骨肉瘤作为儿童及青少年最常见的原发性恶性骨肿瘤，具有恶性程度高、易发生转移以及预后不良等特点。骨肉瘤的复发、转移及多药耐药是目前限制骨肉瘤治疗效果及生存率的主要问题，其中肺转移常是骨肉瘤远处转移的主要靶点器官。近年来，人们关注到骨肉瘤发生发展的信号通路并深入研究其机制，多种相关信号通路被不断阐明，目前对于骨肉瘤及肺转移相关信号通路仍缺乏系统性、多方位的探究总结。该文通过阐述骨肉瘤相关信号通路及骨肉瘤肺转移的联系，探寻靶向治疗骨肉瘤的新方向。
引用本文： 陈俭, 李野, 谢克恭. 骨肉瘤肺转移相关信号通路研究进展. 华西医学, 2022, 37(2): 306-312. doi: 10.7507/1002-0179.202010134 复制
最常见的原发性恶性骨肿瘤主要为骨肉瘤、软骨肉瘤和尤因肿瘤，其中骨肉瘤也被称为成骨肉瘤，是最常见的恶性骨肿瘤[1]。骨肉瘤是最好发在儿童、青少年和年轻的成年人的恶性骨肿瘤，骨肉瘤主要发生于肢体长骨的干骺端，常见于股骨远端（43%）、胫骨近端（23%）以及肱骨近端（10%），15%～20%的患者在就诊时就已发现临床可检测的肿瘤远处转移病灶，其中超过 85%的远处转移病灶发生在肺部，肺转移是骨肉瘤远处转移最常见的转移部位[2]。目前，临床上外科手术加辅助放射化学治疗已成为骨肉瘤治疗的标准模式[3]。在过去的 40 年间，骨肉瘤患者的 5 年总体生存率稳定保持在 60%～75%[4]。遗憾的是，30%～40%的骨肉瘤患者与肺转移和肿瘤复发相关，其预后明显不良，5 年总生存率约仅为 20%[5]。所以，骨肉瘤高度肺部转移率成为目前治疗骨肉瘤，进一步提高骨肉瘤患者预后及生存率的严峻挑战。因此，人们迫切需要探明新的骨肉瘤生物标志物，并开发新颖、具有特异性的分子靶向治疗方法，以改善骨肉瘤患者的生存率[6]。本文通过对骨肉瘤及肺转移相关信号通路研究进展进行综述，以为治疗骨肉瘤，改善患者预后，提高总体生存率提供思路及寻找新的治疗方案。
1 Hippo 信号通路
Hippo 信号通路具有调节器官大小、维持细胞增殖凋亡的动态平衡等功能，此通路如发生异常，将导致细胞过度增殖或凋亡不足、器官过度增生最终导致肿瘤的发生发展[7]。Hippo 通路不仅可以通过提高癌细胞的增殖活性促进癌症的发生和发展，而且还通过建立适当的免疫抑制的肿瘤微环境而使肿瘤得以进一步的演变[8]。Hippo 通路的失调可导致细胞生长失控并发生恶性转化，哺乳动物 Hippo 通路转录激活因子 Yes 相关蛋白（yes-associated protein，YAP）和转录共激活因子 PDZ 结合基序（transcriptional co-activator with PDZ-binding motif，TAZ）是 Hippo 通路下游的主要效应子[9]。研究发现，YAP 和 TAZ 在多种人类癌症中被高度激活，并与患者预后不良相关，此外 YAP 和 TAZ 在癌症细胞的高表达也可以预测到其治疗效果和癌症复发的发生[10]。此通路的失调尤其是 YAP 或 TAZ 癌蛋白常在骨肉瘤中高表达，这表明 Hippo 通路在骨肉瘤发生发展中存在一定的联系[11-12]。Luu 等[13]通过收集并分析 16 例骨肉瘤患者的血清生化指标并使用 Allred 评分法观察到的 TAZ 和 YAP 阳性骨肉瘤的比例分别为 56%和 64%，这与 Fullenkamp 等[14]和 Bouvier 等[15]在相关人骨肉瘤研究中的 TAZ 和 YAP 联合表达总量的 60%和细胞核表达量的 67%相似，并认为 Hippo 参与到骨肉瘤的发生发展进程中。Bouvier 等[15]还在骨肉瘤预后相关研究中发现 YAP 和 TAZ 可以作为骨肉瘤预后指标并可进一步成为未来骨肉瘤的治疗靶点。Maurizi 等[16]则通过在小鼠骨肉瘤模型中抑制 Sox2 的活性来观测骨肉瘤的增殖情况，发现 Sox2 是小鼠肿瘤模型中骨肉瘤开始或发展所必需的，从而认为 YAP 作为 Sox2 的基因靶点对于骨肉瘤细胞的存活和增殖至关重要。不同的是，Zhou 等[17]则通过使用端锚聚合酶 1（tankyrase1，TANK1）转染到骨肉瘤细胞中来抑制 Hippo 通路的 YAP 表达，发现 TANK1 转染骨肉瘤可以通过 Hippo 通路的 YAP 来抑制骨肉瘤细胞的增殖、迁移和侵袭并可延缓骨肉瘤的进程。Hippo 通路参与到骨肉瘤的发生发展中，尤其以 YAP 和 TAZ 的高表达与骨肉瘤呈现正相关性，下调 YAP 和 TAZ 表达可抑制骨肉瘤细胞的增殖、迁移。
2 磷脂酰肌醇激酶-3（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，AKT）/雷帕霉素靶蛋白（rapamycin target protein，mTOR）信号通路
