用带气管镜操作孔的一次性螺纹接头连接麻醉面罩及呼吸球囊进行操作[10]。
2.1.4 标本采集杯
建议使用直接连接气管镜的密闭式标本采集杯，避免开放式采集。
2.2 灌洗液体选择
建议采用 37℃ 或室温灭菌生理盐水，灌洗总量为 60～120 mL[5, 11]，对氧合较差的患者可视情况适当减少灌洗量。
2.3 灌洗部位
总体原则为根据患者病变范围选择合适的灌洗部位。具体实践中，通常根据患者最新胸部 CT 结果进行定位（如无胸部 CT 可使用最近日期的胸部 X 线片进行大致定位），气管镜到达目标部位后开始进行灌洗。因不同患者的病变部位差异性较大，不建议常规进行右肺中叶灌洗，这样易导致漏诊。无条件行影像学检查的患者可采用肺部超声检查对病变部分进行定位。对双肺弥漫性病变患者建议选择左肺上叶舌段及右肺中叶进行灌洗，可获得相对较多的灌洗回收液，也可灌洗双侧肺区混合送检[5, 9-11]。
3 具体操作流程及注意事项
3.1 具体操作流程
3.1.1 呼吸机参数调整
选择容量支持，支持参数参考操作前支持力度，吸氧浓度 100%，适当调高压力限制报警线，提前预氧合。
3.1.2 操作体位及胃肠道准备
采用平卧位操作，充分暴露气道，无法平卧者可使用小角度半卧位，提前禁饮禁食，有胃管者接胃肠减压。
3.1.3 操作前麻醉
使用 2% 利多卡因雾化吸入麻醉，降低患者气道反应。全身麻醉根据患者实际情况可选择短效静脉复合麻醉[5, 8]。
3.1.4 操作路径及顺序
根据患者是否具有人工气道，按上述接头选择方法准备合适的操作接头，通过密闭式操作孔进入气管镜，按照由近及远、由健侧至患侧的顺序进行检查。
3.1.5 灌洗液采集
清理大气道痰液后对气管镜内吸引道进行冲洗，避免近端痰液干扰结果，然后气管镜直视下到达预设灌洗部位（根据术前影像学及超声等检查结果确定），连接密闭式标本采集杯，气管镜嵌入目标支气管后分次注入生理盐水或灭菌注射用水，每次 20～50 mL，总量 60～120 mL[5]，注入液体后短促间断按压负压吸引器进行吸引，避免持续负压吸引造成黏膜损伤，将注入液体充分吸引后将气管镜退出气道并结束检查。退出气管镜后先断开负压管，后取下密闭式标本杯，将其密封盖密闭后送检。
3.2 操作中监护
操作过程中需密切监护患者心率、血压和氧饱和度，并关注呼吸机工作情况，出现任何生命体征明显波动时应立即停止操作并积极处理异常情况。
4 操作后处理
4.1 患者处理
操作后需对患者情况进行密切关注，保证患者安全后方可离开床旁。具体包括：操作结束后观察患者生命体征，恢复患者体位，需各项指标稳定后方可离开床旁。对于有人工气道的患者，观察人工气道是否有残余液体阻塞，需进行及时吸引；无人工气道的患者术后禁食 2～3 h，试饮水无明显呛咳后方可进食。还需观察术后患者是否存在咯血及发热，必要时对症处理。此外，操作结束待患者生命体征平稳后需恢复吸氧浓度/呼吸机参数，并再次观察患者氧合，确认稳定后方可离开；对操作后氧合下降患者应适当增加吸氧浓度/呼吸机支持力度，保证患者安全。
4.2 标本处理
4.2.1 标本杯
采集结束后使用密封盖密闭，使用 75% 乙醇充分消毒标本杯表面，并装入密封袋，于密封袋粘贴标识，注明样本编号、种类、患者姓名以及采样日期后放入新冠肺炎专用密闭式转运箱送检[1, 12-13]。
4.2.2 标本保存
用于新冠肺炎病毒核酸检测的标本需于室温下 2 h 内送检，或 4℃ 冷藏下保存≤24 h，或−70℃ 下可保存>5 d[11]。
4.3 气管镜转运、清洗及消毒
使用非一次性气管镜后需要进行严格清洗消毒，以避免交叉感染发生，操作后气管镜镜体黏附大量患者气道分泌物，具有极强传染性，因此需要特殊转运及清洗消毒流程，具体流程如下。
