引用本文： 张洋铭, 陈家磊, 项舟. 骶骨开放性分离移位骨折手术治疗一例. 华西医学, 2021, 36(4): 559-560. doi: 10.7507/1002-0179.202006380 复制
病例介绍 患者，男，38 岁，于工地做工时被巨石高空坠落直接砸伤腰骶部致大面积皮肤缺损，在当地医院予以头部清创缝合、腰部纱布填塞加压止血、输血及抗感染治疗处理后急诊来我院，以“重物砸伤致腰部疼痛、流血 9 h”于 2018 年 7 月 22 日收入我科。体格检查（查体）：腰骶部可见一约 5 cm×30 cm 的横行较大不规则皮肤缺损，骶骨外露，表面可见异物残留，周围皮肤潜行脱套，双下肢足背动脉可扪及，感觉减退，双下肢能主动活动，肛周感觉减弱，肛门括约肌肌力减弱，双下肢肌力正常，肢端感觉、循环可，因腰部疼痛双下肢各关节活动度查体不配合，无心悸胸闷，小便次数多，偶见大便失禁。我院骨盆 X 线片及 CT 检查提示：骨盆环形态失常（图1a），骶岬、骶骨体及左髂骨粉碎性骨折，骶 3 与骶 4 间横行分离移位约 3.65 cm，盆腔及骶前间隙少量积液积血，骶岬及臀部周围软组织肿胀、散在积气、游离碎骨片影及高密度影，双髋关节在位（图1b～1d）。诊断：① 开放性骶骨骨折伴皮肤软组织缺损；② 失血性休克；③ 骶神经损伤。
图1
患者治疗前后影像学图片及内固定取出术前伤口外观像
a. 受伤时骨盆正位 X 线片，可见骨盆环形态失常；b～d. 受伤时骨盆正、侧、后位 CT 重建影像，可见骶岬、骶骨体及左髂骨粉碎性骨折，骶 3 与骶 4 间横行分离移位约 3.65 cm，断端大量纱布填塞；e、f. 术后骨盆正位及骶尾椎侧位 X 线片，可见内固定影，骨折复位及钢丝克氏针位置好，未见明显断裂或松动征象；g. 内固定取出术前伤口外观像，可见长 40+ cm 横行陈旧性瘢痕，愈合可；h. 内固定取出术前骨盆正位 X 线片，可见内固定影，未见明显断裂或松动征象；i、j. 内固定取出术前骨盆冠状位及横断位 CT 片，可见内固定影，未见明显断裂或松动征象；k、l. 内固定取出术后 3 个月随访骨盆正位及骶尾椎侧位 X 线片
手术方案：采用分期手术治疗，共分 3 个阶段。第 1 阶段：急诊清创，抢救生命；第 2 阶段：固定骶骨骨折；第 3 阶段：多次扩创，植皮封闭创面。其中，第 2 阶段为手术治疗关键阶段，具体手术步骤为：在全身麻醉下，患者取平卧位，予大量生理盐水、过氧化氢及聚维酮碘反复冲洗骶尾部伤口；探查创腔，清除异物、坏死及感染组织，再次用大量生理盐水、过氧化氢及聚维酮碘冲洗创面，彻底止血，适当钝性分离暴露骶骨骨折断端，复位断端满意后用克氏针 2 颗固定，并于骶骨两侧分别钻孔后穿入钢丝呈“8”字形拧紧复位骨折，共用 2 根钢丝固定。两侧克氏针尾端折弯切断，术中透视见骨折复位及钢丝克氏针位置好。充分止血，缝合后安置真空辅助闭合引流装置。骶骨骨折复位手术用时约 120 min，出血量总共约 300 mL。术后复查骨盆正位及骶尾椎侧位 X 线片提示：骶骨骨折复位良好，内固定稳定（图1e、1f）。
手术效果：患者于 18 个月后再次于我院行骶骨骨折内固定取出术，术前查体示伤口瘢痕愈合（图1g），复查骨盆 X 线片（图1h）及骨盆 CT（图1i、1j）提示骶椎见内固定影，未见明显断裂或松动征象。内固定取出术后 3 个月随访复查骨盆正位及骶尾椎侧位 X 线片（图1k、1l），根据 Matta 影像学标准[1]评定术后骨折复位质量为优，Majeed SA 骨盆功能评分[2]为良，36 项健康状况调查问卷评分[3]其生理机能、生理职能、情感职能、健康变化自评的维度评分均大于正常平均值。
