随着加速康复外科理念相关实践的不断深入，颈椎病患者对术后康复有了更高的期许和要求。为了改善颈椎病患者的康复状况，同时提高患者满意度，四川大学华西医院骨科团队制订了基于加速康复外科理念的颈椎前路手术患者术后早期下床活动方案。该文从颈椎前路手术患者术后早期下床活动的定义、背景、可行性、意义、具体内容等方面对此方案进行介绍，旨在为今后的临床实践提供一定经验和借鉴。
引用本文： 王雅磊, 陈佳丽, 宁宁, 王贝宇, 刘浩, 袁秀蓉, 李佩芳, 李晔. 基于加速康复外科理念的颈椎前路手术患者术后早期下床活动的华西方案. 华西医学, 2021, 36(10): 1419-1423. doi: 10.7507/1002-0179.202103051 复制
随着人们生活水平的提高和工作方式的改变，颈椎病的发病率逐年增高且呈年轻化趋势[1]。如今颈椎前路手术是颈椎外伤和颈椎退行性改变的主流治疗方法，但颈部解剖结构复杂，术后并发症会对患者的康复进程造成不良影响[2-3]。近年来，术后早期下床活动作为术后康复的重要举措，已在骨科、胃肠外科和妇产科等得到实践[4-5]。目前国内外对于术后早期下床活动的定义及相关标准尚未统一，2019年《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》推荐患者麻醉清醒后2 h即可下床[6]。与传统术后长期卧床相比，早期下床活动在住院时间、并发症发生率和患者满意度等方面都颇具优势[4]。基于此，为了改善颈椎病患者的康复状况，四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）骨科团队基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，立足临床实际，探索并制订了颈椎前路手术患者术后早期下床活动的特色方案。本文对此方案进行介绍，旨在为今后的临床实践提供一定经验和借鉴。
1 定义
1.1 ERAS
ERAS已在外科围手术期管理中得到了广泛的应用，其理念是采取一系列有循证依据的综合性措施对患者实施围手术期干预，包括多模式镇痛、术后早期进食进水和控制输液等，其中术后早期下床活动是ERAS的关键措施之一[4]。
1.2 术后早期下床活动
近年来，早期下床活动作为术后康复的重要举措已在骨科、胃肠外科和妇产科等得到实践[4]。目前国内外对于“术后早期下床活动”的定义及相关标准尚未统一，可将其理解为患者术后在身体状态允许的情况下尽早离床，进行活动。2019年，《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》推荐患者麻醉清醒后2 h即可下床[6]。
2 背景
2.1 ERAS理念的深入
由于颈部组织结构复杂，患者病情多样，在传统护理模式中，患者平均卧床时间较长。近年来，ERAS理念逐渐应用于脊柱外科颈椎手术，但目前仍处于起步阶段。接受颈椎前路手术的患者术前多有乏力感和踩棉感，甚至有行走不稳和肌肉萎缩等表现，术后早期下床活动的顺利实践能为患者及家属对术后疗效的改善提供更加直观且迅速的体验，增加康复信心，同时良好的行走能力是人体日常活动的基础，术后早期下床活动为患者尽早回归正常的工作和生活环境创造了条件，可实现真正意义上的加速患者康复进程。
2.2 缓解术后不良反应的需求
接受颈椎前路手术的患者术后早期易发生轴性症状、上呼吸梗阻和尿潴留等不良反应，且术后患者长期卧床，无法自主活动，舒适感较差，容易产生紧张焦虑的情绪，上述情况都会降低其饮食、睡眠质量，而术后尽早开始背部肌肉锻炼能够缓解轴性症状[7]。同时，早期下床活动有利于促进患者肺部呼吸运动，促进气道内分泌物排出，可降低其发生上呼吸道梗阻的风险[8]。临床实践中，由于术中麻醉及卧床体位，患者术后顺利排尿有较大困难，下肢运动能够促进膀胱收缩功能的恢复，减轻尿潴留的不适体验，大多数患者对于早期下床活动有积极的实践意愿。
2.3 术后早期下床活动的可行性
