在加速康复的大背景下，骨科颈椎病患者的营养支持是降低患者术后应激反应、减少术后并发症、缩短患者住院时间、减少医疗费用、促进患者早期康复的重要条件。基于此，四川大学华西医院从建立团队、营养评估与监测及营养干预等方面探索并制定出颈椎病围手术期特色营养管理的华西方案。
引用本文： 陈佳丽, 宁宁, 刘浩, 宋跃明, 李佩芳, 丁琛, 王立群, 蒲兴翠, 屈俊宏, 袁秀蓉, 李晔. 颈椎病围手术期加速康复营养管理的华西方案. 华西医学, 2020, 35(10): 1225-1229. doi: 10.7507/1002-0179.202008116 复制
良好的营养状态和正常的代谢是维持生命活动的重要保证，任何营养不良或代谢紊乱都可能会影响组织器官的功能。据报道，国外住院患者营养风险的发生率为 33%[1]，国内住院患者营养不良发生率为 12%，存在营养风险发生率为 35.5%[2]。更有研究结果证实，术后营养不良可影响骨科手术患者的手术效果，延长患者的住院时间，增加并发症发生率及降低其生活质量[3]。自 1997 年加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提出后[4]，ERAS 模式在骨科患者围手术期管理中广泛开展，为达到降低手术应激反应、减少并发症、提高患者满意度等目的，已形成多个围手术期项目管理的多学科管理路径[5]。对于颈椎病患者而言，手术成功不仅取决于外科技能，还取决于患者能承受的代谢负荷以及是否进行代谢干预治疗。而适当的营养支持是患者面对手术、创伤、感染时合成代谢的必备条件。同时由于术中对咽、喉、食管、气管的牵拉刺激，颈椎病患者可能出现喉头水肿、吞咽困难，再加上进食体位不当，食物体积大、水分少等多种因素都可能导致患者发生进食疼痛、呛咳、误吸以及便秘等等[6-7]。为了为患者提供适当的营养支持，有效预防患者出现呛咳、误吸等并发症，尽快恢复患者的正常饮食，四川大学华西医院骨科团队在 ERAS 理念的指导下，与营养科和麻醉科协同合作，结合颈椎病患者临床实际，探索并制定了颈椎病围手术期特色营养管理的华西方案。
1 组建多学科营养管理团队
构建多学科营养管理团队，包括骨科、营养科、麻醉科、康复科等，以临床营养护士、骨科医师、麻醉科医师、营养师为实施层，明确团队成员职责，制定患者营养风险评估方案，根据评估结果制定营养干预计划，对高危患者进行营养干预。同时，设定营养管理督导员，负责多学科团队的协调沟通工作，并对颈椎病患者营养管理方案进行质量控制，开展督导与数据收集，确保营养管理方案有序落实。
2 营养状态的评估与监测
2.1 评估时间
颈椎病患者入院当天及术后 24 h 进行营养筛查。
2.2 评估方法
2.2.1 客观评估
① 标准体重：标准体重是衡量个体营养状况及健康状态的有效简便指标。根据世界卫生组织计算方法，其计算公式为：男性标准体重=（身高–80）×70%，女性标准体重=（身高–70）×60%，其中身高单位为 cm，体重单位为 kg[8]。评价标准：标准体重正负 10% 以内表明体重正常，营养状态良好；标准体重负 10%～20% 为体重过轻，表明轻度营养不良；标准体重负 20%～30% 为中度营养不良；标准体重负 30% 以下为重度营养不良；标准体重为正 10% 及以上为营养过剩[9]。
② 体重变化：体重变化是简便直观反映患者健康状况的指标。其计算公式为：近期体重变化=（原体重–测得体重）/原体重×100%。评价标准：1 周内体重下降范围在 1%～2%，1 个月内下降大于 5%，3 个月内下降大于 7.5%，或者 6 个月内下降大于 10%，说明患者营养状态改变，需要进行评估与干预[10]。
