引用本文： 刘凯, 王永才, 黄秋, 王红川. 全肩关节置换术中使用氨甲环酸的meta分析. 华西医学, 2021, 36(10): 1366-1371. doi: 10.7507/1002-0179.202103259 复制
全肩关节置换术主要用于肱骨近端的复杂骨折、骨折不愈合或畸形愈合，以及盂肱关节骨关节炎和巨大肩袖损伤等导致的终末期骨关节病，可使患者获得较好的肩关节活动功能，但手术过程中无法应用止血带，可导致失血量增加，从而可能增加术后疼痛和肿胀，延迟伤口愈合，延长住院时间，不利于加速康复[1-2]。目前，除了需在手术过程中确保伤口无张力、彻底止血和熟练掌握解剖精细操作，如何降低全肩关节置换术围手术期的失血量已成为骨科医生关注的焦点[3]。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解药物，可阻止纤维蛋白结合，从而降低纤维蛋白溶解活性，发挥止血作用，用于髋膝关节置换、脊柱手术及下肢创伤等安全有效，但关于氨甲环酸用于全肩关节置换术患者的研究较少[4]。因此，本文通过对使用氨甲环酸患者全肩关节置换术的围手术期总失血量、术后引流量、血红蛋白减少量、手术时长、住院时长和血肿形成情况进行meta分析，旨在探讨全肩关节置换术患者使用氨甲环酸的有效性及安全性，为全肩关节置换术中氨甲环酸的合理应用提供一定依据。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究对象：接受全肩关节置换术的患者；② 干预措施：氨甲环酸组使用氨甲环酸，对照组使用安慰剂；③ 结局指标：有效性指标包括总失血量、术后引流量、血红蛋白减少量，安全性指标包括手术时长、住院时长、血肿形成；④ 研究设计类型：随机对照试验，语种为中文或英文。
1.1.2 排除标准
① 综述、摘要、指南、个案报道、meta分析；② 结局指标不包含上述任何一种。
1.2 检索策略
由2名研究人员独立检索Cochrane Library、PubMed、Embase、维普中文科技期刊数据库、中国知网、万方数据库，对于有分歧的文献则进行讨论并请第3名研究员参与评议。检索时限均为建库至2021年9月。检索文种限定中、英文。中文检索词：肩关节置换术、全肩关节置换术、反式全肩关节置换术、氨甲环酸、随机对照试验。英文文献的检索词包括：shoulder arthroplasty、total shoulder arthroplasty、reverse shoulder arthroplasty、tranexamic acid、TXA、randomized controlled trial。中文检索策略为：（“肩关节置换术”或者“全肩关节置换术”或者“反式全肩关节置换术”）并且氨甲环酸。英文检索策略为：(shoulder arthroplasty OR total shoulder arthroplasty OR reverse shoulder arthroplasty) AND (tranexamic acid OR TXA)。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
图1
1.3 数据提取及文献方法学质量评价
从文献中提取下列数据：作者、发表时间、样本量、年龄、干预措施、结局指标。采用Cochrane系统评价手册标准进行文献方法学质量评价，主要包括：① 随机分配方法是否正确；② 是否采用分配方案隐匿；③ 盲法是否正确；④ 结果数据是否完整；⑤ 是否存在选择性报告结果；⑥ 是否存在其他偏倚。针对每篇文献，对上述6条作出“是”（低偏倚）、“否”（高偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。
1.4 统计学方法
