病例介绍　患者，女，49 岁，体重 68 kg。因“慢性肾功能不全 10 年，腹膜和血液透析 8 年”于 2020 年 7 月 23 日在东部战区总医院肾脏科/全军肾脏病研究所接受了右侧同种异体肾移植术。术后 6 d 出现急腹症，紧急行剖腹探查术发现肠穿孔，急诊实施肠切除+回肠双腔造口术；术后 5 d，切口出现红肿、流脓、疼痛等感染症状，全层裂开。2020 年 8 月 4 日，肾移植医生邀请伤口治疗师会诊处理造口旁复杂伤口和问题造口。

初诊评估：① 伤口评估。伤口治疗师评估发现：切口位于下腹正中，面积 36 cm²（9 cm×4 cm），深度 4 cm，切口处可见脓液流出，渗液量多、基底见 75% 腐肉组织和 25% 肉芽组织，压疮愈合计分量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH）评分计 16 分（面积：36 cm²，计 10 分；渗液量：大量，计 3 分；组织类型：腐肉，计 3 分）；切口边缘肿胀、轻微浸渍、3 点钟方向有 1～2 cm 潜行；切口周围皮肤存在发红、肿胀（图 1a）。切口细菌培养显示阴沟肠杆菌感染。伤口右上 2 cm 处为双腔肠造口。② 造口评估。回肠造口位于切口左下方 2 cm 处，造口外观呈 2.0 cm×2.5 cm的椭圆形，造口肠黏膜呈牛肉红色且水肿明显，造口低平，排泄物为黄色水样便。主诉腹胀明显，造口袋膨隆，底盘下经常有粪水漏出，刺激皮肤，出现红肿、疼痛等粪水性皮炎症状，每日需更换多次造口袋，粪水侧漏容易反复流入切口，造口维护困难。③ 全身评估。全身感染指标：发热，体温 38.5～39.0℃，白细胞计数增高［18.62×10⁹/L ，正常范围为（4.0～10.0）×10⁹/L］、中性粒细胞百分数增高（90.50%，正常范围为 50%～70%）、C 反应蛋白增高（ 64.3 mg/L ，正常范围为 1.0～10.0 mg/L）。营养指标：血清白蛋白减少（31.30 g/L ，正常范围为 35～55 g/L），血红蛋白减少（ 63 g/L ，正常范围为 115～150 g/L）。肾功能指标：肾小球滤过率减少（62 mL/min，正常范围为>90 mL/min）、肌酐正常（ 1.06 mg/dL，正常范围为 0.51～1.24 mg/dL）、尿素氮增高（47.60 mg/dL ，正常范围为 8～21 mg/dL）、胱抑素 C增高（1.86 mg/L ，正常范围为 0.52～1.03 mg/L）。精神状态：局部剖腹探查切口不愈、切口疼痛、粪水易渗入切口成为当下最困扰患者的问题，其精神萎靡，明显影响睡眠和食欲。

图1 患者伤口造口彩色像

a. 伤口首诊（2020 年 8 月 4 日）；b. 肾移植术后造口和切口实施负压治疗（2020 年 8 月 10 日）

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

难点分析：① 伤口处理难点。A. 局部和全身感染会延缓伤口愈合的速度^[1]，有可能影响移植肾存活和功能^[2]。切口深度 4 cm，局部有红、肿、热、痛、流脓的典型感染表现，细菌培养发现源于肠道的条件致病菌（阴沟肠杆菌）。全身感染表现为白细胞计数增高（18.62×10⁹/L）、中性粒细胞百分数增高（90.50%）、C 反应蛋白增高（64.3 mg/L）。由于伤口深、渗液量大、使用敷料引流不畅，即使全身使用了抗菌药物，也很难控制局部感染，给伤口处理带来难度。B. 患者的回肠造口距离伤口仅 2 cm 且造口低平，小肠液容易侧漏污染伤口，加重感染。C. 免疫抑制剂和激素抑制组织增值活性而影响愈合。该患者移植手术后使用了免疫抑制剂和激素，虽然有助于抵抗排异反应，但也可能带来两个问题：抑制组织增殖，直接影响愈合；降低免疫功能，增加人体易感性，不利于感染控制和切口愈合^[3]。D. 营养不良影响伤口愈合。营养不良在慢性创面的发生发展中起着十分关键的作用，该患者由于在短期内接受肾移植手术、肠切除+回肠双腔造口术，身体处于应激状态，消耗增加，摄入不足，导致低蛋白血症（血清白蛋白 31.30 g/L）、重度贫血（血红蛋白 63 g/L）。文献表明，低蛋白、贫血会引起组织缺氧、水肿，影响愈合^[4]。② 造口护理难点。A. 切口距离造口过近，影响粘贴造口袋：造口底盘半径为 5 cm，而造口位置距离伤口仅 2 cm（图 1b），无法贴造口袋，小肠液容易流出，污染伤口和刺激造口周围皮肤，加重伤口感染并引起粪水性皮炎^[5]。B. 造口低平，影响收集小肠液：造口低平，加上肠道功能紊乱，腹胀，产气和产液增多，伤口治疗师即使采取了标准的造口护理技术，也很难避免造口袋侧漏，肠液外溢会增加污染伤口的机会，增加粪水性皮炎发生的风险。造口小肠液容易渗漏污染伤口，增加造口护理和伤口处理的难度，形成恶性循环。