③ 体质量指数（body mass index，BMI）：BMI 是国际上通用且便于计算的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准，能够直观掌握患者当前的营养状态。其计算公式如下：BMI=体重/身高2，其中体重单位为 kg，身高单位为 m。评价标准：A. 体重过轻：BMI<18.5 kg/m2；B. 正常范围：18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2；C. 体重过重：24 kg/m2≤BMI<27 kg/m2；D. 轻度肥胖：27 kg/m2≤BMI<30 kg/m2；E. 中度肥胖：30 kg/m2≤BMI<35 kg/m2；F. 重度肥胖：BMI≥35 kg/m2 [11]。
④ 实验室指标：通过外周血营养指标检测，包括红细胞、血清转铁蛋白、清蛋白、淋巴细胞百分比、白蛋白、前白蛋白等来代表患者营养情况。
⑤ 其他方法：胰岛素样生长因子是判断机体营养状态的敏感指标，与氮平衡变化密切相关[12]。视黄醇结合蛋白和前白蛋白也是目前公认的较为为敏感的营养指标[13]。除此之外还可以通过测量肱三头肌皮褶厚度来评估营养状况。
2.2.2 量表评估
① 营养风险筛查 2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）：NRS2002 是由欧洲肠外与肠内营养学会开发的营养风险筛查工具，适用于住院患者进行营养风险筛查，其 Kappa 系数为 0.67，其良好的信效度已在欧洲多项研究中得到验证[14]。其适用对象为年龄 18～90 岁、住院 1 d 以上、入院次日 8 时前未行手术、神志清楚、愿意接受筛查的成年住院患者。其内容由 3 个部分构成，包括疾病评分、营养状况及年龄评分，各评分值的和为总评分，总评分≥3 分提示患者存在营养风险。NRS2002 只属于筛查工具，仅用于判断患者是否存在营养风险，不能判断患者是否存在营养不良及营养不良的程度。
② 营养不良评估筛查工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）：STAMP 由 Hulst 等[15]于 2010 年编制，其 Cronbach α 系数为 0.832。其适用对象为出生至 18 岁的患者。STAMP 内容包括主观评价、营养摄入或丢失、高风险疾病以及体重增长困难或减轻 4 个维度，总分范围为 0～5 分，分值越大说明营养不良风险越大。该工具操作简单、快速、易行，操作者无需专业、深入的培训即可完成，且灵敏度和特异度较高。
③ 微型营养评估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）：MNA 是由 Guigo 等[16]研制的一种机体营养状况评价方法。其适用对象为 65 岁以上的严重营养不足的患者，包括住院患者和居家患者。该量表内容包含个体测量、整体评价、膳食问卷、主观评定 4 个方面。最终评分<17.0 分提示营养不良，17.0～23.5 分提示存在营养风险，≥24.0 分提示营养正常。该评价法简单易行，应用较为广泛。
2.2.3 评估后处理
根据筛查结果进行不同处理：① 轻度营养不良的患者由科室营养护士对其进行饮食指导及健康教育；② 中-重度营养不良的患者由营养小组护士协助请营养科会诊，由营养师进行专科营养状况评估，并制定出个体化的营养治疗方案，追踪治疗效果，并进行动态评估及反馈等。
3 围手术期营养干预措施
3.1 术前饮食指导
① 术前常规指导患者以高蛋白饮食为主，并适当摄入膳食纤维及脂肪；② 预防患者出现低蛋白血症，保障患者白蛋白不低于 35 g/L，大于 70 岁的患者白蛋白不低于 38 g/L；③ 若患者白蛋白低于 35 g/L，且食欲差，则由营养科根据患者营养状况配置营养餐或肠内营养制剂，以改善患者术前营养状况，提高机体手术耐受力；④ 对于合并糖尿病的患者，协助其订购营养科制定的糖尿病餐及糖尿病营养制剂（依据患者实际血糖控制情况来确定其含量与成分），并口服降糖药或注射胰岛素，使其血糖控制在 8～10 mmol/L 的水平。
3.2 术前禁食、禁饮方案
