糖尿病足感染是导致糖尿病足患者住院的主要原因之一。糖尿病足感染应根据临床表现诊断，并及时进行感染严重程度分级。糖尿病足创面多为慢性创面，存在多种菌感染，且菌种及抗菌药物耐药性均会随病情变化而改变。细菌生物膜也是导致抗菌药物耐药的重要原因之一。合理及时的外科治疗联合有效的抗菌药物治疗是应对糖尿病足感染挑战的有效措施。在此基础上，多学科合作会带来最佳的临床结果。
引用本文： 徐俊. 糖尿病足感染的特点及面临的挑战. 华西医学, 2021, 36(4): 436-439. doi: 10.7507/1002-0179.202103015 复制
随着时代的发展，糖尿病足创面的患病率已居慢性创面首位。糖尿病足创面中有一半以上存在糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）。DFI 是糖尿病足患者住院、截肢/趾的重要原因之一[1]。糖尿病周围动脉病变和糖尿病周围神经病变是糖尿病足的始动因素，导致患者出现足溃疡。由于患者保护性感觉缺失，足部出现溃疡后没有疼痛，不能早期发现，这就导致溃疡出现感染。有的患者存在下肢动脉病变导致下肢供血不足，使感染相对局限在足部，故患者既不发热，足部也冰凉。以上因素均导致 DFI 患者在家自行简单处理，就医延迟。DFI 患者就诊时也存在选择困难，内分泌科医生大多无法给予足部清创，而外科医生又往往不擅长血糖等代谢因素的控制，进一步延迟了 DFI 患者的治疗时机，导致出现本可避免的截肢/趾。本文通过介绍 DFI 的特点，使医学同道能全面认识 DFI，并能以多学科合作的方式来应对 DFI 治疗中面临的挑战。
1 DFI 的特点
1.1 DFI 的诊断需要依靠临床表现，而非仅根据细菌培养结果
虽然 DFI 是病原微生物入侵足部创面，导致组织坏死，但其诊断一定以临床表现为主。因为皮肤表面在没有创面的时候也存在大量定植菌，一旦出现创面，这些细菌就可能进入其中，但如果没有引起组织坏死及红、肿、热、痛等局部炎症反应和全身反应（如 C 反应蛋白升高），那么此时培养出来的细菌就不是致病菌而是定植菌，此时的创面就不能诊断为 DFI。尽管糖尿病患者因为存在周围神经病变（局部不痛）和/或周围动脉病变（局部不热），其感染的临床表现不典型，但只要有感染存在，就一定存在临床表现，比如脓性分泌物、肉芽组织颜色灰暗、血清炎症标志物升高及足部影像学改变[2-4]。
1.2 DFI 的严重程度决定着糖尿病足治疗的预后
糖尿病足创面中有 50% 以上存在感染[5]，还有一些糖尿病足创面起初没有感染。没有感染的创面不需抗感染治疗。DFI 一旦确定，就需根据国际糖尿病足工作组感染严重程度分级[4]对 DFI 进行评估和分级。轻度感染与中度感染的区别主要在于感染的范围和深度。创面有炎症表现、创周红肿范围在 0.5～2.0 cm 的皮肤感染为轻度感染；感染一旦到达皮下组织、肌肉、筋膜、关节、骨骼、韧带，创周红肿范围>2.0 cm，无全身炎症反应，就是中度感染；中度感染加上全身炎症反应综合征就是重度感染。轻度感染仅需门诊口服抗菌药物治疗，而重度感染需住院静脉抗菌药物治疗，中度感染因包括太多情况，需视情况决定是住院还是门诊治疗、采用口服还是静脉抗菌药物。例如仅足趾慢性骨髓炎的患者，因其感染达到骨质，属于中度感染，可以门诊口服抗菌药物治疗；又如存在广泛足底脓腔的患者，肌肉、筋膜、骨质均受累，虽无全身炎症反应综合征，但仍需收住院并使用静脉抗菌药物。各国研究证实，随着感染严重程度的增加，炎症标志物水平增加，住院的概率增加，住院时间延长，截肢的风险增加，复发的风险相应增加[6-8]。
