引用本文： 王惠, 马先军, 杨博峰. 大动脉粥样硬化型脑梗死临床结局预测因素的短期随访分析. 华西医学, 2022, 37(8): 1181-1187. doi: 10.7507/1002-0179.202003506 复制
脑梗死急性期即使经积极治疗，部分患者病情仍有可能进行性进展恶化，导致严重神经功能缺损甚至死亡。探索脑梗死病情进展的相关因素，甚至预测因素，能够帮助临床医师更好地把握病程演变及患者的预后，指导更精准的治疗，从而降低疾病的致残率和致死率，具有重大的研究价值和临床意义，已成为多年来脑血管病临床研究领域的一大热点。关于脑梗死预后相关因素的探讨，既往各项研究由于对研究对象的界定不同，分析的角度不同，随访的时间不同，结论并不一致[1-9]。另一方面，在脑梗死发生发展的不同时期，各种危险因素在其病理生理机制中发挥的作用不同，其对预后的预测作用也会随着病程的推进而具备不同的权重，而动态探讨脑梗死进展的危险因素目前鲜有报道。本研究以急性大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis，LAA）型脑梗死患者为研究对象，探讨病程 72 h 和 30 d 内患者病情演变的不同相关因素，尝试在基层临床可获得的资料中寻找急性脑梗死患者在不同病程阶段病情变化的标志物，从而帮助临床医师在急性脑梗死的诊疗工作中更好地把握患者的病情发展，指导临床诊疗。
1 资料与方法
1.1 研究对象
前瞻性筛选 2016 年 1 月－2019 年 5 月在连云港市中医院神经内科住院治疗的急性脑梗死患者并随访至病程 30 d。所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准（全部满足）：① 年龄≥18 岁；② 入院时症状出现≤72 h；③ 符合中华医学会第 4 届全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准[10]；④ 符合中国缺血性卒中分型[11]中 LAA 型的诊断。排除标准（满足任意一条）：① 接受静脉溶栓、动脉溶栓或取栓治疗患者；② 病前改良 Rankin 量表评分大于 1 分；③ 1 个月内有外伤、手术史或出血倾向者；④ 1 个月以内服用叶酸、维生素 B12 等可能影响血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的患者；⑤ 有重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤、血液病、风湿结缔组织病；⑥ 未能获得准确病史者。分组标准：① 采用斯堪地那维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）在患者入院时、发病 72 h 以及住院期间病情变化时进行神经功能评估。任何 2 次评估中意识水平、上肢、下肢或眼球运动降低≥2 分和/或语言功能降低≥3 分；或者在发病 72 h 内死亡者入进展组。否则入非进展组。② 采用改良 Rankin 量表评估病程 30 d 时患者神经功能恢复状况。0～2 分为预后良好，3～5 分为预后不良。本研究通过连云港市中医院医学伦理委员会审批，审批号为 2017-伦理审查（KY）-01。
1.2 临床资料收集
对所有入选病例，入院时详细询问病史并测量患者血压，根据检验科、影像科提供的相关检查数据填写调查表。不同时间点评估患者神经功能并详细记录。收集的临床资料包括：① 入院时血压：入院时患者静卧 10 min 后，用水银血压计手动测量双侧肱动脉血压，取数值高的一侧，记录数据。② 生化指标：入院次日晨起空腹采静脉血，应用日本东芝全自动生化分析仪（TBA-2000FR）检测血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、血浆 Hcy。脂蛋白相关磷脂酶 A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）委托南京金域医学检验所完成检测。③ 影像学检查：结合患者病情及实际情况，所有入选病例入院后尽快完成颅内外血管相关影像学评估，包括经颅多普勒超声或头颅 MRI 血管成像或头颈 CT 血管造影、颈部血管彩色多普勒超声。