引用本文： 李文茂, 曲福玲, 易江, 张红, 徐琳, 刘忠良. 筋膜手法治疗慢性踝关节不稳的疗效分析. 华西医学, 2021, 36(5): 632-637. doi: 10.7507/1002-0179.202103201 复制
踝关节外侧扭伤（lateral ankle sprains，LAS）是一种常见的下肢肌肉骨骼系统损伤，占运动损伤的 10%～30%[1]。尽管被认为是一种轻度的肌肉骨骼损伤，但 40% 有踝关节损伤史的患者会发展为慢性踝关节不稳（chronic ankle instability，CAI）[2]，其临床表现为疼痛、肿胀、自觉踝关节功能下降及“打软腿”等，从而造成踝关节反复扭伤，严重者会导致创伤性踝关节炎发生。此外，CAI 患者的自觉不适、活动受限和姿势平衡控制能力下降，还可诱发下肢生物力学异常及运动模式改变，增加患其他慢性疾病的风险[3-4]。已有研究发现肌筋膜具有传递肌肉张力[5]、维持组织滑动[6]、感知疼痛和本体感觉[7]等特性，这些理论基础为肌肉骨骼系统疾病治疗提供了新思路。发生 LAS 时，不仅韧带会出现损伤，踝关节周围肌筋膜也会出现撕裂[8]，作为筋膜单元内向量力汇聚的部位，协调中心（CC 点）和融合中心（CF 点）的筋膜层张力增加且基质间黏滞性也会增高[9]。肌筋膜的张力增加及黏弹性改变如不能得到及时有效处理，就会造成关节周围张力异常、软组织间滑动减少、本体感觉输入减弱，久而久之就出现疼痛或运动障碍[9]。筋膜手法能有效改善 CC 点与 CF 点的功能障碍，恢复肌筋膜正常的张力和黏弹性，改善机体功能障碍。目前，国内外预防和治疗 CAI 仍以主观经验为主，缺乏客观研究支持。国外已有文献报道筋膜手法在非特异性下背痛、慢性颈痛、腕管综合征、髋关节疼痛、关节术后疼痛等疾病中取得显著疗效[10-11]，但目前国内缺少筋膜手法技术的相关研究。因此，本研究通过回顾分析，对比平衡训练与筋膜手法对 CAI 患者的影响，采用倾向性评分匹配的方法，客观评价筋膜手法改善 CAI 患者功能障碍的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选择 2018 年 10 月—2020 年 12 月在吉林大学第二医院康复医学科接受康复治疗的 CAI 患者。纳入标准（全部满足）：① 至少有 1 次踝关节扭伤病史，并且最初扭伤是研究发生前 1 年以上，合并外侧韧带损伤导致无法承重或者需要拄拐；② 踝关节未骨折；③ 踝关节存在不稳定的感觉或无力感；④ 受伤踝关节未接受过康复治疗；⑤ 坎伯兰踝关节不稳量表（Cumberland Ankle Instability Tool，CAIT）分值≤24 分。排除标准（满足其一）：① 合并踝关节韧带Ⅱ度及以上损伤者；② 距骨倾斜试验或前抽屉试验为阳性者；③ 对侧踝关节扭伤；④ 存在任何风湿、代谢或神经疾病的患者。脱落与剔除标准（满足其一）：① 未完成治疗疗程或治疗过程间断者；② 观察指标采集遗漏者。本研究已通过吉林大学第二医院医学伦理委员会审批，审批号：2021 年审（021）号。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
根据纳入患者不同的治疗方案，分为平衡训练组和筋膜手法组。采用倾向性评分匹配法对有差异的基线变量及可能对功能预后产生影响的变量进行 1∶1 匹配[12]。匹配变量包括年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、优势足、患侧足、病程、CAIT，匹配容差为 0.02[12]。
1.2.2 治疗方法
所有患者每周都接受 5 次治疗，连续 4 周，所有治疗均由同一治疗师完成。平衡训练组接受平衡训练；筋膜手法组先接受筋膜手法治疗，然后再进行平衡训练。