还需强调的是 DFI 其实包括 3 种情况：① 单纯皮肤软组织感染；② 单纯骨组织感染，即骨髓炎；③ 皮肤软组织感染+骨髓炎。是否合并骨髓炎对于抗菌药物选择、治疗时间有很大的区别。因为有些抗菌药物骨渗透性低，如青霉素类抗菌药物，即使药物敏感性试验敏感、下肢血运良好，常规剂量也不容易达到骨内的杀菌浓度；另外，外科干预以后，DFI 的感染情况也许会发生改变，如截肢后的创面就完全变为清洁创面，截趾后骨残端是否有菌也决定着抗菌药物使用的疗程。
1.3 DFI 多数为慢性创面，创面中存在多种细菌
与身体其他部位感染不同，糖尿病足创面中存在有多种细菌。随着新型的分子生物学技术（如 16S RNA 和全基因组测序方法）的应用，糖尿病足创面中可以检测出几十种乃至几百种细菌，以革兰阴性菌及厌氧菌居多[9]。虽然因为无法一一进行药物敏感性试验，这些结果还不能很好地转化为临床应用，但其明确了 DFI 创面中存在大量细菌，包括多种致病菌。使用传统的细菌培养方法，在较深的创面中也可以培养出 1～4 种细菌。传统的细菌培养方法培养出来的往往是创面中致病的优势菌群。
随着抗菌药物的使用，当复查创面细菌的时候（一般 2 次检查至少间隔半个月），有时会发现培养出的细菌发生了变化，或细菌无变化但其抗菌药物敏感性发生了变化。这是细菌为了长期存在于创面中而自身进化的结果。抗菌药物杀灭了优势菌群，其他菌就会发展壮大，转变为创面的主要致病菌；或原来对抗菌药物敏感的细菌为了避免被杀死，自身发生适应性基因调整，如铜绿假单胞菌会增加其细胞外膜上外排泵的数量，将进入细胞内的喹诺酮类抗菌药物快速排出细胞外，从而对其耐药。
1.4 DFI 创面中耐药菌多见
病程较长、使用过抗菌药物的糖尿病足创面，其耐药菌比例逐渐增高。肠杆菌科细菌（如肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等）会产生超广谱 β-内酰胺酶，从而对头孢菌素类药物耐药。此外，多重耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的出现，使抗菌药物对其几乎无效。虽然这些耐药菌存在的创面未必都会引起严重的全身感染状态，如发热、白细胞总数及中性粒细胞比例升高，而仅表现为 C 反应蛋白升高，但只要这些耐药菌存在，就不利于糖尿病足创面愈合，就会增加住院时间、住院费用以及全因死亡率[10]。
1.5 DFI 创面中多数存在生物膜
因为糖尿病足创面迁延不愈，为慢性创面，所以其中的细菌也会由浮游态转变为生物膜状态。处于生物膜状态的细菌对宿主的攻击性，尤其对全身的攻击性会减弱，但细菌会成群地生活在生物膜之中。大多数抗菌药物不能透过生物膜，从而无法杀灭细菌。这也是细菌的一种重要的保护机制和抗菌药物耐药机制。常规抗菌药物敏感性试验是把分离培养出的细菌直接加入到抗菌药物中，通过抑菌环直径或最小抑菌浓度来判断其对哪些抗菌药物敏感、中介和耐药。这种方法其实检测的是浮游态细菌，因为没有给细菌形成生物膜的时间就直接加入了抗菌药物，所以抗菌药物敏感性试验更易表现为敏感。但当临床效果不佳时，我们要考虑到上述缺陷，这也给 DFI 的治疗提出了新的挑战。
