引用本文： 李源力, 蔚芃, 邓春彪, 聂君兰, 杨鑫, 蒋萍. 前正中入路联合外侧入路治疗肘关节恐怖三联征的效果评价. 华西医学, 2020, 35(10): 1185-1188. doi: 10.7507/1002-0179.202008102 复制
Hotchkiss[1]于 1996 年提出肘关节恐怖三联征的说法，描述了肘关节后脱位合并尺骨冠突骨折以及桡骨头骨折。“恐怖”的说法来源于此种损伤以往很难治疗，并且预后不良导致肘关节功能极差。目前该病治疗的目的是重建肘关节稳定性，避免肘关节僵硬导致关节功能的丢失。肘关节恐怖三联征系高能量损伤，最常见的发生机制是摔倒时肘关节外翻、伸直，腕关节背伸着地[2]致肘关节后外侧旋转不稳定，从而导致桡骨头、尺骨冠突骨折，常合并关节囊及内、外侧韧带损伤。一直以来手术治疗被认为是恐怖三联征最适宜的治疗方法，非手术治疗会导致肘关节功能的丢失[3]。手术目的是解剖复位固定骨折，修复内、外侧韧带，重建肘关节稳定，为术后可早期进行关节功能锻炼提供坚实基础，以最大可能恢复肘关节功能[4]。文献报道，通过手术治疗，根据 Mayo 肘关节评分系统，肘关节功能恢复一般在优与良之间[5-7]。手术切口的正确选择能减少手术时间，最大限度暴露损伤组织，避免相关组织的二次损伤。本研究回顾性收集了采用肘关节前正中入路联合外侧入路或肘关节内、外侧入路治疗肘关节恐怖三联征的患者资料，在手术时间与术后肘关节功能恢复等方面比较两种入路的优劣。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集我院 2014 年 3 月—2019 年 7 月收治的恐怖三联征患者 63 例，其中采用肘关节前正中入路联合外侧入路 36 例（A 组），采用肘关节内、外侧入路 27 例（B 组）。A 组男 28 例，女 8 例；年龄 18～61 岁，平均（40.35±2.54）岁；桡骨头骨折 Mason 分型[8]：1 型（骨折无移位）0 例，2 型（移位的部分关节内骨折）31 例，3 型（粉碎性骨折累计整个桡骨头）5 例；冠突骨折 Regan-Morrey 分型[9]：1 型（冠突尖撕脱性骨折）1 例，2 型（冠突骨折块<50% 冠突高度）31 例，3 型（骨折块超过冠突高度 50%）4 例。B 组男 22 例，女 5 例；年龄 25～56 岁，平均（41.26±2.36）岁；桡骨头骨折 Mason 分型[8]：1 型 0 例，2 型 24 例，3 型 3 例；冠突骨折 Regan-Morrey 分型[9]：1 型 0 例，2 型 24 例，3 型 3 例。两组患者性别、年龄、骨折分型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经川北医学院附属医院医学伦理委员会审查通过，审批号：2020ER（A）051。
1.2 方法
A 组 36 例患者均采用肘关节前正中入路联合外侧入路手术治疗肘关节恐怖三联征。具体如下：① 术前完善影像学检查，明确骨折类型，完善心肺功能及实验室检查。肘关节复位后固定、悬吊制动，评估患肢血管神经功能。② 入院后 B 型超声评估内外侧韧带情况，手术开始前在麻醉状态及透视下评估肘关节内外翻稳定情况，A 组均为肘关节内侧韧带无明显损伤。③ 手术方法：外侧入路选择 Kaplan 入路复位固定桡骨头及修复外侧副韧带，如桡骨头不能被修复则选择假体置换[10]；前侧入路采用倒“7”字切口，切开皮肤深筋膜及肱二头肌腱膜，显露正中神经与肱血管，将正中神经牵向内侧，肱血管牵向外侧显露肱肌，顺肌纤维切开肱肌显露冠突并复位固定（图 1），36 例患者中 35 例采用小 T 形钢板固定，1 例采用缝线固定。在固定骨折和/或修复外侧副韧带后活动肘关节未见不稳，再次在透视下评估肘关节内外翻稳定情况。术后肘关节石膏固定 10 d，石膏固定期间活动训练手指及肩关节，10 d 后去掉石膏，开始逐渐行肘关节功能锻炼。术后随访时间不少于 10 个月，每 2～3 个月患者到门诊随访。
图1