采用RevMan 5.3软件进行meta分析。采用Q检验分析各研究间的异质性，检验水准α=0.10。根据I2值估计异质性程度：若I2≤50%且Q检验的P≥0.10，则提示无统计学异质性，此时选用固定效应模型进行合并分析。若I2>50%或Q检验的P<0.10，则提示存在统计学异质性，此时选用随机效应模型进行合并分析。当研究间存在统计学异质性（P<0.10或I2≥50%）时，尽可能找出异质性来源，对仍然无法消除异质性但具有临床一致性的文献采用随机效应模型，否则采用描述性分析。计量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及其95%置信区间（confidence interval，CI）表示效应量大小。分类资料效应尺度采用危险比（risk ratio，RR）及其95% CI。
2 结果
2.1 纳入研究的基本情况和质量评价
共检索到80篇文献，阅读摘要或全文筛查后，最终纳入5篇文献[5-9]，包括435例患者，文献筛选流程见图1。全部为随机对照试验，且均为英文文献，发表年代为2015年－2021年。纳入研究的一般资料见表1，方法学质量评价见表2。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：中国知网（
表1
纳入研究的基本情况
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.2 Meta分析结果
2.2.1 总失血量
涉及总失血量的文献共4篇[6-9]，文献间无统计学异质性（I2=16%，P=0.31）。选用固定效应模型进行合并分析，结果表明氨甲环酸组患者的总失血量低于对照组［WMD=−246.55 mL，95%CI（−335.36，−157.75）mL，P<0.000 01］。见图2。
图2
氨基环酸组与对照组总失血量比较的meta分析结果森林图
2.2.2 术后引流量
涉及术后引流量的文献共3篇[6-7, 9]，文献间无统计学异质性（I2=0%，P=0.89）。选用固定效应模型进行合并分析，结果表明氨甲环酸组患者的术后引流量低于对照组［WMD=−134.05 mL，95%CI（−161.72，−106.38）mL，P<0.000 01］。见图3。
图3
氨基环酸组与对照组术后引流量比较的meta分析结果森林图
2.2.3 血红蛋白减少量
涉及血红蛋白减少量的文献共4篇[5-6, 7, 9]，文献间无统计学异质性（I2=0%，P=0.66）。选用固定效应模型进行合并分析，结果表明氨甲环酸组患者的血红蛋白减少量低于对照组［WMD=−0.64 g/dL，95%CI（−0.91，−0.36）g/dL，P<0.000 01］。见图4。
图4
氨基环酸组与对照组血红蛋白减少量比较的meta分析结果森林图
2.2.4 手术时长
涉及手术时长的文献共2篇[6, 9]，文献间无统计学异质性（I2=0%，P=0.54）。选用固定效应模型进行合并分析，结果表明氨甲环酸组与对照组的手术时长差异无统计学意义［WMD=−5.37 min，95%CI（−11.46，0.72）min，P=0.08］。见图5。
图5
氨基环酸组与对照组手术时长比较的meta分析结果森林图
2.2.5 住院时长
涉及住院时长的文献共3篇[6, 8-9]，文献间无统计学异质性（I2=0%，P=0.70），选用固定效应模型进行合并分析，结果表明氨甲环酸组与对照组的住院时长差异无统计学意义［WMD=0.14 d，95%CI（−0.12，0.39）d，P=0.30］。见图6。
图6
氨基环酸组与对照组住院时长比较的meta分析结果森林图
2.2.6 血肿形成
涉及血肿形成的文献共2篇[7, 9]，文献间无统计学异质性（I2=0%，P=0.85）。选用固定效应模型进行合并分析，结果表明氨甲环酸组的血肿形成相比对照组减少［RR=0.41，95%CI（0.22，0.77），P=0.005］。见图7。
图7
氨基环酸组与对照组血肿形成比较的meta分析结果森林图
3 讨论
全肩关节置换术已经成为继膝髋关节置换术后第3常见的置换手术，与膝髋关节置换手术量相比，其增长率更快[10]。全肩关节置换术如何获得最佳疗效并降低围手术期风险已逐渐成为骨科医师关注的焦点[11]。
