为了顺应新的医疗护理模式的发展，四川大学华西医院通过组建多学科随访团队、建立随访健康档案、实施随访健康管理、评估异常指标风险、指导康复、建立绿色就诊通道、管理随访资料、防范健康管理风险、持续改进质量等举措构建颈椎病患者出院后规范化、系统化的随访管理模式，以便更好地促进患者围手术期的功能康复，提高患者满意度。该文介绍了这一签约式随访管理模式，旨在为其他医疗机构建立颈椎病患者良好的随访管理体系提供参考。
引用本文： 王立群, 陈佳丽, 宁宁, 王贝宇, 刘浩, 宋跃明, 廖霞, 李佩芳, 丁琛, 屈俊宏, 李晔. 颈椎病围手术期加速康复签约式随访管理的华西方案. 华西医学, 2020, 35(10): 1230-1234. doi: 10.7507/1002-0179.202008137 复制
近年来随着颈椎病的发病率不断增高[1]，骨科颈椎手术量也随之增加。医疗技术的进步和加速康复理念的发展使许多患者在医院经过手术治疗后出院时间较早，但我国目前社区医疗及家庭医生相关制度尚不完善，患者出院后常缺乏专业指导，易出现伤口感染、神经麻痹、人工椎间盘活动不佳、内固定松动及脱落、植骨不融合等并发症，进而导致康复延迟。对于颈椎病患者来说，出院后的随访及病情变化时的处理至关重要。科学、专业及便捷的出院后随访管理能够加强医患沟通，有效保障医疗质量，促进患者的功能康复[2]。四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）特采取组建多学科随访团队、建立随访健康档案、实施随访健康管理、评估异常指标风险、指导康复、建立绿色就诊通道、管理随访资料、防范健康管理风险、持续改进质量等举措，为颈椎病术后患者构建签约式随访管理方案。该文介绍了这一签约式随访管理模式，旨在为其他医疗机构建立颈椎病患者良好的随访管理体系提供参考，以便推广优质的颈椎病术后随访管理经验。
1 签约式随访管理的定义
签约式随访管理是以满足患者个性化的健康需求为出发点，以多学科团队为核心，以患者健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、规范服务的原则下，与患者建立相对稳定的关系，并为患者提供连续、有效及个性化的健康管理服务。
2 开展签约式随访的背景
2.1 加速康复下延续护理需求增加
随着加速康复工作的开展，颈椎病患者术后出院时间较早，出院后仍需要继续接受院后康复和回归家庭社会后康复等延续护理服务。据报道，国外延续护理多由基本团队、资源团队和社区团队相互合作，能有效保障患者出院后护理的连续性及协调性[3]。但目前我国社区医疗和家庭医生相关制度尚不完善，医疗资源配置欠均衡，服务效果常无法得到保证，影响患者术后康复[4]。
2.2 院后并发症预防的要求高
颈椎手术的成败与术后及院后的观察、处理有密切关系。如果病情出现变化，观察及处理不及时则容易出现伤口感染、神经麻痹、人工椎间盘活动不佳、内固定松动及脱落、植骨不融合等严重并发症[5-6]，加强手术部位感染的预防是实施骨科择期手术加速康复的重要环节，因此必须高度重视[7]。此外，对于颈椎间盘置换术后患者来说，内置物-骨界面愈合后尽早去除颈托并开始恰当的功能锻炼十分重要[8]。去除颈托过早或过晚都会影响患者颈部功能锻炼，从而影响手术效果，导致康复延迟。
2.3 院后就诊存在困难
对于颈椎病术后患者，出院后随访及并发症治疗仍与其他普通患者一样需要预约挂号，过程繁琐，并且常常出现挂不到号的情况，严重影响患者就医体验。部分患者因为居住地距医院较远，频繁往返医院排队挂号、预约检查等消耗过多精力而产生焦虑、不满等情绪，影响了术后随访，无法有效保障手术质量。如果康复过程中出现不顺利甚至发生并发症，更容易引起医疗纠纷。
2.4 院后患者的依从性下降
有调查显示，颈椎病术后患者对出院后随访需求强烈，其中排名前 2 位的是康复训练指导和并发症的预防知识[9]。然而由于缺乏专业的医护人员观察指导，颈椎病术后患者常缺乏自律性，加之存在疼痛、恐惧等多种因素，功能锻炼的依从性下降，进而导致患者出院后伤口愈合以及康复锻炼等均无法保障[10]。