随着骨科内植物材质的更新和设计的优化，其与机体相容性更好，在椎间隙内压配紧密，固定强度足够，不易发生手术节段塌陷或活动度减小等并发症[9]。同时，前路手术可直接减压，恢复椎间隙高度及颈椎生理曲度，实现术后颈部即刻稳定，患者早期下床活动的安全性从内植物及机体稳定性方面得以保障[10]。此外，患者麻醉清醒返回病房后即佩戴颈托并摇高床头，让其尽早适应体位改变，同时进行双下肢股四头肌康复训练，恢复双下肢肌肉力量，可为下床活动提供肌力保障。因此，加速康复的综合措施为患者术后早期下床活动提供了全面保障，多模式的镇痛方案减轻了患者术后疼痛和不适，全程的营养干预为患者术后早期下床活动提供了能量支持，早期拔除引流管和尿管能够减轻患者的心理负担，减少下床活动的不便因素，这些都为颈椎前路手术患者术后早期下床活动奠定了基础。
2.4 术后早期下床活动的意义
术后早期下床活动能够改善患者肺部功能、恢复肌肉力量、促进肠蠕动等，加快其术后各项生理功能恢复，缩短住院时间[11]。护士向患者及其家属讲解下床活动的意义、注意事项等并全程指导、协助，突出护士在专业领域的主导作用，在此过程中能够促进护患沟通，加深患者及家属对护理工作的理解，有助于提高患者的满意度，改善就医体验。而活动方案的有效实施还有赖于多学科团队，在此过程中不同学科的专业知识互相交流融合和团队结构进一步优化是丰富护理人员前沿知识和理论、合理配置人力资源的重要手段。此外，术后早期下床活动方案的建立、完善和实施对于丰富颈椎前路手术患者加速康复实践、完善其诊疗康复体系都有积极意义。
3 颈椎前路手术患者术后早期下床活动的华西方案
以提供精准医疗服务为导向[12]，华西医院骨科团队制订了颈椎前路手术患者术后早期下床活动的特色方案，主要包括组建多学科团队、术前准备、术中全方位管理、精准的疼痛控制、全面营养支持、全程心理疏导、术后早期下床活动、出院指导及随访。
3.1 组建多学科团队
华西医院颈椎前路患者术后早期下床活动方案的制定和实施有赖于多个学科专业人员共同努力，不同学科知识的融合和专业技能的配合可以更科学有效地指导早期活动的开展。同时，多学科团队成员各司其职、分工协作，能在很大程度上缓解护士工作繁忙和人力资源有限导致的活动方案实施不畅的问题[13]。华西医院骨科多学科团队成员及分工：① 主管医生，负责并管理患者的救治工作，包括手术方案的制定、手术的实施及统筹安排术后镇痛、管路留置等各项综合措施；② 主管护士，负责术前宣教相关知识和落实功能锻炼，协调医患、医护沟通，全面、持续地评估患者身心状况，是患者术后下床活动的主要参与者和指导者；③ 心理专科护士，负责患者术前及术后的心理调试工作，依据患者情况针对性进行心理疏导，缓解手术带来的紧张、焦虑情绪及可能存在的对早期下床活动的担忧；④ 随访护士，建立随访档案，开展定期随访，做好指导教育、延续护理工作；⑤ 康复师，根据患者疾病状况，制定并落实个体化的康复方案；⑥ 营养师，实时评估患者营养风险，进行全程营养干预。
3.2 术前准备
3.2.1 优化健康教育
颈椎病患者对于颈椎手术能否顺利完成、术后神经及肢体功能恢复情况常常心存担忧，且术后早期下床活动打破了人们认为术后要卧床休养以恢复元气的传统观念。术前针对性开展健康教育能够缓解患者和家属的担忧和疑虑，促进下床活动的顺利进行。华西医院骨科制定了以下健康教育方案：① 教育的内容，即针对术后早期下床活动，介绍其目的、意义、预计时间、拟定方式、活动过程中可能遇到的不良反应（头晕、恶心、跌倒等）及对应的处理措施，同时明确患者及家属的康复需求，进行有效沟通，根据患者的个人情况帮助其树立客观正确的康复期望；② 教育的方式，即除了常规的口头宣教之外，主管护士及康复师使用脊柱外科设计制作的颈椎前路患者健康教育手册及视频，清晰直观地传达知识及训练要点，同时使用支具直接操作演示，同时制作并在病房内张贴宣教二维码，引导患者及家属随时随地进行学习；③ 教育的对象，即将术后早期下床活动的主体和辅助者均作为教育的对象，患者、家属及脊柱外科的护理人员都有必要接受相关教育，知晓注意事项，熟练掌握流程。
3.2.2 术前功能训练