肘关节前正中入路联合外侧入路手术彩色像
a. 采用倒“7”字切口；b. 切开皮下筋膜后显露血管及神经；c、d. 牵开血管神经并显露肱肌；e、f. 劈开肱肌，显露骨折的冠突并复位固定
B 组 27 例患者采用肘关节内、外侧入路治疗肘关节恐怖三联征。该入路为 2014 年—2016 年主要采用的手术方式，具体如下：① 术前检查与评估同 A 组。② 手术方法：外侧入路选择 Kaplan 入路复位固定桡骨头及修复外侧副韧带，如桡骨头不能被修复则选择假体置换[10]；内侧入路以肱骨内上髁为基点向尺骨上段与内上髁上方做切口，逐层进入并保护尺神经，确认高耸结节后显露冠突并复位固定，27 例患者均采用小 T 形钢板固定，2 例修复内侧副韧带。术后治疗及随访同 A 组。
1.3 观察指标及疗效评定标准
记录两组手术时间。根据 Mayo 肘关节评分系统[11]对疗效进行评价，满分 100 分，包括疼痛程度（45 分）、自理能力（25 分）、稳定性（10 分）、运动功能（20 分）。疗效评价标准：Mayo 评分>90 分为优，75～89 分为良，60～74 分为可，<60 分为差，比较两组治疗效果优良率。术后随访 X 线片评价有无骨关节炎、异位骨化、骨不连、钢板螺钉松动断裂，计算并发症发生例数。所有评价均由我院骨科上肢组 2 名专业医生独立评价。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析。手术时间、Mayo 评分等计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；治疗效果、并发症等计数资料采用例数和/或百分比表示，无序资料组间比较采用 χ2 检验，有序资料组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
A 组与 B 组手术时间分别为（93.78±7.78）、（106.93±10.35）min，差异有统计学意义（t=5.759，P<0.001）。两组患者术中、术后均无血管、神经损伤，术后伤口Ⅰ期愈合，所有患者未出现再脱位以及重新手术。
所有患者随访时间不少于 10 个月。A 组与 B 组患者经手术治疗后随访 10 个月的 Mayo 评分优良率分别为 83.3% 和 85.2%，差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。A 组术后有 4 例并发创伤性关节炎，1 例异位骨化，1 例骨不连导致钢板螺钉松动，并发症发生率为 16.7%；B 组术后 3 例并发创伤性关节炎，1 例异位骨化，并发症发生率为 14.8%；两组并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。
表1
两组患者治疗效果比较
3 讨论
肘关节恐怖三联征往往是由高能量损伤导致的，骨折脱位导致肘关节明显不稳且预后不良。国内外文献基本都主张采取既能恢复肘关节解剖，又能保留肘关节功能的治疗原则，尽可能改善肘关节功能，同时尽可能避免异位骨化、创伤性关节炎等并发症的发生[4, 7, 10]。随着对肘关节的认识和内固定材料的不断进步，手术已成为该病目前的首选治疗。肘关节损伤的复杂性对于手术医生来说是一个较大挑战，详细的术前计划是手术成功的锚点，精细的手术操作和术后康复治疗是手术成功及患者满意的要素。
国外文献报道，肘关节恐怖三联征如果采用非手术治疗，则其影像学一定要满足 3 个条件：① 肘关节的稳定性足够好；② 桡骨头骨折块小（<20%）或没有移位；③ 肱尺关节与肱桡关节达到同心圆中心复位，关节面平整[12]。但目前少有文献报道采用保守治疗后的肘关节功能情况。