PI3K/AKT/mTOR 信号通路主要核心成分是 PI3K、AKT 和 mTOR，PI3K 通路过度表达常被认为是癌症的独特标志[18]。在 PI3K 通路中，PI3K 首先将磷脂酰肌醇 4,5-二磷酸磷酸化为磷脂酰肌醇（3,4,5）-三磷酸（PIP3），然后 PIP3 与细胞膜上的 AKT 相互作用并激活 AKT[19]。其次，AKT 激活产生结节性硬化症复合物的磷酸化并随后激活 Ras 同源物（ras homolog enriched in brain，Rheb），Rheb 的激活则引起蛋白复合物 mTOR 的激活，最终完成 PI3K/AKT/mTOR 信号通路[20]。研究表明，抑癌基因 PTEN 可通过激活 PIP3 的去磷酸化产生对 PI3K 通路产生负性调节作用，从而拮抗 PI3K 通路的激活，当 PTEN 被抑制，PI3K 通路激活并导致肿瘤发生[21]。AKT 在各种类型的癌症中经常出现失调控状态，并且常与肿瘤的侵袭性相关[22]。mTOR 在 PI3K/AKT 途径通路中充当下游效应子，常在人类癌症中呈现过表达状态[23]。在对骨肉瘤基因组学和信号通路分析研究中发现，骨肉瘤标本中 PI3K/AKT 通路异常表达，对 Tp53/Rb1 基因剔除的骨肉瘤小鼠模型的进行全外显子组测序，在鼠和人肿瘤细胞中均观察到 PTEN 基因异常表达[24]，这为 PI3K/mTOR 通路在骨肉瘤中失调状态的存在提供了令人信服的证据。Keremu 等[25]也通过对 18 例骨肉瘤样本进行分子细胞学分析发现神经膜蛋白 2（neurensin-2，NRSN2）在骨肉瘤中高表达以及细胞中磷酸化 AKT 和磷酸化 mTOR 与血清 NRSN2 的含量呈正相关，最终发现 NRSN2 可调节骨肉瘤中的 PI3K/AKT 通路从而促进骨肉瘤细胞增殖和生长。也有研究发现印记基因 TSSC3 可以抑制骨肉瘤的受体酪氨酸激酶肉瘤病毒蛋白（non-receptor tyrosine kinase sarcoma virus protein，Src），Src 的分子活性从而调控通路 PI3K/AKT/mTOR 的活化[26]。Zhao 等[27]在骨肉瘤机制的研究中发现印迹基因 TSSC3 可通过失活 Src 来介导调控的 PI3K/AKT/mTOR 通路来诱导骨肉瘤自噬，从而抑制骨肉瘤的肿瘤发生发展。Li 等[28]在实验中证实了阿地溴铵可抑制骨肉瘤细胞增殖以及 PI3K/AKT 通路活性，他们认为阿地溴铵类药物可以通过调节 PI3K/AKT 信号通路来抑制骨肉瘤细胞的增殖生长。上述研究均表明骨肉瘤的发生发展与 PI3K/AKT 信号通路的激活呈现明显相关性，下调 PI3K/AKT 通路的活性可抑制骨肉瘤的增殖。
3 Notch 信号通路
Notch 信号通路主要由 Notch 配体、Notch 受体、细胞内效应分子及相关酶等组成[29]。哺乳动物表达 4 种不同的 Notch 受体如 Notch1-4、Notch1 和 Notch2 在人的生长发育过程中广泛表达，Notch3 在血管平滑肌和表皮细胞中含量较高，而 Notch4 则在内皮细胞中高表达[30]。Notch 配体也分为 5 种，分别为经典的膜蛋白配体 Jagged1（JAG1）、Jagged2（JAG1）、Delta-like 1（DLL1）、Delta-like 3（DLL3）和 Delta-like 4（DLL4）。配体 JAG1 可调节肿瘤细胞增殖、分化和肿瘤周围血管生成，JAG1 高表达常常昭示着肿瘤的淋巴结转移和预后不良。DLL4 也可以调节肿瘤周围血管生成并成为肿瘤远处转移的独立指标，DLL4 的表达与血管内皮生长因子的表达呈正相关[31]。在 Notch 经典细胞信号通路中，细胞内活化型 Notch（notch intracellular domain，NICD）迁移到细胞核中，通过转录与免疫球蛋白区域的信号序列结合蛋白 J 结合，介导共阻抑制物的置换和主谋蛋白的募集，从而控制靶基因 MAML1-3 转录表达[32]。Notch 在癌症中最典型的致癌功能就是启动并支持肿瘤细胞生长增殖的基因程序的高度表达[30]。研究显示，Notch 信号通路在多数癌症中呈现高表达状态[31，33-35]。关于骨肉瘤中 Notch 通路的研究也引起了相当研究者的强烈的兴趣，相关研究表明 Notch 信号通路的功能障碍或 Notch 配体的异常表达可能会阻止细胞的分化并导致癌变转化[36-37]。目前已发现在骨肉瘤中 Notch1 受体、JAG1 配体以及 Notch 目标转录因子 HES 1 和 HEY 2 活性上调，通过使用γ-分泌酶抑制剂抑制激活 Notch 蛋白水解切割，可以降低骨肉瘤细胞的增殖活性，并且抑制 Notch 通路还可以降低骨肉瘤裸鼠载体中的肿瘤发展[38]，在骨肉瘤 143B 和 MG63 细胞中，检测出 Notch 配体 DLL1、JAG1 和 JAG2 以及 Notch 受体 Notch1、Notch2 和 Notch3 的呈现高表达状态[39]，这与上述的相关研究相照应。为了探明骨肉瘤细胞增殖减少的原因，Engin 等[40]在骨肉瘤发生机制中发现，因为 Notch 通路的抑制可下调周期启动子和上调 p21 表达并阻滞细胞分裂 G1 期的进展，从而抑制了细胞的增殖。在小鼠诱导骨肿瘤形成实验中，在细胞内 Notch 区域分子的表达受限诱导了骨肿瘤的形成，并可表现出侵袭性骨肉瘤典型的组织病理学特征[41]。除了发现 Notch 通路异常与骨肉瘤发生机制相联系外，Mu 等[42]发现 Notch 通路在骨肉瘤小鼠骨骼肌中过度激活，会导致小鼠肌肉萎缩和纤维化，并可引导小鼠癌症恶病质的发生。所以 Notch 通路不仅参与到骨肉瘤的发生、发展机制当中，还可能进一步引导骨肉瘤恶病质的出现，导致预后不良。
4 Wnt 信号通路