4.3.1 床旁擦拭及冲洗
气管镜存在可见分泌物黏附时应于操作结束后使用负压吸引生理盐水或灭菌注射用水冲洗吸引道，使用浸湿纱布擦拭外表面。应注意操作过程中动作轻柔，避免分泌物滴溅至床单元。
4.3.2 气管镜转运
操作结束后气管镜需转运至专用内镜消毒室进行消毒，转运时使用一次性内镜套密封后装入专用密封式内镜转运箱或双层密闭式标本转运箱。
4.3.3 支气管镜清洗
针对疑似或确诊新冠肺炎患者进行操作的气管镜需经过特殊消毒方可再次使用，具体包括：① 初清洗，使用多酶稀释液（具体稀释浓度依照不同规格多酶液标准配置）浸泡清洗，充分擦拭外表面黏附分泌物，使用内镜刷及清洗水枪充分清洗气管镜吸引道，放入气管镜消毒机前保持持续浸泡；② 消毒，内镜消毒时应注意同时兼顾新冠肺炎病毒及耐药菌的灭菌效果，不能仅使用 75% 乙醇或 1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭或浸泡消毒。此外，根据既往内镜消毒程序，建议使用专用内镜消毒机进行密闭式消毒，不建议使用手工操作。消毒液标准建议使用≥2% 戊二醛溶液浸泡≥20 min，可疑合并结核杆菌或分枝杆菌等特殊病原菌感染时浸泡时间应≥45 min；或浓度 0.2%～0.35% 过氧乙酸溶液浸泡≥10 min；或其他能达到同等消毒效果的消毒剂进行充分消毒。使用专业内镜消毒机时根据内置消毒流程选择消毒即可，如因条件限制必须采用人工消毒时，浸泡消毒结束后需使用灭菌注射用水充分冲洗表面及吸引道残余消毒液。
4.3.4 烘干及储存
清洗消毒完成后在无菌操作台使用无菌纱布擦拭表面残余液体，使用一次性内镜套密封后放入内镜储存柜烘干；内镜储存柜应具有紫外线消毒功能；消毒时间超过 6 h 未使用的气管镜应再次消毒后方可使用。
4.4 用物处理及设备消毒
4.4.1 一次性物品
对操作过程中使用的设备耗材尽量选择一次性使用物品，使用后根据要求毁形，去除锐器后丢弃至新冠肺炎患者专用医疗废物垃圾桶，进行集中特殊处理及销毁。
4.4.2 重复使用物品
对重复使用物品应首选蒸汽压力灭菌，对于不耐高温或无法使用消毒机进行清洗的设备如气管镜显示器、监护设备、操作车等，应先使用一次性吸水材料蘸取 5 000～10 000 mg/L 的含氯消毒液（或能达到高水平消毒的消毒湿巾/干巾）完全清除污染物后，用 1 000 mg/L 的含氯消毒液或 500 mg/L 的二氧化氯消毒剂进行喷洒、擦拭或浸泡消毒，作用 30 min 后用清水擦拭干净[12-14]。
5 操作防护
5.1 医务人员防护
5.1.1 操作及辅助人员防护
操作过程中按空气隔离措施要求穿戴防护设备，具体设备包括医用防护服、一次性工作帽、医用 KN95/N95 及以上口罩或动力送风过滤式呼吸器并进行密闭性检测、一次性使用橡胶或丁腈手套、防护面屏或护目镜、医用防护服、工作鞋或胶靴、防水靴套等；操作区域保证良好通风并定时消毒，操作时使用双层外科手套，操作后更换手套并洗手[1, 12-15]；操作过程中建议佩戴双层口罩及隔离衣，外层使用防喷溅性较强的外科口罩及防水隔离衣，操作过程中如发生少量喷溅，根据喷溅位置及时更换外层口罩及隔离衣，避免频繁更换防护物品增加职业暴露风险。
5.1.2 气管镜消毒人员及环境清洁人员防护
建议穿戴一次性工作帽、一次性手套及长袖加厚橡胶手套、防护服、KN95/N95 及以上颗粒物防护口罩或医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏、工作鞋或胶靴、防水靴套、防水围裙或防水隔离衣[1, 12-13, 15-16]。