本研究的分析结果表明，氨甲环酸组患者的总失血量、术后引流量和血红蛋白减少量低于对照组，与既往研究结果相似[12-13]，提示对于全肩关节置换术患者，除了提高手术技术、麻醉过程中控制降压和自体血回输等方式，术中使用氨甲环酸也可有效减少围手术期出血。然而，肩关节置换术中可静脉使用氨甲环酸或联合局部关节腔内注射氨甲环酸，但最佳使用方式尚无定论[11, 14]。Shin等[15]关于全膝关节置换术患者的研究指出静脉或局部使用氨甲环酸均可减少出血。本meta分析结果也显示静脉或局部使用氨甲环酸均可减少全肩关节置换术患者的出血，与Shin等[15]的结果类似。今后尚需进一步研究对于全肩关节置换术，使用何种途径给予氨甲环酸可获得最佳效果。
本研究的分析结果表明，氨甲环酸组与对照组患者的手术时长差异无统计学意义，但理论上使用氨甲环酸可以减少术中出血，从而提供清晰的手术视野，因此可能会降低手术时长，本研究虽未得到这方面结论，但今后可进一步关注氨甲环酸的使用在手术时长方面的优势。本meta分析结果还显示，氨甲环酸组与对照组的住院时长差异无统计学意义，并且氨甲环酸组的血肿形成更少，提示氨甲环酸在减少围手术期出血的同时，并不增加并发症发生风险及延长住院时间。
此外，有研究显示，全肩关节置换术患者的术后输血率为3.9%～43.0%，反式肩关节置换手术患者的输血可能性更高[2, 16-17]。输血率增加的危险因素包括高血压、心脑血管疾病病史、营养不良、贫血及血容量不足等[18]。输血相关的并发症包括过敏反应、感染、输血相关的心肺损伤等[19]。Wei等[20]的研究指出，使用氨甲环酸可使全髋关节置换术的输血率下降50%，可使全膝关节置换术的输血率下降47%。本研究纳入的5篇文献[5-9]中仅有Vara等[6]的研究对患者予以输血，因此本文未对输血情况进行meta分析。而Vara等[6]的研究显示，对照组有7例患者输血，氨甲环酸组有3例患者输血，组间差异无统计学意义。未来还可就氨甲环酸对输血的影响加以关注。
综上所述，本研究显示，氨甲环酸用于全肩关节置换术患者安全有效，可减少围手术期出血，减少血肿形成，且不增加手术时间及住院时长。本研究的优势在于纳入的均为近期的随机对照研究，且纳入研究质量较高。不足之处是纳入研究中氨甲环酸的使用方案有所不同，今后需结合氨甲环酸的不同用量和给药途径进一步研究，以确定最佳使用方案。
全肩关节置换术主要用于肱骨近端的复杂骨折、骨折不愈合或畸形愈合，以及盂肱关节骨关节炎和巨大肩袖损伤等导致的终末期骨关节病，可使患者获得较好的肩关节活动功能，但手术过程中无法应用止血带，可导致失血量增加，从而可能增加术后疼痛和肿胀，延迟伤口愈合，延长住院时间，不利于加速康复[1-2]。目前，除了需在手术过程中确保伤口无张力、彻底止血和熟练掌握解剖精细操作，如何降低全肩关节置换术围手术期的失血量已成为骨科医生关注的焦点[3]。氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解药物，可阻止纤维蛋白结合，从而降低纤维蛋白溶解活性，发挥止血作用，用于髋膝关节置换、脊柱手术及下肢创伤等安全有效，但关于氨甲环酸用于全肩关节置换术患者的研究较少[4]。因此，本文通过对使用氨甲环酸患者全肩关节置换术的围手术期总失血量、术后引流量、血红蛋白减少量、手术时长、住院时长和血肿形成情况进行meta分析，旨在探讨全肩关节置换术患者使用氨甲环酸的有效性及安全性，为全肩关节置换术中氨甲环酸的合理应用提供一定依据。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究对象：接受全肩关节置换术的患者；② 干预措施：氨甲环酸组使用氨甲环酸，对照组使用安慰剂；③ 结局指标：有效性指标包括总失血量、术后引流量、血红蛋白减少量，安全性指标包括手术时长、住院时长、血肿形成；④ 研究设计类型：随机对照试验，语种为中文或英文。
1.1.2 排除标准
① 综述、摘要、指南、个案报道、meta分析；② 结局指标不包含上述任何一种。
1.2 检索策略