讨论 骶骨位于人体中央，是构成骨盆后环的一个非常重要的骨性结构。骨盆骨折占全身骨折的 4%～5%，开放性的骨盆骨折虽只占骨盆骨折的 2%～4%，但其是一种严重致命创伤，其病死率为 30%～50%[4-5]，病死率高的原因为早期盆腔血管损伤所引起的大出血，容易出现休克情况[6]。大部分骨盆骨折的出血来自静脉损伤和骨折断端，由于骨折断端的活动导致出血难以控制从而加重休克，所以早期稳定骨折有重要的意义[7-8]。但对于开放性骨盆骨折是否行一期骨折内固定尚存在争议[9]，部分学者认为虽然给予内固定治疗可以控制骨盆出血，但若伤口不能保证清洁就进行内固定治疗，在发生感染后细菌极易聚集在内固定物和骨骼的贴合处导致感染难以控制，最终可能发展成为感染中毒性休克而死亡[10]。
此例手术治疗成功的关键因素之一是第 1 阶段的彻底清创，为第 2 阶段骶骨内固定术提供了牢固的基础。骶骨骨折的治疗基于骶骨自身的解剖特点及所处位置决定了骶骨骨折手术的多样性，常采用的内固定方法包括锁定加压钢板以及骶髂关节螺钉固定[11]。锁定加压钢板内固定方式治疗骶骨骨折操作简单，术中不需要反复透视，从而缩短手术时间，可减少放射线对患者和医护人员的损伤[12]，但其费用较高，术后负重时间尚不确切，需要进一步的生物力学测定。经皮骶髂关节螺钉固定通过术中实时 CT 定位引导下操作，可减少手术创伤、出血及感染等并发症，但实时 CT 定位价格昂贵，且要求术者对骶骨中上部的解剖结构有一定的掌握从而达到对骨折处的准确复位，否则可能出现螺钉误入骶孔或骶管导致医源性神经损伤[13]。
对于开放性骶骨骨折这种较少见的病例，使用本例手术的克氏针张力带内固定术，可减轻患者经济负担，利于周围皮瓣存活，减少感染可能，为患者进一步清创、植皮打下了牢固的基础；与单纯克氏针内固定术相比，张力带能对断端骨块进行加压，提升强度及抗扭力，更能取得良好的临床疗效。但其仍存在固定强度较差、术后功能锻炼开始时间延后、治疗时间较长等其他问题。
综上所述，本例患者在采用克氏针张力带内固定术治疗骶骨开放性分离移位骨折后取得了不错的临床效果，我们报道此病例，期望临床医生在遇到相似病例时多一种治疗选择。
病例介绍 患者，男，38 岁，于工地做工时被巨石高空坠落直接砸伤腰骶部致大面积皮肤缺损，在当地医院予以头部清创缝合、腰部纱布填塞加压止血、输血及抗感染治疗处理后急诊来我院，以“重物砸伤致腰部疼痛、流血 9 h”于 2018 年 7 月 22 日收入我科。体格检查（查体）：腰骶部可见一约 5 cm×30 cm 的横行较大不规则皮肤缺损，骶骨外露，表面可见异物残留，周围皮肤潜行脱套，双下肢足背动脉可扪及，感觉减退，双下肢能主动活动，肛周感觉减弱，肛门括约肌肌力减弱，双下肢肌力正常，肢端感觉、循环可，因腰部疼痛双下肢各关节活动度查体不配合，无心悸胸闷，小便次数多，偶见大便失禁。我院骨盆 X 线片及 CT 检查提示：骨盆环形态失常（图1a），骶岬、骶骨体及左髂骨粉碎性骨折，骶 3 与骶 4 间横行分离移位约 3.65 cm，盆腔及骶前间隙少量积液积血，骶岬及臀部周围软组织肿胀、散在积气、游离碎骨片影及高密度影，双髋关节在位（图1b～1d）。诊断：① 开放性骶骨骨折伴皮肤软组织缺损；② 失血性休克；③ 骶神经损伤。
图1
患者治疗前后影像学图片及内固定取出术前伤口外观像
a. 受伤时骨盆正位 X 线片，可见骨盆环形态失常；b～d. 受伤时骨盆正、侧、后位 CT 重建影像，可见骶岬、骶骨体及左髂骨粉碎性骨折，骶 3 与骶 4 间横行分离移位约 3.65 cm，断端大量纱布填塞；e、f. 术后骨盆正位及骶尾椎侧位 X 线片，可见内固定影，骨折复位及钢丝克氏针位置好，未见明显断裂或松动征象；g. 内固定取出术前伤口外观像，可见长 40+ cm 横行陈旧性瘢痕，愈合可；h. 内固定取出术前骨盆正位 X 线片，可见内固定影，未见明显断裂或松动征象；i、j. 内固定取出术前骨盆冠状位及横断位 CT 片，可见内固定影，未见明显断裂或松动征象；k、l. 内固定取出术后 3 个月随访骨盆正位及骶尾椎侧位 X 线片