术前1～3 d，由主管护士至床旁向患者及家属讲授相关训练的知识及方法，配合实物操作及教学视频等，指导结束后由患者及家属复述或进行重复演练，最终确保其能熟练、正确掌握。具体训练方法包括：① 气管推移训练，适用于行人工颈椎间盘融合术的患者，患者平躺，颈部呈略伸位，嘱患者用食指及中指置于甲状软骨边缘两侧，缓慢摇晃几次，将甲状软骨向左侧推移，开始时温和用力，循序渐进，一般5次/min，至少保持5 min，推移过颈部中线1 cm[14]；② “米”字操训练，适用于行人工颈椎间盘置换术的患者，取站立位或坐位，颈部依次行前屈、后伸、右偏转、左偏转、右旋转及左旋转动作，动作幅度以不影响自体舒适的最大限度为宜，每次3～5个循环，3～5次/d[15]；③ 有效咳嗽排痰，患者上身前倾，深吸气后屏气，口唇微张，收缩腹肌，内收腹壁，然后稍用力咳嗽，待气体或痰液冲出即停止咳嗽，缩唇呼吸，同时指导患者家属辅助拍背叩击的方法；④ 颈部支具佩戴训练，患者取平卧位，区分颈托前后片，先佩戴后片使其上缘靠近枕骨，下缘靠近双肩，后佩戴前片使其上凹槽托住下颌，贴两侧魔术贴紧密结合颈托前后片，最后检查松紧度以患者自感舒适不紧绷、憋气为宜；⑤ 体位转移训练，患者妥善佩戴颈托后双手护颈，行轴线翻身后身体侧卧，右臂支撑颈部左臂屈曲撑床，双下肢缓慢放于床下，起身后呈端坐位。
3.3 术中全方位管理
3.3.1 优化麻醉方案
首先严格控制麻醉药用量，单节段/间隙颈椎手术麻醉用药计划约1 h，麻醉时需与手术医生沟通核实，使用高效短程麻醉药物，有利于患者早期复苏。另外通过使用专用颈椎头架、标准化气管导管、滤芯、二氧化碳监测管等头颈部周围麻醉器械，杜绝术中头、额、鼻尖、下颌等部位皮肤软组织压伤等。通过以上措施为术后早期下床活动打下基础。
3.3.2 优化术中操作
使用颈椎前路手术术中智能电动体位调节装置，实现术中充分减压后有效模拟并重塑颈椎曲度。术前颈椎专用定位薄膜精确定位，制定切口位置，减小手术创口。采用肌筋膜和包膜显露的方法，充分保护肌肉完整性，减少肌肉层术后渗液渗血。术中使用流体明胶、明胶海绵和肾水棉片等材料，行椎管内联合止血，确保直视下椎管内无出血。严格控制手术操作时间，对小于等于三节段的颈椎前路手术，若手术时间计划在3 h内，排除患者其他合并症，推荐不安置尿管。根据术中显露、减压、固定方面的指标评估是否达标，术中尽可能不安置颈部血浆引流管。术中、麻醉苏醒及术后严格控制血压，杜绝血压显著波动等，以提高患者早期下床的安全性。
3.4 精准的疼痛控制
术前、术后每日2次使用视觉模拟评分法进行疼痛评估，及时了解患者疼痛状况及变化情况。术后冰敷患者颈部以减轻局部疼痛肿胀，行雾化吸入以促进气道内分泌物排出，同时根据患者个体情况使用镇痛药物，不推荐使用镇痛泵，患者清醒后头痛、恶心的不良反应会大大减少。实现全方位多模式镇痛，缓解颈部切口疼痛，降低患者的吞咽不适感。
3.5 全面营养支持
患者入院当天及术后24 h进行营养筛查。术前常规指导患者以高蛋白饮食为主，并适当摄入膳食纤维及脂肪，白蛋白低于35 g/L且食欲差者予以特定的营养餐或肠内营养制剂。根据患者手术台次分别给予高蛋白、碳水化合物、不含膳食纤维的营养粉制剂。术后返回病房饮水无呛咳、呕吐，2 h后即可进食特定营养粉，及早进食进水促进患者身体各项机能恢复，随后予普通饮食，以高蛋白为主。
3.6 全程心理疏导
术前、术后在安静、舒适的环境中一对一与患者展开积极有效的沟通，及时发现患者焦虑、恐惧等情绪并给予正向的心理疏导。帮助患者正确看待颈椎病及早期下床活动，向其介绍成功案例，增加诊疗康复的信心。耐心倾听患者的诉说，适时给予反馈，充分表达医护人员的鼓励和关心。同时指导患者家属予以正向的陪伴和关怀。
3.7 术后早期下床活动
3.7.1 下床活动前评估
颈椎手术后早期下床活动可能会让患者产生一定心理压力，出现疼痛加剧和恐惧活动等表现，为了保证患者的安全和下床活动的顺利进行，在活动前对患者生理、心理状态及活动环境进行评估很有必要，具体如下：① 生理状态评估，即A. 术后并发症，关注患者的意识状态、生命体征和相关实验室检查，确保患者神志清楚，警惕术后谵妄、血肿、恶心呕吐等早期并发症的发生；B. 肌力，采用徒手肌力检查法，评定标准参照Lovett 6级肌力分级，患者上下肢肌力均达4级或以上则具备下床活动的条件；C. 其他，包括手术部位疼痛情况、轴性症状、引流管固定是否稳妥、伤口敷料有无渗血渗液等。② 心理状态评估，即询问患者的下床意愿、对于下床活动存在的担忧、最希望的协助者等。③ 活动环境评估，范围包括病室内、卫生间、病房走廊，保证温度适宜、地面清洁干燥、无障碍物。
