日间手术作为改善医疗服务行动计划的重要举措之一，致力于高效整合医疗资源、提升医疗服务效率，现今我国公立医院正大力推行。常态化开展日间手术也是消化内科契合当前医疗需求、探索符合学科优势亚专业发展的重要目标之一。该文以四川大学华西医院消化内科开展日间手术现状为例，围绕消化内科日间手术的管理模式、运行流程、手术实施、质量与安全保障等方面，探索并构建消化内科日间手术“华西模式”，促进经验交流。
引用本文： 雷甜甜, 马洪升, 杨锦林. 四川大学华西医院消化内科日间手术模式探索与实践. 华西医学, 2022, 37(2): 267-273. doi: 10.7507/1002-0179.202107096 复制
自 1909 年日间手术的概念被提出距今已 100 多年[1]。20 世纪初，日间手术模式在欧洲国家逐渐兴起，住院治疗模式向非住院治疗模式加速变革，开展日间手术的医疗机构逐年增多。国际日间手术协会最早将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在 1 个工作日中完成的手术，不包括门诊手术[2]。2013 年我国成立了中国日间手术合作联盟，其首先提出了中国日间手术的定义：患者在 24 h 内入、出院完成的有计划进行的手术或操作，不包括门诊手术[3-4]。在医学科学不断进步的洪流中，麻醉技术及围手术期管理日渐成熟，消化内科以其拥有内镜治疗的优势成为我国首批开展日间手术的内科科室之一，各单位积极探索契合当前医疗需求、符合学科优势亚专业发展的术种术式。四川大学华西医院消化内科已开展以下日间手术术种术式：经内镜消化道息肉切除术（包括日归手术）、贲门失弛缓症扩张术、食管狭窄扩张术、食管支架置入及取出术、胆道镜检查及取石术。目前，四川大学华西医院消化内科日间手术自 2009 年顺利开展至今，截至 2020 年底，已有 2.3 万余例择期手术患者在日间手术中心完成 24 h 内入、出院，其中消化道息肉切除术近 2 万例，食管狭窄扩张术 600 余例，贲门失弛缓症扩张术约 50 例，食管支架置入术近 100 例，胆道镜检查及取石术 3 500 余例。其中，消化内科日归手术共计约 6 500 例，缩短了患者待床周期和平均住院日，有效缓解了医疗资源供需矛盾。现今国内消化内科日间手术开展得越来越广泛，为最大限度保障日间手术患者的质量和安全，对手术、麻醉及围手术期管理提出了更高要求。本文以四川大学华西医院消化内科开展日间手术现状为基础，探索并构建消化内科日间手术“华西模式”，以期逐步实现日间手术管理精细化、质量与安全发展常态化的管理目标[5]。现报告如下。
1 消化内科日间手术的设施建设
四川大学华西医院消化内科日间手术设施功能上包含综合服务区（患者及家属等候区、出入院办理区）、日间手术室[6]、消化内镜诊疗室和日间病房护理单元（图1），其中消化内镜诊疗室包括术前准备室、内镜手术间、麻醉复苏区，配备心电监护仪、呼吸机、除颤仪等急救设备和必要的急诊药品，具备内镜清洗消毒间及灭菌设施[7]。
图1
四川大学华西医院消化内科日间手术设施功能分区
目前共设立日间手术综合服务区 2 个，消化内镜诊疗室 2 个，消化内镜中心麻醉复苏区 2 个，消化内科日间病房核定床位 10 张，机动床位 5 张，以保障消化内科日间手术正常运转。
2 消化内科日间手术的组织管理
2.1 团队建设
组建由消化内科医疗组长、消化内镜医师、麻醉师、护士、日间手术管理者为核心的多学科团队。其中医师负责门诊准入、麻醉评估与实施、内镜手术实施、住院患者管理及出院评估等，护士的职能包括日间手术预约排程、患者健康宣教、住院患者护理及术后随访等。日间手术管理团队制定并维护日间手术运行规则，协调衔接并及时妥善处理各环节问题。
2.2 准入制度
消化内科日间手术（包括日归手术）需在 24 h 内完成，为保障患者能够高效、安全地完成日间手术，建立规范化、标准化的日间手术流程，严格规范消化内科日间手术准入标准对于保障医疗安全、稳定日常运行至关重要。准入制度包括术种术式准入、患者准入和手术医师准入[6，8]。
2.2.1 术种术式准入
日间手术原则上应选择对机体创伤小、手术风险低、手术时间短（一般不超过 2 h）、术后疼痛程度轻、恶心呕吐发生率低的术种术式[8]。基于以上原则，目前四川大学华西医院消化内科主要开展以下日间手术术种术式：经内镜消化道息肉切除术、贲门失弛缓症扩张术、食管狭窄扩张术、食管支架置入及取出术、胆道镜检查及取石术。
2.2.2 患者准入
原则上选择合并基础疾病少、手术配合度高的患者进行日间手术，具体见消化内科日间手术的实施中“患者选择标准”。
2.2.3 手术医师准入
必须经四川大学华西医院日间手术管理委员会审批、要求每 2 年对医师的专业技术能力进行再评价与再授权[8]。准入标准（全部满足）：① 取得《医师执业证书》，执业范围与所开展消化内镜诊疗工作相适应；② 经过消化内镜诊疗技术系统培训、考核合格，具有开展三级及以上手术资格[9]；③ 有 5 年以上消化系统疾病诊疗工作经验，目前从事消化系统疾病诊疗工作，累计参与完成消化内镜诊疗病例不少于 200 例。