颈椎病手术患者术前参照手术排程及手术实际进程实行个体化饮食管理方案：① 手术前一晚 21:00 口服术前晚加餐营养制剂，该营养制剂为高蛋白制剂，可达到为患者补充能量以降低术中应激反应的作用；② 手术当天第 1 台继续禁食禁饮；③ 从第 2 台手术开始使用术前 2 h 营养制剂，该制剂主要成分为碳水化合物，可增加患者舒适度，减少术前口渴、饥饿、烦躁，减少低血糖等不良反应；④ 第 3、4 台手术除需要口服术前 2 h 营养制剂外，还需口服术前 6 h 营养制剂，该制剂不含膳食纤维，易消化，可吸收性强，能够为患者手术补充能量。
3.3 术后早期进食方案
患者术后全身麻醉清醒后，在医护人员指导下饮用温开水。若饮水无恶心、呕吐、呛咳，且感到饥饿，患者可在回病房时间 2 h 后开始进食。
3.4 术后营养支持方案
① 患者全身麻醉清醒饮水无碍后，根据回病房时间 2 h 后即可进食术后当天第 1 餐营养制剂，该营养制剂的作用为补充蛋白质、帮助消化；② 第 1 餐营养制剂食用后 2 h，即可进食术后当天第 2 餐营养制剂，之后在餐点即可进食普食；③ 普食仍然以高蛋白为主、以膳食纤维和脂肪为辅，以增进患者营养，促进其早期恢复；④ 若患者术后出现吞咽困难、呛咳等情况而不能正常进食，则请营养科会诊，根据实际情况配制肠内营养制剂或给予患者外周静脉营养支持。各类营养制剂主要成分及含量表见表 1。
表1
各类营养制剂主要成分及含量表
3.5 围手术期液体管理
根据 ERAS 理念，颈椎病患者围手术期在保证安全的基础上，尽量减少液体的输入[17-18]。液体管理的目标是使输入的液体能满足患者有效循环血量，而术后患者根据手术节段的数量输入液量也不同，但总的输液量控制在 500～1 500 mL。
3.6 出院后管理
对于部分营养不良患者，出院时医护人员可协助其请营养科会诊，并根据会诊结果定制营养制剂，以供出院后归家服用。
4 颈椎病患者围手术期营养管理流程
清晰的工作流程是有序开展颈椎病患者营养管理运作和实施的关键因素。因此我们梳理出颈椎病患者围手术期营养管理流程，见图 1。
图1
围手术期营养管理流程
HIS：医院信息系统
5 结语
营养管理是颈椎病患者加速康复管理模式下的重要组成部分[19]，对患者住院时间、住院费用、并发症发生率等具有积极意义。四川大学华西医院在加速康复大背景下，积极探索颈椎病围手术期特色营养管理方案，从组建多学科团队开始，梳理筛选流程、开展围手术期各种营养干预措施等，以期改善患者营养状况，减少患者术后应激，为患者的康复提供良好保障。相信随着不断完善，针对颈椎病患者围手术期营养管理的华西方案会更加精进，更好地满足广大患者的健康需求。
良好的营养状态和正常的代谢是维持生命活动的重要保证，任何营养不良或代谢紊乱都可能会影响组织器官的功能。据报道，国外住院患者营养风险的发生率为 33%[1]，国内住院患者营养不良发生率为 12%，存在营养风险发生率为 35.5%[2]。更有研究结果证实，术后营养不良可影响骨科手术患者的手术效果，延长患者的住院时间，增加并发症发生率及降低其生活质量[3]。自 1997 年加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提出后[4]，ERAS 模式在骨科患者围手术期管理中广泛开展，为达到降低手术应激反应、减少并发症、提高患者满意度等目的，已形成多个围手术期项目管理的多学科管理路径[5]。对于颈椎病患者而言，手术成功不仅取决于外科技能，还取决于患者能承受的代谢负荷以及是否进行代谢干预治疗。而适当的营养支持是患者面对手术、创伤、感染时合成代谢的必备条件。同时由于术中对咽、喉、食管、气管的牵拉刺激，颈椎病患者可能出现喉头水肿、吞咽困难，再加上进食体位不当，食物体积大、水分少等多种因素都可能导致患者发生进食疼痛、呛咳、误吸以及便秘等等[6-7]。为了为患者提供适当的营养支持，有效预防患者出现呛咳、误吸等并发症，尽快恢复患者的正常饮食，四川大学华西医院骨科团队在 ERAS 理念的指导下，与营养科和麻醉科协同合作，结合颈椎病患者临床实际，探索并制定了颈椎病围手术期特色营养管理的华西方案。
1 组建多学科营养管理团队