① 平衡训练。A.利用 Airex 平衡垫进行如下渐进性平衡功能训练，包括单腿站立、单腿站立健侧下肢摆动、单腿下蹲、足尖站立、跳上训练、双腿站立及跳下训练，训练难度循序渐进，15 min/d，每周 5 次，连续 4 周；B.利用静态平衡训练系统（联康 PC708A 型，北京金豪高科技有限公司），通过姿势平衡控制身体重心，同时视觉追踪屏幕上的标志完成接水果、滑雪、赛车等趣味性游戏任务进行训练，每次训练选择一项游戏完成，5 min/d，每周 5 次，连续 4 周。
② 筋膜手法治疗。治疗师结合患者的临床病史和动作检查，由触诊检查确定 CC 点和 CF 点的张力及黏滞性，根据筋膜手法中选择治疗点（CC 或 CF）的基本原则，选择针对 CAI 患者的治疗点，进行筋膜手法治疗[9]。患者仰卧位，治疗师根据治疗部位大小，选择以指尖、指间关节或肘关节在治疗点处实施交叉式摩擦按摩治疗，在 CC 点或 CF 点缓慢施加压力，在感受到肌筋膜张力后，逐步施加摩擦力，每次治疗 6～8 个治疗点，每个点治疗 1～2 min，每周 3 次，连续 4 周。每次筋膜手法治疗均在平衡训练之前完成。
1.3 观察指标
1.3.1 一般资料
包括年龄、性别、BMI、优势足、患侧足、病程、CAIT。CAIT 是对踝关节不稳定存在及严重程度的评价问卷。该问卷总分 30 分，可以有效确定 CAI 患者的踝关节稳定性缺失情况[13]。
1.3.2 评估方法
干预前后的评估方法主要包括足踝关节功能量表（Foot and Ankle Ability Measure，FAAM）、压力中心变化（center of pressure，COP）、足抬离次数（foot lift test，FLT）。在首次干预前进行第 1 次评估，末次干预后进行第 2 次评估。
FAAM 是临床常用的评价足踝关节相关损伤的个体身体功能的自我评估量表，FAAM 由两个子量表组成，包括 FAAM-日常生活能力（FAAM-activity of daily living，FAAM-ADL）和 FAAM-运动（FAAM-sports，FAAM-S）。FAAM-ADL 有 21 道相关问题，总分为 84 分，FAAM-S 有 8 个相关问题，总分为 32 分。在每个子量表后面均有一个自我评分，分别为日常生活能力（activity of daily living，ADL）自我评分和运动自我评分，每个自我评分的总分为 100 分。两个子量表的重测信度都非常好，能有效评估运动功能，问卷分值越高代表功能越好[14]。
COP 可用于实时监测足底压力及空间分布情况，以判断被试者在任务动作中的姿势控制策略[15]。本研究中利用平衡功能训练仪测试患者在静态睁眼站立下压力中心轨迹长度，来观察患者压力中心变化情况，进而评估患者维持姿势稳定的程度。每次测试时要求患者维持睁眼站立 52 s，测试 3 次，取 3 次测试的平均值。
FLT 主要用于对静态平衡能力及平衡策略进行评估。测试时要求患者患侧下肢保持单腿站立，双手放在身体两侧，身体直立，闭上眼睛，持续 30 s，并记录每次测试中抬脚的次数。抬脚的定义是脚的任何部分离开地板。患者不能把手从身体两侧移开，不要睁眼，不要用对侧足触碰站立肢体或地面。在测试前，允许患者进行一次尝试。测试进行 3 次，每次测试之间休息 30 s，取 3 次测试的平均值[16]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料以频数和百分比表示，组间检验采用 χ2 检验、Fisher 确切概率法。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者基本情况
共纳入患者 52 例，其中筋膜手法组 24 例，平衡训练组 28 例；经过匹配，最终纳入患者 34 例，每组各 17 例。匹配前，两组患者的性别、BMI、优势足、患侧足、CAIT 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；平衡训练组年龄、病程高于筋膜手法组（P<0.05）。匹配后，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
