病例介绍　患者，男，39 岁，因“车祸伤致右髋部疼痛伴功能障碍 2 h”于 2018 年 10 月 23 日急诊入院。入院时体格检查（查体）：体温 36.6℃，脉搏 90 次/min，血压 130/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，精神差，急性痛苦病容，头部及胸腹部未见明显异常。专科查体：右髋部肿胀，可见大片瘀斑，右下肢外旋畸形；右髋关节压痛，轴向叩击痛阳性，可扪及骨擦感，右髋关节屈伸活动受限，右下肢长度短缩 2 cm，右下肢肢端感觉及血供正常；余肢体检查未见明显异常。患者完善骨盆及右髋关节 X 线片及三维 CT，提示右侧股骨颈头下骨折，Garden Ⅲ型，Pauwels 角 80°，合并同侧股骨转子间逆转子骨折。诊断：右侧股骨颈头下骨折（Pauwels Ⅲ型）；右侧股骨转子间骨折（AO A3 型）。患者入院后行右胫骨结节牵引制动，预防深静脉血栓，完善术前准备后于伤后 6 d 行右股骨颈骨折及右股骨转子间骨折切开复位钢板螺钉内固定术。手术过程：全身麻醉下患者取左侧卧位，于大转子顶点沿股骨干长轴向远侧作长约 20 cm 切口，在髋关节前外侧入路切开关节囊显露股骨颈骨折，直视下解剖复位股骨颈骨折并用 2 根克氏针与大转子区域骨质临时固定为一整体；助手徒手牵引辅助，直视下复位逆转子骨折并用克氏针临时固定，C 臂透视确认骨折已复位；选择股骨近端锁定钢板（proximal femur locking plate，PFLP）［创生医疗器械（中国）有限公司生产］，连接定位导向器，骨膜下向股骨远侧插入；通过导向器向股骨头颈内植入导针，正侧位 C 臂透视确认导针位于股骨头颈内，测深并植入 4 颗直径 6.5 mm 头颈锁定螺钉，远端植入 3 颗锁定螺钉及 2 颗皮质骨螺钉，术毕冲洗并关闭切口，无需安置引流。术后患者使用头孢呋辛 24 h 预防切口感染，空气压力波物理预防及低分子肝素药物预防深静脉血栓。术后第 2 天患者即在床上主动行右下肢肌肉收缩训练，持续被动运动仪辅助髋膝关节功能锻炼，术后 1 周下床不负重、术后 4 周部分负重功能锻炼，术后 12 周随访复查 X 线片显示骨折线模糊后完全负重。术后第 1、2、3、6、12 个月及此后每年患者进行 1 次临床及 X 线片随访。临床随访采用髋关节 Harris 评分^[1]，复查 X 线片了解骨折愈合、有无内固定失效及股骨头缺血坏死等并发症。随访 1 年显示，患者正常返回工作岗位，右侧股骨颈及右侧股骨转子间骨折均骨性愈合，内植物无松动断裂，无股骨头缺血坏死及骨关节炎等并发症，髋关节 Harris 评分 95 分，详见图 1。

图1 患者手术前后右髋 X 线片及术后随访功能像

a. 术前正位 X 线片；b、c. 术后正斜位 X 线片；d、e. 术后 6 个月正侧位 X 线片；f、g. 术后 1 年正侧位 X 线片，示股骨颈骨折及转子间骨折均愈合；h、i. 术后 1 年随访时右髋关节屈伸功能像。患者，男，39 岁，骑摩托车与汽车相撞伤致右侧股骨颈头下骨折（Pauwels Ⅲ型）合并同侧股骨转子间骨折（AO A3 型）