生物膜是很多致病菌可以产生的一种复合物，包括细胞外多糖、蛋白质及细胞外核酸。产生生物膜的细菌比浮游态细菌对抗菌药物的耐药性强 10～1 000 倍[11]。不同细菌产生的生物膜对抗菌药物的抵抗程度不同，细菌在生物膜内生长的情况也不同。人们对于生物膜目前还认识不足，主要是因为其不易临床诊断。生物膜是无法肉眼察觉的。诊断生物膜的金标准是使用扫描电子显微镜观察和使用肽核酸原位荧光杂交后在共聚焦显微镜下观察[12]。以上 2 种方法在日常临床实践中不便常规开展，多在科研中使用。但也有文献采用结晶紫的方法来诊断生物膜[13-14]。为了帮助临床医生判断生物膜，美国糖尿病学会发布的《诊断与治疗糖尿病足感染》给出了一些生物膜存在的临床线索：① 抗菌药物治疗失败或感染复发，特别是多次培养为同一菌，且不存在抗菌药物抵抗；② 存在易产生生物膜的病史，如医疗器械植入史；③ 临床医生高度怀疑，且创面取材正确，但细菌培养为阴性；④ 创面炎症期延长，但表现为低度炎症，临床上还要注意急性感染转变为慢性感染；⑤ 同一部位，多次经过抗菌药物有效，一旦停止，很快复发；⑥ 一些其他感染表现，如脆弱的肉芽组织或创面变坏[15]。出现这些情况时，大家需要想到有可能创面中存在生物膜。如有条件，可通过上述方法进行明确诊断，如无条件，治疗中也要有根除生物膜的意识。
2 DFI 面临的挑战及对策
2.1 糖尿病足创面多数为神经缺血性溃疡
糖尿病足溃疡是根据周围动脉病变和周围神经病变进行分类的，与欧美不同，我国神经缺血性溃疡占大多数，而单纯的神经性溃疡占比较少。由于足部创面缺血，一方面不利于细菌向全身扩散，另一方面也不利于口服或静脉抗菌药物到达局部创面，这就需要改善下肢血运。改善下肢血运的方法主要包括内科使用扩血管药物和外科血运重建（包括旁路手术和血管腔内治疗）。对于轻度、中度动脉狭窄的患者推荐内科药物治疗，对于重度狭窄的患者应在内科药物治疗的基础上行外科血运重建。此外如干细胞移植和胫骨横向骨搬移也有开展，但不作为临床首选方法。需注意，缺血改善对于糖尿病足溃疡治疗有利有弊，尤其是外科血运重建，虽有利于抗菌药物到达创面，但同时也加大了细菌引起全身感染甚至感染性休克的可能，所以还需在有效的时间窗内进行及时的清创或截趾。
2.2 如何处置多重耐药菌
如前所述，由于糖尿病足为慢性创面，存在长期使用抗菌药物的特点，各种耐药菌的出现是必然的。在抗生素前时代，对付感染的方法是高位截肢；随着青霉素的发明，抗生素时代的到来使大量的感染被控制，挽救了大量的 DFI 患者。但随着新抗菌药物研发的难度不断增加，研发的速度逐步减慢，且新研发出来的抗菌药物未必优于老的抗菌药物，这给了细菌大量的适应时间，使其通过自身基因的调整，优胜劣汰，合成了多种耐药基因。后抗生素时代或许已经到来。
治疗 DFI 的抓手在于糖尿病足创面暴露于我们的视野中，所以 DFI 的治疗一定是在有效清创基础上的抗菌药物合理使用。抗菌药物可以杀灭细菌，却不能清除创面坏死组织；外科清创可以清除坏死组织和其中的细菌，也可以清除生物膜，但不能完全清除所有的病原菌。在创面血运条件允许的条件下，及时多次清创，同时配合相对窄谱的针对病原菌的抗菌药物，缩短用药时间，这样就可以赶在细菌产生耐药之前将其根除。
2.3 如何选择局部抗菌药物
因循证医学没有获益，国际糖尿病足工作组的《糖尿病足感染诊断与治疗指南》不推荐轻度感染的患者局部使用抗菌药物；而因缺乏相应的证据，其对中、重度感染局部使用抗菌药物没有反对也没有推荐[3]。局部抗菌药物治疗在有些中、重度感染的患者可以作为全身抗菌药物的补充，如针对多重耐药的铜绿假单胞菌局部短期使用庆大霉素（药物敏感性试验提示对其敏感）。
其他抗菌制剂，如含碘制剂、银离子敷料以及一些中药制剂，虽然没有被《糖尿病足感染诊断与治疗指南》作常规推荐，但也并没有被反对使用[3]，所以根据 DFI 的特点，可与抗菌药物治疗联合使用。
2.4 糖尿病足骨髓炎（diabetic foot osteomyelitis，DFO）如何治疗