干预前后两组患者一般资料的比较
2.2 倾向性评分匹配后两组疗效的比较
干预前，两组组间比较，FAAM、COP、FLT 差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组组间比较，筋膜手法组 FAAM-ADL、ADL 自我评分、COP、FLT 优于平衡训练组（P<0.05），FAAM-S 与运动自我评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预前后，两组组内比较，FAAM、COP、FLT 较干预前均有改善（P<0.05）。筋膜手法组 FAAM-ADL、ADL 自我评分改善值（干预后–干预前）大于平衡训练组，差异有统计学意义（P<0.05）；筋膜手法组 COP 下降值（干预后–干预前）大于平衡训练组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组 FAAM-S、运动自我评分、FLT 干预前后差值的组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
倾向性评分匹配后两组患者干预前后功能情况的比较（n=17，
）
3 讨论
尽管 LAS 被认为是一种轻度的肌肉骨骼损伤，但具有高发病率、高复发率的特点。LAS 患者的关节活动度、关节运动学、肌力、平衡和神经肌肉控制方面恢复不足，会导致持续的踝关节不稳定、再损伤以及自觉踝关节功能下降[17]，此外，Doherty 等[18]前瞻性研究表明，LAS 患者在各种功能性任务中，姿势控制异常和运动模式异常持续存在。这些功能障碍是 CAI 发生发展的关键因素[19]。CAI 与患者的身体活动水平和生活质量的下降有关，同时也与创伤后踝关节骨关节炎发病率增加有关，所以 CAI 的临床治疗值得关注[17]。
平衡训练与多模式康复计划被广泛应用于 CAI 患者的康复治疗中[1]，本研究中，两组患者均接受渐进性平衡功能训练。研究结果显示，干预前后，两组组内比较，患者的 FAAM、COP、LFT 评分均较干预前有显著改善（P<0.05），这与现有临床证据一致，提示平衡训练不仅可以改善患者“打软腿”的主观感觉，而且能提高患者姿势控制能力，从而减少损伤的发生[20]。
目前，筋膜手法被证实可以降低筋膜层黏弹性、缓解筋膜层僵硬度，从而改善疼痛和关节活动，提高患者日常生活能力[10-11, 21]。有研究发现针对患有 CAI 的足球运动员进行筋膜手法治疗，可以有效改善关节活动度和临床症状，进而预防足球运动员的再次损伤[22]。本研究结果中，干预后，两组组间比较，FAAM-ADL、ADL 自我评分、COP、FLT 改善明显（P>0.05），表明筋膜手法组（筋膜手法+平衡训练）在缓解临床症状、提高姿势控制和改善静态平衡方面的治疗效果均优于平衡训练组。这可能与筋膜手法治疗后 CAI 患者进行渐进性平衡功能训练时，下肢关节活动度改善、疼痛减轻，从而增加了平衡训练时本体感觉输入，更有效地提高运动协调性有关。
除此之外，在本研究中，干预后的两组组间比较，FAAM-S 与运动自我评分差异无统计学意义（P>0.05）。有学者对 CAI 患者的中枢神经系统变化进行研究发现，一方面，本体感觉信号在中枢神经处理会发生适应性变化，以保证两侧本体感觉相对平衡，从而达到保护患侧的作用[18]；另一方面，初级运动皮质（M1）兴奋性下降，对关节负荷反应的激活发生改变，在执行简单运动时视觉和计划区域的激活增加[23]。中枢神经系统适应性变化与 CAI 患者的临床症状有关，可能是导致长期预后较差的原因[23]。相较于简单运动（如静态平衡），复杂运动（如步行、跑、跳等）需要更高水平的动态姿势控制，可能涉及到中枢神经系统可塑性的改善。一些研究表明，按摩与关节负荷可能会对大脑皮质产生影响[24-25]。而本研究中，干预后两组 FAAM-S 和运动自我评分组间比较差异无统计学意义，可能提示与单纯平衡训练比较，筋膜手法联合平衡训练对中枢神经系统的改善并没有明显提高，但这一假设有待进一步研究。