伤口治疗结果与随访：从 2020 年 8 月 4 日首诊到 2021 年 3 月 12 日最后 1 次随访，历时 7 个月余，治疗效果见图 2～4。治疗 7 d 时伤口肉芽增殖 100% 覆盖，14 d 时伤口深度变浅 50%，面积缩小 24%，21 d 时伤口深度变浅 75%，面积缩小 45%，负压伤口治疗持续了 26 d，PUSH 评分^[6]从 16 分降到 11 分。湿性愈合治疗期间，患者整体身体状况好转，于 2020 年 8 月 26 日出院，出院后每周 3 次来门诊持续处理伤口，本阶段持续了 35 d，在此期间 PUSH 评分下降到 0 分，伤口完全愈合，愈合总时长为 61 d。切口愈合后，持续随访观察 5 个月余，未见伤口复发。造口在随访 2 个月时出现造口旁疝和脱垂，给予造口腹带和体重管理相关处理和指导后，患者整体状况较好，普外科医生通过整体评估，于 2021 年 3 月 2 日行造口还纳术。

图2 伤口面积随时间变化趋势图

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

图3 PUSH 计分随时间变化趋势图

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

图4 伤口治疗效果评价

a. NPWT 治疗第 1 个 48 h 吸出脓液 40 mL（2020 年 8 月 7 日）；b. NPWT 治疗 7 d 肉芽 100% 覆盖（2020 年 8 月 12 日）；c. NPWT 治疗 26 d后停用，效果明显（2020 年 8 月 31 日）；d. 芝麻油膏促进湿性愈合，效果明显（2020 年 8 月 31 日—10 月 5 日）；e. 治疗 61 d 完全愈合（2020 年 10 月 5 日）；f. 切口愈合 3 周随访（2020 年 10 月 26 日）；g. 切口愈合 2 个月余随访（2020 年 12 月 21 日）；h. 切口愈合 5 个月余随访（2020 年 3 月 12 日）

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

医护合作干预　① 医生。肾移植主任医师带领医疗团队负责全身感染、保肾、抗排异和营养治疗。A. 免疫诱导和免疫维持降低免疫排斥反应。免疫诱导：肾移植术后当天，静脉滴注甲泼尼龙注射剂（1 次/d，500 mg/次，持续 3 d）、静脉滴注兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白注射剂（1 次/d，50 mg/次，持续 3 d）。免疫维持：口服泼尼松片（5 mg/片，1 次/d；术后第 4 天 14 片、第 5 天 12 片、第 7 天 10片、第 8 天 8 片），吗替麦考酚酯胶囊（0.25 g/粒，每 12 小时 1 次，4 粒/次）和他克莫司胶囊（0.5 mg/粒，每 12 小时1 次，10 粒/次）。他克莫司目标谷浓度为 8～10 ng/mL。因患者腹泻，将吗替麦考酚酯改为麦考酚钠肠溶片（0.18 g/片，3 次/d，2 片/次），又因淋巴细胞比例低，停麦考酚钠肠溶片，改口服咪唑立宾片（50 mg/片；08：00服2 片、20：00服 1 片）。B. 抗菌药物控制感染。早期根据经验用药，静脉滴注亚胺培南西司他丁（每 12 小时 1 次，1 g/次，持续 26 d）和奥硝唑注射剂（1 次/d，0.5 g/次，持续 19 d），药物敏感性试验结果与经验判断一致，治疗方案不变。C 反应蛋白恢复正常、细菌培养阴性后，停用亚胺培南西司他丁。C. 肠内肠外营养治疗以纠正低蛋白、贫血。鼻饲匀速泵入肠内营养液[1000 mL/d，200 mL/次，每次间隔 4 h；先后使用 7 d 肠内营养混悬液（SP）、4 d 肠内营养粉剂（TP）、2 d 肠内营养混悬液（TPF），共持续 13 d]；静脉滴注白蛋白注射剂（有需要时，根据化验指标血清白蛋白减少的程度，单次输注 20 g 或 40 g；其中 20 g 8 次、40 g 2 次）；D. 口服双歧杆菌活菌胶囊（0.21 g/粒，3 次/d，2 粒/次，持续 24 d），调节胃肠道功能，改善肠道产气过多、大便稀薄症状。