DFO 因其治疗的特殊性，需要专门讨论。对于单纯神经病变引起且周围软组织感染范围小、关节囊相对完整的前足足趾 DFO，可单纯使用抗菌药物治疗。对于神经缺血性溃疡导致的前足 DFO 和中足、后足 DFO，目前主流方法是保守的外科联合抗菌药物治疗。外科切除的是感染坏死的骨，对于术中相对“正常”的骨可以保留。这些残端骨可能有菌或无菌，发现骨残端有菌也未必一定要二次手术将其切除。骨残端感染情况决定了抗菌药物使用时间是否需大于 6 周。而对于 DFO 愈合与否的判断，不能仅凭借创面是否愈合，还要结合红细胞沉降率、足部骨质的影像学表现，并随访 1 年，如果未出现问题，才能确定 DFO 愈合。
2.5 多学科合作的综合治疗
DFI 属于糖尿病的慢性并发症之一，治疗时需要多学科合作，包括：对患者的心、脑、肝、肾等重要脏器进行评估并给予相应治疗；积极控制血糖、血压、血脂，抗血小板，抗凝，降纤维蛋白原，纠正贫血、低蛋白血症；合理使用抗菌药物与及时有效的外科治疗（清创和血运重建）相结合；中西医结合治疗；重视患者的心理、精神因素；全身治疗与局部治疗相结合；糖尿病足相关护理知识的反复教育；足部减压治疗。多学科的综合治疗有助于 DFI 获得最佳的疗效。
3 结语
DFI 是导致糖尿病患者住院的主要原因之一，且治疗时间长、难度大。DFI 有其自身特点。虽然周围神经病变和周围动脉病变使局部疼痛、发热缺乏，导致病情被延迟发现，但 DFI 是可以经过仔细检查用临床表现来确定诊断的。整个治疗过程中，创面感染情况医生和患者全程可见，这就要求医生能够按照 DFI 严重程度进行分级，并采取有效的清创和抗菌药物治疗。这是 DFI 治疗的重要原则，两者不可替代。当然，在 DFI 的治疗中，血糖、血压、血脂的控制是基础，下肢动脉病变的治疗是前提。DFI 存在多重耐药、生物膜等不利于抗菌药物治疗的因素，有效的外科清创及一些局部外用药物（如含碘制剂、含银敷料和有机溶剂）以及超声水刀等物理方法有助于以上问题的解决，但尚缺乏大型临床证据支持。DFI 治疗过程中不可避免地要进行截肢/趾，但手术的术式在不断改进，以达到术后既能有效愈合，又能最大程度地保留患者行走功能并预防糖尿病足溃疡复发的目的。DFI 虽然挑战较多，但机遇更多，值得全国同道一起携手合作，更好地守护患者的双足。
随着时代的发展，糖尿病足创面的患病率已居慢性创面首位。糖尿病足创面中有一半以上存在糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）。DFI 是糖尿病足患者住院、截肢/趾的重要原因之一[1]。糖尿病周围动脉病变和糖尿病周围神经病变是糖尿病足的始动因素，导致患者出现足溃疡。由于患者保护性感觉缺失，足部出现溃疡后没有疼痛，不能早期发现，这就导致溃疡出现感染。有的患者存在下肢动脉病变导致下肢供血不足，使感染相对局限在足部，故患者既不发热，足部也冰凉。以上因素均导致 DFI 患者在家自行简单处理，就医延迟。DFI 患者就诊时也存在选择困难，内分泌科医生大多无法给予足部清创，而外科医生又往往不擅长血糖等代谢因素的控制，进一步延迟了 DFI 患者的治疗时机，导致出现本可避免的截肢/趾。本文通过介绍 DFI 的特点，使医学同道能全面认识 DFI，并能以多学科合作的方式来应对 DFI 治疗中面临的挑战。
1 DFI 的特点
1.1 DFI 的诊断需要依靠临床表现，而非仅根据细菌培养结果
虽然 DFI 是病原微生物入侵足部创面，导致组织坏死，但其诊断一定以临床表现为主。因为皮肤表面在没有创面的时候也存在大量定植菌，一旦出现创面，这些细菌就可能进入其中，但如果没有引起组织坏死及红、肿、热、痛等局部炎症反应和全身反应（如 C 反应蛋白升高），那么此时培养出来的细菌就不是致病菌而是定植菌，此时的创面就不能诊断为 DFI。尽管糖尿病患者因为存在周围神经病变（局部不痛）和/或周围动脉病变（局部不热），其感染的临床表现不典型，但只要有感染存在，就一定存在临床表现，比如脓性分泌物、肉芽组织颜色灰暗、血清炎症标志物升高及足部影像学改变[2-4]。
