早期识别、早期诊断、早期干预、科学救治和尽力保障患者最大获益是体现大型综合医院救治能力和质量水平的重要体现。结合四川大学华西医院实践经验，初步梳理构建新型冠状病毒肺炎救治多学科诊疗（multi-disciplinary treatment/multi-disciplinary team，MDT）模式，该文从团队构建、职责分工、工作流程探索、MDT 讨论基础规范梳理、救治资源及主要治疗措施的督导协调等方面进行介绍。在疫情背景下通过医务管理参与推动 MDT 诊疗，促成工作流程的常态化和疫情救治 MDT 基础规范的制定，有利于集中精神，促成更有力的医疗质量保障和更合理的资源配置。在疫情防控和患者救治过程中促进 MDT 实施管理，根据实际情况科学调整实践措施，以临床与管理共享决策模式的探索最终促进共识和执行，从而为医疗机构在疫情救治下开展 MDT 管理、提升救治效果和加强医院质量管理提供参考借鉴。
引用本文： 张磊, 周益, 帅冰星, 陈相军, 陈敏, 李大江, 曾勇. 四川大学华西医院新型冠状病毒肺炎救治多学科诊疗实践模式探索. 华西医学, 2021, 36(4): 445-448. doi: 10.7507/1002-0179.202004404 复制
新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）目前仍在全球范围继续，给医疗机构诊疗秩序、医院管理及疾病救治、医院感染管理等带来巨大挑战[1-2]。如何尽最大努力充分保障医疗质量安全，基于医疗机构现有条件和医疗资源改善促进隔离患者救治，促进患者最大程度获益，成为大型公立医院及定点救治医疗机构职责所在也是医疗管理质量水平的重要体现。为探索相关医疗管理模式，保障促进质量管理水平，四川大学华西医院通过集结全院最优质医疗资源和诊疗专家团队[3]，以提高新冠肺炎诊断水平和患者救治能力，在医疗机构通用资源基础上减少患者死亡，促进隔离确诊患者最大获益为初衷和目的，以医务管理和多学科诊疗（multi-disciplinary treatment/multi-disciplinary team，MDT）为主要依托，探索具体实践管理模式。鉴于疫情背景下国内尚无相关管理和技术规范，本文结合四川大学华西医院实践经验，初步梳理构建四川大学华西医院新冠肺炎救治 MDT 管理基本规范，以期为进一步促进医院管理和患者获益提供参考借鉴。现报告如下。
1 新冠肺炎救治 MDT 实践基本模式
1.1 构建主要专家团队及形成初步职责
新冠肺炎救治 MDT 管理设置在医务部，由相关临床专科高年资医生及医务部共同组成常规讨论专家团队。主要包括感染性疾病中心、呼吸与危重症学科、放射科 CT 读片、医院感染管理部、急诊科（发热门诊）、其他相关科室、医务部等；在医院分管医疗院领导和医务部部长定期参与下，开展确诊患者的诊疗状态更新评估包括放射读片更新指导；跨专业疑难要点讨论；具体诊疗措施优化评价；医院感染防控及隔离措施讨论执行；以及全院现有医疗、后勤等资源的需求协调与管理。团队组建和资源协调全程由医务部组织服务，针对重点患者病情监测和基于当前医疗机构现有资源配置和救治条件，以患者救治最佳获益为目的，进行具体诊疗要点讨论更新，从而促进医院以感染疾病中心为主导的多学科专家达成共识，并积极协调医院药房、设备物资等后勤保障来帮助临床医护调整治疗方案和及时有效执行救治。MDT 管理团队主要成员职责，见表 1。
表1
MDT 管理团队主要成员职责
1.2 新冠肺炎救治 MDT 管理团队主要工作流程和基本规范