3.7.2 术后下床活动时间
首次下床活动的时间参考患者手术排程及机体恢复情况：① 第1、2台手术结束返回病房3 h后，评估患者情况允许即可开始下床活动；② 第3、4台手术结束返回病房12 h后，评估患者情况允许即可开始下床活动；③ 患者术后返回病房若卧床无法顺利排尿，有强烈的下床需求，评估情况允许也可开始下床活动。
3.7.3 下床活动的方式
术后下床活动的主要形式包括床边坐起、床边站立、床椅转移及平地行走[16]。患者术后返回病房清醒后即佩戴颈托摇高床头30～60°，呈高卧位，让其开始适应体位变化。下床活动从让患者尝试双手撑床独立在床边坐起开始，保持坐位3～5 min。之后让患者在床旁站立或踮脚，持续3～5 min。如果患者耐受不佳或无法直接行走，可以让其在床边座椅稍坐休息3～5 min，若情况良好，则开始平地行走。需要注意的是，为患者整理好衣物、妥善固定引流管并准备好防滑鞋等是其下床活动顺利进行的必要准备。在整个下床活动过程中，主管医生、主管护士、护理人员及患者家属都是重要的参与者，应密切关注患者的状况，一旦患者有头晕、心悸、无力等情况，则立即停止活动，卧床休息，采取对应处理措施。
3.7.4 下床活动的频率和强度
遵循“量力而行，循序渐进”的原则[17-18]。首次下床行走顺利的患者至少步行5 m；首次下床行走后第1天至少步行2次，每次至少10 m；首次下床行走后第2天，至少步行3次，每次至少15 m。行走活动中，若患者状况良好，有积极的行走意愿，可个体化进行锻炼，适当增加行走距离。
3.7.5 术后早期下床活动的评价指标
下床活动后对患者疼痛、肢体功能、情绪等状况的评估以及住院时间、住院费用等卫生经济学指标的分析可以作为活动效果评价的有效、科学依据[19]。具体内容如下：① 量表评估，即A. 疼痛评估表[20]，采用视觉模拟评分法进行评估，满分10分，分数越高表示疼痛越严重；B. 颈椎功能障碍指数量表[21]，包含疼痛、生活、抬物、阅读、头痛、注意力等10个方面，每项分值0～5分，分数越高表示颈部神经功能障碍越严重；C. 颈椎神经功能评分[22]，使用日本骨科协会评估治疗分数进行评估，包括上下肢运动功能、上下肢感觉、躯干感觉、膀胱功能4个部分，每项分值0～17分，总分越高表示神经功能越正常；D. 状态-特质焦虑量表[23]，包含40项自评条目，前20项用于评定当前或最近一段时间内的焦虑、紧张等情绪体验，后20项用于评定习惯性、常有的焦虑体验，采用1～4级记分，分数越高表示焦虑程度越高；E. 匹兹堡睡眠质量指数量表[24]，包含19项自评条目（第18条不计分）和5个他评条目（不计分），归纳为睡眠质量、睡眠效率等7个维度，每项条目分值0～3分，总分越高表示睡眠质量越差；F. 健康调查量表36[25]，包含36项条目，归纳为生理功能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能及精神健康等不同维度，各维度得分的总和为综合得分，得分越高表示机体状态越好。② 临床指标评估，包括术后首次排气时间、直立不耐受发生频率、并发症种类及例数、影像学检查和患者满意度等。③ 卫生经济学指标评估，包括平均住院日、术后住院天数和住院费用等。
3.8 出院指导及随访
出院当天主管护士至床旁以书面形式向患者及家属讲授出院后用药、饮食、功能锻炼及复查等相关事项，并提前告知随访护士会于出院后第1、3个月时与患者联系，了解其康复情况，如果存在康复问题或相关需求，会予以针对性解答。
4 结语