2.5 签约式随访管理的意义
合理、规范的管理流程是颈椎病患者术后随访工作有序进行的保障。通过签约式随访管理为颈椎病术后患者提供个性化随访计划，简化就诊流程，提高服务效率，可有效改善患者的就医体验。并且通过建立颈椎病术后患者随访数据库，在解决患者随访问题的同时还能进行数据采集及相关因素分析，指导临床诊治，还能为科研和教学工作提供支持，提高临床科研水平。与此同时，骨科护士加入签约式随访管理团队，在一定程度上开发了护士的潜能，拓展了护士业务范围，实现了人力资源效率最大化。
3 华西医院签约式随访管理方案
3.1 随访流程
签约式随访管理的流程是有序开展颈椎病术后患者健康管理的关键因素，华西医院的颈椎病围手术期加速康复签约式随访管理流程包含纳入患者、建立健康档案、制定护理计划、评估疾病风险、实施健康管理、评价康复效果等，见图1。
图1
华西医院颈椎病围手术期加速康复签约式随访管理流程
3.2 具体举措
3.2.1 组建多学科随访团队
华西医院的颈椎病围手术期加速康复签约式随访管理模式中最基础的一步就是组建多学科随访团队。为了确保随访管理质量和提高团队成员对随访管理模式的认同感，构建签约式随访管理团队组织架构、明确团队成员职责、建立相互信任的合作关系是至关重要的。患者围手术期的康复过程涉及多个学科[11]，只有团队成员明确责任担当和高效沟通协作，才能达到使签约的颈椎病术后患者得到专业的健康指导、减少术后并发症及降低医疗风险的目的。
华西医院的多学科随访团队组织架构包括管理层和执行层。管理层由科室主任及科护士长担任，主要负责领导及组织全面工作，负责协调各学科合作及沟通事务，确保签约式随访管理规范进行。团队中执行层由骨科医生、随访护士、康复师、伤口治疗师和项目组秘书组成，具体如下：① 骨科医生，由颈椎组医生担任，负责并管理患者的医疗救治工作，下达签约式健康管理服务医嘱，并与其他科医生协作完成患者康复方案的制定；② 随访护士，由骨科高年资护士担任，负责向患者宣教，与患者签约健康档案，参与实施院内外延续护理，做好评估、指导教育、随访等工作，同时负责医护间、医患间沟通渠道通畅；③ 康复师，根据颈椎病患者个人疾病特点及具体情况，落实其个性化康复方案的完成情况；④ 伤口治疗师，负责患者伤口并发症的观察与处理，同时做好患者伤口护理健康教育；⑤ 项目组秘书，负责健康管理档案及数据的管理，进行资料整理和数据处理。
3.2.2 建立术后随访健康档案
在患者自愿参与签约式随访管理后，随访护士在出院前为患者建立个人健康管理档案，以便有效管理随访资料。首先需要患者签署知情同意书，其内容包括：患者基本信息、签约式随访健康管理的项目内容、患者的权益及需要配合的内容、患者及医务人员签字声明等。并为患者建立唯一的随访号码，收集患者的基本信息、联系方式及病历信息记录于健康档案中。同时根据患者实际情况制定随访计划，发放随访卡片，确认复诊时间。已完成随访的档案由项目组秘书及时录入后归档统一保存。通过对随访资料的收集及完善，有利于追踪观察疗效，及时发现问题并处理，保障医疗质量，完善临床治疗。
3.2.3 实施随访健康管理
对颈椎病患者实施随访健康管理指协助患者将被动的疾病治疗变为主动的健康管理，以达到促进患者健康并协助其尽快恢复正常生活的目的。随访健康管理包括线上电话随访和线下随访门诊复诊。