Wnt 信号通路与上述通路相似，均与动物的生长发育过程有关，这些信号传导通路均有的共性是每一个通路在人类进化中都是保守的，并且在各自在细胞生命活动中广泛分布[43]。Wnt 通路在胚胎发生过程中最活跃，通过参与细胞分化和迁移促进新生物的形成，而且常常高度激活在许多肿瘤和各种疾病的发展过程中[44]。1982 年，Wnt 家族的第 1 个成员是在乳腺肿瘤小鼠模型中作为原癌基因被发现[45]。异常的 Wnt 通路已被证实与许多不同类型的癌症相关联，包括消化道肿瘤、白血病、黑色素瘤以及乳腺癌等癌性疾病[46]。在经典的 Wnt 通路传导过程中，Wnt 配体的缺失导致β-连环蛋白（β-catenin）被糖原合成激酶-3β磷酸化并由β-转导重复相容蛋白泛素化后被蛋白酶降解，在缺乏β-catenin 蛋白的情况下，相关因子会激活来抑制靶基因，促进分泌 Wnt 配体（如 Wnt3a 和 Wnt1）与 FZD 受体和 LRP 受体结合，从而激活 Wnt/β-Catenin 经典通路。Wnt 经典通路的激活导致了β-catenin 在细胞质中不断积累，然后转移到细胞核中，在细胞核中，β-catenin 取代果蝇蛋白/分裂蛋白转导素样增强子复合物并募集组蛋白，与淋巴增强因子和 T 细胞因子形成活性蛋白复合物，并在这种转录转换过程中参与多个细胞生命过程[46]。在骨肉瘤与 Wnt/β-catenin 通路相关系的研究中，Fang 等[47]通过对 5 种人类骨肉瘤细胞进行蛋白质印迹实验发现，5 种人骨肉瘤细胞中内源性活性β-catenin 蛋白含量均明显升高，其中以骨肉瘤 143B 细胞系显示出最高蛋白含量，并运用 Wnt/β-catenin 通路的小分子抑制剂 PRI-724 作用于 143B 骨肉瘤细胞，最终表明 PRI-724 抑制了骨肉瘤细胞的增殖、迁移和侵袭能力，这表明 Wnt/β-catenin 通路参与到骨肉瘤细胞生命进程中。同样的，Chang 等[48]通过检测骨肉瘤患者的β-catenin 的信使核糖核酸（messenger RNA，mRNA）含量并运用重楼皂苷治疗骨肉瘤小鼠模型，研究结果表明人骨肉瘤组织和癌旁组织中β-catenin 的 mRNA 表达水平显著升高并证明重楼皂苷可通过导致 Wnt/β-catenin 通路的失活抑制骨肉瘤的生存。Jiang 等[49]对 88 例骨肉瘤患者进行 Wnt6 基因及蛋白检测，发现 Wnt6 的 mRNA、蛋白质在患者中呈现高表达状态，Wnt6 蛋白检测的特异性和敏感性分别为 88.4%和 77.8%，其含量水平与肿瘤的分型、预后相关，他们认为 Wnt6 是骨肉瘤的独立诊断和判断预后生物标志物。研究表明经典 Wnt 信号途径在骨肉瘤细胞的异常活化，并其在致瘤性及组织转移性中发挥了至关重要的作用[50]。Wnt/β-catenin 通路已被多方证明确实参与到参与到骨肉瘤细胞生命进程中并与骨肉瘤的发生发展相关。
5 骨肉瘤肺转移相关的信号通路
肿瘤转移是一个十分复杂的过程，其始于肿瘤细胞从原发肿瘤中分离出来并进入血液循环内，肿瘤细胞最终停滞在远处器官的毛细血管床中，并通过血管壁迁入组织实质中，导致在远处部位产生转移性肿瘤病灶[51]。据流行病学分析显示肺是癌症转移灶的第二常见部位，恶性肿瘤的远处转移中有 20%～54%的会发生肺转移[52-53]。肺作为骨肉瘤最常见的远处转移靶器官，骨肉瘤患者常在早期诊断时就已经可以发现肺部转移病灶。在骨肉瘤局限于原发部位的情况下，常规治疗骨肉瘤的治愈率接近 70%，然而当骨肉瘤患者伴有远处转移性病灶的存活率仍然令人失望，患者在被诊断远处转移后 5 年生存率仅 20%，在死亡的患者中，肺转移是骨肉瘤相关死亡率的主要原因[54]。进一步探究骨肉瘤患者肺部转移的分子机制，研制骨肉瘤靶向药物是目前改善骨肉瘤肺转移生存率以及提高进一步骨肉瘤治愈率的主要方向。
在相关骨肉瘤信号通路研究中，Luu 等[13]在对 16 例骨肉瘤患者进行 Hippo 通路蛋白进行检测是发现，当丝/苏氨酸激酶受体（sma and mad homologue，Smad）蛋白 2 和 YAP 联合评价骨肉瘤患者肺转移时间和总生存时间在统计学上有显著差异，结果表明 Smad2 和 YAP 水平较低的骨肉瘤患者肺转移时间较晚，总体生存期较长。有研究发现骨肉瘤的恶性生长和转移扩散的信号传导级联 Sp1/FOXC1/HOTTIP/LATS2/YAP/β-catenin 途径，该通路激活了对转移至关重要的 YAP /β-catenin 信号，从而促进了肿瘤的恶化及肺转移[55]。也有研究则通过进行骨肉瘤小鼠体内肺转移实验发现整合素αvβ3 和αvβ5 被鉴定为骨肉瘤细胞中 Hippo 通路的负调控因子，靶向αvβ3 和αvβ5 对肺转移的抑制作用比对原发性肿瘤的抑制作用要明显，骨肉瘤小鼠肺转移灶的平均数量比载体治疗的小鼠解剖的肺中低 2.2 倍，证明整合素αvβ3 和αvβ5 通过调控 Hippo 通路抑制骨肉瘤的肺转移[56]。陈善明等[57]在探讨整合素αvβ3 及αvβ5 与骨肉瘤肺转移发生相关性的研究中通过检测骨肉瘤有无肺转移患者的整合素αvβ3 和αvβ5 水平发现，存在肺转移组患者阳性率为 68.8%和 81.3%，远高于非转移组 22.2%和 34.0%，并认为整合素αvβ3 及αvβ5 有助于骨肉瘤肺转移的诊断及预后。隋吉生等[58]则通过构建骨肉瘤小鼠肺转移模型，整合素αvβ3 在肺转移病灶中浓聚，提示整合素αvβ3 与骨肉瘤肺转移呈现明显相关性。以上实验表明，不管是从骨肉瘤肺转移病例还是构建骨肉瘤肺转移模型，均可检测出作为 Hippo 通路的 Smad2 和 YAP 以及整合素αvβ3 和αvβ5 水平明显升高，提示 Hippo 通路在骨肉瘤肺转移中参与到重要的调控环节中来。研究表明 PI3K 和 AKT 的活化可以激活 NF-κB 通路而促进人骨肉瘤细胞的迁移[59]。