本过程均由专科医师独立完成，且事先对患者的临床资料并无了解。④ 神经功能评估：A. 采用 SSS 对患者入院时、发病 72 h 的神经功能进行评估，期间如有病情变化，立即记录病情变化时间并行 SSS 评估；B. 病程（30±2）d 时，通过面谈或电话方式，采用改良 Rankin 量表评估患者神经功能的恢复状况。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2 检验。根据单因素分析结果，筛选出有统计学意义的相关因素，采用二分类 logistic 回归分析，对拟选变量利用前进法筛选，P<0.05 进入方程，P≥0.1 剔除。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况比较
共纳入 100 例患者。根据发病 72 h 内 SSS 评估结果分为进展组 27 例，非进展组 73 例。两组性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），见表1。根据病程 30 d 时改良 Rankin 量表评估结果分为预后不良组 31 例，预后良好组 69 例。两组性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表1
进展组与非进展组一般情况及临床资料的比较
表2
预后良好组与预后不良组一般情况及临床资料的比较
2.2 患者临床资料的单因素分析
2.2.1 患者 72 h 内病情变化的单因素分析
进展组与非进展组有高血压病史的患者比例、有糖尿病病史的患者比例、入院时舒张压、血糖、总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL、有颈部动脉狭窄的患者比例和有颅内动脉狭窄的患者比例差异无统计学意义（P>0.05）。进展组的入院时收缩压、Hcy、Lp-PLA2 高于非进展组（P<0.05）。进展组的 SSS 评分低于非进展组（P<0.05）。见表1。
2.2.2 患者 30 d 短期预后的单因素分析
预后不良组与预后良好组有高血压病史的患者比例、有糖尿病病史的患者比例、入院时舒张压、血糖、总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL、有颈部动脉狭窄的患者比例、有颅内动脉狭窄的患者比例差异无统计学意义（P>0.05）。预后不良组的入院时收缩压、Hcy、Lp-PLA2和有进展性卒中的患者比例高于预后良好组（P<0.05）。预后不良组的 SSS 评分低于预后良好组（P<0.05）。见表2。
2.3 LAA 型脑梗死急性期预后的多因素分析
2.3.1 患者 72 h 内病情变化的 logistic 回归分析
通过单因素分析，选出两组比较 P<0.1 的变量（高血压病史、入院时收缩压、SSS 评分、血浆 Hcy、Lp-PLA2）作为入选二分类 logistic 回归模型的自变量，入选自变量中高血压病史为分类变量（有高血压病史=1，无高血压病史=0），其余均为连续性变量，以进展与否作为因变量（进展=1，非进展=0），对拟选变量利用前进法筛选，P<0.05 进入方程，P≥0.1 剔除。结果显示，Lp-PLA2、SSS 评分、高血压病史是患者 72 h 内病情进展的预测因素，见表3。
表3
患者 72 h 内病情进展的 logistic 回归分析
2.3.2 患者 30 d 短期预后的 logistic 回归分析
通过单因素分析，选出预后良好组与预后不良组比较 P<0.1 的变量（入院时收缩压、SSS 评分、血浆 Hcy、Lp-PLA2、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄以及进展性卒中）作为入选 logistic 回归模型的自变量，部分患者缺少颈动脉狭窄和/或颅内动脉狭窄的数据均予以赋值并进一步设置哑变量，变量赋值及哑变量设置见表4。以预后良好或不良作为因变量（预后不良=1，预后良好=0），对拟选变量采用前进法筛选，P<0.05 进入方程，P≥0.1 剔除。结果显示，SSS 评分、颈动脉狭窄、进展性卒中是 LAA 型脑梗死短期预后的预测因素，见表5。