① 线上电话随访：通过线上电话随访及时了解患者的康复情况及遵医行为，指导颈椎病患者日常生活，监督康复锻炼，随访时间为出院后 24～72 h、2 周、1 个月及 9 个月。线上电话随访的具体内容包括：A. 了解出院患者基本情况，即在打电话之前，随访护士首先在患者个人健康管理档案中了解其姓名、年龄、出院诊断、手术名称及在院治疗情况；B. 确认随访对象，即电话接通后，告知对方自己的身份，确认接电话者为随访对象，告知患者电话随访的目的及所需要的时间，询问其是否方便进行此次电话随访；C. 了解患者身体状况，即根据患者个人健康档案内容进行询问，了解其身体状况，包括伤口恢复情况、疼痛范围及程度、颈部肿胀情况、行走活动情况、服用药物种类及服药依从性、身高体重变化、睡眠质量及心理状况等多方面内容，并及时记录在患者个人健康档案中，若有异常情况则及时通知医生处理；D. 健康教育的实施，即根据患者的个人恢复情况进行相关健康教育指导，如饮食指导、功能锻炼指导、用药指导等，并告知下次复诊时间；E. 将患者存在的问题及时反馈给颈椎组医生，进行相关处理，必要时根据多学科团队意见制定解决方案，之后及时反馈给患者，并定期或不定期进行电话追踪了解情况；F. 了解患者对电话随访的满意度。
② 线下随访门诊复诊：常规随访时间为术后 3 周、3 个月、6 个月及 1 年。患者根据随访卡片约定的随访时间前往住院病房的随访门诊进行复查。同时随访护士还会根据包含有全部签约患者随访时间的统计表，统计出每周计划来访的患者，并提前一周打电话提醒患者按时复诊。患者到达随访门诊后，由随访护士负责利用纸质评估表对颈椎病患者的疼痛、颈椎神经功能、心理状态等进行现场评估。评估后将结果及时反馈给医生，医生对患者进行体格检查，了解患者的颈椎功能恢复情况，根据需要为患者开具药物或检查等医嘱，并同康复师一起对患者的康复训练进行指导。伤口拆线或需要更换敷料的患者由伤口治疗师负责伤口管理和宣教。随访护士全程记录患者回访内容，最后确认患者无其他需求后，在患者随访卡片上填写下次随访时间。线下随访相关评估表格包括：A. 疼痛评估表，采用视觉模拟评分法评估患者疼痛强度，满分 10 分，评分越高则疼痛越严重[12]；B. 颈椎神经功能评分，使用日本骨科协会评估治疗分数评估患者神经功能，包括上肢运动功能、下肢运动功能、感觉（上肢、下肢及躯干）和膀胱功能 4 个部分，最高分为 17 分，最低分为 0 分，分数越高则提示神经功能越正常[13]；C. 颈椎功能障碍指数量表，包括颈痛及相关症状、日常生活活动能力 2 个部分，共 10 个评分项目，每个项目最低分为 0 分，最高分为 5 分，分数越高表示神经功能障碍越严重[14]；D. Bazaz 吞咽困难评分量表，以所能吞咽的食物的种类为线索反映患者吞咽困难程度，分为没有吞咽困难、轻微吞咽困难、中等吞咽困难及严重吞咽困难 4 级[15]；E. 自理能力评估表（Barthel 指数计分法），通过对患者进餐、修饰、穿衣、洗澡、控制大小便等 10 项日常生活活动的独立完成的程度进行评分，满分总计 100 分，>60 分为轻度功能障碍，41～60 分为中度功能障碍，≤40 分为重度功能障碍[16]；F. 营养风险筛查表，是由欧洲肠外与肠内营养学会开发的营养风险筛查工具，由营养状况、病情、年龄 3 项组成，3 项评分之和≥3 分提示存在营养风险，仅用于判断患者是否存在营养风险，不能判断患者是否存在营养不良及营养不良的程度[17]；G. 匹兹堡睡眠质量指数量表，由 19 个自评条目和 5 个他评条目构成，其中第 19 个自评条目和 5 个他评条目不参与计分，18 个条目组成 7 个成分，每个成分按 0～3 等级计分，累积各成分得分为总分，总分范围为 0～2l，得分越高表示睡眠质量越差[18]；H. 健康调查量表36，共 36 个条目，内容涉及生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康、精神变化，分值的高低直接反应健康状况的好坏，分值越高表明生命质量越高[19]。
3.2.4 异常指标风险评估
异常指标风险评估指颈椎组医生对患者各类检验报告进行解读，主要包括对颈椎病术后关节或内置物的情况进行评估，以便早期发现和及时处理相关并发症。颈椎组医生根据患者术后随访 3 周、3 个月、6 个月及 1 年时的颈椎 X 线片等检查结果动态评估患者情况，以预测不良事件是否发生并提出预防方案。医生通过影像学证据，判断患者是否出现人工椎间盘活动不佳、内固定松动及脱落、植骨不融合等不良事件，向患者提供合理的进一步治疗。