关于筋膜治疗的治疗原理目前许多研究仍有争议。早期关于筋膜治疗的研究认为，结缔组织是胶体样物质，机械应力与热刺激可以将其由致密的“凝胶”状态变为流动的“溶胶”状态，结缔组织的僵硬度也随之下降[26]，但这一过程需要长期机械应力作用才能发生[27]。另一些学者则认为，机械压力作用于结缔组织，产生“压电效应”，从而刺激成纤维细胞，增加治疗区域内生成胶原纤维与基质的速度，但这个过程过于缓慢，不能够解释筋膜手法治疗的即时效应[28]。随着对筋膜的解剖研究深入，人们发现肌筋膜内含有丰富的神经，神经支配程度仅次于皮肤和肌肉[7]，其中筋膜层中的 Ruffini 小体对剪切应力和横向拉伸特别敏感，刺激 Ruffini 小体被认为会导致交感神经系统活动的降低，从而对局部组织和整个身体有放松效果[29]。此外，随着超声技术的应用，有研究表明，筋膜层厚度增加、关节活动度下降与临床症状有关，而筋膜层厚度增加可能与外伤或劳损后基质层中透明质酸浓度升高有关。透明质酸浓度升高造成筋膜层增厚、黏滞性增加、筋膜层间滑动性减弱[30]，进而引起关节活动度下降、疼痛和本体感觉的改变[31]。筋膜手法治疗的机械力学可促进筋膜层中高浓度透明质酸逐渐裂解[30, 32]，筋膜层厚度减小，患者的临床症状也会减轻[28]。
综上所述，筋膜手法能有效地改善 CAI 患者日常生活能力及静态平衡功能障碍，同时筋膜手法治疗对场地设备要求较低，治疗安全性好，医疗成本低，疗效显著，值得在临床中推广使用。但本研究仍存在不足之处，本研究属于回顾性研究且样本量较小，所以此研究结论仍需要大样本、多中心的临床随机对照研究来进一步补充和探讨。
踝关节外侧扭伤（lateral ankle sprains，LAS）是一种常见的下肢肌肉骨骼系统损伤，占运动损伤的 10%～30%[1]。尽管被认为是一种轻度的肌肉骨骼损伤，但 40% 有踝关节损伤史的患者会发展为慢性踝关节不稳（chronic ankle instability，CAI）[2]，其临床表现为疼痛、肿胀、自觉踝关节功能下降及“打软腿”等，从而造成踝关节反复扭伤，严重者会导致创伤性踝关节炎发生。此外，CAI 患者的自觉不适、活动受限和姿势平衡控制能力下降，还可诱发下肢生物力学异常及运动模式改变，增加患其他慢性疾病的风险[3-4]。已有研究发现肌筋膜具有传递肌肉张力[5]、维持组织滑动[6]、感知疼痛和本体感觉[7]等特性，这些理论基础为肌肉骨骼系统疾病治疗提供了新思路。发生 LAS 时，不仅韧带会出现损伤，踝关节周围肌筋膜也会出现撕裂[8]，作为筋膜单元内向量力汇聚的部位，协调中心（CC 点）和融合中心（CF 点）的筋膜层张力增加且基质间黏滞性也会增高[9]。肌筋膜的张力增加及黏弹性改变如不能得到及时有效处理，就会造成关节周围张力异常、软组织间滑动减少、本体感觉输入减弱，久而久之就出现疼痛或运动障碍[9]。筋膜手法能有效改善 CC 点与 CF 点的功能障碍，恢复肌筋膜正常的张力和黏弹性，改善机体功能障碍。目前，国内外预防和治疗 CAI 仍以主观经验为主，缺乏客观研究支持。国外已有文献报道筋膜手法在非特异性下背痛、慢性颈痛、腕管综合征、髋关节疼痛、关节术后疼痛等疾病中取得显著疗效[10-11]，但目前国内缺少筋膜手法技术的相关研究。