由2名研究人员独立检索Cochrane Library、PubMed、Embase、维普中文科技期刊数据库、中国知网、万方数据库，对于有分歧的文献则进行讨论并请第3名研究员参与评议。检索时限均为建库至2021年9月。检索文种限定中、英文。中文检索词：肩关节置换术、全肩关节置换术、反式全肩关节置换术、氨甲环酸、随机对照试验。英文文献的检索词包括：shoulder arthroplasty、total shoulder arthroplasty、reverse shoulder arthroplasty、tranexamic acid、TXA、randomized controlled trial。中文检索策略为：（“肩关节置换术”或者“全肩关节置换术”或者“反式全肩关节置换术”）并且氨甲环酸。英文检索策略为：(shoulder arthroplasty OR total shoulder arthroplasty OR reverse shoulder arthroplasty) AND (tranexamic acid OR TXA)。以PubMed为例，其具体检索策略见框1。
图1
1.3 数据提取及文献方法学质量评价
从文献中提取下列数据：作者、发表时间、样本量、年龄、干预措施、结局指标。采用Cochrane系统评价手册标准进行文献方法学质量评价，主要包括：① 随机分配方法是否正确；② 是否采用分配方案隐匿；③ 盲法是否正确；④ 结果数据是否完整；⑤ 是否存在选择性报告结果；⑥ 是否存在其他偏倚。针对每篇文献，对上述6条作出“是”（低偏倚）、“否”（高偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。
1.4 统计学方法
采用RevMan 5.3软件进行meta分析。采用Q检验分析各研究间的异质性，检验水准α=0.10。根据I2值估计异质性程度：若I2≤50%且Q检验的P≥0.10，则提示无统计学异质性，此时选用固定效应模型进行合并分析。若I2>50%或Q检验的P<0.10，则提示存在统计学异质性，此时选用随机效应模型进行合并分析。当研究间存在统计学异质性（P<0.10或I2≥50%）时，尽可能找出异质性来源，对仍然无法消除异质性但具有临床一致性的文献采用随机效应模型，否则采用描述性分析。计量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及其95%置信区间（confidence interval，CI）表示效应量大小。分类资料效应尺度采用危险比（risk ratio，RR）及其95% CI。
2 结果
2.1 纳入研究的基本情况和质量评价
共检索到80篇文献，阅读摘要或全文筛查后，最终纳入5篇文献[5-9]，包括435例患者，文献筛选流程见图1。全部为随机对照试验，且均为英文文献，发表年代为2015年－2021年。纳入研究的一般资料见表1，方法学质量评价见表2。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：中国知网（
表1
纳入研究的基本情况
表2
纳入研究的方法学质量评价
2.2 Meta分析结果
2.2.1 总失血量
涉及总失血量的文献共4篇[6-9]，文献间无统计学异质性（I2=16%，P=0.31）。选用固定效应模型进行合并分析，结果表明氨甲环酸组患者的总失血量低于对照组［WMD=−246.55 mL，95%CI（−335.36，−157.75）mL，P<0.000 01］。见图2。
图2
氨基环酸组与对照组总失血量比较的meta分析结果森林图
2.2.2 术后引流量
涉及术后引流量的文献共3篇[6-7, 9]，文献间无统计学异质性（I2=0%，P=0.89）。选用固定效应模型进行合并分析，结果表明氨甲环酸组患者的术后引流量低于对照组［WMD=−134.05 mL，95%CI（−161.72，−106.38）mL，P<0.000 01］。见图3。
图3
氨基环酸组与对照组术后引流量比较的meta分析结果森林图
2.2.3 血红蛋白减少量