3.2.5 康复指导
健康管理服务实施过程中随访团队会针对患者提出的疾病及健康相关问题，提供专业的指导及适当的自我干预建议，通过采用多种形式指导患者自我检测病情、规律性服用药物及功能锻炼，来促进患者对颈椎相关疾病知识的了解与掌握。
3.3 建立绿色就诊通道
建立骨科门诊、入院、住院及转诊的绿色就诊通道，主要为出现急、危、重症等特殊病情变化的患者提供绿色便捷通道，并开通院内会诊服务，根据患者病情，必要时予及时住院或转诊，避免延误诊治。
3.4 随访资料管理
在为期 1 年的随访管理中，随访护士负责准确记录随访数据并及时更新患者联系信息。随访资料除纸质资料保存外，同时采用数据库形式进行电子化管理，实现信息化随访工作，解决患者随访问题，并为科研和教学工作提供支持，促进科研产出。
3.5 签约式健康管理风险防范
① 确保患者正确理解签约式随访健康管理的内涵，签约式随访健康管理目的在于为颈椎病患者提供健康保障，协助患者颈椎功能康复，尽力提高患者满意度。但随访团队没有义务为患者提供其他疾病的治疗。
② 应告知随访患者随访团队的工作时间，便于随访患者能够及时联络。有特殊情况需要在非工作时间处理的问题，应与患者明确做好约定，避免过度拉高患者的期望值。
③ 每位患者健康管理全过程需按照各自方案及时准确开展，同时做好规范记录。对于不配合的患者，应及时沟通处理，同时记录原因，签字确认，做到有案可查。
3.6 持续质量改进
随访团队定期汇总所有建档档案及随访情况，针对患者非计划再入院率、临床结果指标、患者功能指标等变化，及时汇总分析，发现问题及时调整。持续改进随访工作质量可以使随访工作有目标、有计划地开展，从而提高随访治疗，增加疗效，以节省不必要的医疗费用及消耗，促进医患关系和谐发展，也有利于提升科室及医院的形象。
4 小结
良好的术后随访体系能够及时了解患者的情况，早期发现潜在问题，合理调整患者康复计划，以保障医疗质量，提高患者满意度，为医疗团队提供宝贵的反馈信息以改进治疗措施，是促进颈椎手术临床研究和提高治疗水平的重要基础。加速康复的核心是强调以服务患者为中心的诊疗理念[20]，华西医院的签约式随访管理方案也坚持以患者为中心，为患者提供连续性的健康指导与照护，以满足患者的健康需求。目前该签约式随访方案还在不断发展及探索阶段，相信随着现代医疗的不断发展，针对颈椎病患者的随访管理会不断发展，能更好地满足广大患者的健康需求。
近年来随着颈椎病的发病率不断增高[1]，骨科颈椎手术量也随之增加。医疗技术的进步和加速康复理念的发展使许多患者在医院经过手术治疗后出院时间较早，但我国目前社区医疗及家庭医生相关制度尚不完善，患者出院后常缺乏专业指导，易出现伤口感染、神经麻痹、人工椎间盘活动不佳、内固定松动及脱落、植骨不融合等并发症，进而导致康复延迟。对于颈椎病患者来说，出院后的随访及病情变化时的处理至关重要。科学、专业及便捷的出院后随访管理能够加强医患沟通，有效保障医疗质量，促进患者的功能康复[2]。四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）特采取组建多学科随访团队、建立随访健康档案、实施随访健康管理、评估异常指标风险、指导康复、建立绿色就诊通道、管理随访资料、防范健康管理风险、持续改进质量等举措，为颈椎病术后患者构建签约式随访管理方案。该文介绍了这一签约式随访管理模式，旨在为其他医疗机构建立颈椎病患者良好的随访管理体系提供参考，以便推广优质的颈椎病术后随访管理经验。
1 签约式随访管理的定义
签约式随访管理是以满足患者个性化的健康需求为出发点，以多学科团队为核心，以患者健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、规范服务的原则下，与患者建立相对稳定的关系，并为患者提供连续、有效及个性化的健康管理服务。
2 开展签约式随访的背景
2.1 加速康复下延续护理需求增加