Sabile 等[60]在骨肉瘤中发现细胞周期相关蛋白-1（cell cycle associated protein-1，Caprin-1）与细胞外基质蛋白互相作用可促进骨肉瘤细胞发生迁移，并可通过激活 AKT 和细胞外调节蛋白激酶 1/2 来抑制细胞凋亡，昭示了蛋白 Caprin-1 在骨肉瘤转移过程中通过 PI3K/AKT 通路发挥着重要作用。Ma 等[61]通过抑制 AKT/mTOR 通路处理后发现，骨肉瘤的迁移过程细胞也被受到了抑制，并发现基因 CREB1 可以通过激活 AKT/mTOR 通路促进骨肉瘤细胞的迁移和转移。相反的，Zhao 等[27]发现印记基因 TSSC3 过表达可通过失活 Src 介导的 PI3K/AKT/mTOR 途径诱导骨肉瘤细胞自噬，细胞自噬有助于体内抑制 TSSC3 诱导的肺转移。以上述研究发现，上调 PI3K/AKT/mTOR 通路将提高骨肉瘤肺转移，而抑制 PI3K/AKT/mTOR 通路则会下调骨肉瘤发生肺转移，这预示着 PI3K/AKT/mTOR 通路与骨肉瘤肺转移具有明显相关性。Hughes[62]研究表明与正常的人成骨细胞和非转移性骨肉瘤细胞系相比，转移性骨肉瘤细胞系具有更高水平的 Notch 1、Notch 2、配体 DLL1 和 Notch 诱导基因 Hes1 表达量，使用小分子的γ-分泌酶抑制剂阻断 Notch 激活时细胞侵袭转移性就被抑制，并在骨肉瘤肺转移的小鼠移植模型中，阻断 Hes1 表达和 Notch 信号消除了骨肉瘤肺转移表型。Tang 等[63]在对 70 例骨肉瘤患者标本进行检测发现，Notch3 的表达率为 68.57%（48/70）并在 17 例骨肉瘤肺转移患者中有 12 例（70.59%）骨肉瘤细胞中表达 Notch3，同时，他们为了探究 Notch3 的升高是否与肺转移存在特异性，分别构建敲除 Notch3 基因和对照组骨肉瘤小鼠载体，研究发现对照组小鼠的肺转移率为 100%（8/8），敲除 Notch3 组为 50%（4/8），并发现敲除 Notch3 基因组的小鼠的肺转移灶数目明显减少。这项研究表明 Notch3 的表达促进骨肉瘤的侵袭转移，且通过 Notch 通路下游效应因子 Hes1 调控骨肉瘤细胞的侵袭转移。Jin 等[64]发现 miR-135b 在骨肉瘤患者的原发性肿瘤和骨肉瘤细胞系中显着增加，并与相应的原发性肿瘤组织标本相比，骨肉瘤肺转移的肿瘤组织中 miR-135b 的表达显着增加，并进行了一系列体外研究，研究表明 miR-135b 的过表达可同时激活 Notch 和 Wnt/β-Catenin 信号通路以及促进骨肉瘤细胞的干细胞特性并与骨肉瘤的复发、肺转移相关。有研究发现 Notch 通路和 Wnt/β-Catenin 通路共同参与到骨肉瘤肺转移的机制中，令人遗憾的是，Liu 等[65]未对 Notch 通路还是 Wnt/β-Catenin 通路主导肺转移的进程未作进一步深入探索。目前认为 PI3K/AKT 信号通路可通过促进 β-catenin 的核转移而促进 Wnt/β-catenin 信号通路活化。刘广臣[66]在小鼠体内成瘤实验中验证趋化因子 CXCL6 与其受体 CXCR2 可通过调控 PI3K/AKT 与 β-catenin 通路而参与了小鼠骨肉瘤肺转移。梁爽[67]在对 15 例骨肉瘤肺转移组织行免疫组化染色中发现有 13 例（86.3%）的 β-Catenin 呈现阳性，并认为 β-catenin 与骨肉瘤肺转移等有密切相关性。Nomura 等[68]在研究中发现，转移性肺骨肉瘤细胞系出现 β-catenin 表达及下游的高度激活，并使用 β-catenin 抑制剂 Tegavivint 可抑制骨肉瘤肺转移的发生。Rubin 等[69]则从反向思路出发，在骨肉瘤肺转移模型中通过应用 Wnt 抑制因子 1（wnt inhibitory factor 1，WIF 1）下调 Wnt 通路的作用，发现 WIF 1 可抑制体内瘤细胞的生长和肺转移的形成，这一结果反向表明了 Wnt 通路在参与到骨肉瘤肺转移的调节作用。再者，Lin 等[70]通过运用 Wnt 通路抑制剂 Dickkopf-3 蛋白来抑制 Wnt 通路信号转导，成功抑制了骨肉瘤小鼠的肿瘤生长以及肺转移的发生。上述研究表明 Wnt 通路在骨肉瘤肺转移中呈现高表达状态，抑制 Wnt 通路的活性将可抑制骨肉瘤发生发展及骨肉瘤肺转移。
6 总结与展望
目前对于骨肉瘤发生发展相关信号通路研究正在不断的被人类所探明，无论是 Hippo 信号通路、PI3K/AKT/mTOR 信号通路、Notch 信号通路还是 Wnt 信号通路均有相关研究表明其参与到骨肉瘤的发生发展中来。骨肉瘤的发生发展机制是一个复杂的信号网络，除了上述的 4 种信号通路，还有许多相关通路未在文中阐明，这有待更深一步的归纳总结。在骨肉瘤信号通路中，究竟是一条或多条通路参与调节机制尚未得更好的论证，单通路还是多通路联合主导调节更是需要我们进一步的研究。但毫无疑问的是，对于骨肉瘤发生发展机制的深入研究将会引领我们打开其中奥秘的大门。
骨肉瘤发生肺转移是所有人所不想预见的，但骨肉瘤细胞的高度活跃性及高度肺转移性导致了它早期即可转移到远处组织，并会导致一系列恶病质症状的发生，并将进一步影响肿瘤患者的预后以及生存率。骨肉瘤肺转移仍然是目前治愈骨肉瘤、提患者生存率的一大难关，这需要研究工作者更加深入的剖析其中的信号通路，解开其中机制，研制出新的更为准确的靶向药物应用于骨肉瘤患者，挽救其生命。目前更多的研究只停留在对骨肉瘤的发生机制层面中来，对于骨肉瘤肺转移以及肿瘤复发层面的研究尚不完善，探明其中的机制是我们下一步研究的重点。通过抑制或改变其中信号通路的传导途径来调控骨肉瘤的进展，为骨肉瘤的靶向治疗寻求准确的靶点提供理论依据，为治愈骨肉瘤提供新的方向，开发有效的靶向抗癌药物。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