② 伤口治疗师。伤口治疗师带领护士团队负责伤口和造口护理。A. 伤口分阶段治疗。分为以下 3 个阶段，第1 阶段：负压伤口治疗（negative pressure wound therapy，NPWT）结合局部微氧治疗（typical oxygenic therapy，TOT）。负压伤口治疗仪：型号 Extricable 2400，昆山韦睿医疗科技有限公司；微氧伤口治疗仪：型号 Greens0-4-3F，无锡国赢科技有限公司^[7]；填充敷料选择纳米银抗菌敷料（专利号：ZL99111155.9，南京普惠旭晨）^[8-9]。本阶段的 3 个操作要点包括合理放置给氧管和吸引管、有效封闭、设定参数。合理放置给氧管和吸引管^[4]：给氧管直接接触伤口床；吸引管外裹生理盐水纱布再置于伤口床。有效封闭：采用自粘性薄膜对两根管道进行高举平台法封闭；靠近造口的薄膜下段用“C 型”防漏膏封闭（图 1b）；启动机器后检查有无漏气，若有，检查漏气点，用 3M 输液贴膜进行修补。设定参数：初始治疗 72 h 内设定为持续吸引模式，压力值为−120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；72 h 后，渗液量减少，参数设定为吸引 5 min 暂停 2 min 的间歇吸引模式，压力值设为−120 mm Hg^[4]。第 2 阶段：湿性愈合治疗。待伤口感染控制、肉芽组织增殖时，改用增殖期敷料伤口护理膏（产品备案号：浙温械备 20180057 号，浙江医鼎医用敷料有限公司生产），该湿性愈合敷料主要成分含水凝胶、羧甲基纤维素钠和芝麻油，主要作用原理是提供湿性愈合环境、促进肉芽增生和上皮化完成，伤口愈合。第 3 阶段：观察随访。伤口完全愈合后，用水胶体片状敷料进行保护，采用微信和门诊随访相结合，前期每 2 周随访 1 次，后期随访时间间隔不断拉长，直至切口愈合 5 个月余，主要观察瘢痕增生情况和局部有无再破溃。

B. 造口护理。遵循先更换伤口、再更换造口的原则。每次伤口处理后，薄膜封闭，因造口距离切口过近，造口底盘没有足够的贴袋空间，封闭薄膜可以起到延伸皮肤的作用，即造口袋内侧盘黏贴于皮肤，外侧底盘黏贴于负压封闭薄膜上。为了增加造口底盘的密闭性，黏贴造口袋前，需要在造口周围及在封闭薄膜下端使用“C 型”防漏膏。切口治疗期间，指导患者及其家属造口护理技巧与方法，切口愈合后采用微信和门诊随访相结合，前期每 2 周随访 1 次，后期随访时间间隔不断拉长，持续随访 4 个月余，直至造口还纳，主要观察造口维护情况及造口并发症。

C. 效果评价方法。每次伤口处理和更换敷料时，采用相同方法测量伤口深度、面积，计算面积和深度缩小率，观察渗液量、组织类型、切口边缘、切口周围皮肤。应用 PUSH 量表从面积、渗液量和组织类型 3 个方面进行伤口愈合效果评估，根据结果调整伤口治疗和造口护理的方法，直至伤口愈合。该量表为美国国家压力性损伤咨询组 1998 年修订的 3.0 版本，最初用于评价压力性损伤的动态进展，后在全球应用于各类创面，2015 年经汉化和信效度检验，有良好的区分度和信效度^[10]。

③ 医护互动。伤口治疗师带领护士团队每周一、三、五前往肾脏病研究所进行会诊。会诊时，患者的管床医生和责任护士陪同在侧，与伤口治疗师共同交流讨论其病情变化、康复状况，共同制定患者下一步的诊疗计划、护理方案。采用分工合作的方式：伤口治疗师处理局部伤口造口，管床医生负责患者肾移植术后整体诊疗计划，责任护士负责执行医嘱、健康教育、及时观察反馈患者情况。当患者全身和局部有病情变化时，医护一起协同修改诊疗方案。