尺骨冠突与桡骨头是肘关节稳定的重要骨性结构。冠突是维持肱尺关节稳定的基础[13]，它的完整性防止肘关节后脱位，维持肘关节内翻稳定。桡骨头的完整是肘关节后外侧旋转稳定的重要组成[13]，所以恐怖三联征中都应尽可能解剖复位冠突与桡骨头。某些病例由于桡骨头过分粉碎，术中不能有效复位固定桡骨头，桡骨头假体置换可作为替代，但由于假体的稳定性较自身机体差[14]，所以能够复位固定桡骨头者，应尽可能行桡骨头切开复位内固定，不能因有难度而放弃。内、外侧韧带复合体是肘关节的静力稳定结构，外侧韧带复合体维持后外侧旋转稳定，内侧韧带复合体维持外翻稳定，如有损伤，都应修复，肘关节的稳定才能得到好的维持，为术后的康复提供条件。
本研究 A 组的 36 例患者采用肘关节前正中入路联合外侧入路治疗肘关节恐怖三联征，入院时 B 型超声检查内外侧韧带是否损伤，在术前及术中都做了肘关节内外翻应力试验，并与健侧对比以确定是否需修复内外侧韧带，外侧切口及内侧切口术中修复外、内侧韧带容易，但前侧切口术中修复内侧韧带有难度，所以在手术开始前需要做外翻应力试验并辅以 B 型超声结果以确定手术切口的选择。文献报道，采用内、外侧入路治疗恐怖三联征，可取得良好的肘关节功能效果[15-16]。本研究 B 组 Mayo 评分优良率高，也证实了内、外侧入路的效果，且 A、B 两组的术后并发症发生率相近，没有明显差异。内侧入路可以在直视下观察内侧韧带有无损伤，并决定是否修复，但内侧切口在显露、复位、固定冠突骨折时有部分手术医生仍感觉困难，且内侧入路的切口大，对组织的损伤较大，在显露冠突时往往只能显露 2/3 的骨面，不能全部显露。采用肘关节前正中入路联合外侧入路治疗恐怖三联征尤其经前路显露冠突时术野良好、直观，显露骨折充分，方便复位与固定，对周围组织的损伤小，即简单、安全、创伤小，患者术后恢复快。前侧解剖入路简单，一句话概述为经血管、神经间隙进入，即正中神经与肱血管间进入，只要术中操作得当是不会损伤血管神经的。通过 A、B 两组的平均手术时间对比，经肘关节前正中入路联合外侧入路手术时间相对缩短，手术完成时间基本在 100 min 左右，而有文献报道采用内、外侧入路的手术时间在 2 h 或更多[15]，故在明确没有内侧韧带损伤的情况下，可优先选择肘关节前正中入路联合外侧入路。
综上所述，肘关节前正中入路联合外侧入路治疗恐怖三联征，大部分患者获得较好的临床效果。但其在修复内侧韧带方面仍有缺陷，存在一定的局限性，这将促使我们不断改善手术治疗方法。
Hotchkiss[1]于 1996 年提出肘关节恐怖三联征的说法，描述了肘关节后脱位合并尺骨冠突骨折以及桡骨头骨折。“恐怖”的说法来源于此种损伤以往很难治疗，并且预后不良导致肘关节功能极差。目前该病治疗的目的是重建肘关节稳定性，避免肘关节僵硬导致关节功能的丢失。肘关节恐怖三联征系高能量损伤，最常见的发生机制是摔倒时肘关节外翻、伸直，腕关节背伸着地[2]致肘关节后外侧旋转不稳定，从而导致桡骨头、尺骨冠突骨折，常合并关节囊及内、外侧韧带损伤。一直以来手术治疗被认为是恐怖三联征最适宜的治疗方法，非手术治疗会导致肘关节功能的丢失[3]。手术目的是解剖复位固定骨折，修复内、外侧韧带，重建肘关节稳定，为术后可早期进行关节功能锻炼提供坚实基础，以最大可能恢复肘关节功能[4]。文献报道，通过手术治疗，根据 Mayo 肘关节评分系统，肘关节功能恢复一般在优与良之间[5-7]。手术切口的正确选择能减少手术时间，最大限度暴露损伤组织，避免相关组织的二次损伤。本研究回顾性收集了采用肘关节前正中入路联合外侧入路或肘关节内、外侧入路治疗肘关节恐怖三联征的患者资料，在手术时间与术后肘关节功能恢复等方面比较两种入路的优劣。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集我院 2014 年 3 月—2019 年 7 月收治的恐怖三联征患者 63 例，其中采用肘关节前正中入路联合外侧入路 36 例（A 组），采用肘关节内、外侧入路 27 例（B 组）。A 组男 28 例，女 8 例；年龄 18～61 岁，平均（40.35±2.54）岁；桡骨头骨折 Mason 分型[8]：1 型（骨折无移位）0 例，2 型（移位的部分关节内骨折）31 例，3 型（粉碎性骨折累计整个桡骨头）5 例；冠突骨折 Regan-Morrey 分型[9]：1 型（冠突尖撕脱性骨折）1 例，2 型（冠突骨折块<50% 冠突高度）31 例，3 型（骨折块超过冠突高度 50%）4 例。