MDT 管理的组织实施和工作流程的主要难点在于地点、时间和人员的可及性，以及由于学科专业性强而工作规范相对难以准确定性和评价。在我院既往多学科会诊管理中通过制定亚专业学科会诊指南为医师请会诊提供一定依据[4]，而特殊时期疫情背景下对患者救治的需要及医务人员的职责担当及使命感成为保障工作流程的重要力量。在医院领导的带领及定期参与下促成工作流程的常态化（即医务部牵头通知专家需求、医务部查看电子病历实时更新总结患者诊疗现状、专家固定时间和地点、现场讨论达成诊治处理共识）和疫情救治 MDT 基础规范的制定（表 2）。讨论时间和地点通常安排在医师查房后的上午 11 点后或下午 16 点—18 点。以我院实践为例，工作日下午 16 点 30（特殊情况改变时，隔离病房通知医务部协调）及感染疾病中心隔离病房半污染区医生办公室（便于必要时由参与专家准备隔离措施后查看患者）。
表2
新冠肺炎确诊病例 MDT 讨论基础规范（样表）
医务部每日提前更新确诊病例 MDT 讨论基础规范相关内容，重点对五类临床常规监测标本的新型冠状病毒核酸检测结果进行实时更新，同时对治疗方案进行梳理，便于专家团队能够一目了然集中讨论，避免仅由主管医生口述病情准备不充分的情况，同时促进提高讨论效率。MDT 团队主要专家按病例类型在医务部协调下定点定时参加（表 3），而院领导每周定期不定时参与讨论。讨论内容围绕当前阶段诊断、治疗方案的确定和调整，具体到每例患者的基础病情及合并症、并发症、免疫状态，对治疗的应答情况，当前病情及风险评估，下一步治疗措施优化，医患沟通问题，需要院内配合协调的问题等，还包括针对临床科室提出的重点问题集中促进院内共识的形成。
表3
MDT 讨论多学科团队一般构成
1.3 MDT 实践过程中协调资源及主要治疗措施的督导协调
针对隔离病房救治过程中出现的特殊问题，在 MDT 专家达成共识后由医务部协调全院医疗资源及具体措施的执行。在医院领导的带领推动下，绝大多数问题能够以较快效率得以落实。如传染病负压隔离病房的加速改造；因地制宜将隔离病房附近结核病房及其他病房临时调整征用为缓冲病房；由负压隔离病房收治确诊和高度疑似患者；缓冲病房收治一般筛查疑似病例；在急诊科开放 “第二发热门诊”，按照每诊室 “双医生双护士”标准组建发热门诊医师团队，随后不断协调扩增多科室医务人员参加，日均接待就诊患者能力提升到 200 人左右。同时依托 MDT 专家团队组建扩大院内、院外会诊队伍，以应对院内、院外会诊的需求。
在确诊患者救治方面，除协助隔离病房落实常规诊疗调整，积极协调药房对缺药进行应急处理，协调特殊医疗设备、器械的快速应用，如耳鼻喉五官科冲洗器的采购使用等。
2 新冠肺炎救治 MDT 实践效果
自新冠肺炎疫情发生以来，医务部积极落实医院防控部署，以隔离病房 MDT 为患者救治核心工作之一[5]，根据疫情具体情况和收治患者特点，积极做好协调救治工作，严把质量管理关，为医院的疫情防控工作提供了坚强的保障。在医疗资源有限和通用资源基础上，探索隔离病房 MDT 管理的基本模式和初步规范。自 2020 年 2 月 9 日— 3 月 18 日，累计组织新冠肺炎患者多学科 MDT 讨论共计 28 次。共 26 例新冠肺炎确诊患者经过隔离病房救治措施的不断调整，病情稳定并逐步好转，所有轻型、普通型和重型患者均未发生死亡；截至 2020 年 3 月 18 日，团队所收治确诊患者得到有效救治并全部好转出院且无患者出院后复阳。