讨论　肾移植是治疗终末期肾病的主要方式之一，尽管肾移植技术不断成熟，但因手术复杂，创伤较大，术后各种并发症仍然是一个不容忽视的问题^[11]。中华医学会器官移植学分会 2019 年提出了常见的并发症，包括切口感染、切口裂开、尿漏、尿路梗阻、淋巴漏和淋巴囊肿、移植肾破裂、肾动脉或静脉血栓、肾动脉或静脉破裂、肾动脉瘤和动静脉瘘等^[12]。本例患者肾移植术后出现肠穿孔较罕见。该患者行肠切除+回肠双腔造口术后，存在手术切口感染^[13]，按照分类标准属切口深部感染^[13]。手术切口感染是常见的手术并发症，发生率为 2%～5%^[4]，而本例患者属于腹部污染切口，术后切口感染发生率为 30%～40%^[4]。考虑该患者符合负压伤口治疗的适应证，又因切口存在阴沟肠杆菌感染，故加以纳米银敷料和局部氧疗控制感染。

近年来提出的给氧负压伤口治疗能够改善因持续负压吸引而造成的局部组织氧合能力下降^{[4, 14]}，局部氧疗能够改善慢性伤口缺氧微环境，促进伤口愈合^{[7, 15-16]}。负压伤口治疗结合局部氧疗/银敷料的改良式伤口负压治疗能够缩小伤口的体积、降低致病菌阳性率，有助于控制伤口感染和改善伤口愈合结局，在复杂伤口中应用良好^{[7, 9-10, 15-16]}。本例患者负压治疗 7 d 时，伤口红、肿、热、痛的感染症状得到了控制，引流液也从初诊时的浑浊变得清澈，14 d 时肉芽增殖明显，观察到明显的宏观形变作用（面积、深度缩小）^[4]，26 d 时面积缩小大于 50%，深度变浅接近皮肤平面，有上皮化迹象，停止负压治疗，给予增殖期敷料。据此分析，NPWT+TOT+纳米银敷料的改良方式在本例伤口感染控制、肉芽增殖和后期的修复愈合中发挥了重要作用，为湿性愈合治疗提供了良好的伤口床准备。

防漏技术在造口护理和伤口护理中发挥了以下作用：① 降低了伤口对造口的影响：伤口表面的封闭半透膜，使得造口底盘留有足够的贴袋空间，做到有效贴袋、有效管理小肠液；② 降低了造口对伤口的影响：半透膜的封闭作用能够直接阻隔排泄物；造口周围防漏膏能够预防造口周围潮湿相关性皮肤损伤、防止小肠液污染伤口；伤口下端的“C 型”防漏膏能够预防腹部皱褶漏气、防止小肠液渗入伤口。研究也证明，防漏膏隔绝渗液的保护效果好，其在预防伤口和造口潮湿相关性皮肤损伤中发挥了很大作用^[6]。本例患者治疗过程中造口袋曾出现渗漏，但因有半透膜和防漏膏的保护，伤口未被小肠液污染；渗漏后及时更换造口袋，造口周围皮肤未出现潮湿相关性皮肤损伤。据此可认为，防漏技术在造口旁复杂伤口护理中的作用不容忽视，临床情境下应用效果良好。

医护合作是医护双方针对临床面临的问题一起评估、一起决议、一起制订计划和提出解决问题的措施，并共同对患者承担相应的责任^[17]。研究显示，在处理慢性复杂伤口时，跨学科团队合作处理复杂伤口的运行模式具有临床可行性，有助于提高复杂伤口的治愈率和缩短愈合时间^[18-19]。本例医护合作模式属于本伤口团队一直在践行的互助式合作方式，互助式合作取义“伤口护理中心与多个学科互相帮助、合作共赢的双向合作模式”，具体运作形式为：医生在门诊或病房发现难以处理的复杂伤口患者，转诊给伤口治疗师，对于行动不便卧床患者，伤口治疗师可前去病房会诊^[19]，必要时，可邀请超声科医生、微生物医生、病理科医生和相关临床科室医生一同会诊；做到各司其职，既分工又合作，弥补各专业特征的限制，使患者获得最佳预后。

综上所述，伤口治疗师和管床医生采取医护合作方式，成功干预本例肾移植术后并发肠穿孔，剖腹探查切口感染、全层裂开，造口与切口相互影响的复杂伤口患者。该病例对我们有两点启示：① 当造口旁存在复杂伤口、伤口和造口相互影响时，改良式负压伤口治疗和防漏技术可以发挥其独特作用；② 医生面临复杂难以处理的伤口时，当院内有伤口治疗师且患者卧床、行动不便时，伤口治疗师可前去病房会诊，会诊过程中医护患共同商讨患者病情，制定最佳诊疗方案。医护合作方式是处理此类复杂问题的最佳方法，使患者得到了及时、有效的整体医疗和整体护理，确保了患者的整体康复。