B 组男 22 例，女 5 例；年龄 25～56 岁，平均（41.26±2.36）岁；桡骨头骨折 Mason 分型[8]：1 型 0 例，2 型 24 例，3 型 3 例；冠突骨折 Regan-Morrey 分型[9]：1 型 0 例，2 型 24 例，3 型 3 例。两组患者性别、年龄、骨折分型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经川北医学院附属医院医学伦理委员会审查通过，审批号：2020ER（A）051。
1.2 方法
A 组 36 例患者均采用肘关节前正中入路联合外侧入路手术治疗肘关节恐怖三联征。具体如下：① 术前完善影像学检查，明确骨折类型，完善心肺功能及实验室检查。肘关节复位后固定、悬吊制动，评估患肢血管神经功能。② 入院后 B 型超声评估内外侧韧带情况，手术开始前在麻醉状态及透视下评估肘关节内外翻稳定情况，A 组均为肘关节内侧韧带无明显损伤。③ 手术方法：外侧入路选择 Kaplan 入路复位固定桡骨头及修复外侧副韧带，如桡骨头不能被修复则选择假体置换[10]；前侧入路采用倒“7”字切口，切开皮肤深筋膜及肱二头肌腱膜，显露正中神经与肱血管，将正中神经牵向内侧，肱血管牵向外侧显露肱肌，顺肌纤维切开肱肌显露冠突并复位固定（图 1），36 例患者中 35 例采用小 T 形钢板固定，1 例采用缝线固定。在固定骨折和/或修复外侧副韧带后活动肘关节未见不稳，再次在透视下评估肘关节内外翻稳定情况。术后肘关节石膏固定 10 d，石膏固定期间活动训练手指及肩关节，10 d 后去掉石膏，开始逐渐行肘关节功能锻炼。术后随访时间不少于 10 个月，每 2～3 个月患者到门诊随访。
图1
肘关节前正中入路联合外侧入路手术彩色像
a. 采用倒“7”字切口；b. 切开皮下筋膜后显露血管及神经；c、d. 牵开血管神经并显露肱肌；e、f. 劈开肱肌，显露骨折的冠突并复位固定
B 组 27 例患者采用肘关节内、外侧入路治疗肘关节恐怖三联征。该入路为 2014 年—2016 年主要采用的手术方式，具体如下：① 术前检查与评估同 A 组。② 手术方法：外侧入路选择 Kaplan 入路复位固定桡骨头及修复外侧副韧带，如桡骨头不能被修复则选择假体置换[10]；内侧入路以肱骨内上髁为基点向尺骨上段与内上髁上方做切口，逐层进入并保护尺神经，确认高耸结节后显露冠突并复位固定，27 例患者均采用小 T 形钢板固定，2 例修复内侧副韧带。术后治疗及随访同 A 组。
1.3 观察指标及疗效评定标准
记录两组手术时间。根据 Mayo 肘关节评分系统[11]对疗效进行评价，满分 100 分，包括疼痛程度（45 分）、自理能力（25 分）、稳定性（10 分）、运动功能（20 分）。疗效评价标准：Mayo 评分>90 分为优，75～89 分为良，60～74 分为可，<60 分为差，比较两组治疗效果优良率。术后随访 X 线片评价有无骨关节炎、异位骨化、骨不连、钢板螺钉松动断裂，计算并发症发生例数。所有评价均由我院骨科上肢组 2 名专业医生独立评价。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析。手术时间、Mayo 评分等计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；治疗效果、并发症等计数资料采用例数和/或百分比表示，无序资料组间比较采用 χ2 检验，有序资料组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
A 组与 B 组手术时间分别为（93.78±7.78）、（106.93±10.35）min，差异有统计学意义（t=5.759，P<0.001）。两组患者术中、术后均无血管、神经损伤，术后伤口Ⅰ期愈合，所有患者未出现再脱位以及重新手术。