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讨论　股骨颈骨折及股骨转子间骨折为髋部常见损伤，但两者同时同侧发生极为罕见，多系老年骨质疏松下跌倒等低能量损伤引起，青壮年患者则多发生于交通事故等高能量损伤。股骨颈骨折周围软组织及关节囊损伤严重，股骨头血供破坏大，预后不佳，骨折不愈合和股骨头坏死为其主要并发症^[2-4]。由于青壮年患者骨组织生长及塑形能力强，且功能要求高、活动量大，人工关节假体使用寿命有限，故对青壮年股骨颈骨折首选保髋治疗，期望达到骨折愈合及避免股骨头坏死，代表性内固定方式为 3 枚空心加压螺钉固定。当合并同侧股骨转子间骨折时，对于转子间骨折线偏下外方、反转子间骨折、大转子粉碎或有冠状面上的纵行骨折等，空心加压螺钉固定困难^[5]，因此选择适当的手术方式是股骨颈骨折合并同侧股骨转子间骨折治疗的关键。股骨颈骨折合并同侧股骨转子间骨折老年患者多采用人工髋关节置换^[6-8]，需要保留股骨头的内固定方式可选择动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）^[9-10]、DHS 加防旋螺钉^[11]及钢板螺钉^[12-13]。Loupasis 等^[11]报道一例 36 岁男性交通事故高能量损伤，股骨颈头下骨折（GardenⅡ型）合并同侧股骨转子间骨折，采用 DHS 加 1 枚防旋螺钉固定，2 年随访显示骨折顺利愈合，无股骨头坏死，髋关节 Harris 评分 93 分。Butt 等^[12]报道使用动力髁螺钉加 1 颗防旋螺钉治疗一例 30 岁青壮年股骨颈骨折合并同侧转子间骨折，术后 4 个月骨折顺利愈合，术后 1 年未发现股骨头缺血坏死。Poulter 等^[13]报道一例同侧股骨颈头下骨折合并股骨转子间骨折使用经皮加压钢板治疗，股骨颈头下骨折使用 2 枚螺钉控制旋转获得稳定，术后 4 个月随访完全负重，髋关节无任何不适且活动良好，骨折顺利愈合。

本例患者使用的 PFLP 匹配股骨近端及大转子解剖形态，与骨表面有限接触对血运破坏少，近端 4 枚头颈钉直径 6.5 mm，颈干角设计 130° 符合生理形态，股骨干部位螺钉直径 5.0 mm，特殊的角度稳定性系统对骨质把持能力强，避免复位丢失。螺钉孔同时设计有锁定孔及普通孔，可根据骨折形态灵活选择螺钉，便于对骨折进行锁定或加压。PFLP 可进行外侧壁的重建，避免外侧壁不完整或者薄弱致内固定失效等并发症。4 枚头颈钉呈菱形分布可牢固固定股骨颈骨折，防止其旋转移位，钉尾锁定在钢板上可有效预防退钉，直径 6.5 mm 的头颈钉对股骨颈骨质破坏少，保留骨量有利于骨折的愈合，更适用于粉碎骨折或剪切应力较大的 PauwelsⅡ、Ⅲ型骨折。Aminian 等^[14]的生物力学研究显示，对抗股骨颈垂直方向剪切力最强的内固定物是 PFLP，其次依次分别是动力髁螺钉、DHS、空心加压螺钉。Lin 等^[15]认为 PFLP 治疗股骨颈骨折是一种有效且并发症低的方法。对合并的股骨转子间骨折，PFLP 同样可达到有效固定^[16-17]，尤其适用于股骨近端粉碎如大粗隆骨块游离、粗隆部骨折冠状面劈裂、粉碎骨折存在后内侧骨折块、股骨外侧壁严重粉碎等^[16]。

由于股骨颈骨折合并同侧股骨转子间骨折源于高能量损伤，骨折多严重粉碎，软组织损伤重，并发症多，治疗过程中应当注意：① 术前仔细结合受伤机制、查体及影像学检查，避免漏诊隐匿性及轻微移位骨折。Perry 等^[10]报道一例 86 岁女性 DHS 固定股骨转子间骨折，术后复查 X 线片发现，合并同侧无明显移位的股骨颈头下骨折，尽管骨折复位及 DHS 位置良好，尖顶距 24 mm，术后 12 周随访仍发现内固定失效骨折不愈合，提示我们术前仔细检查，避免漏诊无明显移位的股骨颈骨折极为重要。② 先复位骨折后再植入钢板。此类复杂骨折牵引床闭合复位极为困难，需先通过髋前外侧入路切开关节囊直视下解剖复位股骨颈骨折，再复位转子间骨折后植入钢板螺钉。③ 可选择性植入 3～4 枚近端头颈螺钉，股骨颈中下部骨质条件较好，螺钉植入此处可获得最大把持力，术中需使用 C 臂正侧位透视确认螺钉位于头颈内。④ PFLP 为偏心固定，生物力学性能不如髓内固定，应强调早下床、晚负重及规律随访，否则可能出现髋内翻、内固定断裂失效等并发症。本例患者术后 1 周下床不负重、术后 4 周部分负重、术后 12 周完全负重功能锻炼，以避免过早完全负重活动致内固定失效。⑤ 股骨颈骨折合并同侧股骨转子间骨折发生骨折不愈合及股骨头坏死风险仍相对较高，需综合骨折类型、预计股骨头缺血坏死风险、患者年龄及要求等因素合理选择治疗方式，对老年患者多选择人工关节置换，对年轻患者则多首选内固定保留股骨头治疗。