最常见的原发性恶性骨肿瘤主要为骨肉瘤、软骨肉瘤和尤因肿瘤，其中骨肉瘤也被称为成骨肉瘤，是最常见的恶性骨肿瘤[1]。骨肉瘤是最好发在儿童、青少年和年轻的成年人的恶性骨肿瘤，骨肉瘤主要发生于肢体长骨的干骺端，常见于股骨远端（43%）、胫骨近端（23%）以及肱骨近端（10%），15%～20%的患者在就诊时就已发现临床可检测的肿瘤远处转移病灶，其中超过 85%的远处转移病灶发生在肺部，肺转移是骨肉瘤远处转移最常见的转移部位[2]。目前，临床上外科手术加辅助放射化学治疗已成为骨肉瘤治疗的标准模式[3]。在过去的 40 年间，骨肉瘤患者的 5 年总体生存率稳定保持在 60%～75%[4]。遗憾的是，30%～40%的骨肉瘤患者与肺转移和肿瘤复发相关，其预后明显不良，5 年总生存率约仅为 20%[5]。所以，骨肉瘤高度肺部转移率成为目前治疗骨肉瘤，进一步提高骨肉瘤患者预后及生存率的严峻挑战。因此，人们迫切需要探明新的骨肉瘤生物标志物，并开发新颖、具有特异性的分子靶向治疗方法，以改善骨肉瘤患者的生存率[6]。本文通过对骨肉瘤及肺转移相关信号通路研究进展进行综述，以为治疗骨肉瘤，改善患者预后，提高总体生存率提供思路及寻找新的治疗方案。
1 Hippo 信号通路
Hippo 信号通路具有调节器官大小、维持细胞增殖凋亡的动态平衡等功能，此通路如发生异常，将导致细胞过度增殖或凋亡不足、器官过度增生最终导致肿瘤的发生发展[7]。Hippo 通路不仅可以通过提高癌细胞的增殖活性促进癌症的发生和发展，而且还通过建立适当的免疫抑制的肿瘤微环境而使肿瘤得以进一步的演变[8]。Hippo 通路的失调可导致细胞生长失控并发生恶性转化，哺乳动物 Hippo 通路转录激活因子 Yes 相关蛋白（yes-associated protein，YAP）和转录共激活因子 PDZ 结合基序（transcriptional co-activator with PDZ-binding motif，TAZ）是 Hippo 通路下游的主要效应子[9]。研究发现，YAP 和 TAZ 在多种人类癌症中被高度激活，并与患者预后不良相关，此外 YAP 和 TAZ 在癌症细胞的高表达也可以预测到其治疗效果和癌症复发的发生[10]。此通路的失调尤其是 YAP 或 TAZ 癌蛋白常在骨肉瘤中高表达，这表明 Hippo 通路在骨肉瘤发生发展中存在一定的联系[11-12]。Luu 等[13]通过收集并分析 16 例骨肉瘤患者的血清生化指标并使用 Allred 评分法观察到的 TAZ 和 YAP 阳性骨肉瘤的比例分别为 56%和 64%，这与 Fullenkamp 等[14]和 Bouvier 等[15]在相关人骨肉瘤研究中的 TAZ 和 YAP 联合表达总量的 60%和细胞核表达量的 67%相似，并认为 Hippo 参与到骨肉瘤的发生发展进程中。Bouvier 等[15]还在骨肉瘤预后相关研究中发现 YAP 和 TAZ 可以作为骨肉瘤预后指标并可进一步成为未来骨肉瘤的治疗靶点。Maurizi 等[16]则通过在小鼠骨肉瘤模型中抑制 Sox2 的活性来观测骨肉瘤的增殖情况，发现 Sox2 是小鼠肿瘤模型中骨肉瘤开始或发展所必需的，从而认为 YAP 作为 Sox2 的基因靶点对于骨肉瘤细胞的存活和增殖至关重要。不同的是，Zhou 等[17]则通过使用端锚聚合酶 1（tankyrase1，TANK1）转染到骨肉瘤细胞中来抑制 Hippo 通路的 YAP 表达，发现 TANK1 转染骨肉瘤可以通过 Hippo 通路的 YAP 来抑制骨肉瘤细胞的增殖、迁移和侵袭并可延缓骨肉瘤的进程。Hippo 通路参与到骨肉瘤的发生发展中，尤其以 YAP 和 TAZ 的高表达与骨肉瘤呈现正相关性，下调 YAP 和 TAZ 表达可抑制骨肉瘤细胞的增殖、迁移。
2 磷脂酰肌醇激酶-3（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，AKT）/雷帕霉素靶蛋白（rapamycin target protein，mTOR）信号通路
PI3K/AKT/mTOR 信号通路主要核心成分是 PI3K、AKT 和 mTOR，PI3K 通路过度表达常被认为是癌症的独特标志[18]。在 PI3K 通路中，PI3K 首先将磷脂酰肌醇 4,5-二磷酸磷酸化为磷脂酰肌醇（3,4,5）-三磷酸（PIP3），然后 PIP3 与细胞膜上的 AKT 相互作用并激活 AKT[19]。其次，AKT 激活产生结节性硬化症复合物的磷酸化并随后激活 Ras 同源物（ras homolog enriched in brain，Rheb），Rheb 的激活则引起蛋白复合物 mTOR 的激活，最终完成 PI3K/AKT/mTOR 信号通路[20]。研究表明，抑癌基因 PTEN 可通过激活 PIP3 的去磷酸化产生对 PI3K 通路产生负性调节作用，从而拮抗 PI3K 通路的激活，当 PTEN 被抑制，PI3K 通路激活并导致肿瘤发生[21]。AKT 在各种类型的癌症中经常出现失调控状态，并且常与肿瘤的侵袭性相关[22]。mTOR 在 PI3K/AKT 途径通路中充当下游效应子，常在人类癌症中呈现过表达状态[23]。