涉及血红蛋白减少量的文献共4篇[5-6, 7, 9]，文献间无统计学异质性（I2=0%，P=0.66）。选用固定效应模型进行合并分析，结果表明氨甲环酸组患者的血红蛋白减少量低于对照组［WMD=−0.64 g/dL，95%CI（−0.91，−0.36）g/dL，P<0.000 01］。见图4。
图4
氨基环酸组与对照组血红蛋白减少量比较的meta分析结果森林图
2.2.4 手术时长
涉及手术时长的文献共2篇[6, 9]，文献间无统计学异质性（I2=0%，P=0.54）。选用固定效应模型进行合并分析，结果表明氨甲环酸组与对照组的手术时长差异无统计学意义［WMD=−5.37 min，95%CI（−11.46，0.72）min，P=0.08］。见图5。
图5
氨基环酸组与对照组手术时长比较的meta分析结果森林图
2.2.5 住院时长
涉及住院时长的文献共3篇[6, 8-9]，文献间无统计学异质性（I2=0%，P=0.70），选用固定效应模型进行合并分析，结果表明氨甲环酸组与对照组的住院时长差异无统计学意义［WMD=0.14 d，95%CI（−0.12，0.39）d，P=0.30］。见图6。
图6
氨基环酸组与对照组住院时长比较的meta分析结果森林图
2.2.6 血肿形成
涉及血肿形成的文献共2篇[7, 9]，文献间无统计学异质性（I2=0%，P=0.85）。选用固定效应模型进行合并分析，结果表明氨甲环酸组的血肿形成相比对照组减少［RR=0.41，95%CI（0.22，0.77），P=0.005］。见图7。
图7
氨基环酸组与对照组血肿形成比较的meta分析结果森林图
3 讨论
全肩关节置换术已经成为继膝髋关节置换术后第3常见的置换手术，与膝髋关节置换手术量相比，其增长率更快[10]。全肩关节置换术如何获得最佳疗效并降低围手术期风险已逐渐成为骨科医师关注的焦点[11]。
本研究的分析结果表明，氨甲环酸组患者的总失血量、术后引流量和血红蛋白减少量低于对照组，与既往研究结果相似[12-13]，提示对于全肩关节置换术患者，除了提高手术技术、麻醉过程中控制降压和自体血回输等方式，术中使用氨甲环酸也可有效减少围手术期出血。然而，肩关节置换术中可静脉使用氨甲环酸或联合局部关节腔内注射氨甲环酸，但最佳使用方式尚无定论[11, 14]。Shin等[15]关于全膝关节置换术患者的研究指出静脉或局部使用氨甲环酸均可减少出血。本meta分析结果也显示静脉或局部使用氨甲环酸均可减少全肩关节置换术患者的出血，与Shin等[15]的结果类似。今后尚需进一步研究对于全肩关节置换术，使用何种途径给予氨甲环酸可获得最佳效果。
本研究的分析结果表明，氨甲环酸组与对照组患者的手术时长差异无统计学意义，但理论上使用氨甲环酸可以减少术中出血，从而提供清晰的手术视野，因此可能会降低手术时长，本研究虽未得到这方面结论，但今后可进一步关注氨甲环酸的使用在手术时长方面的优势。本meta分析结果还显示，氨甲环酸组与对照组的住院时长差异无统计学意义，并且氨甲环酸组的血肿形成更少，提示氨甲环酸在减少围手术期出血的同时，并不增加并发症发生风险及延长住院时间。
此外，有研究显示，全肩关节置换术患者的术后输血率为3.9%～43.0%，反式肩关节置换手术患者的输血可能性更高[2, 16-17]。输血率增加的危险因素包括高血压、心脑血管疾病病史、营养不良、贫血及血容量不足等[18]。输血相关的并发症包括过敏反应、感染、输血相关的心肺损伤等[19]。Wei等[20]的研究指出，使用氨甲环酸可使全髋关节置换术的输血率下降50%，可使全膝关节置换术的输血率下降47%。本研究纳入的5篇文献[5-9]中仅有Vara等[6]的研究对患者予以输血，因此本文未对输血情况进行meta分析。而Vara等[6]的研究显示，对照组有7例患者输血，氨甲环酸组有3例患者输血，组间差异无统计学意义。未来还可就氨甲环酸对输血的影响加以关注。
综上所述，本研究显示，氨甲环酸用于全肩关节置换术患者安全有效，可减少围手术期出血，减少血肿形成，且不增加手术时间及住院时长。本研究的优势在于纳入的均为近期的随机对照研究，且纳入研究质量较高。不足之处是纳入研究中氨甲环酸的使用方案有所不同，今后需结合氨甲环酸的不同用量和给药途径进一步研究，以确定最佳使用方案。