综上，股骨颈骨折合并同侧股骨转子间骨折是一类少见的髋部骨折类型，对于青壮年患者可采用 PFLP 内固定，术后早下床、晚负重功能锻炼，有望取得满意疗效。

病例介绍　患者，男，39 岁，因“车祸伤致右髋部疼痛伴功能障碍 2 h”于 2018 年 10 月 23 日急诊入院。入院时体格检查（查体）：体温 36.6℃，脉搏 90 次/min，血压 130/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，精神差，急性痛苦病容，头部及胸腹部未见明显异常。专科查体：右髋部肿胀，可见大片瘀斑，右下肢外旋畸形；右髋关节压痛，轴向叩击痛阳性，可扪及骨擦感，右髋关节屈伸活动受限，右下肢长度短缩 2 cm，右下肢肢端感觉及血供正常；余肢体检查未见明显异常。患者完善骨盆及右髋关节 X 线片及三维 CT，提示右侧股骨颈头下骨折，Garden Ⅲ型，Pauwels 角 80°，合并同侧股骨转子间逆转子骨折。诊断：右侧股骨颈头下骨折（Pauwels Ⅲ型）；右侧股骨转子间骨折（AO A3 型）。患者入院后行右胫骨结节牵引制动，预防深静脉血栓，完善术前准备后于伤后 6 d 行右股骨颈骨折及右股骨转子间骨折切开复位钢板螺钉内固定术。手术过程：全身麻醉下患者取左侧卧位，于大转子顶点沿股骨干长轴向远侧作长约 20 cm 切口，在髋关节前外侧入路切开关节囊显露股骨颈骨折，直视下解剖复位股骨颈骨折并用 2 根克氏针与大转子区域骨质临时固定为一整体；助手徒手牵引辅助，直视下复位逆转子骨折并用克氏针临时固定，C 臂透视确认骨折已复位；选择股骨近端锁定钢板（proximal femur locking plate，PFLP）［创生医疗器械（中国）有限公司生产］，连接定位导向器，骨膜下向股骨远侧插入；通过导向器向股骨头颈内植入导针，正侧位 C 臂透视确认导针位于股骨头颈内，测深并植入 4 颗直径 6.5 mm 头颈锁定螺钉，远端植入 3 颗锁定螺钉及 2 颗皮质骨螺钉，术毕冲洗并关闭切口，无需安置引流。术后患者使用头孢呋辛 24 h 预防切口感染，空气压力波物理预防及低分子肝素药物预防深静脉血栓。术后第 2 天患者即在床上主动行右下肢肌肉收缩训练，持续被动运动仪辅助髋膝关节功能锻炼，术后 1 周下床不负重、术后 4 周部分负重功能锻炼，术后 12 周随访复查 X 线片显示骨折线模糊后完全负重。术后第 1、2、3、6、12 个月及此后每年患者进行 1 次临床及 X 线片随访。临床随访采用髋关节 Harris 评分^[1]，复查 X 线片了解骨折愈合、有无内固定失效及股骨头缺血坏死等并发症。随访 1 年显示，患者正常返回工作岗位，右侧股骨颈及右侧股骨转子间骨折均骨性愈合，内植物无松动断裂，无股骨头缺血坏死及骨关节炎等并发症，髋关节 Harris 评分 95 分，详见图 1。

图1 患者手术前后右髋 X 线片及术后随访功能像

a. 术前正位 X 线片；b、c. 术后正斜位 X 线片；d、e. 术后 6 个月正侧位 X 线片；f、g. 术后 1 年正侧位 X 线片，示股骨颈骨折及转子间骨折均愈合；h、i. 术后 1 年随访时右髋关节屈伸功能像。患者，男，39 岁，骑摩托车与汽车相撞伤致右侧股骨颈头下骨折（Pauwels Ⅲ型）合并同侧股骨转子间骨折（AO A3 型）