随着加速康复工作的开展，颈椎病患者术后出院时间较早，出院后仍需要继续接受院后康复和回归家庭社会后康复等延续护理服务。据报道，国外延续护理多由基本团队、资源团队和社区团队相互合作，能有效保障患者出院后护理的连续性及协调性[3]。但目前我国社区医疗和家庭医生相关制度尚不完善，医疗资源配置欠均衡，服务效果常无法得到保证，影响患者术后康复[4]。
2.2 院后并发症预防的要求高
颈椎手术的成败与术后及院后的观察、处理有密切关系。如果病情出现变化，观察及处理不及时则容易出现伤口感染、神经麻痹、人工椎间盘活动不佳、内固定松动及脱落、植骨不融合等严重并发症[5-6]，加强手术部位感染的预防是实施骨科择期手术加速康复的重要环节，因此必须高度重视[7]。此外，对于颈椎间盘置换术后患者来说，内置物-骨界面愈合后尽早去除颈托并开始恰当的功能锻炼十分重要[8]。去除颈托过早或过晚都会影响患者颈部功能锻炼，从而影响手术效果，导致康复延迟。
2.3 院后就诊存在困难
对于颈椎病术后患者，出院后随访及并发症治疗仍与其他普通患者一样需要预约挂号，过程繁琐，并且常常出现挂不到号的情况，严重影响患者就医体验。部分患者因为居住地距医院较远，频繁往返医院排队挂号、预约检查等消耗过多精力而产生焦虑、不满等情绪，影响了术后随访，无法有效保障手术质量。如果康复过程中出现不顺利甚至发生并发症，更容易引起医疗纠纷。
2.4 院后患者的依从性下降
有调查显示，颈椎病术后患者对出院后随访需求强烈，其中排名前 2 位的是康复训练指导和并发症的预防知识[9]。然而由于缺乏专业的医护人员观察指导，颈椎病术后患者常缺乏自律性，加之存在疼痛、恐惧等多种因素，功能锻炼的依从性下降，进而导致患者出院后伤口愈合以及康复锻炼等均无法保障[10]。
2.5 签约式随访管理的意义
合理、规范的管理流程是颈椎病患者术后随访工作有序进行的保障。通过签约式随访管理为颈椎病术后患者提供个性化随访计划，简化就诊流程，提高服务效率，可有效改善患者的就医体验。并且通过建立颈椎病术后患者随访数据库，在解决患者随访问题的同时还能进行数据采集及相关因素分析，指导临床诊治，还能为科研和教学工作提供支持，提高临床科研水平。与此同时，骨科护士加入签约式随访管理团队，在一定程度上开发了护士的潜能，拓展了护士业务范围，实现了人力资源效率最大化。
3 华西医院签约式随访管理方案
3.1 随访流程
签约式随访管理的流程是有序开展颈椎病术后患者健康管理的关键因素，华西医院的颈椎病围手术期加速康复签约式随访管理流程包含纳入患者、建立健康档案、制定护理计划、评估疾病风险、实施健康管理、评价康复效果等，见图1。
图1
华西医院颈椎病围手术期加速康复签约式随访管理流程
3.2 具体举措
3.2.1 组建多学科随访团队
华西医院的颈椎病围手术期加速康复签约式随访管理模式中最基础的一步就是组建多学科随访团队。为了确保随访管理质量和提高团队成员对随访管理模式的认同感，构建签约式随访管理团队组织架构、明确团队成员职责、建立相互信任的合作关系是至关重要的。患者围手术期的康复过程涉及多个学科[11]，只有团队成员明确责任担当和高效沟通协作，才能达到使签约的颈椎病术后患者得到专业的健康指导、减少术后并发症及降低医疗风险的目的。
华西医院的多学科随访团队组织架构包括管理层和执行层。管理层由科室主任及科护士长担任，主要负责领导及组织全面工作，负责协调各学科合作及沟通事务，确保签约式随访管理规范进行。团队中执行层由骨科医生、随访护士、康复师、伤口治疗师和项目组秘书组成，具体如下：① 骨科医生，由颈椎组医生担任，负责并管理患者的医疗救治工作，下达签约式健康管理服务医嘱，并与其他科医生协作完成患者康复方案的制定；② 随访护士，由骨科高年资护士担任，负责向患者宣教，与患者签约健康档案，参与实施院内外延续护理，做好评估、指导教育、随访等工作，同时负责医护间、医患间沟通渠道通畅；③ 康复师，根据颈椎病患者个人疾病特点及具体情况，落实其个性化康复方案的完成情况；④ 伤口治疗师，负责患者伤口并发症的观察与处理，同时做好患者伤口护理健康教育；⑤ 项目组秘书，负责健康管理档案及数据的管理，进行资料整理和数据处理。