5.2 操作防护要点
5.2.1 螺纹管连接
连接/撤离螺纹管前断开呼吸机送气端管路，并夹闭人工气道防止分泌物通过导管开口喷溅（对于夹闭后可能无法恢复原有形状的人工气道，如加强型气管插管等，建议使用有效遮挡物遮蔽开口），迅速连接/取下螺纹管后恢复通气，操作前充分预氧合，保证操作安全性。
5.2.2 灌洗液过滤及分装
不建议于床旁进行灌洗液过滤及分装，如需送检多个标本建议使用多个标本杯，或于实验医学科充分防护下进行分装。
5.2.3 灌洗液体注入
直接使用注射器于近端注入孔注射液体时可能导致液体喷溅，实施灌洗操作时建议使用一次性使用灌洗管或输液延长管深入气管镜吸引道后再行灌洗液体注入。
5.2.4 一次性防护面屏
操作及辅助者穿戴护目镜后建议操作前加戴一次性防护面屏，操作后丢弃，避免频繁更换护目镜导致职业暴露风险增加。
5.2.5 一次性治疗巾
建议使用一次性带孔治疗巾，患者口鼻腔或人工气道经治疗巾孔暴露，避免分泌物喷溅至患者床单元及床上用品。
6 小结
抗击新冠肺炎疫情的工作中肺泡灌洗是必不可少的一项技术，本流程基于目前的相关指南和经验为需要对患者实施肺泡灌洗操作的医务人员提供技术总结与要点分析，但仍存在许多待完善之处，如重症新冠肺炎患者肺泡灌洗获益与低氧风险，以及灌洗操作是否会造成病原菌肺内播散，从而导致感染加重等情况尚待明确，期待今后有更多医疗工作者能制定出更完善的肺泡灌洗操作流程，更好地为患者服务。
目前新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疑似病例的确诊主要依靠实验室检查，包括实时荧光逆转录聚合酶链反应检测新冠肺炎病毒核酸是否阳性和病毒基因测序[1-2]，且针对已接受治疗的确诊新冠肺炎患者，在允许解除隔离前也要求连续 2 次呼吸道病原菌核酸检测阴性[1, 3]，故呼吸道检测标本的正确采集对新冠肺炎的诊疗异常重要。新冠肺炎实验室检查标本包括上呼吸道标本（口/鼻咽拭子）和下呼吸道标本（痰液、肺泡灌洗液），为提高新冠肺炎病毒核酸检出率，建议实施气管插管的患者采集下呼吸道标本[1, 4]。肺泡灌洗液相对常规大气道痰液能采集到更深部气道及肺泡的病原学标本[5-8]，但使用气管镜行肺泡灌洗操作为侵入性操作，且极易造成患者气道分泌物喷溅及气溶胶扩散，因此针对疑似或确诊新冠肺炎患者在操作中应与普通患者相区别，采用高级别医护人员防护、针对性选择设备及耗材、操作中特殊注意事项、操作后用物标准化处理及标本密闭式保存及送检。四川大学华西医院重症医学科以原有肺泡灌洗操作流程为基础，并参考相关文献及专家指南[1, 5-9]，制定了新冠肺炎患者肺泡灌洗操作流程，本文对该操作流程进行了介绍，以供临床参考实施。
1 适应证及禁忌证
1.1 适应证
肺泡灌洗的适应证为：疑似新冠肺炎需确诊或已确诊重症新冠肺炎经治疗好转后需评估核酸检测是否转阴。此外，应注意肺泡灌洗适合具有人工气道的患者，不建议常规对轻症新冠肺炎患者或无人工气道重症新冠肺炎患者进行肺泡灌洗；若患者因病情需要肺泡灌洗或条件限制无法建立人工气道，应在操作实施前严格评估患者氧合状态，在确认无创通气或球囊面罩通气方式能维持氧合的前提下方可实施操作，并作好应急准备，保证操作过程中患者的安全。
1.2 相对禁忌证
① 存在明显低氧且无有效呼吸支持；② 近期发生急性冠状动脉综合征、高血压（且未控制）及心律失常；③ 存在出血风险［（血小板计数（ 20～50）×109/L、国际标准化比值>1.5 或活化部分凝血活酶时间>60 s］[8]；④ 存在肺大疱。
1.3 绝对禁忌证