表4
变量赋值及哑变量设置表
表5
患者 30 d 短期预后的 logistic 回归分析
3 讨论
本研究通过追踪随访 LAA 型脑梗死患者的病情演变，探讨病程 72 h 和 30 d 两个时间节点患者预后的预测因素。结果显示，既往高血压病史和高水平血浆 Lp-PLA2 能够预测脑梗死的早期进展；颈动脉狭窄和进展性卒中能够预测脑梗死急性期的不良结局；入院时神经功能评分对早期及急性期的短期不良结局均有预测作用。
关于既往史对脑梗死预后的判断价值，既往研究并未得出一致性的结论[1-2]。本研究发现高血压病史而非糖尿病病史对脑梗死的早期进展有预测作用，而两者对脑梗死后 30 d 的短期预后均无预测作用，可能是因为既往史的预测作用还受到诸如病史长短、血压、血糖控制情况等因素的影响。然而，从本研究的结果来看，无论是高血压病史还是入院时的即时血压偏高都表现出与急性期病情进展及不良预后的相关性，提示高血压在脑梗死发生发展的病理机制中起到关键作用。
目前关于脑梗死预后研究更多地关注即刻指标。有研究指出血糖调节异常可增加脑梗死后 3 个月不良结局的风险，而住院期间降糖治疗可改善糖尿病脑梗死患者的预后[3]。同样以 3 个月为观察结点，有研究结果显示 LDL 是高龄后循环梗死患者预后不良的预测因素[4]。还有研究结果支持血脂各项指标的异常与脑梗死的预后均密切相关[5]。一项纳入 86 项研究的 meta 分析探究与脑梗死早期神经功能恶化相关的实验室指标，结果涉及血糖、血脂、Hcy 等多个因素[12]。本研究仅分析了入院时血糖、血脂与脑梗死进展及短期预后的关系，并未得出有统计意义的结果，这与刘仲仲等[6]对脑梗死长期预后的研究结论一致。可能这些指标受到年龄、病程等其他因素的影响，又或者血糖、血脂的平均指标、动态变化才是真正有意义的预测因素。
脑梗死急性期血压低导致侧支循环供血不足、脑灌注压降低可能是脑梗死进展的病理基础[13]，而实际研究并没有发现血压变化与脑梗死的早期进展存在相关性[7]。本研究中入院时收缩压高与卒中进展及急性期不良预后有关，但并无预测作用。我们既往的研究发现，对于无高血压病史的脑梗死患者，急性期血压升高与卒中进展相关，而对有高血压病史的患者，则无此相关性，入院时血压与高血压病史对脑梗死预后存在交互作用[8]。这也许是本研究中收缩压没有进入回归方程的原因。
既往研究指出高水平的 Hcy 不仅是脑梗死的危险因素，也能够预测早期的神经功能恶化[9]。与此不同，本研究中 Hcy 虽然与进展性卒中、短期预后相关，但对两者均未表现出预测作用。高 Hcy 诱导血管内皮细胞氧化损伤，阻碍内皮细胞产生有明显血管扩张作用的一氧化氮，继而导致动脉压升高；Hcy 水平升高还增强血小板对内皮细胞的黏附，促进血管平滑肌细胞的生长，还与高水平的各种血栓前因子相关，这些机制均可能在发病早期缺血半暗带的恶化中发挥作用[14]。但是 Hcy 对急性期预后的作用还存在其他因素的交互影响，比如高血压，这可能是其预测作用被掩盖的原因。当然本研究样本量有限，Hcy 对脑梗死急性期病情变化及预后的意义还有待进一步的研究。
潘杨等[15]研究发现 Lp-PLA2 是轻型脑缺血卒中发病 5 d 内神经功能恶化的预测因素。我们的研究同样发现 Lp-PLA2 对 72 h 内进展性卒中有预测作用[16]。Lp-PLA2 作为不稳定粥样硬化斑块的标志物，介导多种炎症病理损害，与氧化应激、血管内皮损伤以及动脉粥样硬化斑块破裂、脱落密切相关[17]，参与 LAA 型脑梗死急性期病情进展的病理生理机制，因而表现出对进展性卒中的预测作用。本研究中我们将随访时间延长至病程 30 d，却发现 Lp-PLA2 在预测模型的构建中虽然表现出一定的预测趋势，但是随着颈动脉狭窄和进展性卒中进入方程，Lp-PLA2 失去了其预测价值。Lp-PLA2 与颅内外动脉狭窄有着密切的关系[18]，也是进展性卒中的预测因素，在构建预测模型的过程中，Lp-PLA2 可能是其他因素预测作用的一个中介因素，又或者 Lp-PLA2 对脑梗死的短期预后有着一定的预测作用，本研究有限的样本量没有能使其充分显示出来。随着急性期过后脑梗死病情的稳定，炎症反应的消退，基线 Lp-PLA2 对于更长期的结局是否会失去预测意义，或者 Lp-PLA2 的动态变化与脑梗死的预后更为相关，这些问题还有待今后更大样本量的纵向研究进一步探讨。