病例介绍　患者，女，49 岁，体重 68 kg。因“慢性肾功能不全 10 年，腹膜和血液透析 8 年”于 2020 年 7 月 23 日在东部战区总医院肾脏科/全军肾脏病研究所接受了右侧同种异体肾移植术。术后 6 d 出现急腹症，紧急行剖腹探查术发现肠穿孔，急诊实施肠切除+回肠双腔造口术；术后 5 d，切口出现红肿、流脓、疼痛等感染症状，全层裂开。2020 年 8 月 4 日，肾移植医生邀请伤口治疗师会诊处理造口旁复杂伤口和问题造口。

初诊评估：① 伤口评估。伤口治疗师评估发现：切口位于下腹正中，面积 36 cm²（9 cm×4 cm），深度 4 cm，切口处可见脓液流出，渗液量多、基底见 75% 腐肉组织和 25% 肉芽组织，压疮愈合计分量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH）评分计 16 分（面积：36 cm²，计 10 分；渗液量：大量，计 3 分；组织类型：腐肉，计 3 分）；切口边缘肿胀、轻微浸渍、3 点钟方向有 1～2 cm 潜行；切口周围皮肤存在发红、肿胀（图 1a）。切口细菌培养显示阴沟肠杆菌感染。伤口右上 2 cm 处为双腔肠造口。② 造口评估。回肠造口位于切口左下方 2 cm 处，造口外观呈 2.0 cm×2.5 cm的椭圆形，造口肠黏膜呈牛肉红色且水肿明显，造口低平，排泄物为黄色水样便。主诉腹胀明显，造口袋膨隆，底盘下经常有粪水漏出，刺激皮肤，出现红肿、疼痛等粪水性皮炎症状，每日需更换多次造口袋，粪水侧漏容易反复流入切口，造口维护困难。③ 全身评估。全身感染指标：发热，体温 38.5～39.0℃，白细胞计数增高［18.62×10⁹/L ，正常范围为（4.0～10.0）×10⁹/L］、中性粒细胞百分数增高（90.50%，正常范围为 50%～70%）、C 反应蛋白增高（ 64.3 mg/L ，正常范围为 1.0～10.0 mg/L）。营养指标：血清白蛋白减少（31.30 g/L ，正常范围为 35～55 g/L），血红蛋白减少（ 63 g/L ，正常范围为 115～150 g/L）。肾功能指标：肾小球滤过率减少（62 mL/min，正常范围为>90 mL/min）、肌酐正常（ 1.06 mg/dL，正常范围为 0.51～1.24 mg/dL）、尿素氮增高（47.60 mg/dL ，正常范围为 8～21 mg/dL）、胱抑素 C增高（1.86 mg/L ，正常范围为 0.52～1.03 mg/L）。精神状态：局部剖腹探查切口不愈、切口疼痛、粪水易渗入切口成为当下最困扰患者的问题，其精神萎靡，明显影响睡眠和食欲。

图1 患者伤口造口彩色像

a. 伤口首诊（2020 年 8 月 4 日）；b. 肾移植术后造口和切口实施负压治疗（2020 年 8 月 10 日）

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

难点分析：① 伤口处理难点。A. 局部和全身感染会延缓伤口愈合的速度^[1]，有可能影响移植肾存活和功能^[2]。切口深度 4 cm，局部有红、肿、热、痛、流脓的典型感染表现，细菌培养发现源于肠道的条件致病菌（阴沟肠杆菌）。全身感染表现为白细胞计数增高（18.62×10⁹/L）、中性粒细胞百分数增高（90.50%）、C 反应蛋白增高（64.3 mg/L）。由于伤口深、渗液量大、使用敷料引流不畅，即使全身使用了抗菌药物，也很难控制局部感染，给伤口处理带来难度。B. 患者的回肠造口距离伤口仅 2 cm 且造口低平，小肠液容易侧漏污染伤口，加重感染。C. 免疫抑制剂和激素抑制组织增值活性而影响愈合。该患者移植手术后使用了免疫抑制剂和激素，虽然有助于抵抗排异反应，但也可能带来两个问题：抑制组织增殖，直接影响愈合；降低免疫功能，增加人体易感性，不利于感染控制和切口愈合^[3]。D. 营养不良影响伤口愈合。营养不良在慢性创面的发生发展中起着十分关键的作用，该患者由于在短期内接受肾移植手术、肠切除+回肠双腔造口术，身体处于应激状态，消耗增加，摄入不足，导致低蛋白血症（血清白蛋白 31.30 g/L）、重度贫血（血红蛋白 63 g/L）。文献表明，低蛋白、贫血会引起组织缺氧、水肿，影响愈合^[4]。② 造口护理难点。A. 切口距离造口过近，影响粘贴造口袋：造口底盘半径为 5 cm，而造口位置距离伤口仅 2 cm（图 1b），无法贴造口袋，小肠液容易流出，污染伤口和刺激造口周围皮肤，加重伤口感染并引起粪水性皮炎^[5]。B. 造口低平，影响收集小肠液：造口低平，加上肠道功能紊乱，腹胀，产气和产液增多，伤口治疗师即使采取了标准的造口护理技术，也很难避免造口袋侧漏，肠液外溢会增加污染伤口的机会，增加粪水性皮炎发生的风险。造口小肠液容易渗漏污染伤口，增加造口护理和伤口处理的难度，形成恶性循环。