① 严重通气/换气功能障碍，在充分支持下依然无法维持稳定氧合，即呼气终末正压≥12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），或者吸入气中的氧浓度分数≥80% 支持下血氧饱和度<90% 或血氧分压<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；② 恶性心率失常无法控制；③ 无法纠正的高危出血风险（血小板计数<20×109/L）、大咯血；④ 心肺复苏术实施中或复苏后在极高水平支持下呼吸循环状态仍不稳定（血氧饱和度<90%，收缩压<90 mm Hg）；⑤ 导致无法配合肺泡灌洗的其他情况或存在影响患者生命的并发症。
2 操作前准备
2.1 设备选择
2.1.1 原则
根据患者实际情况选择相应操作设备，且同时考虑操作便利性及防护安全性。
2.1.2 气管镜
不同于日常气管镜检查，针对新冠肺炎疑似/确诊患者实施检查时由于操作者需佩戴护目镜、面屏或头罩等防护用品，普通纤维支气管镜操作视野受明显影响，因此不建议使用普通目镜式纤维支气管镜，可根据实际情况选择以下几种气管镜：① 重复使用式气管镜，即电子支气管镜或带目镜图像采集系统的纤维支气管镜；② 一次性使用式气管镜，传统电子气管镜/纤维支气管镜操作后清洗及消毒过程可能导致表面沾染的患者分泌物喷溅，造成环境污染及病毒扩散，有条件的医疗机构可考虑采用一次性电子支气管镜，支气管镜插入部及操作手柄为一次性使用后销毁，显示屏可重复使用及消毒，可减少支气管镜清洗及消毒过程中的病毒扩散及医务人员职业暴露风险。
2.1.3 操作接头
使用支气管镜的过程中患者极大可能出现呛咳动作，气道分泌物及气溶胶经人工气道或口鼻腔喷溅，传统开放式支气管镜操作方式造成医务人员职业暴露及病毒扩散的可能性大，因此应采用密闭式操作接头，防止操作过程中患者分泌物喷溅。对有人工气道的患者采用带气管镜操作孔的一次性螺纹接头连接气管插管或气管切开口进行操作，避免使用开放式操作；对无人工气道的患者操作时可使用无创呼吸机支持，保证操作过程中有足够通气支持，并采用带支气管镜操作孔的无创通气面罩，经操作孔进行检查；对吸氧患者可使用带气管镜操作孔的一次性螺纹接头连接麻醉面罩及呼吸球囊进行操作[10]。
2.1.4 标本采集杯
建议使用直接连接气管镜的密闭式标本采集杯，避免开放式采集。
2.2 灌洗液体选择
建议采用 37℃ 或室温灭菌生理盐水，灌洗总量为 60～120 mL[5, 11]，对氧合较差的患者可视情况适当减少灌洗量。
2.3 灌洗部位
总体原则为根据患者病变范围选择合适的灌洗部位。具体实践中，通常根据患者最新胸部 CT 结果进行定位（如无胸部 CT 可使用最近日期的胸部 X 线片进行大致定位），气管镜到达目标部位后开始进行灌洗。因不同患者的病变部位差异性较大，不建议常规进行右肺中叶灌洗，这样易导致漏诊。无条件行影像学检查的患者可采用肺部超声检查对病变部分进行定位。对双肺弥漫性病变患者建议选择左肺上叶舌段及右肺中叶进行灌洗，可获得相对较多的灌洗回收液，也可灌洗双侧肺区混合送检[5, 9-11]。
3 具体操作流程及注意事项
3.1 具体操作流程
3.1.1 呼吸机参数调整
选择容量支持，支持参数参考操作前支持力度，吸氧浓度 100%，适当调高压力限制报警线，提前预氧合。
3.1.2 操作体位及胃肠道准备
采用平卧位操作，充分暴露气道，无法平卧者可使用小角度半卧位，提前禁饮禁食，有胃管者接胃肠减压。
3.1.3 操作前麻醉
使用 2% 利多卡因雾化吸入麻醉，降低患者气道反应。全身麻醉根据患者实际情况可选择短效静脉复合麻醉[5, 8]。
3.1.4 操作路径及顺序