本研究中颅内外动脉狭窄与早期进展未显示出相关性，但颈动脉狭窄对发病 30 d 的预后有明确的预测作用。正如既往研究所示，脑动脉狭窄只是脑梗死患者神经功能恶化的基础，合并粥样硬化斑块的破裂或脱落、侧支循环不良、低灌注才最终导致进展性卒中的发生[19]。脑动脉狭窄的存在，尤其是颈动脉狭窄，不利于缺血半暗带的恢复以及整个大脑的长期灌注，对神经功能的恢复产生不利的影响，可影响脑梗死的预后。
卒中发生时的神经功能缺损严重程度能够预测卒中的不良预后[20-22]。本研究也得出同样的结论，除了发病当时神经功能缺损程度，72 h 内病情进一步的恶化也提示之后的预后不良。本研究的对象排除了早期溶栓取栓患者，入选被试已形成不可逆损伤，严重的神经功能缺损提示病灶更大、并发症风险更高以及预后不良。另外，发生进展性卒中的患者更多存在脑动脉狭窄、粥样硬化斑块的不稳定、炎症反应严重等问题，急性期预后不良的可能性更大。尽管临床工作中我们能够观察到部分患者在一过性进展发生之后，神经功能缺损仍能得到改善，获得较为良好的预后，但总体而言进展性卒中的发生提示预后不良。
综上，不同因素对不同时期 LAA 型脑梗死预后的预测价值不同。血浆 Lp-PLA2 水平、高血压病史、发病时神经功能缺损的严重程度是 72 h 内进展性卒中发生的预测因素。基线神经功能缺损的严重程度、颈动脉狭窄、进展性卒中的发生则是病程 30 d 短期预后的预测因素。临床工作对于不同时期病情的更好预测和把握直接影响不同时期治疗方案的抉择，也有利于医患沟通的顺利进行，还可能为脑梗死各阶段的治疗提供新的指导。当然，本研究样本量较小，通过单因素分析筛选进入 logistic 回归的自变量仍不能完全排除拟选因素间的相关性对结果可能的影响。另外，随访时间短和基线评估时间存在个体差异可能对结果产生影响。因此，还有待进一步更为精细设计的多中心大样本研究以提高结论的可靠性。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
脑梗死急性期即使经积极治疗，部分患者病情仍有可能进行性进展恶化，导致严重神经功能缺损甚至死亡。探索脑梗死病情进展的相关因素，甚至预测因素，能够帮助临床医师更好地把握病程演变及患者的预后，指导更精准的治疗，从而降低疾病的致残率和致死率，具有重大的研究价值和临床意义，已成为多年来脑血管病临床研究领域的一大热点。关于脑梗死预后相关因素的探讨，既往各项研究由于对研究对象的界定不同，分析的角度不同，随访的时间不同，结论并不一致[1-9]。另一方面，在脑梗死发生发展的不同时期，各种危险因素在其病理生理机制中发挥的作用不同，其对预后的预测作用也会随着病程的推进而具备不同的权重，而动态探讨脑梗死进展的危险因素目前鲜有报道。本研究以急性大动脉粥样硬化（large artery atherosclerosis，LAA）型脑梗死患者为研究对象，探讨病程 72 h 和 30 d 内患者病情演变的不同相关因素，尝试在基层临床可获得的资料中寻找急性脑梗死患者在不同病程阶段病情变化的标志物，从而帮助临床医师在急性脑梗死的诊疗工作中更好地把握患者的病情发展，指导临床诊疗。
1 资料与方法
1.1 研究对象
前瞻性筛选 2016 年 1 月－2019 年 5 月在连云港市中医院神经内科住院治疗的急性脑梗死患者并随访至病程 30 d。所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准（全部满足）：① 年龄≥18 岁；② 入院时症状出现≤72 h；③ 符合中华医学会第 4 届全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准[10]；④ 符合中国缺血性卒中分型[11]中 LAA 型的诊断。