因此，本研究通过回顾分析，对比平衡训练与筋膜手法对 CAI 患者的影响，采用倾向性评分匹配的方法，客观评价筋膜手法改善 CAI 患者功能障碍的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选择 2018 年 10 月—2020 年 12 月在吉林大学第二医院康复医学科接受康复治疗的 CAI 患者。纳入标准（全部满足）：① 至少有 1 次踝关节扭伤病史，并且最初扭伤是研究发生前 1 年以上，合并外侧韧带损伤导致无法承重或者需要拄拐；② 踝关节未骨折；③ 踝关节存在不稳定的感觉或无力感；④ 受伤踝关节未接受过康复治疗；⑤ 坎伯兰踝关节不稳量表（Cumberland Ankle Instability Tool，CAIT）分值≤24 分。排除标准（满足其一）：① 合并踝关节韧带Ⅱ度及以上损伤者；② 距骨倾斜试验或前抽屉试验为阳性者；③ 对侧踝关节扭伤；④ 存在任何风湿、代谢或神经疾病的患者。脱落与剔除标准（满足其一）：① 未完成治疗疗程或治疗过程间断者；② 观察指标采集遗漏者。本研究已通过吉林大学第二医院医学伦理委员会审批，审批号：2021 年审（021）号。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
根据纳入患者不同的治疗方案，分为平衡训练组和筋膜手法组。采用倾向性评分匹配法对有差异的基线变量及可能对功能预后产生影响的变量进行 1∶1 匹配[12]。匹配变量包括年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、优势足、患侧足、病程、CAIT，匹配容差为 0.02[12]。
1.2.2 治疗方法
所有患者每周都接受 5 次治疗，连续 4 周，所有治疗均由同一治疗师完成。平衡训练组接受平衡训练；筋膜手法组先接受筋膜手法治疗，然后再进行平衡训练。
① 平衡训练。A.利用 Airex 平衡垫进行如下渐进性平衡功能训练，包括单腿站立、单腿站立健侧下肢摆动、单腿下蹲、足尖站立、跳上训练、双腿站立及跳下训练，训练难度循序渐进，15 min/d，每周 5 次，连续 4 周；B.利用静态平衡训练系统（联康 PC708A 型，北京金豪高科技有限公司），通过姿势平衡控制身体重心，同时视觉追踪屏幕上的标志完成接水果、滑雪、赛车等趣味性游戏任务进行训练，每次训练选择一项游戏完成，5 min/d，每周 5 次，连续 4 周。
② 筋膜手法治疗。治疗师结合患者的临床病史和动作检查，由触诊检查确定 CC 点和 CF 点的张力及黏滞性，根据筋膜手法中选择治疗点（CC 或 CF）的基本原则，选择针对 CAI 患者的治疗点，进行筋膜手法治疗[9]。患者仰卧位，治疗师根据治疗部位大小，选择以指尖、指间关节或肘关节在治疗点处实施交叉式摩擦按摩治疗，在 CC 点或 CF 点缓慢施加压力，在感受到肌筋膜张力后，逐步施加摩擦力，每次治疗 6～8 个治疗点，每个点治疗 1～2 min，每周 3 次，连续 4 周。每次筋膜手法治疗均在平衡训练之前完成。
1.3 观察指标
1.3.1 一般资料
包括年龄、性别、BMI、优势足、患侧足、病程、CAIT。CAIT 是对踝关节不稳定存在及严重程度的评价问卷。该问卷总分 30 分，可以有效确定 CAI 患者的踝关节稳定性缺失情况[13]。
1.3.2 评估方法
干预前后的评估方法主要包括足踝关节功能量表（Foot and Ankle Ability Measure，FAAM）、压力中心变化（center of pressure，COP）、足抬离次数（foot lift test，FLT）。在首次干预前进行第 1 次评估，末次干预后进行第 2 次评估。