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讨论　股骨颈骨折及股骨转子间骨折为髋部常见损伤，但两者同时同侧发生极为罕见，多系老年骨质疏松下跌倒等低能量损伤引起，青壮年患者则多发生于交通事故等高能量损伤。股骨颈骨折周围软组织及关节囊损伤严重，股骨头血供破坏大，预后不佳，骨折不愈合和股骨头坏死为其主要并发症^[2-4]。由于青壮年患者骨组织生长及塑形能力强，且功能要求高、活动量大，人工关节假体使用寿命有限，故对青壮年股骨颈骨折首选保髋治疗，期望达到骨折愈合及避免股骨头坏死，代表性内固定方式为 3 枚空心加压螺钉固定。当合并同侧股骨转子间骨折时，对于转子间骨折线偏下外方、反转子间骨折、大转子粉碎或有冠状面上的纵行骨折等，空心加压螺钉固定困难^[5]，因此选择适当的手术方式是股骨颈骨折合并同侧股骨转子间骨折治疗的关键。股骨颈骨折合并同侧股骨转子间骨折老年患者多采用人工髋关节置换^[6-8]，需要保留股骨头的内固定方式可选择动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）^[9-10]、DHS 加防旋螺钉^[11]及钢板螺钉^[12-13]。Loupasis 等^[11]报道一例 36 岁男性交通事故高能量损伤，股骨颈头下骨折（GardenⅡ型）合并同侧股骨转子间骨折，采用 DHS 加 1 枚防旋螺钉固定，2 年随访显示骨折顺利愈合，无股骨头坏死，髋关节 Harris 评分 93 分。Butt 等^[12]报道使用动力髁螺钉加 1 颗防旋螺钉治疗一例 30 岁青壮年股骨颈骨折合并同侧转子间骨折，术后 4 个月骨折顺利愈合，术后 1 年未发现股骨头缺血坏死。Poulter 等^[13]报道一例同侧股骨颈头下骨折合并股骨转子间骨折使用经皮加压钢板治疗，股骨颈头下骨折使用 2 枚螺钉控制旋转获得稳定，术后 4 个月随访完全负重，髋关节无任何不适且活动良好，骨折顺利愈合。

本例患者使用的 PFLP 匹配股骨近端及大转子解剖形态，与骨表面有限接触对血运破坏少，近端 4 枚头颈钉直径 6.5 mm，颈干角设计 130° 符合生理形态，股骨干部位螺钉直径 5.0 mm，特殊的角度稳定性系统对骨质把持能力强，避免复位丢失。螺钉孔同时设计有锁定孔及普通孔，可根据骨折形态灵活选择螺钉，便于对骨折进行锁定或加压。PFLP 可进行外侧壁的重建，避免外侧壁不完整或者薄弱致内固定失效等并发症。4 枚头颈钉呈菱形分布可牢固固定股骨颈骨折，防止其旋转移位，钉尾锁定在钢板上可有效预防退钉，直径 6.5 mm 的头颈钉对股骨颈骨质破坏少，保留骨量有利于骨折的愈合，更适用于粉碎骨折或剪切应力较大的 PauwelsⅡ、Ⅲ型骨折。Aminian 等^[14]的生物力学研究显示，对抗股骨颈垂直方向剪切力最强的内固定物是 PFLP，其次依次分别是动力髁螺钉、DHS、空心加压螺钉。Lin 等^[15]认为 PFLP 治疗股骨颈骨折是一种有效且并发症低的方法。对合并的股骨转子间骨折，PFLP 同样可达到有效固定^[16-17]，尤其适用于股骨近端粉碎如大粗隆骨块游离、粗隆部骨折冠状面劈裂、粉碎骨折存在后内侧骨折块、股骨外侧壁严重粉碎等^[16]。

由于股骨颈骨折合并同侧股骨转子间骨折源于高能量损伤，骨折多严重粉碎，软组织损伤重，并发症多，治疗过程中应当注意：① 术前仔细结合受伤机制、查体及影像学检查，避免漏诊隐匿性及轻微移位骨折。Perry 等^[10]报道一例 86 岁女性 DHS 固定股骨转子间骨折，术后复查 X 线片发现，合并同侧无明显移位的股骨颈头下骨折，尽管骨折复位及 DHS 位置良好，尖顶距 24 mm，术后 12 周随访仍发现内固定失效骨折不愈合，提示我们术前仔细检查，避免漏诊无明显移位的股骨颈骨折极为重要。② 先复位骨折后再植入钢板。此类复杂骨折牵引床闭合复位极为困难，需先通过髋前外侧入路切开关节囊直视下解剖复位股骨颈骨折，再复位转子间骨折后植入钢板螺钉。③ 可选择性植入 3～4 枚近端头颈螺钉，股骨颈中下部骨质条件较好，螺钉植入此处可获得最大把持力，术中需使用 C 臂正侧位透视确认螺钉位于头颈内。④ PFLP 为偏心固定，生物力学性能不如髓内固定，应强调早下床、晚负重及规律随访，否则可能出现髋内翻、内固定断裂失效等并发症。本例患者术后 1 周下床不负重、术后 4 周部分负重、术后 12 周完全负重功能锻炼，以避免过早完全负重活动致内固定失效。⑤ 股骨颈骨折合并同侧股骨转子间骨折发生骨折不愈合及股骨头坏死风险仍相对较高，需综合骨折类型、预计股骨头缺血坏死风险、患者年龄及要求等因素合理选择治疗方式，对老年患者多选择人工关节置换，对年轻患者则多首选内固定保留股骨头治疗。

综上，股骨颈骨折合并同侧股骨转子间骨折是一类少见的髋部骨折类型，对于青壮年患者可采用 PFLP 内固定，术后早下床、晚负重功能锻炼，有望取得满意疗效。