而在抗病毒治疗方面，在国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》[6]指导下通过医院多学科团队总结探索，在无特效治疗的背景下初步形成自身的一套干扰素系列治疗为核心的抗病毒治疗方案，包括洛匹那韦利托那韦片、阿比多尔、利巴韦林加干扰素雾化、干扰素喷剂鼻咽部应用，干扰素生理盐水稀释后五官科冲洗器洗鼻治疗等。通过 MDT 诊疗，对轻型、普通型确诊患者治疗经验的累积具有较强促进作用。而对于康复期血浆治疗鉴于患者知情选择问题使用较少，以及羟氯喹/氯喹类药物虽作为热点争议药物之一[7]，由于考虑相关不良反应而在 MDT 治疗期间使用受限。
3 思考与讨论
新型冠状病毒疫情的暴发给医院管理及医疗质量保障都提出了严峻挑战。定点救治医疗机构作为抗击疫情主体和核心力量需要充分保障救治工作开展实施，尽最大努力打赢疫情狙击战。而多学科协作诊疗 MDT 作为当今医疗管理和患者获益管理新的发展方向，其原本初衷即为临床多个学科针对一个临床疾病，依托多学科团队，通过相应组织模式重点讨论患者在疾病诊断和治疗中的问题，制定最合理的规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。从而深刻贯彻以患者为中心，合理利用优质医疗资源，提供更优质医疗服务，提升救治效果的现代医院管理策略[8]。四川大学华西医院在疫情背景下探索 MDT 实施管理，针对重点患者病情监测和基于当前医疗机构现有资源配置和救治条件，以患者救治最佳获益为目的，做了初步探索尝试，旨在为医疗机构在疫情救治下开展 MDT 管理提供一定参考借鉴。
传统 MDT 诊疗模式的实施管理往往伴随具体的问题，如时间、地点、专家团队的确定（传统意义上的三定）及会诊医生资质、请会诊指征、患者资料准备不充分、医生难以召集齐不能准时开始；会诊医生迟到缺席现象；甚至牵涉到科室利益和患者的争夺等问题[9]。而在疫情背景下通过医务部推动参与 MDT 诊疗，在医院及医务部的带领及定期参与下促成工作流程的常态化和疫情救治 MDT 基础规范的制定，有利于集中精神，促成更有力的医疗质量保障和更合理的资源配置，并最终促进临床决策模式的改变。优势在于充分发挥优质医疗资源的最大化协同，即基于当前医疗机构现有救治条件，为患者救治获益保障资源最大化和诊疗最优解。
我们认为未来医师及团队激励措施的尝试、信息化措施和移动互联网生态的进一步应用[10]将更进一步促进 MDT 实施管理的发展。MDT 促进共享决策模式，医务管理可以有效推动 MDT 的发展，从而为医疗机构资源配置和医院质量管理，甚至医疗服务模式的转变探索提供更进一步借鉴参考。
新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）目前仍在全球范围继续，给医疗机构诊疗秩序、医院管理及疾病救治、医院感染管理等带来巨大挑战[1-2]。如何尽最大努力充分保障医疗质量安全，基于医疗机构现有条件和医疗资源改善促进隔离患者救治，促进患者最大程度获益，成为大型公立医院及定点救治医疗机构职责所在也是医疗管理质量水平的重要体现。为探索相关医疗管理模式，保障促进质量管理水平，四川大学华西医院通过集结全院最优质医疗资源和诊疗专家团队[3]，以提高新冠肺炎诊断水平和患者救治能力，在医疗机构通用资源基础上减少患者死亡，促进隔离确诊患者最大获益为初衷和目的，以医务管理和多学科诊疗（multi-disciplinary treatment/multi-disciplinary team，MDT）为主要依托，探索具体实践管理模式。鉴于疫情背景下国内尚无相关管理和技术规范，本文结合四川大学华西医院实践经验，初步梳理构建四川大学华西医院新冠肺炎救治 MDT 管理基本规范，以期为进一步促进医院管理和患者获益提供参考借鉴。现报告如下。