根据患者是否具有人工气道，按上述接头选择方法准备合适的操作接头，通过密闭式操作孔进入气管镜，按照由近及远、由健侧至患侧的顺序进行检查。
3.1.5 灌洗液采集
清理大气道痰液后对气管镜内吸引道进行冲洗，避免近端痰液干扰结果，然后气管镜直视下到达预设灌洗部位（根据术前影像学及超声等检查结果确定），连接密闭式标本采集杯，气管镜嵌入目标支气管后分次注入生理盐水或灭菌注射用水，每次 20～50 mL，总量 60～120 mL[5]，注入液体后短促间断按压负压吸引器进行吸引，避免持续负压吸引造成黏膜损伤，将注入液体充分吸引后将气管镜退出气道并结束检查。退出气管镜后先断开负压管，后取下密闭式标本杯，将其密封盖密闭后送检。
3.2 操作中监护
操作过程中需密切监护患者心率、血压和氧饱和度，并关注呼吸机工作情况，出现任何生命体征明显波动时应立即停止操作并积极处理异常情况。
4 操作后处理
4.1 患者处理
操作后需对患者情况进行密切关注，保证患者安全后方可离开床旁。具体包括：操作结束后观察患者生命体征，恢复患者体位，需各项指标稳定后方可离开床旁。对于有人工气道的患者，观察人工气道是否有残余液体阻塞，需进行及时吸引；无人工气道的患者术后禁食 2～3 h，试饮水无明显呛咳后方可进食。还需观察术后患者是否存在咯血及发热，必要时对症处理。此外，操作结束待患者生命体征平稳后需恢复吸氧浓度/呼吸机参数，并再次观察患者氧合，确认稳定后方可离开；对操作后氧合下降患者应适当增加吸氧浓度/呼吸机支持力度，保证患者安全。
4.2 标本处理
4.2.1 标本杯
采集结束后使用密封盖密闭，使用 75% 乙醇充分消毒标本杯表面，并装入密封袋，于密封袋粘贴标识，注明样本编号、种类、患者姓名以及采样日期后放入新冠肺炎专用密闭式转运箱送检[1, 12-13]。
4.2.2 标本保存
用于新冠肺炎病毒核酸检测的标本需于室温下 2 h 内送检，或 4℃ 冷藏下保存≤24 h，或−70℃ 下可保存>5 d[11]。
4.3 气管镜转运、清洗及消毒
使用非一次性气管镜后需要进行严格清洗消毒，以避免交叉感染发生，操作后气管镜镜体黏附大量患者气道分泌物，具有极强传染性，因此需要特殊转运及清洗消毒流程，具体流程如下。
4.3.1 床旁擦拭及冲洗
气管镜存在可见分泌物黏附时应于操作结束后使用负压吸引生理盐水或灭菌注射用水冲洗吸引道，使用浸湿纱布擦拭外表面。应注意操作过程中动作轻柔，避免分泌物滴溅至床单元。
4.3.2 气管镜转运
操作结束后气管镜需转运至专用内镜消毒室进行消毒，转运时使用一次性内镜套密封后装入专用密封式内镜转运箱或双层密闭式标本转运箱。
4.3.3 支气管镜清洗
针对疑似或确诊新冠肺炎患者进行操作的气管镜需经过特殊消毒方可再次使用，具体包括：① 初清洗，使用多酶稀释液（具体稀释浓度依照不同规格多酶液标准配置）浸泡清洗，充分擦拭外表面黏附分泌物，使用内镜刷及清洗水枪充分清洗气管镜吸引道，放入气管镜消毒机前保持持续浸泡；② 消毒，内镜消毒时应注意同时兼顾新冠肺炎病毒及耐药菌的灭菌效果，不能仅使用 75% 乙醇或 1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭或浸泡消毒。此外，根据既往内镜消毒程序，建议使用专用内镜消毒机进行密闭式消毒，不建议使用手工操作。消毒液标准建议使用≥2% 戊二醛溶液浸泡≥20 min，可疑合并结核杆菌或分枝杆菌等特殊病原菌感染时浸泡时间应≥45 min；或浓度 0.2%～0.35% 过氧乙酸溶液浸泡≥10 min；或其他能达到同等消毒效果的消毒剂进行充分消毒。使用专业内镜消毒机时根据内置消毒流程选择消毒即可，如因条件限制必须采用人工消毒时，浸泡消毒结束后需使用灭菌注射用水充分冲洗表面及吸引道残余消毒液。