伤口治疗结果与随访：从 2020 年 8 月 4 日首诊到 2021 年 3 月 12 日最后 1 次随访，历时 7 个月余，治疗效果见图 2～4。治疗 7 d 时伤口肉芽增殖 100% 覆盖，14 d 时伤口深度变浅 50%，面积缩小 24%，21 d 时伤口深度变浅 75%，面积缩小 45%，负压伤口治疗持续了 26 d，PUSH 评分^[6]从 16 分降到 11 分。湿性愈合治疗期间，患者整体身体状况好转，于 2020 年 8 月 26 日出院，出院后每周 3 次来门诊持续处理伤口，本阶段持续了 35 d，在此期间 PUSH 评分下降到 0 分，伤口完全愈合，愈合总时长为 61 d。切口愈合后，持续随访观察 5 个月余，未见伤口复发。造口在随访 2 个月时出现造口旁疝和脱垂，给予造口腹带和体重管理相关处理和指导后，患者整体状况较好，普外科医生通过整体评估，于 2021 年 3 月 2 日行造口还纳术。

图2 伤口面积随时间变化趋势图

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

图3 PUSH 计分随时间变化趋势图

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

图4 伤口治疗效果评价

a. NPWT 治疗第 1 个 48 h 吸出脓液 40 mL（2020 年 8 月 7 日）；b. NPWT 治疗 7 d 肉芽 100% 覆盖（2020 年 8 月 12 日）；c. NPWT 治疗 26 d后停用，效果明显（2020 年 8 月 31 日）；d. 芝麻油膏促进湿性愈合，效果明显（2020 年 8 月 31 日—10 月 5 日）；e. 治疗 61 d 完全愈合（2020 年 10 月 5 日）；f. 切口愈合 3 周随访（2020 年 10 月 26 日）；g. 切口愈合 2 个月余随访（2020 年 12 月 21 日）；h. 切口愈合 5 个月余随访（2020 年 3 月 12 日）

图选项

下载全尺寸图像

下载幻灯片

医护合作干预　① 医生。肾移植主任医师带领医疗团队负责全身感染、保肾、抗排异和营养治疗。A. 免疫诱导和免疫维持降低免疫排斥反应。免疫诱导：肾移植术后当天，静脉滴注甲泼尼龙注射剂（1 次/d，500 mg/次，持续 3 d）、静脉滴注兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白注射剂（1 次/d，50 mg/次，持续 3 d）。免疫维持：口服泼尼松片（5 mg/片，1 次/d；术后第 4 天 14 片、第 5 天 12 片、第 7 天 10片、第 8 天 8 片），吗替麦考酚酯胶囊（0.25 g/粒，每 12 小时 1 次，4 粒/次）和他克莫司胶囊（0.5 mg/粒，每 12 小时1 次，10 粒/次）。他克莫司目标谷浓度为 8～10 ng/mL。因患者腹泻，将吗替麦考酚酯改为麦考酚钠肠溶片（0.18 g/片，3 次/d，2 片/次），又因淋巴细胞比例低，停麦考酚钠肠溶片，改口服咪唑立宾片（50 mg/片；08：00服2 片、20：00服 1 片）。B. 抗菌药物控制感染。早期根据经验用药，静脉滴注亚胺培南西司他丁（每 12 小时 1 次，1 g/次，持续 26 d）和奥硝唑注射剂（1 次/d，0.5 g/次，持续 19 d），药物敏感性试验结果与经验判断一致，治疗方案不变。C 反应蛋白恢复正常、细菌培养阴性后，停用亚胺培南西司他丁。C. 肠内肠外营养治疗以纠正低蛋白、贫血。鼻饲匀速泵入肠内营养液[1000 mL/d，200 mL/次，每次间隔 4 h；先后使用 7 d 肠内营养混悬液（SP）、4 d 肠内营养粉剂（TP）、2 d 肠内营养混悬液（TPF），共持续 13 d]；静脉滴注白蛋白注射剂（有需要时，根据化验指标血清白蛋白减少的程度，单次输注 20 g 或 40 g；其中 20 g 8 次、40 g 2 次）；D. 口服双歧杆菌活菌胶囊（0.21 g/粒，3 次/d，2 粒/次，持续 24 d），调节胃肠道功能，改善肠道产气过多、大便稀薄症状。