综上所述，术后早期下床活动作为颈椎前路手术患者加速康复管理模式的重要组成部分，对于缓解患者术后不良反应、缩短住院时间和节省住院费用等均有积极意义，是以患者为中心的诊治理念的切实体现[26]。相信随着现代医疗技术的进步和加速康复理念的发展，颈椎前路手术患者术后早期下床活动的方案能够实现活动时间明确、强度量化、临床疗效显著和内容更加科学规范，为颈椎前路手术患者带来更加满意的康复结局。
利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。
随着人们生活水平的提高和工作方式的改变，颈椎病的发病率逐年增高且呈年轻化趋势[1]。如今颈椎前路手术是颈椎外伤和颈椎退行性改变的主流治疗方法，但颈部解剖结构复杂，术后并发症会对患者的康复进程造成不良影响[2-3]。近年来，术后早期下床活动作为术后康复的重要举措，已在骨科、胃肠外科和妇产科等得到实践[4-5]。目前国内外对于术后早期下床活动的定义及相关标准尚未统一，2019年《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》推荐患者麻醉清醒后2 h即可下床[6]。与传统术后长期卧床相比，早期下床活动在住院时间、并发症发生率和患者满意度等方面都颇具优势[4]。基于此，为了改善颈椎病患者的康复状况，四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）骨科团队基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，立足临床实际，探索并制订了颈椎前路手术患者术后早期下床活动的特色方案。本文对此方案进行介绍，旨在为今后的临床实践提供一定经验和借鉴。
1 定义
1.1 ERAS
ERAS已在外科围手术期管理中得到了广泛的应用，其理念是采取一系列有循证依据的综合性措施对患者实施围手术期干预，包括多模式镇痛、术后早期进食进水和控制输液等，其中术后早期下床活动是ERAS的关键措施之一[4]。
1.2 术后早期下床活动
近年来，早期下床活动作为术后康复的重要举措已在骨科、胃肠外科和妇产科等得到实践[4]。目前国内外对于“术后早期下床活动”的定义及相关标准尚未统一，可将其理解为患者术后在身体状态允许的情况下尽早离床，进行活动。2019年，《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》推荐患者麻醉清醒后2 h即可下床[6]。
2 背景
2.1 ERAS理念的深入
由于颈部组织结构复杂，患者病情多样，在传统护理模式中，患者平均卧床时间较长。近年来，ERAS理念逐渐应用于脊柱外科颈椎手术，但目前仍处于起步阶段。接受颈椎前路手术的患者术前多有乏力感和踩棉感，甚至有行走不稳和肌肉萎缩等表现，术后早期下床活动的顺利实践能为患者及家属对术后疗效的改善提供更加直观且迅速的体验，增加康复信心，同时良好的行走能力是人体日常活动的基础，术后早期下床活动为患者尽早回归正常的工作和生活环境创造了条件，可实现真正意义上的加速患者康复进程。
2.2 缓解术后不良反应的需求
接受颈椎前路手术的患者术后早期易发生轴性症状、上呼吸梗阻和尿潴留等不良反应，且术后患者长期卧床，无法自主活动，舒适感较差，容易产生紧张焦虑的情绪，上述情况都会降低其饮食、睡眠质量，而术后尽早开始背部肌肉锻炼能够缓解轴性症状[7]。同时，早期下床活动有利于促进患者肺部呼吸运动，促进气道内分泌物排出，可降低其发生上呼吸道梗阻的风险[8]。临床实践中，由于术中麻醉及卧床体位，患者术后顺利排尿有较大困难，下肢运动能够促进膀胱收缩功能的恢复，减轻尿潴留的不适体验，大多数患者对于早期下床活动有积极的实践意愿。
2.3 术后早期下床活动的可行性
随着骨科内植物材质的更新和设计的优化，其与机体相容性更好，在椎间隙内压配紧密，固定强度足够，不易发生手术节段塌陷或活动度减小等并发症[9]。同时，前路手术可直接减压，恢复椎间隙高度及颈椎生理曲度，实现术后颈部即刻稳定，患者早期下床活动的安全性从内植物及机体稳定性方面得以保障[10]。此外，患者麻醉清醒返回病房后即佩戴颈托并摇高床头，让其尽早适应体位改变，同时进行双下肢股四头肌康复训练，恢复双下肢肌肉力量，可为下床活动提供肌力保障。因此，加速康复的综合措施为患者术后早期下床活动提供了全面保障，多模式的镇痛方案减轻了患者术后疼痛和不适，全程的营养干预为患者术后早期下床活动提供了能量支持，早期拔除引流管和尿管能够减轻患者的心理负担，减少下床活动的不便因素，这些都为颈椎前路手术患者术后早期下床活动奠定了基础。