1 新冠肺炎救治 MDT 实践基本模式
1.1 构建主要专家团队及形成初步职责
新冠肺炎救治 MDT 管理设置在医务部，由相关临床专科高年资医生及医务部共同组成常规讨论专家团队。主要包括感染性疾病中心、呼吸与危重症学科、放射科 CT 读片、医院感染管理部、急诊科（发热门诊）、其他相关科室、医务部等；在医院分管医疗院领导和医务部部长定期参与下，开展确诊患者的诊疗状态更新评估包括放射读片更新指导；跨专业疑难要点讨论；具体诊疗措施优化评价；医院感染防控及隔离措施讨论执行；以及全院现有医疗、后勤等资源的需求协调与管理。团队组建和资源协调全程由医务部组织服务，针对重点患者病情监测和基于当前医疗机构现有资源配置和救治条件，以患者救治最佳获益为目的，进行具体诊疗要点讨论更新，从而促进医院以感染疾病中心为主导的多学科专家达成共识，并积极协调医院药房、设备物资等后勤保障来帮助临床医护调整治疗方案和及时有效执行救治。MDT 管理团队主要成员职责，见表 1。
表1
MDT 管理团队主要成员职责
1.2 新冠肺炎救治 MDT 管理团队主要工作流程和基本规范
MDT 管理的组织实施和工作流程的主要难点在于地点、时间和人员的可及性，以及由于学科专业性强而工作规范相对难以准确定性和评价。在我院既往多学科会诊管理中通过制定亚专业学科会诊指南为医师请会诊提供一定依据[4]，而特殊时期疫情背景下对患者救治的需要及医务人员的职责担当及使命感成为保障工作流程的重要力量。在医院领导的带领及定期参与下促成工作流程的常态化（即医务部牵头通知专家需求、医务部查看电子病历实时更新总结患者诊疗现状、专家固定时间和地点、现场讨论达成诊治处理共识）和疫情救治 MDT 基础规范的制定（表 2）。讨论时间和地点通常安排在医师查房后的上午 11 点后或下午 16 点—18 点。以我院实践为例，工作日下午 16 点 30（特殊情况改变时，隔离病房通知医务部协调）及感染疾病中心隔离病房半污染区医生办公室（便于必要时由参与专家准备隔离措施后查看患者）。
表2
新冠肺炎确诊病例 MDT 讨论基础规范（样表）
医务部每日提前更新确诊病例 MDT 讨论基础规范相关内容，重点对五类临床常规监测标本的新型冠状病毒核酸检测结果进行实时更新，同时对治疗方案进行梳理，便于专家团队能够一目了然集中讨论，避免仅由主管医生口述病情准备不充分的情况，同时促进提高讨论效率。MDT 团队主要专家按病例类型在医务部协调下定点定时参加（表 3），而院领导每周定期不定时参与讨论。讨论内容围绕当前阶段诊断、治疗方案的确定和调整，具体到每例患者的基础病情及合并症、并发症、免疫状态，对治疗的应答情况，当前病情及风险评估，下一步治疗措施优化，医患沟通问题，需要院内配合协调的问题等，还包括针对临床科室提出的重点问题集中促进院内共识的形成。
表3
MDT 讨论多学科团队一般构成
1.3 MDT 实践过程中协调资源及主要治疗措施的督导协调
针对隔离病房救治过程中出现的特殊问题，在 MDT 专家达成共识后由医务部协调全院医疗资源及具体措施的执行。在医院领导的带领推动下，绝大多数问题能够以较快效率得以落实。如传染病负压隔离病房的加速改造；因地制宜将隔离病房附近结核病房及其他病房临时调整征用为缓冲病房；由负压隔离病房收治确诊和高度疑似患者；缓冲病房收治一般筛查疑似病例；在急诊科开放 “第二发热门诊”，按照每诊室 “双医生双护士”标准组建发热门诊医师团队，随后不断协调扩增多科室医务人员参加，日均接待就诊患者能力提升到 200 人左右。同时依托 MDT 专家团队组建扩大院内、院外会诊队伍，以应对院内、院外会诊的需求。