排除标准（满足任意一条）：① 接受静脉溶栓、动脉溶栓或取栓治疗患者；② 病前改良 Rankin 量表评分大于 1 分；③ 1 个月内有外伤、手术史或出血倾向者；④ 1 个月以内服用叶酸、维生素 B12 等可能影响血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的患者；⑤ 有重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤、血液病、风湿结缔组织病；⑥ 未能获得准确病史者。分组标准：① 采用斯堪地那维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）在患者入院时、发病 72 h 以及住院期间病情变化时进行神经功能评估。任何 2 次评估中意识水平、上肢、下肢或眼球运动降低≥2 分和/或语言功能降低≥3 分；或者在发病 72 h 内死亡者入进展组。否则入非进展组。② 采用改良 Rankin 量表评估病程 30 d 时患者神经功能恢复状况。0～2 分为预后良好，3～5 分为预后不良。本研究通过连云港市中医院医学伦理委员会审批，审批号为 2017-伦理审查（KY）-01。
1.2 临床资料收集
对所有入选病例，入院时详细询问病史并测量患者血压，根据检验科、影像科提供的相关检查数据填写调查表。不同时间点评估患者神经功能并详细记录。收集的临床资料包括：① 入院时血压：入院时患者静卧 10 min 后，用水银血压计手动测量双侧肱动脉血压，取数值高的一侧，记录数据。② 生化指标：入院次日晨起空腹采静脉血，应用日本东芝全自动生化分析仪（TBA-2000FR）检测血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、血浆 Hcy。脂蛋白相关磷脂酶 A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）委托南京金域医学检验所完成检测。③ 影像学检查：结合患者病情及实际情况，所有入选病例入院后尽快完成颅内外血管相关影像学评估，包括经颅多普勒超声或头颅 MRI 血管成像或头颈 CT 血管造影、颈部血管彩色多普勒超声。本过程均由专科医师独立完成，且事先对患者的临床资料并无了解。④ 神经功能评估：A. 采用 SSS 对患者入院时、发病 72 h 的神经功能进行评估，期间如有病情变化，立即记录病情变化时间并行 SSS 评估；B. 病程（30±2）d 时，通过面谈或电话方式，采用改良 Rankin 量表评估患者神经功能的恢复状况。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2 检验。根据单因素分析结果，筛选出有统计学意义的相关因素，采用二分类 logistic 回归分析，对拟选变量利用前进法筛选，P<0.05 进入方程，P≥0.1 剔除。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况比较
共纳入 100 例患者。根据发病 72 h 内 SSS 评估结果分为进展组 27 例，非进展组 73 例。两组性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），见表1。根据病程 30 d 时改良 Rankin 量表评估结果分为预后不良组 31 例，预后良好组 69 例。两组性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表1
进展组与非进展组一般情况及临床资料的比较
表2
预后良好组与预后不良组一般情况及临床资料的比较
2.2 患者临床资料的单因素分析
2.2.1 患者 72 h 内病情变化的单因素分析
进展组与非进展组有高血压病史的患者比例、有糖尿病病史的患者比例、入院时舒张压、血糖、总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL、有颈部动脉狭窄的患者比例和有颅内动脉狭窄的患者比例差异无统计学意义（P>0.05）。进展组的入院时收缩压、Hcy、Lp-PLA2 高于非进展组（P<0.05）。进展组的 SSS 评分低于非进展组（P<0.05）。见表1。
2.2.2 患者 30 d 短期预后的单因素分析