手术方案：采用分期手术治疗，共分 3 个阶段。第 1 阶段：急诊清创，抢救生命；第 2 阶段：固定骶骨骨折；第 3 阶段：多次扩创，植皮封闭创面。其中，第 2 阶段为手术治疗关键阶段，具体手术步骤为：在全身麻醉下，患者取平卧位，予大量生理盐水、过氧化氢及聚维酮碘反复冲洗骶尾部伤口；探查创腔，清除异物、坏死及感染组织，再次用大量生理盐水、过氧化氢及聚维酮碘冲洗创面，彻底止血，适当钝性分离暴露骶骨骨折断端，复位断端满意后用克氏针 2 颗固定，并于骶骨两侧分别钻孔后穿入钢丝呈“8”字形拧紧复位骨折，共用 2 根钢丝固定。两侧克氏针尾端折弯切断，术中透视见骨折复位及钢丝克氏针位置好。充分止血，缝合后安置真空辅助闭合引流装置。骶骨骨折复位手术用时约 120 min，出血量总共约 300 mL。术后复查骨盆正位及骶尾椎侧位 X 线片提示：骶骨骨折复位良好，内固定稳定（图1e、1f）。
手术效果：患者于 18 个月后再次于我院行骶骨骨折内固定取出术，术前查体示伤口瘢痕愈合（图1g），复查骨盆 X 线片（图1h）及骨盆 CT（图1i、1j）提示骶椎见内固定影，未见明显断裂或松动征象。内固定取出术后 3 个月随访复查骨盆正位及骶尾椎侧位 X 线片（图1k、1l），根据 Matta 影像学标准[1]评定术后骨折复位质量为优，Majeed SA 骨盆功能评分[2]为良，36 项健康状况调查问卷评分[3]其生理机能、生理职能、情感职能、健康变化自评的维度评分均大于正常平均值。
讨论 骶骨位于人体中央，是构成骨盆后环的一个非常重要的骨性结构。骨盆骨折占全身骨折的 4%～5%，开放性的骨盆骨折虽只占骨盆骨折的 2%～4%，但其是一种严重致命创伤，其病死率为 30%～50%[4-5]，病死率高的原因为早期盆腔血管损伤所引起的大出血，容易出现休克情况[6]。大部分骨盆骨折的出血来自静脉损伤和骨折断端，由于骨折断端的活动导致出血难以控制从而加重休克，所以早期稳定骨折有重要的意义[7-8]。但对于开放性骨盆骨折是否行一期骨折内固定尚存在争议[9]，部分学者认为虽然给予内固定治疗可以控制骨盆出血，但若伤口不能保证清洁就进行内固定治疗，在发生感染后细菌极易聚集在内固定物和骨骼的贴合处导致感染难以控制，最终可能发展成为感染中毒性休克而死亡[10]。
此例手术治疗成功的关键因素之一是第 1 阶段的彻底清创，为第 2 阶段骶骨内固定术提供了牢固的基础。骶骨骨折的治疗基于骶骨自身的解剖特点及所处位置决定了骶骨骨折手术的多样性，常采用的内固定方法包括锁定加压钢板以及骶髂关节螺钉固定[11]。锁定加压钢板内固定方式治疗骶骨骨折操作简单，术中不需要反复透视，从而缩短手术时间，可减少放射线对患者和医护人员的损伤[12]，但其费用较高，术后负重时间尚不确切，需要进一步的生物力学测定。经皮骶髂关节螺钉固定通过术中实时 CT 定位引导下操作，可减少手术创伤、出血及感染等并发症，但实时 CT 定位价格昂贵，且要求术者对骶骨中上部的解剖结构有一定的掌握从而达到对骨折处的准确复位，否则可能出现螺钉误入骶孔或骶管导致医源性神经损伤[13]。
对于开放性骶骨骨折这种较少见的病例，使用本例手术的克氏针张力带内固定术，可减轻患者经济负担，利于周围皮瓣存活，减少感染可能，为患者进一步清创、植皮打下了牢固的基础；与单纯克氏针内固定术相比，张力带能对断端骨块进行加压，提升强度及抗扭力，更能取得良好的临床疗效。但其仍存在固定强度较差、术后功能锻炼开始时间延后、治疗时间较长等其他问题。
综上所述，本例患者在采用克氏针张力带内固定术治疗骶骨开放性分离移位骨折后取得了不错的临床效果，我们报道此病例，期望临床医生在遇到相似病例时多一种治疗选择。