② 伤口治疗师。伤口治疗师带领护士团队负责伤口和造口护理。A. 伤口分阶段治疗。分为以下 3 个阶段，第1 阶段：负压伤口治疗（negative pressure wound therapy，NPWT）结合局部微氧治疗（typical oxygenic therapy，TOT）。负压伤口治疗仪：型号 Extricable 2400，昆山韦睿医疗科技有限公司；微氧伤口治疗仪：型号 Greens0-4-3F，无锡国赢科技有限公司^[7]；填充敷料选择纳米银抗菌敷料（专利号：ZL99111155.9，南京普惠旭晨）^[8-9]。本阶段的 3 个操作要点包括合理放置给氧管和吸引管、有效封闭、设定参数。合理放置给氧管和吸引管^[4]：给氧管直接接触伤口床；吸引管外裹生理盐水纱布再置于伤口床。有效封闭：采用自粘性薄膜对两根管道进行高举平台法封闭；靠近造口的薄膜下段用“C 型”防漏膏封闭（图 1b）；启动机器后检查有无漏气，若有，检查漏气点，用 3M 输液贴膜进行修补。设定参数：初始治疗 72 h 内设定为持续吸引模式，压力值为−120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；72 h 后，渗液量减少，参数设定为吸引 5 min 暂停 2 min 的间歇吸引模式，压力值设为−120 mm Hg^[4]。第 2 阶段：湿性愈合治疗。待伤口感染控制、肉芽组织增殖时，改用增殖期敷料伤口护理膏（产品备案号：浙温械备 20180057 号，浙江医鼎医用敷料有限公司生产），该湿性愈合敷料主要成分含水凝胶、羧甲基纤维素钠和芝麻油，主要作用原理是提供湿性愈合环境、促进肉芽增生和上皮化完成，伤口愈合。第 3 阶段：观察随访。伤口完全愈合后，用水胶体片状敷料进行保护，采用微信和门诊随访相结合，前期每 2 周随访 1 次，后期随访时间间隔不断拉长，直至切口愈合 5 个月余，主要观察瘢痕增生情况和局部有无再破溃。

B. 造口护理。遵循先更换伤口、再更换造口的原则。每次伤口处理后，薄膜封闭，因造口距离切口过近，造口底盘没有足够的贴袋空间，封闭薄膜可以起到延伸皮肤的作用，即造口袋内侧盘黏贴于皮肤，外侧底盘黏贴于负压封闭薄膜上。为了增加造口底盘的密闭性，黏贴造口袋前，需要在造口周围及在封闭薄膜下端使用“C 型”防漏膏。切口治疗期间，指导患者及其家属造口护理技巧与方法，切口愈合后采用微信和门诊随访相结合，前期每 2 周随访 1 次，后期随访时间间隔不断拉长，持续随访 4 个月余，直至造口还纳，主要观察造口维护情况及造口并发症。

C. 效果评价方法。每次伤口处理和更换敷料时，采用相同方法测量伤口深度、面积，计算面积和深度缩小率，观察渗液量、组织类型、切口边缘、切口周围皮肤。应用 PUSH 量表从面积、渗液量和组织类型 3 个方面进行伤口愈合效果评估，根据结果调整伤口治疗和造口护理的方法，直至伤口愈合。该量表为美国国家压力性损伤咨询组 1998 年修订的 3.0 版本，最初用于评价压力性损伤的动态进展，后在全球应用于各类创面，2015 年经汉化和信效度检验，有良好的区分度和信效度^[10]。

③ 医护互动。伤口治疗师带领护士团队每周一、三、五前往肾脏病研究所进行会诊。会诊时，患者的管床医生和责任护士陪同在侧，与伤口治疗师共同交流讨论其病情变化、康复状况，共同制定患者下一步的诊疗计划、护理方案。采用分工合作的方式：伤口治疗师处理局部伤口造口，管床医生负责患者肾移植术后整体诊疗计划，责任护士负责执行医嘱、健康教育、及时观察反馈患者情况。当患者全身和局部有病情变化时，医护一起协同修改诊疗方案。