在对骨肉瘤基因组学和信号通路分析研究中发现，骨肉瘤标本中 PI3K/AKT 通路异常表达，对 Tp53/Rb1 基因剔除的骨肉瘤小鼠模型的进行全外显子组测序，在鼠和人肿瘤细胞中均观察到 PTEN 基因异常表达[24]，这为 PI3K/mTOR 通路在骨肉瘤中失调状态的存在提供了令人信服的证据。Keremu 等[25]也通过对 18 例骨肉瘤样本进行分子细胞学分析发现神经膜蛋白 2（neurensin-2，NRSN2）在骨肉瘤中高表达以及细胞中磷酸化 AKT 和磷酸化 mTOR 与血清 NRSN2 的含量呈正相关，最终发现 NRSN2 可调节骨肉瘤中的 PI3K/AKT 通路从而促进骨肉瘤细胞增殖和生长。也有研究发现印记基因 TSSC3 可以抑制骨肉瘤的受体酪氨酸激酶肉瘤病毒蛋白（non-receptor tyrosine kinase sarcoma virus protein，Src），Src 的分子活性从而调控通路 PI3K/AKT/mTOR 的活化[26]。Zhao 等[27]在骨肉瘤机制的研究中发现印迹基因 TSSC3 可通过失活 Src 来介导调控的 PI3K/AKT/mTOR 通路来诱导骨肉瘤自噬，从而抑制骨肉瘤的肿瘤发生发展。Li 等[28]在实验中证实了阿地溴铵可抑制骨肉瘤细胞增殖以及 PI3K/AKT 通路活性，他们认为阿地溴铵类药物可以通过调节 PI3K/AKT 信号通路来抑制骨肉瘤细胞的增殖生长。上述研究均表明骨肉瘤的发生发展与 PI3K/AKT 信号通路的激活呈现明显相关性，下调 PI3K/AKT 通路的活性可抑制骨肉瘤的增殖。
3 Notch 信号通路
Notch 信号通路主要由 Notch 配体、Notch 受体、细胞内效应分子及相关酶等组成[29]。哺乳动物表达 4 种不同的 Notch 受体如 Notch1-4、Notch1 和 Notch2 在人的生长发育过程中广泛表达，Notch3 在血管平滑肌和表皮细胞中含量较高，而 Notch4 则在内皮细胞中高表达[30]。Notch 配体也分为 5 种，分别为经典的膜蛋白配体 Jagged1（JAG1）、Jagged2（JAG1）、Delta-like 1（DLL1）、Delta-like 3（DLL3）和 Delta-like 4（DLL4）。配体 JAG1 可调节肿瘤细胞增殖、分化和肿瘤周围血管生成，JAG1 高表达常常昭示着肿瘤的淋巴结转移和预后不良。DLL4 也可以调节肿瘤周围血管生成并成为肿瘤远处转移的独立指标，DLL4 的表达与血管内皮生长因子的表达呈正相关[31]。在 Notch 经典细胞信号通路中，细胞内活化型 Notch（notch intracellular domain，NICD）迁移到细胞核中，通过转录与免疫球蛋白区域的信号序列结合蛋白 J 结合，介导共阻抑制物的置换和主谋蛋白的募集，从而控制靶基因 MAML1-3 转录表达[32]。Notch 在癌症中最典型的致癌功能就是启动并支持肿瘤细胞生长增殖的基因程序的高度表达[30]。研究显示，Notch 信号通路在多数癌症中呈现高表达状态[31，33-35]。关于骨肉瘤中 Notch 通路的研究也引起了相当研究者的强烈的兴趣，相关研究表明 Notch 信号通路的功能障碍或 Notch 配体的异常表达可能会阻止细胞的分化并导致癌变转化[36-37]。目前已发现在骨肉瘤中 Notch1 受体、JAG1 配体以及 Notch 目标转录因子 HES 1 和 HEY 2 活性上调，通过使用γ-分泌酶抑制剂抑制激活 Notch 蛋白水解切割，可以降低骨肉瘤细胞的增殖活性，并且抑制 Notch 通路还可以降低骨肉瘤裸鼠载体中的肿瘤发展[38]，在骨肉瘤 143B 和 MG63 细胞中，检测出 Notch 配体 DLL1、JAG1 和 JAG2 以及 Notch 受体 Notch1、Notch2 和 Notch3 的呈现高表达状态[39]，这与上述的相关研究相照应。为了探明骨肉瘤细胞增殖减少的原因，Engin 等[40]在骨肉瘤发生机制中发现，因为 Notch 通路的抑制可下调周期启动子和上调 p21 表达并阻滞细胞分裂 G1 期的进展，从而抑制了细胞的增殖。在小鼠诱导骨肿瘤形成实验中，在细胞内 Notch 区域分子的表达受限诱导了骨肿瘤的形成，并可表现出侵袭性骨肉瘤典型的组织病理学特征[41]。除了发现 Notch 通路异常与骨肉瘤发生机制相联系外，Mu 等[42]发现 Notch 通路在骨肉瘤小鼠骨骼肌中过度激活，会导致小鼠肌肉萎缩和纤维化，并可引导小鼠癌症恶病质的发生。所以 Notch 通路不仅参与到骨肉瘤的发生、发展机制当中，还可能进一步引导骨肉瘤恶病质的出现，导致预后不良。
4 Wnt 信号通路