1.2 DFI 的严重程度决定着糖尿病足治疗的预后
糖尿病足创面中有 50% 以上存在感染[5]，还有一些糖尿病足创面起初没有感染。没有感染的创面不需抗感染治疗。DFI 一旦确定，就需根据国际糖尿病足工作组感染严重程度分级[4]对 DFI 进行评估和分级。轻度感染与中度感染的区别主要在于感染的范围和深度。创面有炎症表现、创周红肿范围在 0.5～2.0 cm 的皮肤感染为轻度感染；感染一旦到达皮下组织、肌肉、筋膜、关节、骨骼、韧带，创周红肿范围>2.0 cm，无全身炎症反应，就是中度感染；中度感染加上全身炎症反应综合征就是重度感染。轻度感染仅需门诊口服抗菌药物治疗，而重度感染需住院静脉抗菌药物治疗，中度感染因包括太多情况，需视情况决定是住院还是门诊治疗、采用口服还是静脉抗菌药物。例如仅足趾慢性骨髓炎的患者，因其感染达到骨质，属于中度感染，可以门诊口服抗菌药物治疗；又如存在广泛足底脓腔的患者，肌肉、筋膜、骨质均受累，虽无全身炎症反应综合征，但仍需收住院并使用静脉抗菌药物。各国研究证实，随着感染严重程度的增加，炎症标志物水平增加，住院的概率增加，住院时间延长，截肢的风险增加，复发的风险相应增加[6-8]。
还需强调的是 DFI 其实包括 3 种情况：① 单纯皮肤软组织感染；② 单纯骨组织感染，即骨髓炎；③ 皮肤软组织感染+骨髓炎。是否合并骨髓炎对于抗菌药物选择、治疗时间有很大的区别。因为有些抗菌药物骨渗透性低，如青霉素类抗菌药物，即使药物敏感性试验敏感、下肢血运良好，常规剂量也不容易达到骨内的杀菌浓度；另外，外科干预以后，DFI 的感染情况也许会发生改变，如截肢后的创面就完全变为清洁创面，截趾后骨残端是否有菌也决定着抗菌药物使用的疗程。
1.3 DFI 多数为慢性创面，创面中存在多种细菌
与身体其他部位感染不同，糖尿病足创面中存在有多种细菌。随着新型的分子生物学技术（如 16S RNA 和全基因组测序方法）的应用，糖尿病足创面中可以检测出几十种乃至几百种细菌，以革兰阴性菌及厌氧菌居多[9]。虽然因为无法一一进行药物敏感性试验，这些结果还不能很好地转化为临床应用，但其明确了 DFI 创面中存在大量细菌，包括多种致病菌。使用传统的细菌培养方法，在较深的创面中也可以培养出 1～4 种细菌。传统的细菌培养方法培养出来的往往是创面中致病的优势菌群。
随着抗菌药物的使用，当复查创面细菌的时候（一般 2 次检查至少间隔半个月），有时会发现培养出的细菌发生了变化，或细菌无变化但其抗菌药物敏感性发生了变化。这是细菌为了长期存在于创面中而自身进化的结果。抗菌药物杀灭了优势菌群，其他菌就会发展壮大，转变为创面的主要致病菌；或原来对抗菌药物敏感的细菌为了避免被杀死，自身发生适应性基因调整，如铜绿假单胞菌会增加其细胞外膜上外排泵的数量，将进入细胞内的喹诺酮类抗菌药物快速排出细胞外，从而对其耐药。
1.4 DFI 创面中耐药菌多见
病程较长、使用过抗菌药物的糖尿病足创面，其耐药菌比例逐渐增高。肠杆菌科细菌（如肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等）会产生超广谱 β-内酰胺酶，从而对头孢菌素类药物耐药。此外，多重耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的出现，使抗菌药物对其几乎无效。虽然这些耐药菌存在的创面未必都会引起严重的全身感染状态，如发热、白细胞总数及中性粒细胞比例升高，而仅表现为 C 反应蛋白升高，但只要这些耐药菌存在，就不利于糖尿病足创面愈合，就会增加住院时间、住院费用以及全因死亡率[10]。