FAAM 是临床常用的评价足踝关节相关损伤的个体身体功能的自我评估量表，FAAM 由两个子量表组成，包括 FAAM-日常生活能力（FAAM-activity of daily living，FAAM-ADL）和 FAAM-运动（FAAM-sports，FAAM-S）。FAAM-ADL 有 21 道相关问题，总分为 84 分，FAAM-S 有 8 个相关问题，总分为 32 分。在每个子量表后面均有一个自我评分，分别为日常生活能力（activity of daily living，ADL）自我评分和运动自我评分，每个自我评分的总分为 100 分。两个子量表的重测信度都非常好，能有效评估运动功能，问卷分值越高代表功能越好[14]。
COP 可用于实时监测足底压力及空间分布情况，以判断被试者在任务动作中的姿势控制策略[15]。本研究中利用平衡功能训练仪测试患者在静态睁眼站立下压力中心轨迹长度，来观察患者压力中心变化情况，进而评估患者维持姿势稳定的程度。每次测试时要求患者维持睁眼站立 52 s，测试 3 次，取 3 次测试的平均值。
FLT 主要用于对静态平衡能力及平衡策略进行评估。测试时要求患者患侧下肢保持单腿站立，双手放在身体两侧，身体直立，闭上眼睛，持续 30 s，并记录每次测试中抬脚的次数。抬脚的定义是脚的任何部分离开地板。患者不能把手从身体两侧移开，不要睁眼，不要用对侧足触碰站立肢体或地面。在测试前，允许患者进行一次尝试。测试进行 3 次，每次测试之间休息 30 s，取 3 次测试的平均值[16]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料以频数和百分比表示，组间检验采用 χ2 检验、Fisher 确切概率法。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者基本情况
共纳入患者 52 例，其中筋膜手法组 24 例，平衡训练组 28 例；经过匹配，最终纳入患者 34 例，每组各 17 例。匹配前，两组患者的性别、BMI、优势足、患侧足、CAIT 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；平衡训练组年龄、病程高于筋膜手法组（P<0.05）。匹配后，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
干预前后两组患者一般资料的比较
2.2 倾向性评分匹配后两组疗效的比较
干预前，两组组间比较，FAAM、COP、FLT 差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组组间比较，筋膜手法组 FAAM-ADL、ADL 自我评分、COP、FLT 优于平衡训练组（P<0.05），FAAM-S 与运动自我评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预前后，两组组内比较，FAAM、COP、FLT 较干预前均有改善（P<0.05）。筋膜手法组 FAAM-ADL、ADL 自我评分改善值（干预后–干预前）大于平衡训练组，差异有统计学意义（P<0.05）；筋膜手法组 COP 下降值（干预后–干预前）大于平衡训练组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组 FAAM-S、运动自我评分、FLT 干预前后差值的组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
倾向性评分匹配后两组患者干预前后功能情况的比较（n=17，）
3 讨论
尽管 LAS 被认为是一种轻度的肌肉骨骼损伤，但具有高发病率、高复发率的特点。LAS 患者的关节活动度、关节运动学、肌力、平衡和神经肌肉控制方面恢复不足，会导致持续的踝关节不稳定、再损伤以及自觉踝关节功能下降[17]，此外，Doherty 等[18]前瞻性研究表明，LAS 患者在各种功能性任务中，姿势控制异常和运动模式异常持续存在。这些功能障碍是 CAI 发生发展的关键因素[19]。CAI 与患者的身体活动水平和生活质量的下降有关，同时也与创伤后踝关节骨关节炎发病率增加有关，所以 CAI 的临床治疗值得关注[17]。