预后不良组与预后良好组有高血压病史的患者比例、有糖尿病病史的患者比例、入院时舒张压、血糖、总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL、有颈部动脉狭窄的患者比例、有颅内动脉狭窄的患者比例差异无统计学意义（P>0.05）。预后不良组的入院时收缩压、Hcy、Lp-PLA2和有进展性卒中的患者比例高于预后良好组（P<0.05）。预后不良组的 SSS 评分低于预后良好组（P<0.05）。见表2。
2.3 LAA 型脑梗死急性期预后的多因素分析
2.3.1 患者 72 h 内病情变化的 logistic 回归分析
通过单因素分析，选出两组比较 P<0.1 的变量（高血压病史、入院时收缩压、SSS 评分、血浆 Hcy、Lp-PLA2）作为入选二分类 logistic 回归模型的自变量，入选自变量中高血压病史为分类变量（有高血压病史=1，无高血压病史=0），其余均为连续性变量，以进展与否作为因变量（进展=1，非进展=0），对拟选变量利用前进法筛选，P<0.05 进入方程，P≥0.1 剔除。结果显示，Lp-PLA2、SSS 评分、高血压病史是患者 72 h 内病情进展的预测因素，见表3。
表3
患者 72 h 内病情进展的 logistic 回归分析
2.3.2 患者 30 d 短期预后的 logistic 回归分析
通过单因素分析，选出预后良好组与预后不良组比较 P<0.1 的变量（入院时收缩压、SSS 评分、血浆 Hcy、Lp-PLA2、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄以及进展性卒中）作为入选 logistic 回归模型的自变量，部分患者缺少颈动脉狭窄和/或颅内动脉狭窄的数据均予以赋值并进一步设置哑变量，变量赋值及哑变量设置见表4。以预后良好或不良作为因变量（预后不良=1，预后良好=0），对拟选变量采用前进法筛选，P<0.05 进入方程，P≥0.1 剔除。结果显示，SSS 评分、颈动脉狭窄、进展性卒中是 LAA 型脑梗死短期预后的预测因素，见表5。
表4
变量赋值及哑变量设置表
表5
患者 30 d 短期预后的 logistic 回归分析
3 讨论
本研究通过追踪随访 LAA 型脑梗死患者的病情演变，探讨病程 72 h 和 30 d 两个时间节点患者预后的预测因素。结果显示，既往高血压病史和高水平血浆 Lp-PLA2 能够预测脑梗死的早期进展；颈动脉狭窄和进展性卒中能够预测脑梗死急性期的不良结局；入院时神经功能评分对早期及急性期的短期不良结局均有预测作用。
关于既往史对脑梗死预后的判断价值，既往研究并未得出一致性的结论[1-2]。本研究发现高血压病史而非糖尿病病史对脑梗死的早期进展有预测作用，而两者对脑梗死后 30 d 的短期预后均无预测作用，可能是因为既往史的预测作用还受到诸如病史长短、血压、血糖控制情况等因素的影响。然而，从本研究的结果来看，无论是高血压病史还是入院时的即时血压偏高都表现出与急性期病情进展及不良预后的相关性，提示高血压在脑梗死发生发展的病理机制中起到关键作用。
目前关于脑梗死预后研究更多地关注即刻指标。有研究指出血糖调节异常可增加脑梗死后 3 个月不良结局的风险，而住院期间降糖治疗可改善糖尿病脑梗死患者的预后[3]。同样以 3 个月为观察结点，有研究结果显示 LDL 是高龄后循环梗死患者预后不良的预测因素[4]。还有研究结果支持血脂各项指标的异常与脑梗死的预后均密切相关[5]。一项纳入 86 项研究的 meta 分析探究与脑梗死早期神经功能恶化相关的实验室指标，结果涉及血糖、血脂、Hcy 等多个因素[12]。本研究仅分析了入院时血糖、血脂与脑梗死进展及短期预后的关系，并未得出有统计意义的结果，这与刘仲仲等[6]对脑梗死长期预后的研究结论一致。可能这些指标受到年龄、病程等其他因素的影响，又或者血糖、血脂的平均指标、动态变化才是真正有意义的预测因素。
脑梗死急性期血压低导致侧支循环供血不足、脑灌注压降低可能是脑梗死进展的病理基础[13]，而实际研究并没有发现血压变化与脑梗死的早期进展存在相关性[7]。本研究中入院时收缩压高与卒中进展及急性期不良预后有关，但并无预测作用。我们既往的研究发现，对于无高血压病史的脑梗死患者，急性期血压升高与卒中进展相关，而对有高血压病史的患者，则无此相关性，入院时血压与高血压病史对脑梗死预后存在交互作用[8]。这也许是本研究中收缩压没有进入回归方程的原因。