3.2.2 建立术后随访健康档案
在患者自愿参与签约式随访管理后，随访护士在出院前为患者建立个人健康管理档案，以便有效管理随访资料。首先需要患者签署知情同意书，其内容包括：患者基本信息、签约式随访健康管理的项目内容、患者的权益及需要配合的内容、患者及医务人员签字声明等。并为患者建立唯一的随访号码，收集患者的基本信息、联系方式及病历信息记录于健康档案中。同时根据患者实际情况制定随访计划，发放随访卡片，确认复诊时间。已完成随访的档案由项目组秘书及时录入后归档统一保存。通过对随访资料的收集及完善，有利于追踪观察疗效，及时发现问题并处理，保障医疗质量，完善临床治疗。
3.2.3 实施随访健康管理
对颈椎病患者实施随访健康管理指协助患者将被动的疾病治疗变为主动的健康管理，以达到促进患者健康并协助其尽快恢复正常生活的目的。随访健康管理包括线上电话随访和线下随访门诊复诊。
① 线上电话随访：通过线上电话随访及时了解患者的康复情况及遵医行为，指导颈椎病患者日常生活，监督康复锻炼，随访时间为出院后 24～72 h、2 周、1 个月及 9 个月。线上电话随访的具体内容包括：A. 了解出院患者基本情况，即在打电话之前，随访护士首先在患者个人健康管理档案中了解其姓名、年龄、出院诊断、手术名称及在院治疗情况；B. 确认随访对象，即电话接通后，告知对方自己的身份，确认接电话者为随访对象，告知患者电话随访的目的及所需要的时间，询问其是否方便进行此次电话随访；C. 了解患者身体状况，即根据患者个人健康档案内容进行询问，了解其身体状况，包括伤口恢复情况、疼痛范围及程度、颈部肿胀情况、行走活动情况、服用药物种类及服药依从性、身高体重变化、睡眠质量及心理状况等多方面内容，并及时记录在患者个人健康档案中，若有异常情况则及时通知医生处理；D. 健康教育的实施，即根据患者的个人恢复情况进行相关健康教育指导，如饮食指导、功能锻炼指导、用药指导等，并告知下次复诊时间；E. 将患者存在的问题及时反馈给颈椎组医生，进行相关处理，必要时根据多学科团队意见制定解决方案，之后及时反馈给患者，并定期或不定期进行电话追踪了解情况；F. 了解患者对电话随访的满意度。
② 线下随访门诊复诊：常规随访时间为术后 3 周、3 个月、6 个月及 1 年。患者根据随访卡片约定的随访时间前往住院病房的随访门诊进行复查。同时随访护士还会根据包含有全部签约患者随访时间的统计表，统计出每周计划来访的患者，并提前一周打电话提醒患者按时复诊。患者到达随访门诊后，由随访护士负责利用纸质评估表对颈椎病患者的疼痛、颈椎神经功能、心理状态等进行现场评估。评估后将结果及时反馈给医生，医生对患者进行体格检查，了解患者的颈椎功能恢复情况，根据需要为患者开具药物或检查等医嘱，并同康复师一起对患者的康复训练进行指导。伤口拆线或需要更换敷料的患者由伤口治疗师负责伤口管理和宣教。随访护士全程记录患者回访内容，最后确认患者无其他需求后，在患者随访卡片上填写下次随访时间。线下随访相关评估表格包括：A. 疼痛评估表，采用视觉模拟评分法评估患者疼痛强度，满分 10 分，评分越高则疼痛越严重[12]；B. 颈椎神经功能评分，使用日本骨科协会评估治疗分数评估患者神经功能，包括上肢运动功能、下肢运动功能、感觉（上肢、下肢及躯干）和膀胱功能 4 个部分，最高分为 17 分，最低分为 0 分，分数越高则提示神经功能越正常[13]；C. 颈椎功能障碍指数量表，包括颈痛及相关症状、日常生活活动能力 2 个部分，共 10 个评分项目，每个项目最低分为 0 分，最高分为 5 分，分数越高表示神经功能障碍越严重[14]；D. Bazaz 吞咽困难评分量表，以所能吞咽的食物的种类为线索反映患者吞咽困难程度，分为没有吞咽困难、轻微吞咽困难、中等吞咽困难及严重吞咽困难 4 级[15]；E. 