2.4 术后早期下床活动的意义
术后早期下床活动能够改善患者肺部功能、恢复肌肉力量、促进肠蠕动等，加快其术后各项生理功能恢复，缩短住院时间[11]。护士向患者及其家属讲解下床活动的意义、注意事项等并全程指导、协助，突出护士在专业领域的主导作用，在此过程中能够促进护患沟通，加深患者及家属对护理工作的理解，有助于提高患者的满意度，改善就医体验。而活动方案的有效实施还有赖于多学科团队，在此过程中不同学科的专业知识互相交流融合和团队结构进一步优化是丰富护理人员前沿知识和理论、合理配置人力资源的重要手段。此外，术后早期下床活动方案的建立、完善和实施对于丰富颈椎前路手术患者加速康复实践、完善其诊疗康复体系都有积极意义。
3 颈椎前路手术患者术后早期下床活动的华西方案
以提供精准医疗服务为导向[12]，华西医院骨科团队制订了颈椎前路手术患者术后早期下床活动的特色方案，主要包括组建多学科团队、术前准备、术中全方位管理、精准的疼痛控制、全面营养支持、全程心理疏导、术后早期下床活动、出院指导及随访。
3.1 组建多学科团队
华西医院颈椎前路患者术后早期下床活动方案的制定和实施有赖于多个学科专业人员共同努力，不同学科知识的融合和专业技能的配合可以更科学有效地指导早期活动的开展。同时，多学科团队成员各司其职、分工协作，能在很大程度上缓解护士工作繁忙和人力资源有限导致的活动方案实施不畅的问题[13]。华西医院骨科多学科团队成员及分工：① 主管医生，负责并管理患者的救治工作，包括手术方案的制定、手术的实施及统筹安排术后镇痛、管路留置等各项综合措施；② 主管护士，负责术前宣教相关知识和落实功能锻炼，协调医患、医护沟通，全面、持续地评估患者身心状况，是患者术后下床活动的主要参与者和指导者；③ 心理专科护士，负责患者术前及术后的心理调试工作，依据患者情况针对性进行心理疏导，缓解手术带来的紧张、焦虑情绪及可能存在的对早期下床活动的担忧；④ 随访护士，建立随访档案，开展定期随访，做好指导教育、延续护理工作；⑤ 康复师，根据患者疾病状况，制定并落实个体化的康复方案；⑥ 营养师，实时评估患者营养风险，进行全程营养干预。
3.2 术前准备
3.2.1 优化健康教育
颈椎病患者对于颈椎手术能否顺利完成、术后神经及肢体功能恢复情况常常心存担忧，且术后早期下床活动打破了人们认为术后要卧床休养以恢复元气的传统观念。术前针对性开展健康教育能够缓解患者和家属的担忧和疑虑，促进下床活动的顺利进行。华西医院骨科制定了以下健康教育方案：① 教育的内容，即针对术后早期下床活动，介绍其目的、意义、预计时间、拟定方式、活动过程中可能遇到的不良反应（头晕、恶心、跌倒等）及对应的处理措施，同时明确患者及家属的康复需求，进行有效沟通，根据患者的个人情况帮助其树立客观正确的康复期望；② 教育的方式，即除了常规的口头宣教之外，主管护士及康复师使用脊柱外科设计制作的颈椎前路患者健康教育手册及视频，清晰直观地传达知识及训练要点，同时使用支具直接操作演示，同时制作并在病房内张贴宣教二维码，引导患者及家属随时随地进行学习；③ 教育的对象，即将术后早期下床活动的主体和辅助者均作为教育的对象，患者、家属及脊柱外科的护理人员都有必要接受相关教育，知晓注意事项，熟练掌握流程。
3.2.2 术前功能训练