讨论　肾移植是治疗终末期肾病的主要方式之一，尽管肾移植技术不断成熟，但因手术复杂，创伤较大，术后各种并发症仍然是一个不容忽视的问题^[11]。中华医学会器官移植学分会 2019 年提出了常见的并发症，包括切口感染、切口裂开、尿漏、尿路梗阻、淋巴漏和淋巴囊肿、移植肾破裂、肾动脉或静脉血栓、肾动脉或静脉破裂、肾动脉瘤和动静脉瘘等^[12]。本例患者肾移植术后出现肠穿孔较罕见。该患者行肠切除+回肠双腔造口术后，存在手术切口感染^[13]，按照分类标准属切口深部感染^[13]。手术切口感染是常见的手术并发症，发生率为 2%～5%^[4]，而本例患者属于腹部污染切口，术后切口感染发生率为 30%～40%^[4]。考虑该患者符合负压伤口治疗的适应证，又因切口存在阴沟肠杆菌感染，故加以纳米银敷料和局部氧疗控制感染。

近年来提出的给氧负压伤口治疗能够改善因持续负压吸引而造成的局部组织氧合能力下降^{[4, 14]}，局部氧疗能够改善慢性伤口缺氧微环境，促进伤口愈合^{[7, 15-16]}。负压伤口治疗结合局部氧疗/银敷料的改良式伤口负压治疗能够缩小伤口的体积、降低致病菌阳性率，有助于控制伤口感染和改善伤口愈合结局，在复杂伤口中应用良好^{[7, 9-10, 15-16]}。本例患者负压治疗 7 d 时，伤口红、肿、热、痛的感染症状得到了控制，引流液也从初诊时的浑浊变得清澈，14 d 时肉芽增殖明显，观察到明显的宏观形变作用（面积、深度缩小）^[4]，26 d 时面积缩小大于 50%，深度变浅接近皮肤平面，有上皮化迹象，停止负压治疗，给予增殖期敷料。据此分析，NPWT+TOT+纳米银敷料的改良方式在本例伤口感染控制、肉芽增殖和后期的修复愈合中发挥了重要作用，为湿性愈合治疗提供了良好的伤口床准备。

防漏技术在造口护理和伤口护理中发挥了以下作用：① 降低了伤口对造口的影响：伤口表面的封闭半透膜，使得造口底盘留有足够的贴袋空间，做到有效贴袋、有效管理小肠液；② 降低了造口对伤口的影响：半透膜的封闭作用能够直接阻隔排泄物；造口周围防漏膏能够预防造口周围潮湿相关性皮肤损伤、防止小肠液污染伤口；伤口下端的“C 型”防漏膏能够预防腹部皱褶漏气、防止小肠液渗入伤口。研究也证明，防漏膏隔绝渗液的保护效果好，其在预防伤口和造口潮湿相关性皮肤损伤中发挥了很大作用^[6]。本例患者治疗过程中造口袋曾出现渗漏，但因有半透膜和防漏膏的保护，伤口未被小肠液污染；渗漏后及时更换造口袋，造口周围皮肤未出现潮湿相关性皮肤损伤。据此可认为，防漏技术在造口旁复杂伤口护理中的作用不容忽视，临床情境下应用效果良好。

医护合作是医护双方针对临床面临的问题一起评估、一起决议、一起制订计划和提出解决问题的措施，并共同对患者承担相应的责任^[17]。研究显示，在处理慢性复杂伤口时，跨学科团队合作处理复杂伤口的运行模式具有临床可行性，有助于提高复杂伤口的治愈率和缩短愈合时间^[18-19]。本例医护合作模式属于本伤口团队一直在践行的互助式合作方式，互助式合作取义“伤口护理中心与多个学科互相帮助、合作共赢的双向合作模式”，具体运作形式为：医生在门诊或病房发现难以处理的复杂伤口患者，转诊给伤口治疗师，对于行动不便卧床患者，伤口治疗师可前去病房会诊^[19]，必要时，可邀请超声科医生、微生物医生、病理科医生和相关临床科室医生一同会诊；做到各司其职，既分工又合作，弥补各专业特征的限制，使患者获得最佳预后。

综上所述，伤口治疗师和管床医生采取医护合作方式，成功干预本例肾移植术后并发肠穿孔，剖腹探查切口感染、全层裂开，造口与切口相互影响的复杂伤口患者。该病例对我们有两点启示：① 当造口旁存在复杂伤口、伤口和造口相互影响时，改良式负压伤口治疗和防漏技术可以发挥其独特作用；② 医生面临复杂难以处理的伤口时，当院内有伤口治疗师且患者卧床、行动不便时，伤口治疗师可前去病房会诊，会诊过程中医护患共同商讨患者病情，制定最佳诊疗方案。医护合作方式是处理此类复杂问题的最佳方法，使患者得到了及时、有效的整体医疗和整体护理，确保了患者的整体康复。