1.5 DFI 创面中多数存在生物膜
因为糖尿病足创面迁延不愈，为慢性创面，所以其中的细菌也会由浮游态转变为生物膜状态。处于生物膜状态的细菌对宿主的攻击性，尤其对全身的攻击性会减弱，但细菌会成群地生活在生物膜之中。大多数抗菌药物不能透过生物膜，从而无法杀灭细菌。这也是细菌的一种重要的保护机制和抗菌药物耐药机制。常规抗菌药物敏感性试验是把分离培养出的细菌直接加入到抗菌药物中，通过抑菌环直径或最小抑菌浓度来判断其对哪些抗菌药物敏感、中介和耐药。这种方法其实检测的是浮游态细菌，因为没有给细菌形成生物膜的时间就直接加入了抗菌药物，所以抗菌药物敏感性试验更易表现为敏感。但当临床效果不佳时，我们要考虑到上述缺陷，这也给 DFI 的治疗提出了新的挑战。
生物膜是很多致病菌可以产生的一种复合物，包括细胞外多糖、蛋白质及细胞外核酸。产生生物膜的细菌比浮游态细菌对抗菌药物的耐药性强 10～1 000 倍[11]。不同细菌产生的生物膜对抗菌药物的抵抗程度不同，细菌在生物膜内生长的情况也不同。人们对于生物膜目前还认识不足，主要是因为其不易临床诊断。生物膜是无法肉眼察觉的。诊断生物膜的金标准是使用扫描电子显微镜观察和使用肽核酸原位荧光杂交后在共聚焦显微镜下观察[12]。以上 2 种方法在日常临床实践中不便常规开展，多在科研中使用。但也有文献采用结晶紫的方法来诊断生物膜[13-14]。为了帮助临床医生判断生物膜，美国糖尿病学会发布的《诊断与治疗糖尿病足感染》给出了一些生物膜存在的临床线索：① 抗菌药物治疗失败或感染复发，特别是多次培养为同一菌，且不存在抗菌药物抵抗；② 存在易产生生物膜的病史，如医疗器械植入史；③ 临床医生高度怀疑，且创面取材正确，但细菌培养为阴性；④ 创面炎症期延长，但表现为低度炎症，临床上还要注意急性感染转变为慢性感染；⑤ 同一部位，多次经过抗菌药物有效，一旦停止，很快复发；⑥ 一些其他感染表现，如脆弱的肉芽组织或创面变坏[15]。出现这些情况时，大家需要想到有可能创面中存在生物膜。如有条件，可通过上述方法进行明确诊断，如无条件，治疗中也要有根除生物膜的意识。
2 DFI 面临的挑战及对策
2.1 糖尿病足创面多数为神经缺血性溃疡
糖尿病足溃疡是根据周围动脉病变和周围神经病变进行分类的，与欧美不同，我国神经缺血性溃疡占大多数，而单纯的神经性溃疡占比较少。由于足部创面缺血，一方面不利于细菌向全身扩散，另一方面也不利于口服或静脉抗菌药物到达局部创面，这就需要改善下肢血运。改善下肢血运的方法主要包括内科使用扩血管药物和外科血运重建（包括旁路手术和血管腔内治疗）。对于轻度、中度动脉狭窄的患者推荐内科药物治疗，对于重度狭窄的患者应在内科药物治疗的基础上行外科血运重建。此外如干细胞移植和胫骨横向骨搬移也有开展，但不作为临床首选方法。需注意，缺血改善对于糖尿病足溃疡治疗有利有弊，尤其是外科血运重建，虽有利于抗菌药物到达创面，但同时也加大了细菌引起全身感染甚至感染性休克的可能，所以还需在有效的时间窗内进行及时的清创或截趾。
2.2 如何处置多重耐药菌
如前所述，由于糖尿病足为慢性创面，存在长期使用抗菌药物的特点，各种耐药菌的出现是必然的。在抗生素前时代，对付感染的方法是高位截肢；随着青霉素的发明，抗生素时代的到来使大量的感染被控制，挽救了大量的 DFI 患者。但随着新抗菌药物研发的难度不断增加，研发的速度逐步减慢，且新研发出来的抗菌药物未必优于老的抗菌药物，这给了细菌大量的适应时间，使其通过自身基因的调整，优胜劣汰，合成了多种耐药基因。后抗生素时代或许已经到来。