在确诊患者救治方面，除协助隔离病房落实常规诊疗调整，积极协调药房对缺药进行应急处理，协调特殊医疗设备、器械的快速应用，如耳鼻喉五官科冲洗器的采购使用等。
2 新冠肺炎救治 MDT 实践效果
自新冠肺炎疫情发生以来，医务部积极落实医院防控部署，以隔离病房 MDT 为患者救治核心工作之一[5]，根据疫情具体情况和收治患者特点，积极做好协调救治工作，严把质量管理关，为医院的疫情防控工作提供了坚强的保障。在医疗资源有限和通用资源基础上，探索隔离病房 MDT 管理的基本模式和初步规范。自 2020 年 2 月 9 日— 3 月 18 日，累计组织新冠肺炎患者多学科 MDT 讨论共计 28 次。共 26 例新冠肺炎确诊患者经过隔离病房救治措施的不断调整，病情稳定并逐步好转，所有轻型、普通型和重型患者均未发生死亡；截至 2020 年 3 月 18 日，团队所收治确诊患者得到有效救治并全部好转出院且无患者出院后复阳。
而在抗病毒治疗方面，在国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》[6]指导下通过医院多学科团队总结探索，在无特效治疗的背景下初步形成自身的一套干扰素系列治疗为核心的抗病毒治疗方案，包括洛匹那韦利托那韦片、阿比多尔、利巴韦林加干扰素雾化、干扰素喷剂鼻咽部应用，干扰素生理盐水稀释后五官科冲洗器洗鼻治疗等。通过 MDT 诊疗，对轻型、普通型确诊患者治疗经验的累积具有较强促进作用。而对于康复期血浆治疗鉴于患者知情选择问题使用较少，以及羟氯喹/氯喹类药物虽作为热点争议药物之一[7]，由于考虑相关不良反应而在 MDT 治疗期间使用受限。
3 思考与讨论
新型冠状病毒疫情的暴发给医院管理及医疗质量保障都提出了严峻挑战。定点救治医疗机构作为抗击疫情主体和核心力量需要充分保障救治工作开展实施，尽最大努力打赢疫情狙击战。而多学科协作诊疗 MDT 作为当今医疗管理和患者获益管理新的发展方向，其原本初衷即为临床多个学科针对一个临床疾病，依托多学科团队，通过相应组织模式重点讨论患者在疾病诊断和治疗中的问题，制定最合理的规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。从而深刻贯彻以患者为中心，合理利用优质医疗资源，提供更优质医疗服务，提升救治效果的现代医院管理策略[8]。四川大学华西医院在疫情背景下探索 MDT 实施管理，针对重点患者病情监测和基于当前医疗机构现有资源配置和救治条件，以患者救治最佳获益为目的，做了初步探索尝试，旨在为医疗机构在疫情救治下开展 MDT 管理提供一定参考借鉴。
传统 MDT 诊疗模式的实施管理往往伴随具体的问题，如时间、地点、专家团队的确定（传统意义上的三定）及会诊医生资质、请会诊指征、患者资料准备不充分、医生难以召集齐不能准时开始；会诊医生迟到缺席现象；甚至牵涉到科室利益和患者的争夺等问题[9]。而在疫情背景下通过医务部推动参与 MDT 诊疗，在医院及医务部的带领及定期参与下促成工作流程的常态化和疫情救治 MDT 基础规范的制定，有利于集中精神，促成更有力的医疗质量保障和更合理的资源配置，并最终促进临床决策模式的改变。优势在于充分发挥优质医疗资源的最大化协同，即基于当前医疗机构现有救治条件，为患者救治获益保障资源最大化和诊疗最优解。
我们认为未来医师及团队激励措施的尝试、信息化措施和移动互联网生态的进一步应用[10]将更进一步促进 MDT 实施管理的发展。MDT 促进共享决策模式，医务管理可以有效推动 MDT 的发展，从而为医疗机构资源配置和医院质量管理，甚至医疗服务模式的转变探索提供更进一步借鉴参考。