Wnt 信号通路与上述通路相似，均与动物的生长发育过程有关，这些信号传导通路均有的共性是每一个通路在人类进化中都是保守的，并且在各自在细胞生命活动中广泛分布[43]。Wnt 通路在胚胎发生过程中最活跃，通过参与细胞分化和迁移促进新生物的形成，而且常常高度激活在许多肿瘤和各种疾病的发展过程中[44]。1982 年，Wnt 家族的第 1 个成员是在乳腺肿瘤小鼠模型中作为原癌基因被发现[45]。异常的 Wnt 通路已被证实与许多不同类型的癌症相关联，包括消化道肿瘤、白血病、黑色素瘤以及乳腺癌等癌性疾病[46]。在经典的 Wnt 通路传导过程中，Wnt 配体的缺失导致β-连环蛋白（β-catenin）被糖原合成激酶-3β磷酸化并由β-转导重复相容蛋白泛素化后被蛋白酶降解，在缺乏β-catenin 蛋白的情况下，相关因子会激活来抑制靶基因，促进分泌 Wnt 配体（如 Wnt3a 和 Wnt1）与 FZD 受体和 LRP 受体结合，从而激活 Wnt/β-Catenin 经典通路。Wnt 经典通路的激活导致了β-catenin 在细胞质中不断积累，然后转移到细胞核中，在细胞核中，β-catenin 取代果蝇蛋白/分裂蛋白转导素样增强子复合物并募集组蛋白，与淋巴增强因子和 T 细胞因子形成活性蛋白复合物，并在这种转录转换过程中参与多个细胞生命过程[46]。在骨肉瘤与 Wnt/β-catenin 通路相关系的研究中，Fang 等[47]通过对 5 种人类骨肉瘤细胞进行蛋白质印迹实验发现，5 种人骨肉瘤细胞中内源性活性β-catenin 蛋白含量均明显升高，其中以骨肉瘤 143B 细胞系显示出最高蛋白含量，并运用 Wnt/β-catenin 通路的小分子抑制剂 PRI-724 作用于 143B 骨肉瘤细胞，最终表明 PRI-724 抑制了骨肉瘤细胞的增殖、迁移和侵袭能力，这表明 Wnt/β-catenin 通路参与到骨肉瘤细胞生命进程中。同样的，Chang 等[48]通过检测骨肉瘤患者的β-catenin 的信使核糖核酸（messenger RNA，mRNA）含量并运用重楼皂苷治疗骨肉瘤小鼠模型，研究结果表明人骨肉瘤组织和癌旁组织中β-catenin 的 mRNA 表达水平显著升高并证明重楼皂苷可通过导致 Wnt/β-catenin 通路的失活抑制骨肉瘤的生存。Jiang 等[49]对 88 例骨肉瘤患者进行 Wnt6 基因及蛋白检测，发现 Wnt6 的 mRNA、蛋白质在患者中呈现高表达状态，Wnt6 蛋白检测的特异性和敏感性分别为 88.4%和 77.8%，其含量水平与肿瘤的分型、预后相关，他们认为 Wnt6 是骨肉瘤的独立诊断和判断预后生物标志物。研究表明经典 Wnt 信号途径在骨肉瘤细胞的异常活化，并其在致瘤性及组织转移性中发挥了至关重要的作用[50]。Wnt/β-catenin 通路已被多方证明确实参与到参与到骨肉瘤细胞生命进程中并与骨肉瘤的发生发展相关。
5 骨肉瘤肺转移相关的信号通路
肿瘤转移是一个十分复杂的过程，其始于肿瘤细胞从原发肿瘤中分离出来并进入血液循环内，肿瘤细胞最终停滞在远处器官的毛细血管床中，并通过血管壁迁入组织实质中，导致在远处部位产生转移性肿瘤病灶[51]。据流行病学分析显示肺是癌症转移灶的第二常见部位，恶性肿瘤的远处转移中有 20%～54%的会发生肺转移[52-53]。肺作为骨肉瘤最常见的远处转移靶器官，骨肉瘤患者常在早期诊断时就已经可以发现肺部转移病灶。在骨肉瘤局限于原发部位的情况下，常规治疗骨肉瘤的治愈率接近 70%，然而当骨肉瘤患者伴有远处转移性病灶的存活率仍然令人失望，患者在被诊断远处转移后 5 年生存率仅 20%，在死亡的患者中，肺转移是骨肉瘤相关死亡率的主要原因[54]。进一步探究骨肉瘤患者肺部转移的分子机制，研制骨肉瘤靶向药物是目前改善骨肉瘤肺转移生存率以及提高进一步骨肉瘤治愈率的主要方向。
在相关骨肉瘤信号通路研究中，Luu 等[13]在对 16 例骨肉瘤患者进行 Hippo 通路蛋白进行检测是发现，当丝/苏氨酸激酶受体（sma and mad homologue，Smad）蛋白 2 和 YAP 联合评价骨肉瘤患者肺转移时间和总生存时间在统计学上有显著差异，结果表明 Smad2 和 YAP 水平较低的骨肉瘤患者肺转移时间较晚，总体生存期较长。有研究发现骨肉瘤的恶性生长和转移扩散的信号传导级联 Sp1/FOXC1/HOTTIP/LATS2/YAP/β-catenin 途径，该通路激活了对转移至关重要的 YAP /β-catenin 信号，从而促进了肿瘤的恶化及肺转移[55]。也有研究则通过进行骨肉瘤小鼠体内肺转移实验发现整合素αvβ3 和αvβ5 被鉴定为骨肉瘤细胞中 Hippo 通路的负调控因子，靶向αvβ3 和αvβ5 对肺转移的抑制作用比对原发性肿瘤的抑制作用要明显，骨肉瘤小鼠肺转移灶的平均数量比载体治疗的小鼠解剖的肺中低 2.2 倍，证明整合素αvβ3 和αvβ5 通过调控 Hippo 通路抑制骨肉瘤的肺转移[56]。陈善明等[57]在探讨整合素αvβ3 及αvβ5 与骨肉瘤肺转移发生相关性的研究中通过检测骨肉瘤有无肺转移患者的整合素αvβ3 和αvβ5 水平发现，存在肺转移组患者阳性率为 68.8%和 81.3%，远高于非转移组 22.2%和 34.0%，并认为整合素αvβ3 及αvβ5 有助于骨肉瘤肺转移的诊断及预后。隋吉生等[58]则通过构建骨肉瘤小鼠肺转移模型，整合素αvβ3 在肺转移病灶中浓聚，提示整合素αvβ3 与骨肉瘤肺转移呈现明显相关性。以上实验表明，不管是从骨肉瘤肺转移病例还是构建骨肉瘤肺转移模型，均可检测出作为 Hippo 通路的 Smad2 和 YAP 以及整合素αvβ3 和αvβ5 水平明显升高，提示 Hippo 通路在骨肉瘤肺转移中参与到重要的调控环节中来。研究表明 PI3K 和 AKT 的活化可以激活 NF-κB 通路而促进人骨肉瘤细胞的迁移[59]。Sabile 等[60]在骨肉瘤中发现细胞周期相关蛋白-1（cell cycle associated protein-1，Caprin-1）与细胞外基质蛋白互相作用可促进骨肉瘤细胞发生迁移，并可通过激活 AKT 和细胞外调节蛋白激酶 1/2 来抑制细胞凋亡，昭示了蛋白 Caprin-1 在骨肉瘤转移过程中通过 PI3K/AKT 通路发挥着重要作用。