自理能力评估表（Barthel 指数计分法），通过对患者进餐、修饰、穿衣、洗澡、控制大小便等 10 项日常生活活动的独立完成的程度进行评分，满分总计 100 分，>60 分为轻度功能障碍，41～60 分为中度功能障碍，≤40 分为重度功能障碍[16]；F. 营养风险筛查表，是由欧洲肠外与肠内营养学会开发的营养风险筛查工具，由营养状况、病情、年龄 3 项组成，3 项评分之和≥3 分提示存在营养风险，仅用于判断患者是否存在营养风险，不能判断患者是否存在营养不良及营养不良的程度[17]；G. 匹兹堡睡眠质量指数量表，由 19 个自评条目和 5 个他评条目构成，其中第 19 个自评条目和 5 个他评条目不参与计分，18 个条目组成 7 个成分，每个成分按 0～3 等级计分，累积各成分得分为总分，总分范围为 0～2l，得分越高表示睡眠质量越差[18]；H. 健康调查量表36，共 36 个条目，内容涉及生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康、精神变化，分值的高低直接反应健康状况的好坏，分值越高表明生命质量越高[19]。
3.2.4 异常指标风险评估
异常指标风险评估指颈椎组医生对患者各类检验报告进行解读，主要包括对颈椎病术后关节或内置物的情况进行评估，以便早期发现和及时处理相关并发症。颈椎组医生根据患者术后随访 3 周、3 个月、6 个月及 1 年时的颈椎 X 线片等检查结果动态评估患者情况，以预测不良事件是否发生并提出预防方案。医生通过影像学证据，判断患者是否出现人工椎间盘活动不佳、内固定松动及脱落、植骨不融合等不良事件，向患者提供合理的进一步治疗。
3.2.5 康复指导
健康管理服务实施过程中随访团队会针对患者提出的疾病及健康相关问题，提供专业的指导及适当的自我干预建议，通过采用多种形式指导患者自我检测病情、规律性服用药物及功能锻炼，来促进患者对颈椎相关疾病知识的了解与掌握。
3.3 建立绿色就诊通道
建立骨科门诊、入院、住院及转诊的绿色就诊通道，主要为出现急、危、重症等特殊病情变化的患者提供绿色便捷通道，并开通院内会诊服务，根据患者病情，必要时予及时住院或转诊，避免延误诊治。
3.4 随访资料管理
在为期 1 年的随访管理中，随访护士负责准确记录随访数据并及时更新患者联系信息。随访资料除纸质资料保存外，同时采用数据库形式进行电子化管理，实现信息化随访工作，解决患者随访问题，并为科研和教学工作提供支持，促进科研产出。
3.5 签约式健康管理风险防范
① 确保患者正确理解签约式随访健康管理的内涵，签约式随访健康管理目的在于为颈椎病患者提供健康保障，协助患者颈椎功能康复，尽力提高患者满意度。但随访团队没有义务为患者提供其他疾病的治疗。
② 应告知随访患者随访团队的工作时间，便于随访患者能够及时联络。有特殊情况需要在非工作时间处理的问题，应与患者明确做好约定，避免过度拉高患者的期望值。
③ 每位患者健康管理全过程需按照各自方案及时准确开展，同时做好规范记录。对于不配合的患者，应及时沟通处理，同时记录原因，签字确认，做到有案可查。
3.6 持续质量改进
随访团队定期汇总所有建档档案及随访情况，针对患者非计划再入院率、临床结果指标、患者功能指标等变化，及时汇总分析，发现问题及时调整。持续改进随访工作质量可以使随访工作有目标、有计划地开展，从而提高随访治疗，增加疗效，以节省不必要的医疗费用及消耗，促进医患关系和谐发展，也有利于提升科室及医院的形象。
4 小结
良好的术后随访体系能够及时了解患者的情况，早期发现潜在问题，合理调整患者康复计划，以保障医疗质量，提高患者满意度，为医疗团队提供宝贵的反馈信息以改进治疗措施，是促进颈椎手术临床研究和提高治疗水平的重要基础。加速康复的核心是强调以服务患者为中心的诊疗理念[20]，华西医院的签约式随访管理方案也坚持以患者为中心，为患者提供连续性的健康指导与照护，以满足患者的健康需求。目前该签约式随访方案还在不断发展及探索阶段，相信随着现代医疗的不断发展，针对颈椎病患者的随访管理会不断发展，能更好地满足广大患者的健康需求。