平衡训练与多模式康复计划被广泛应用于 CAI 患者的康复治疗中[1]，本研究中，两组患者均接受渐进性平衡功能训练。研究结果显示，干预前后，两组组内比较，患者的 FAAM、COP、LFT 评分均较干预前有显著改善（P<0.05），这与现有临床证据一致，提示平衡训练不仅可以改善患者“打软腿”的主观感觉，而且能提高患者姿势控制能力，从而减少损伤的发生[20]。
目前，筋膜手法被证实可以降低筋膜层黏弹性、缓解筋膜层僵硬度，从而改善疼痛和关节活动，提高患者日常生活能力[10-11, 21]。有研究发现针对患有 CAI 的足球运动员进行筋膜手法治疗，可以有效改善关节活动度和临床症状，进而预防足球运动员的再次损伤[22]。本研究结果中，干预后，两组组间比较，FAAM-ADL、ADL 自我评分、COP、FLT 改善明显（P>0.05），表明筋膜手法组（筋膜手法+平衡训练）在缓解临床症状、提高姿势控制和改善静态平衡方面的治疗效果均优于平衡训练组。这可能与筋膜手法治疗后 CAI 患者进行渐进性平衡功能训练时，下肢关节活动度改善、疼痛减轻，从而增加了平衡训练时本体感觉输入，更有效地提高运动协调性有关。
除此之外，在本研究中，干预后的两组组间比较，FAAM-S 与运动自我评分差异无统计学意义（P>0.05）。有学者对 CAI 患者的中枢神经系统变化进行研究发现，一方面，本体感觉信号在中枢神经处理会发生适应性变化，以保证两侧本体感觉相对平衡，从而达到保护患侧的作用[18]；另一方面，初级运动皮质（M1）兴奋性下降，对关节负荷反应的激活发生改变，在执行简单运动时视觉和计划区域的激活增加[23]。中枢神经系统适应性变化与 CAI 患者的临床症状有关，可能是导致长期预后较差的原因[23]。相较于简单运动（如静态平衡），复杂运动（如步行、跑、跳等）需要更高水平的动态姿势控制，可能涉及到中枢神经系统可塑性的改善。一些研究表明，按摩与关节负荷可能会对大脑皮质产生影响[24-25]。而本研究中，干预后两组 FAAM-S 和运动自我评分组间比较差异无统计学意义，可能提示与单纯平衡训练比较，筋膜手法联合平衡训练对中枢神经系统的改善并没有明显提高，但这一假设有待进一步研究。
关于筋膜治疗的治疗原理目前许多研究仍有争议。早期关于筋膜治疗的研究认为，结缔组织是胶体样物质，机械应力与热刺激可以将其由致密的“凝胶”状态变为流动的“溶胶”状态，结缔组织的僵硬度也随之下降[26]，但这一过程需要长期机械应力作用才能发生[27]。另一些学者则认为，机械压力作用于结缔组织，产生“压电效应”，从而刺激成纤维细胞，增加治疗区域内生成胶原纤维与基质的速度，但这个过程过于缓慢，不能够解释筋膜手法治疗的即时效应[28]。随着对筋膜的解剖研究深入，人们发现肌筋膜内含有丰富的神经，神经支配程度仅次于皮肤和肌肉[7]，其中筋膜层中的 Ruffini 小体对剪切应力和横向拉伸特别敏感，刺激 Ruffini 小体被认为会导致交感神经系统活动的降低，从而对局部组织和整个身体有放松效果[29]。此外，随着超声技术的应用，有研究表明，筋膜层厚度增加、关节活动度下降与临床症状有关，而筋膜层厚度增加可能与外伤或劳损后基质层中透明质酸浓度升高有关。透明质酸浓度升高造成筋膜层增厚、黏滞性增加、筋膜层间滑动性减弱[30]，进而引起关节活动度下降、疼痛和本体感觉的改变[31]。筋膜手法治疗的机械力学可促进筋膜层中高浓度透明质酸逐渐裂解[30, 32]，筋膜层厚度减小，患者的临床症状也会减轻[28]。
综上所述，筋膜手法能有效地改善 CAI 患者日常生活能力及静态平衡功能障碍，同时筋膜手法治疗对场地设备要求较低，治疗安全性好，医疗成本低，疗效显著，值得在临床中推广使用。但本研究仍存在不足之处，本研究属于回顾性研究且样本量较小，所以此研究结论仍需要大样本、多中心的临床随机对照研究来进一步补充和探讨。