构建多学科营养管理团队，包括骨科、营养科、麻醉科、康复科等，以临床营养护士、骨科医师、麻醉科医师、营养师为实施层，明确团队成员职责，制定患者营养风险评估方案，根据评估结果制定营养干预计划，对高危患者进行营养干预。同时，设定营养管理督导员，负责多学科团队的协调沟通工作，并对颈椎病患者营养管理方案进行质量控制，开展督导与数据收集，确保营养管理方案有序落实。
2 营养状态的评估与监测
2.1 评估时间
颈椎病患者入院当天及术后 24 h 进行营养筛查。
2.2 评估方法
2.2.1 客观评估
① 标准体重：标准体重是衡量个体营养状况及健康状态的有效简便指标。根据世界卫生组织计算方法，其计算公式为：男性标准体重=（身高–80）×70%，女性标准体重=（身高–70）×60%，其中身高单位为 cm，体重单位为 kg[8]。评价标准：标准体重正负 10% 以内表明体重正常，营养状态良好；标准体重负 10%～20% 为体重过轻，表明轻度营养不良；标准体重负 20%～30% 为中度营养不良；标准体重负 30% 以下为重度营养不良；标准体重为正 10% 及以上为营养过剩[9]。
② 体重变化：体重变化是简便直观反映患者健康状况的指标。其计算公式为：近期体重变化=（原体重–测得体重）/原体重×100%。评价标准：1 周内体重下降范围在 1%～2%，1 个月内下降大于 5%，3 个月内下降大于 7.5%，或者 6 个月内下降大于 10%，说明患者营养状态改变，需要进行评估与干预[10]。
③ 体质量指数（body mass index，BMI）：BMI 是国际上通用且便于计算的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准，能够直观掌握患者当前的营养状态。其计算公式如下：BMI=体重/身高2，其中体重单位为 kg，身高单位为 m。评价标准：A. 体重过轻：BMI<18.5 kg/m2；B. 正常范围：18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2；C. 体重过重：24 kg/m2≤BMI<27 kg/m2；D. 轻度肥胖：27 kg/m2≤BMI<30 kg/m2；E. 中度肥胖：30 kg/m2≤BMI<35 kg/m2；F. 重度肥胖：BMI≥35 kg/m2 [11]。
④ 实验室指标：通过外周血营养指标检测，包括红细胞、血清转铁蛋白、清蛋白、淋巴细胞百分比、白蛋白、前白蛋白等来代表患者营养情况。
⑤ 其他方法：胰岛素样生长因子是判断机体营养状态的敏感指标，与氮平衡变化密切相关[12]。视黄醇结合蛋白和前白蛋白也是目前公认的较为为敏感的营养指标[13]。除此之外还可以通过测量肱三头肌皮褶厚度来评估营养状况。
2.2.2 量表评估
① 营养风险筛查 2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）：NRS2002 是由欧洲肠外与肠内营养学会开发的营养风险筛查工具，适用于住院患者进行营养风险筛查，其 Kappa 系数为 0.67，其良好的信效度已在欧洲多项研究中得到验证[14]。其适用对象为年龄 18～90 岁、住院 1 d 以上、入院次日 8 时前未行手术、神志清楚、愿意接受筛查的成年住院患者。其内容由 3 个部分构成，包括疾病评分、营养状况及年龄评分，各评分值的和为总评分，总评分≥3 分提示患者存在营养风险。NRS2002 只属于筛查工具，仅用于判断患者是否存在营养风险，不能判断患者是否存在营养不良及营养不良的程度。
② 营养不良评估筛查工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）：STAMP 由 Hulst 等[15]于 2010 年编制，其 Cronbach α 系数为 0.832。其适用对象为出生至 18 岁的患者。STAMP 内容包括主观评价、营养摄入或丢失、高风险疾病以及体重增长困难或减轻 4 个维度，总分范围为 0～5 分，分值越大说明营养不良风险越大。该工具操作简单、快速、易行，操作者无需专业、深入的培训即可完成，且灵敏度和特异度较高。