术前1～3 d，由主管护士至床旁向患者及家属讲授相关训练的知识及方法，配合实物操作及教学视频等，指导结束后由患者及家属复述或进行重复演练，最终确保其能熟练、正确掌握。具体训练方法包括：① 气管推移训练，适用于行人工颈椎间盘融合术的患者，患者平躺，颈部呈略伸位，嘱患者用食指及中指置于甲状软骨边缘两侧，缓慢摇晃几次，将甲状软骨向左侧推移，开始时温和用力，循序渐进，一般5次/min，至少保持5 min，推移过颈部中线1 cm[14]；② “米”字操训练，适用于行人工颈椎间盘置换术的患者，取站立位或坐位，颈部依次行前屈、后伸、右偏转、左偏转、右旋转及左旋转动作，动作幅度以不影响自体舒适的最大限度为宜，每次3～5个循环，3～5次/d[15]；③ 有效咳嗽排痰，患者上身前倾，深吸气后屏气，口唇微张，收缩腹肌，内收腹壁，然后稍用力咳嗽，待气体或痰液冲出即停止咳嗽，缩唇呼吸，同时指导患者家属辅助拍背叩击的方法；④ 颈部支具佩戴训练，患者取平卧位，区分颈托前后片，先佩戴后片使其上缘靠近枕骨，下缘靠近双肩，后佩戴前片使其上凹槽托住下颌，贴两侧魔术贴紧密结合颈托前后片，最后检查松紧度以患者自感舒适不紧绷、憋气为宜；⑤ 体位转移训练，患者妥善佩戴颈托后双手护颈，行轴线翻身后身体侧卧，右臂支撑颈部左臂屈曲撑床，双下肢缓慢放于床下，起身后呈端坐位。
3.3 术中全方位管理
3.3.1 优化麻醉方案
首先严格控制麻醉药用量，单节段/间隙颈椎手术麻醉用药计划约1 h，麻醉时需与手术医生沟通核实，使用高效短程麻醉药物，有利于患者早期复苏。另外通过使用专用颈椎头架、标准化气管导管、滤芯、二氧化碳监测管等头颈部周围麻醉器械，杜绝术中头、额、鼻尖、下颌等部位皮肤软组织压伤等。通过以上措施为术后早期下床活动打下基础。
3.3.2 优化术中操作
使用颈椎前路手术术中智能电动体位调节装置，实现术中充分减压后有效模拟并重塑颈椎曲度。术前颈椎专用定位薄膜精确定位，制定切口位置，减小手术创口。采用肌筋膜和包膜显露的方法，充分保护肌肉完整性，减少肌肉层术后渗液渗血。术中使用流体明胶、明胶海绵和肾水棉片等材料，行椎管内联合止血，确保直视下椎管内无出血。严格控制手术操作时间，对小于等于三节段的颈椎前路手术，若手术时间计划在3 h内，排除患者其他合并症，推荐不安置尿管。根据术中显露、减压、固定方面的指标评估是否达标，术中尽可能不安置颈部血浆引流管。术中、麻醉苏醒及术后严格控制血压，杜绝血压显著波动等，以提高患者早期下床的安全性。
3.4 精准的疼痛控制
术前、术后每日2次使用视觉模拟评分法进行疼痛评估，及时了解患者疼痛状况及变化情况。术后冰敷患者颈部以减轻局部疼痛肿胀，行雾化吸入以促进气道内分泌物排出，同时根据患者个体情况使用镇痛药物，不推荐使用镇痛泵，患者清醒后头痛、恶心的不良反应会大大减少。实现全方位多模式镇痛，缓解颈部切口疼痛，降低患者的吞咽不适感。
3.5 全面营养支持
患者入院当天及术后24 h进行营养筛查。术前常规指导患者以高蛋白饮食为主，并适当摄入膳食纤维及脂肪，白蛋白低于35 g/L且食欲差者予以特定的营养餐或肠内营养制剂。根据患者手术台次分别给予高蛋白、碳水化合物、不含膳食纤维的营养粉制剂。术后返回病房饮水无呛咳、呕吐，2 h后即可进食特定营养粉，及早进食进水促进患者身体各项机能恢复，随后予普通饮食，以高蛋白为主。
3.6 全程心理疏导
术前、术后在安静、舒适的环境中一对一与患者展开积极有效的沟通，及时发现患者焦虑、恐惧等情绪并给予正向的心理疏导。帮助患者正确看待颈椎病及早期下床活动，向其介绍成功案例，增加诊疗康复的信心。耐心倾听患者的诉说，适时给予反馈，充分表达医护人员的鼓励和关心。同时指导患者家属予以正向的陪伴和关怀。
3.7 术后早期下床活动
3.7.1 下床活动前评估
颈椎手术后早期下床活动可能会让患者产生一定心理压力，出现疼痛加剧和恐惧活动等表现，为了保证患者的安全和下床活动的顺利进行，在活动前对患者生理、心理状态及活动环境进行评估很有必要，具体如下：① 生理状态评估，即A. 术后并发症，关注患者的意识状态、生命体征和相关实验室检查，确保患者神志清楚，警惕术后谵妄、血肿、恶心呕吐等早期并发症的发生；B. 肌力，采用徒手肌力检查法，评定标准参照Lovett 6级肌力分级，患者上下肢肌力均达4级或以上则具备下床活动的条件；C. 其他，包括手术部位疼痛情况、轴性症状、引流管固定是否稳妥、伤口敷料有无渗血渗液等。② 心理状态评估，即询问患者的下床意愿、对于下床活动存在的担忧、最希望的协助者等。③ 活动环境评估，范围包括病室内、卫生间、病房走廊，保证温度适宜、地面清洁干燥、无障碍物。