既往研究指出高水平的 Hcy 不仅是脑梗死的危险因素，也能够预测早期的神经功能恶化[9]。与此不同，本研究中 Hcy 虽然与进展性卒中、短期预后相关，但对两者均未表现出预测作用。高 Hcy 诱导血管内皮细胞氧化损伤，阻碍内皮细胞产生有明显血管扩张作用的一氧化氮，继而导致动脉压升高；Hcy 水平升高还增强血小板对内皮细胞的黏附，促进血管平滑肌细胞的生长，还与高水平的各种血栓前因子相关，这些机制均可能在发病早期缺血半暗带的恶化中发挥作用[14]。但是 Hcy 对急性期预后的作用还存在其他因素的交互影响，比如高血压，这可能是其预测作用被掩盖的原因。当然本研究样本量有限，Hcy 对脑梗死急性期病情变化及预后的意义还有待进一步的研究。
潘杨等[15]研究发现 Lp-PLA2 是轻型脑缺血卒中发病 5 d 内神经功能恶化的预测因素。我们的研究同样发现 Lp-PLA2 对 72 h 内进展性卒中有预测作用[16]。Lp-PLA2 作为不稳定粥样硬化斑块的标志物，介导多种炎症病理损害，与氧化应激、血管内皮损伤以及动脉粥样硬化斑块破裂、脱落密切相关[17]，参与 LAA 型脑梗死急性期病情进展的病理生理机制，因而表现出对进展性卒中的预测作用。本研究中我们将随访时间延长至病程 30 d，却发现 Lp-PLA2 在预测模型的构建中虽然表现出一定的预测趋势，但是随着颈动脉狭窄和进展性卒中进入方程，Lp-PLA2 失去了其预测价值。Lp-PLA2 与颅内外动脉狭窄有着密切的关系[18]，也是进展性卒中的预测因素，在构建预测模型的过程中，Lp-PLA2 可能是其他因素预测作用的一个中介因素，又或者 Lp-PLA2 对脑梗死的短期预后有着一定的预测作用，本研究有限的样本量没有能使其充分显示出来。随着急性期过后脑梗死病情的稳定，炎症反应的消退，基线 Lp-PLA2 对于更长期的结局是否会失去预测意义，或者 Lp-PLA2 的动态变化与脑梗死的预后更为相关，这些问题还有待今后更大样本量的纵向研究进一步探讨。
本研究中颅内外动脉狭窄与早期进展未显示出相关性，但颈动脉狭窄对发病 30 d 的预后有明确的预测作用。正如既往研究所示，脑动脉狭窄只是脑梗死患者神经功能恶化的基础，合并粥样硬化斑块的破裂或脱落、侧支循环不良、低灌注才最终导致进展性卒中的发生[19]。脑动脉狭窄的存在，尤其是颈动脉狭窄，不利于缺血半暗带的恢复以及整个大脑的长期灌注，对神经功能的恢复产生不利的影响，可影响脑梗死的预后。
卒中发生时的神经功能缺损严重程度能够预测卒中的不良预后[20-22]。本研究也得出同样的结论，除了发病当时神经功能缺损程度，72 h 内病情进一步的恶化也提示之后的预后不良。本研究的对象排除了早期溶栓取栓患者，入选被试已形成不可逆损伤，严重的神经功能缺损提示病灶更大、并发症风险更高以及预后不良。另外，发生进展性卒中的患者更多存在脑动脉狭窄、粥样硬化斑块的不稳定、炎症反应严重等问题，急性期预后不良的可能性更大。尽管临床工作中我们能够观察到部分患者在一过性进展发生之后，神经功能缺损仍能得到改善，获得较为良好的预后，但总体而言进展性卒中的发生提示预后不良。
综上，不同因素对不同时期 LAA 型脑梗死预后的预测价值不同。血浆 Lp-PLA2 水平、高血压病史、发病时神经功能缺损的严重程度是 72 h 内进展性卒中发生的预测因素。基线神经功能缺损的严重程度、颈动脉狭窄、进展性卒中的发生则是病程 30 d 短期预后的预测因素。临床工作对于不同时期病情的更好预测和把握直接影响不同时期治疗方案的抉择，也有利于医患沟通的顺利进行，还可能为脑梗死各阶段的治疗提供新的指导。当然，本研究样本量较小，通过单因素分析筛选进入 logistic 回归的自变量仍不能完全排除拟选因素间的相关性对结果可能的影响。另外，随访时间短和基线评估时间存在个体差异可能对结果产生影响。因此，还有待进一步更为精细设计的多中心大样本研究以提高结论的可靠性。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