Ma 等[61]通过抑制 AKT/mTOR 通路处理后发现，骨肉瘤的迁移过程细胞也被受到了抑制，并发现基因 CREB1 可以通过激活 AKT/mTOR 通路促进骨肉瘤细胞的迁移和转移。相反的，Zhao 等[27]发现印记基因 TSSC3 过表达可通过失活 Src 介导的 PI3K/AKT/mTOR 途径诱导骨肉瘤细胞自噬，细胞自噬有助于体内抑制 TSSC3 诱导的肺转移。以上述研究发现，上调 PI3K/AKT/mTOR 通路将提高骨肉瘤肺转移，而抑制 PI3K/AKT/mTOR 通路则会下调骨肉瘤发生肺转移，这预示着 PI3K/AKT/mTOR 通路与骨肉瘤肺转移具有明显相关性。Hughes[62]研究表明与正常的人成骨细胞和非转移性骨肉瘤细胞系相比，转移性骨肉瘤细胞系具有更高水平的 Notch 1、Notch 2、配体 DLL1 和 Notch 诱导基因 Hes1 表达量，使用小分子的γ-分泌酶抑制剂阻断 Notch 激活时细胞侵袭转移性就被抑制，并在骨肉瘤肺转移的小鼠移植模型中，阻断 Hes1 表达和 Notch 信号消除了骨肉瘤肺转移表型。Tang 等[63]在对 70 例骨肉瘤患者标本进行检测发现，Notch3 的表达率为 68.57%（48/70）并在 17 例骨肉瘤肺转移患者中有 12 例（70.59%）骨肉瘤细胞中表达 Notch3，同时，他们为了探究 Notch3 的升高是否与肺转移存在特异性，分别构建敲除 Notch3 基因和对照组骨肉瘤小鼠载体，研究发现对照组小鼠的肺转移率为 100%（8/8），敲除 Notch3 组为 50%（4/8），并发现敲除 Notch3 基因组的小鼠的肺转移灶数目明显减少。这项研究表明 Notch3 的表达促进骨肉瘤的侵袭转移，且通过 Notch 通路下游效应因子 Hes1 调控骨肉瘤细胞的侵袭转移。Jin 等[64]发现 miR-135b 在骨肉瘤患者的原发性肿瘤和骨肉瘤细胞系中显着增加，并与相应的原发性肿瘤组织标本相比，骨肉瘤肺转移的肿瘤组织中 miR-135b 的表达显着增加，并进行了一系列体外研究，研究表明 miR-135b 的过表达可同时激活 Notch 和 Wnt/β-Catenin 信号通路以及促进骨肉瘤细胞的干细胞特性并与骨肉瘤的复发、肺转移相关。有研究发现 Notch 通路和 Wnt/β-Catenin 通路共同参与到骨肉瘤肺转移的机制中，令人遗憾的是，Liu 等[65]未对 Notch 通路还是 Wnt/β-Catenin 通路主导肺转移的进程未作进一步深入探索。目前认为 PI3K/AKT 信号通路可通过促进 β-catenin 的核转移而促进 Wnt/β-catenin 信号通路活化。刘广臣[66]在小鼠体内成瘤实验中验证趋化因子 CXCL6 与其受体 CXCR2 可通过调控 PI3K/AKT 与 β-catenin 通路而参与了小鼠骨肉瘤肺转移。梁爽[67]在对 15 例骨肉瘤肺转移组织行免疫组化染色中发现有 13 例（86.3%）的 β-Catenin 呈现阳性，并认为 β-catenin 与骨肉瘤肺转移等有密切相关性。Nomura 等[68]在研究中发现，转移性肺骨肉瘤细胞系出现 β-catenin 表达及下游的高度激活，并使用 β-catenin 抑制剂 Tegavivint 可抑制骨肉瘤肺转移的发生。Rubin 等[69]则从反向思路出发，在骨肉瘤肺转移模型中通过应用 Wnt 抑制因子 1（wnt inhibitory factor 1，WIF 1）下调 Wnt 通路的作用，发现 WIF 1 可抑制体内瘤细胞的生长和肺转移的形成，这一结果反向表明了 Wnt 通路在参与到骨肉瘤肺转移的调节作用。再者，Lin 等[70]通过运用 Wnt 通路抑制剂 Dickkopf-3 蛋白来抑制 Wnt 通路信号转导，成功抑制了骨肉瘤小鼠的肿瘤生长以及肺转移的发生。上述研究表明 Wnt 通路在骨肉瘤肺转移中呈现高表达状态，抑制 Wnt 通路的活性将可抑制骨肉瘤发生发展及骨肉瘤肺转移。
6 总结与展望
目前对于骨肉瘤发生发展相关信号通路研究正在不断的被人类所探明，无论是 Hippo 信号通路、PI3K/AKT/mTOR 信号通路、Notch 信号通路还是 Wnt 信号通路均有相关研究表明其参与到骨肉瘤的发生发展中来。骨肉瘤的发生发展机制是一个复杂的信号网络，除了上述的 4 种信号通路，还有许多相关通路未在文中阐明，这有待更深一步的归纳总结。在骨肉瘤信号通路中，究竟是一条或多条通路参与调节机制尚未得更好的论证，单通路还是多通路联合主导调节更是需要我们进一步的研究。但毫无疑问的是，对于骨肉瘤发生发展机制的深入研究将会引领我们打开其中奥秘的大门。
骨肉瘤发生肺转移是所有人所不想预见的，但骨肉瘤细胞的高度活跃性及高度肺转移性导致了它早期即可转移到远处组织，并会导致一系列恶病质症状的发生，并将进一步影响肿瘤患者的预后以及生存率。骨肉瘤肺转移仍然是目前治愈骨肉瘤、提患者生存率的一大难关，这需要研究工作者更加深入的剖析其中的信号通路，解开其中机制，研制出新的更为准确的靶向药物应用于骨肉瘤患者，挽救其生命。目前更多的研究只停留在对骨肉瘤的发生机制层面中来，对于骨肉瘤肺转移以及肿瘤复发层面的研究尚不完善，探明其中的机制是我们下一步研究的重点。通过抑制或改变其中信号通路的传导途径来调控骨肉瘤的进展，为骨肉瘤的靶向治疗寻求准确的靶点提供理论依据，为治愈骨肉瘤提供新的方向，开发有效的靶向抗癌药物。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。