4.3.4 烘干及储存
清洗消毒完成后在无菌操作台使用无菌纱布擦拭表面残余液体，使用一次性内镜套密封后放入内镜储存柜烘干；内镜储存柜应具有紫外线消毒功能；消毒时间超过 6 h 未使用的气管镜应再次消毒后方可使用。
4.4 用物处理及设备消毒
4.4.1 一次性物品
对操作过程中使用的设备耗材尽量选择一次性使用物品，使用后根据要求毁形，去除锐器后丢弃至新冠肺炎患者专用医疗废物垃圾桶，进行集中特殊处理及销毁。
4.4.2 重复使用物品
对重复使用物品应首选蒸汽压力灭菌，对于不耐高温或无法使用消毒机进行清洗的设备如气管镜显示器、监护设备、操作车等，应先使用一次性吸水材料蘸取 5 000～10 000 mg/L 的含氯消毒液（或能达到高水平消毒的消毒湿巾/干巾）完全清除污染物后，用 1 000 mg/L 的含氯消毒液或 500 mg/L 的二氧化氯消毒剂进行喷洒、擦拭或浸泡消毒，作用 30 min 后用清水擦拭干净[12-14]。
5 操作防护
5.1 医务人员防护
5.1.1 操作及辅助人员防护
操作过程中按空气隔离措施要求穿戴防护设备，具体设备包括医用防护服、一次性工作帽、医用 KN95/N95 及以上口罩或动力送风过滤式呼吸器并进行密闭性检测、一次性使用橡胶或丁腈手套、防护面屏或护目镜、医用防护服、工作鞋或胶靴、防水靴套等；操作区域保证良好通风并定时消毒，操作时使用双层外科手套，操作后更换手套并洗手[1, 12-15]；操作过程中建议佩戴双层口罩及隔离衣，外层使用防喷溅性较强的外科口罩及防水隔离衣，操作过程中如发生少量喷溅，根据喷溅位置及时更换外层口罩及隔离衣，避免频繁更换防护物品增加职业暴露风险。
5.1.2 气管镜消毒人员及环境清洁人员防护
建议穿戴一次性工作帽、一次性手套及长袖加厚橡胶手套、防护服、KN95/N95 及以上颗粒物防护口罩或医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏、工作鞋或胶靴、防水靴套、防水围裙或防水隔离衣[1, 12-13, 15-16]。
5.2 操作防护要点
5.2.1 螺纹管连接
连接/撤离螺纹管前断开呼吸机送气端管路，并夹闭人工气道防止分泌物通过导管开口喷溅（对于夹闭后可能无法恢复原有形状的人工气道，如加强型气管插管等，建议使用有效遮挡物遮蔽开口），迅速连接/取下螺纹管后恢复通气，操作前充分预氧合，保证操作安全性。
5.2.2 灌洗液过滤及分装
不建议于床旁进行灌洗液过滤及分装，如需送检多个标本建议使用多个标本杯，或于实验医学科充分防护下进行分装。
5.2.3 灌洗液体注入
直接使用注射器于近端注入孔注射液体时可能导致液体喷溅，实施灌洗操作时建议使用一次性使用灌洗管或输液延长管深入气管镜吸引道后再行灌洗液体注入。
5.2.4 一次性防护面屏
操作及辅助者穿戴护目镜后建议操作前加戴一次性防护面屏，操作后丢弃，避免频繁更换护目镜导致职业暴露风险增加。
5.2.5 一次性治疗巾
建议使用一次性带孔治疗巾，患者口鼻腔或人工气道经治疗巾孔暴露，避免分泌物喷溅至患者床单元及床上用品。
6 小结
抗击新冠肺炎疫情的工作中肺泡灌洗是必不可少的一项技术，本流程基于目前的相关指南和经验为需要对患者实施肺泡灌洗操作的医务人员提供技术总结与要点分析，但仍存在许多待完善之处，如重症新冠肺炎患者肺泡灌洗获益与低氧风险，以及灌洗操作是否会造成病原菌肺内播散，从而导致感染加重等情况尚待明确，期待今后有更多医疗工作者能制定出更完善的肺泡灌洗操作流程，更好地为患者服务。