3.7.2 术后下床活动时间
首次下床活动的时间参考患者手术排程及机体恢复情况：① 第1、2台手术结束返回病房3 h后，评估患者情况允许即可开始下床活动；② 第3、4台手术结束返回病房12 h后，评估患者情况允许即可开始下床活动；③ 患者术后返回病房若卧床无法顺利排尿，有强烈的下床需求，评估情况允许也可开始下床活动。
3.7.3 下床活动的方式
术后下床活动的主要形式包括床边坐起、床边站立、床椅转移及平地行走[16]。患者术后返回病房清醒后即佩戴颈托摇高床头30～60°，呈高卧位，让其开始适应体位变化。下床活动从让患者尝试双手撑床独立在床边坐起开始，保持坐位3～5 min。之后让患者在床旁站立或踮脚，持续3～5 min。如果患者耐受不佳或无法直接行走，可以让其在床边座椅稍坐休息3～5 min，若情况良好，则开始平地行走。需要注意的是，为患者整理好衣物、妥善固定引流管并准备好防滑鞋等是其下床活动顺利进行的必要准备。在整个下床活动过程中，主管医生、主管护士、护理人员及患者家属都是重要的参与者，应密切关注患者的状况，一旦患者有头晕、心悸、无力等情况，则立即停止活动，卧床休息，采取对应处理措施。
3.7.4 下床活动的频率和强度
遵循“量力而行，循序渐进”的原则[17-18]。首次下床行走顺利的患者至少步行5 m；首次下床行走后第1天至少步行2次，每次至少10 m；首次下床行走后第2天，至少步行3次，每次至少15 m。行走活动中，若患者状况良好，有积极的行走意愿，可个体化进行锻炼，适当增加行走距离。
3.7.5 术后早期下床活动的评价指标
下床活动后对患者疼痛、肢体功能、情绪等状况的评估以及住院时间、住院费用等卫生经济学指标的分析可以作为活动效果评价的有效、科学依据[19]。具体内容如下：① 量表评估，即A. 疼痛评估表[20]，采用视觉模拟评分法进行评估，满分10分，分数越高表示疼痛越严重；B. 颈椎功能障碍指数量表[21]，包含疼痛、生活、抬物、阅读、头痛、注意力等10个方面，每项分值0～5分，分数越高表示颈部神经功能障碍越严重；C. 颈椎神经功能评分[22]，使用日本骨科协会评估治疗分数进行评估，包括上下肢运动功能、上下肢感觉、躯干感觉、膀胱功能4个部分，每项分值0～17分，总分越高表示神经功能越正常；D. 状态-特质焦虑量表[23]，包含40项自评条目，前20项用于评定当前或最近一段时间内的焦虑、紧张等情绪体验，后20项用于评定习惯性、常有的焦虑体验，采用1～4级记分，分数越高表示焦虑程度越高；E. 匹兹堡睡眠质量指数量表[24]，包含19项自评条目（第18条不计分）和5个他评条目（不计分），归纳为睡眠质量、睡眠效率等7个维度，每项条目分值0～3分，总分越高表示睡眠质量越差；F. 健康调查量表36[25]，包含36项条目，归纳为生理功能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能及精神健康等不同维度，各维度得分的总和为综合得分，得分越高表示机体状态越好。② 临床指标评估，包括术后首次排气时间、直立不耐受发生频率、并发症种类及例数、影像学检查和患者满意度等。③ 卫生经济学指标评估，包括平均住院日、术后住院天数和住院费用等。
3.8 出院指导及随访
出院当天主管护士至床旁以书面形式向患者及家属讲授出院后用药、饮食、功能锻炼及复查等相关事项，并提前告知随访护士会于出院后第1、3个月时与患者联系，了解其康复情况，如果存在康复问题或相关需求，会予以针对性解答。
4 结语
综上所述，术后早期下床活动作为颈椎前路手术患者加速康复管理模式的重要组成部分，对于缓解患者术后不良反应、缩短住院时间和节省住院费用等均有积极意义，是以患者为中心的诊治理念的切实体现[26]。相信随着现代医疗技术的进步和加速康复理念的发展，颈椎前路手术患者术后早期下床活动的方案能够实现活动时间明确、强度量化、临床疗效显著和内容更加科学规范，为颈椎前路手术患者带来更加满意的康复结局。
利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。