治疗 DFI 的抓手在于糖尿病足创面暴露于我们的视野中，所以 DFI 的治疗一定是在有效清创基础上的抗菌药物合理使用。抗菌药物可以杀灭细菌，却不能清除创面坏死组织；外科清创可以清除坏死组织和其中的细菌，也可以清除生物膜，但不能完全清除所有的病原菌。在创面血运条件允许的条件下，及时多次清创，同时配合相对窄谱的针对病原菌的抗菌药物，缩短用药时间，这样就可以赶在细菌产生耐药之前将其根除。
2.3 如何选择局部抗菌药物
因循证医学没有获益，国际糖尿病足工作组的《糖尿病足感染诊断与治疗指南》不推荐轻度感染的患者局部使用抗菌药物；而因缺乏相应的证据，其对中、重度感染局部使用抗菌药物没有反对也没有推荐[3]。局部抗菌药物治疗在有些中、重度感染的患者可以作为全身抗菌药物的补充，如针对多重耐药的铜绿假单胞菌局部短期使用庆大霉素（药物敏感性试验提示对其敏感）。
其他抗菌制剂，如含碘制剂、银离子敷料以及一些中药制剂，虽然没有被《糖尿病足感染诊断与治疗指南》作常规推荐，但也并没有被反对使用[3]，所以根据 DFI 的特点，可与抗菌药物治疗联合使用。
2.4 糖尿病足骨髓炎（diabetic foot osteomyelitis，DFO）如何治疗
DFO 因其治疗的特殊性，需要专门讨论。对于单纯神经病变引起且周围软组织感染范围小、关节囊相对完整的前足足趾 DFO，可单纯使用抗菌药物治疗。对于神经缺血性溃疡导致的前足 DFO 和中足、后足 DFO，目前主流方法是保守的外科联合抗菌药物治疗。外科切除的是感染坏死的骨，对于术中相对“正常”的骨可以保留。这些残端骨可能有菌或无菌，发现骨残端有菌也未必一定要二次手术将其切除。骨残端感染情况决定了抗菌药物使用时间是否需大于 6 周。而对于 DFO 愈合与否的判断，不能仅凭借创面是否愈合，还要结合红细胞沉降率、足部骨质的影像学表现，并随访 1 年，如果未出现问题，才能确定 DFO 愈合。
2.5 多学科合作的综合治疗
DFI 属于糖尿病的慢性并发症之一，治疗时需要多学科合作，包括：对患者的心、脑、肝、肾等重要脏器进行评估并给予相应治疗；积极控制血糖、血压、血脂，抗血小板，抗凝，降纤维蛋白原，纠正贫血、低蛋白血症；合理使用抗菌药物与及时有效的外科治疗（清创和血运重建）相结合；中西医结合治疗；重视患者的心理、精神因素；全身治疗与局部治疗相结合；糖尿病足相关护理知识的反复教育；足部减压治疗。多学科的综合治疗有助于 DFI 获得最佳的疗效。
3 结语
DFI 是导致糖尿病患者住院的主要原因之一，且治疗时间长、难度大。DFI 有其自身特点。虽然周围神经病变和周围动脉病变使局部疼痛、发热缺乏，导致病情被延迟发现，但 DFI 是可以经过仔细检查用临床表现来确定诊断的。整个治疗过程中，创面感染情况医生和患者全程可见，这就要求医生能够按照 DFI 严重程度进行分级，并采取有效的清创和抗菌药物治疗。这是 DFI 治疗的重要原则，两者不可替代。当然，在 DFI 的治疗中，血糖、血压、血脂的控制是基础，下肢动脉病变的治疗是前提。DFI 存在多重耐药、生物膜等不利于抗菌药物治疗的因素，有效的外科清创及一些局部外用药物（如含碘制剂、含银敷料和有机溶剂）以及超声水刀等物理方法有助于以上问题的解决，但尚缺乏大型临床证据支持。DFI 治疗过程中不可避免地要进行截肢/趾，但手术的术式在不断改进，以达到术后既能有效愈合，又能最大程度地保留患者行走功能并预防糖尿病足溃疡复发的目的。DFI 虽然挑战较多，但机遇更多，值得全国同道一起携手合作，更好地守护患者的双足。