所有患者随访时间不少于 10 个月。A 组与 B 组患者经手术治疗后随访 10 个月的 Mayo 评分优良率分别为 83.3% 和 85.2%，差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。A 组术后有 4 例并发创伤性关节炎，1 例异位骨化，1 例骨不连导致钢板螺钉松动，并发症发生率为 16.7%；B 组术后 3 例并发创伤性关节炎，1 例异位骨化，并发症发生率为 14.8%；两组并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。
表1
两组患者治疗效果比较
3 讨论
肘关节恐怖三联征往往是由高能量损伤导致的，骨折脱位导致肘关节明显不稳且预后不良。国内外文献基本都主张采取既能恢复肘关节解剖，又能保留肘关节功能的治疗原则，尽可能改善肘关节功能，同时尽可能避免异位骨化、创伤性关节炎等并发症的发生[4, 7, 10]。随着对肘关节的认识和内固定材料的不断进步，手术已成为该病目前的首选治疗。肘关节损伤的复杂性对于手术医生来说是一个较大挑战，详细的术前计划是手术成功的锚点，精细的手术操作和术后康复治疗是手术成功及患者满意的要素。
国外文献报道，肘关节恐怖三联征如果采用非手术治疗，则其影像学一定要满足 3 个条件：① 肘关节的稳定性足够好；② 桡骨头骨折块小（<20%）或没有移位；③ 肱尺关节与肱桡关节达到同心圆中心复位，关节面平整[12]。但目前少有文献报道采用保守治疗后的肘关节功能情况。
尺骨冠突与桡骨头是肘关节稳定的重要骨性结构。冠突是维持肱尺关节稳定的基础[13]，它的完整性防止肘关节后脱位，维持肘关节内翻稳定。桡骨头的完整是肘关节后外侧旋转稳定的重要组成[13]，所以恐怖三联征中都应尽可能解剖复位冠突与桡骨头。某些病例由于桡骨头过分粉碎，术中不能有效复位固定桡骨头，桡骨头假体置换可作为替代，但由于假体的稳定性较自身机体差[14]，所以能够复位固定桡骨头者，应尽可能行桡骨头切开复位内固定，不能因有难度而放弃。内、外侧韧带复合体是肘关节的静力稳定结构，外侧韧带复合体维持后外侧旋转稳定，内侧韧带复合体维持外翻稳定，如有损伤，都应修复，肘关节的稳定才能得到好的维持，为术后的康复提供条件。
本研究 A 组的 36 例患者采用肘关节前正中入路联合外侧入路治疗肘关节恐怖三联征，入院时 B 型超声检查内外侧韧带是否损伤，在术前及术中都做了肘关节内外翻应力试验，并与健侧对比以确定是否需修复内外侧韧带，外侧切口及内侧切口术中修复外、内侧韧带容易，但前侧切口术中修复内侧韧带有难度，所以在手术开始前需要做外翻应力试验并辅以 B 型超声结果以确定手术切口的选择。文献报道，采用内、外侧入路治疗恐怖三联征，可取得良好的肘关节功能效果[15-16]。本研究 B 组 Mayo 评分优良率高，也证实了内、外侧入路的效果，且 A、B 两组的术后并发症发生率相近，没有明显差异。内侧入路可以在直视下观察内侧韧带有无损伤，并决定是否修复，但内侧切口在显露、复位、固定冠突骨折时有部分手术医生仍感觉困难，且内侧入路的切口大，对组织的损伤较大，在显露冠突时往往只能显露 2/3 的骨面，不能全部显露。采用肘关节前正中入路联合外侧入路治疗恐怖三联征尤其经前路显露冠突时术野良好、直观，显露骨折充分，方便复位与固定，对周围组织的损伤小，即简单、安全、创伤小，患者术后恢复快。前侧解剖入路简单，一句话概述为经血管、神经间隙进入，即正中神经与肱血管间进入，只要术中操作得当是不会损伤血管神经的。通过 A、B 两组的平均手术时间对比，经肘关节前正中入路联合外侧入路手术时间相对缩短，手术完成时间基本在 100 min 左右，而有文献报道采用内、外侧入路的手术时间在 2 h 或更多[15]，故在明确没有内侧韧带损伤的情况下，可优先选择肘关节前正中入路联合外侧入路。
综上所述，肘关节前正中入路联合外侧入路治疗恐怖三联征，大部分患者获得较好的临床效果。但其在修复内侧韧带方面仍有缺陷，存在一定的局限性，这将促使我们不断改善手术治疗方法。