③ 微型营养评估量表（Mini Nutritional Assessment，MNA）：MNA 是由 Guigo 等[16]研制的一种机体营养状况评价方法。其适用对象为 65 岁以上的严重营养不足的患者，包括住院患者和居家患者。该量表内容包含个体测量、整体评价、膳食问卷、主观评定 4 个方面。最终评分<17.0 分提示营养不良，17.0～23.5 分提示存在营养风险，≥24.0 分提示营养正常。该评价法简单易行，应用较为广泛。
2.2.3 评估后处理
根据筛查结果进行不同处理：① 轻度营养不良的患者由科室营养护士对其进行饮食指导及健康教育；② 中-重度营养不良的患者由营养小组护士协助请营养科会诊，由营养师进行专科营养状况评估，并制定出个体化的营养治疗方案，追踪治疗效果，并进行动态评估及反馈等。
3 围手术期营养干预措施
3.1 术前饮食指导
① 术前常规指导患者以高蛋白饮食为主，并适当摄入膳食纤维及脂肪；② 预防患者出现低蛋白血症，保障患者白蛋白不低于 35 g/L，大于 70 岁的患者白蛋白不低于 38 g/L；③ 若患者白蛋白低于 35 g/L，且食欲差，则由营养科根据患者营养状况配置营养餐或肠内营养制剂，以改善患者术前营养状况，提高机体手术耐受力；④ 对于合并糖尿病的患者，协助其订购营养科制定的糖尿病餐及糖尿病营养制剂（依据患者实际血糖控制情况来确定其含量与成分），并口服降糖药或注射胰岛素，使其血糖控制在 8～10 mmol/L 的水平。
3.2 术前禁食、禁饮方案
颈椎病手术患者术前参照手术排程及手术实际进程实行个体化饮食管理方案：① 手术前一晚 21:00 口服术前晚加餐营养制剂，该营养制剂为高蛋白制剂，可达到为患者补充能量以降低术中应激反应的作用；② 手术当天第 1 台继续禁食禁饮；③ 从第 2 台手术开始使用术前 2 h 营养制剂，该制剂主要成分为碳水化合物，可增加患者舒适度，减少术前口渴、饥饿、烦躁，减少低血糖等不良反应；④ 第 3、4 台手术除需要口服术前 2 h 营养制剂外，还需口服术前 6 h 营养制剂，该制剂不含膳食纤维，易消化，可吸收性强，能够为患者手术补充能量。
3.3 术后早期进食方案
患者术后全身麻醉清醒后，在医护人员指导下饮用温开水。若饮水无恶心、呕吐、呛咳，且感到饥饿，患者可在回病房时间 2 h 后开始进食。
3.4 术后营养支持方案
① 患者全身麻醉清醒饮水无碍后，根据回病房时间 2 h 后即可进食术后当天第 1 餐营养制剂，该营养制剂的作用为补充蛋白质、帮助消化；② 第 1 餐营养制剂食用后 2 h，即可进食术后当天第 2 餐营养制剂，之后在餐点即可进食普食；③ 普食仍然以高蛋白为主、以膳食纤维和脂肪为辅，以增进患者营养，促进其早期恢复；④ 若患者术后出现吞咽困难、呛咳等情况而不能正常进食，则请营养科会诊，根据实际情况配制肠内营养制剂或给予患者外周静脉营养支持。各类营养制剂主要成分及含量表见表 1。
表1
各类营养制剂主要成分及含量表
3.5 围手术期液体管理
根据 ERAS 理念，颈椎病患者围手术期在保证安全的基础上，尽量减少液体的输入[17-18]。液体管理的目标是使输入的液体能满足患者有效循环血量，而术后患者根据手术节段的数量输入液量也不同，但总的输液量控制在 500～1 500 mL。
3.6 出院后管理
对于部分营养不良患者，出院时医护人员可协助其请营养科会诊，并根据会诊结果定制营养制剂，以供出院后归家服用。
4 颈椎病患者围手术期营养管理流程
清晰的工作流程是有序开展颈椎病患者营养管理运作和实施的关键因素。因此我们梳理出颈椎病患者围手术期营养管理流程，见图 1。
图1
围手术期营养管理流程
HIS：医院信息系统
5 结语
营养管理是颈椎病患者加速康复管理模式下的重要组成部分[19]，对患者住院时间、住院费用、并发症发生率等具有积极意义。四川大学华西医院在加速康复大背景下，积极探索颈椎病围手术期特色营养管理方案，从组建多学科团队开始，梳理筛选流程、开展围手术期各种营养干预措施等，以期改善患者营养状况，减少患者术后应激，为患者的康复提供良好保障。相信随着不断完善，针对颈椎病患者围手术期营养管理的华西方案会更加精进，更好地满足广大患者的健康需求。