2.3 管理模式
日间手术中心模式是国外医疗机构开展日间手术的主要模式，通常是集手术预约处、日间手术室、日间病房、术后随访服务平台为一体的独立医疗中心[1]。我国日间手术管理模式主要包括集中收治集中管理、分散收治集中管理、分散收治分散管理 3 种[8，10-11]。四川大学华西医院消化内科日间手术采用“集中收治、集中管理”模式（图2），集中收治、集中管理有利于患者接受标准化临床路径管理，最大限度实现日间手术一体化全程管理，为日间手术患者提供同质化医疗服务。
图2
四川大学华西医院消化内科日间手术患者“集中收治、集中管理”管理模式
2.4 运行流程
消化内科日间手术运行流程包括入院前管理（术前检查、麻醉访视、手术预约）、入院手术及术后观察、出院后管理（随访、门诊复诊）等环节，需多学科、多部门共同配合完成的一体化管理流程[8，11]。日间手术团队成员明确职能分工、各司其职，加强各部门交流沟通，消化内科日间手术的有序运行需依赖每一环节的落实。患者于消化内科门诊就诊，门诊医生根据术种术式、患者纳入和排除标准明确入院指征，开具日间手术中心入院证，指导患者于门诊完善术前检查、术前麻醉评估，于日间手术入院服务中心经医患双方共同确定择期手术日期，并由护理人员开展入院前健康教育。建立标准化日间手术临床路径，为入院后的患者实施日间手术。患者术后经住院观察、出院评估于 24 h 内出院，若发生术后并发症或无法达到出院标准，则启动应急预案，将其转入专科病房继续治疗或经“医院-社区”一体化双向转诊机制，下转联盟医院或相应社区卫生服务中心观察、治疗。患者出院后定期由日间手术中心专人电话回访，制定其门诊复诊、随访计划（图3）。
图3
四川大学华西医院消化内科日间手术运行流程
3 消化内科日间手术的实施
3.1 患者选择标准
3.1.1 经内镜消化道息肉切除术
消化道息肉泛指来源于黏膜上皮、隆起于黏膜表面，向腔内突出的赘生物，主要包括食管息肉、胃息肉、十二指肠息肉、结直肠息肉。经内镜切除是目前治疗消化道息肉的主要方法[12]，具有创伤小、手术风险小、术后并发症及不良反应发生率低等临床优势。
患者纳入标准（全部满足）：① 有效期为术前 1.5 年以内的消化内镜报告提示食管息肉、胃息肉或结直肠息肉，直径≤1.5 cm；② 年龄 14～80 岁；③ 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分级<Ⅲ级或部分病情稳定的 ASA 评分Ⅲ级，无严重心、肺疾病，其他重要脏器功能无明显异常。
患者排除标准（满足其一）：① 近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛；② 合并支气管哮喘、活动性消化道出血；③ 使用抗栓药物在围手术期不能按高风险内镜治疗需求规定停药；④ 安置心脏起搏器；⑤ 无法配合内镜检查。
3.1.2 经内镜消化道息肉切除日归手术
为不断适应日益增长的医疗服务需求，日归手术作为一种全新的管理模式应运而生，将一部分预估手术时间短、手术风险小、术后并发症发生率低、能快速恢复经口饮食的消化道息肉患者按照日归手术管理，即手术当日患者可出院并居家恢复，同时执行相应日归手术临床路径。
患者纳入标准（全部满足）：① 消化内镜报告提示食管息肉、胃息肉或结直肠息肉直径≤1cm 且息肉数目≤5 个；② 年龄 14～70 岁；③ ASA 麻醉分级<Ⅲ级或部分病情稳定的 ASA 评分Ⅲ级，无严重心、肺疾病，其他重要脏器功能无明显异常。
患者排除标准（满足其一）：① 近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛；② 合并支气管哮喘、活动性消化道出血；③ 使用抗栓药物在围手术期不能按高风险内镜治疗需求规定停药；④ 安置心脏起搏器；⑤ 无法配合内镜检查。
3.1.3 贲门失弛缓症扩张术
贲门失弛缓症，定义为贲门部神经肌肉弛缓功能障碍，所致下段食管括约肌失弛缓状态，食物通过障碍而滞留，致使食管张力减退、蠕动消失伴食管节段性扩张的一类疾病[13-14]。随着微创观念的深入，内镜下贲门扩张术得到广泛应用并取得一定进展，该手术具有手术时间短、手术安全性高、临床症状缓解显著等临床特点。
患者纳入标准（全部满足）：① 内镜或食管造影诊断贲门失弛缓症，药物治疗效果欠佳；② 年龄 14～80 岁；③ ASA 麻醉分级<Ⅲ级或部分病情稳定的 ASA 评分Ⅲ级，无严重心、肺疾病，其他重要脏器功能无明显异常。
患者排除标准（满足其一）：① 近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛；② 合并支气管哮喘、活动性消化道出血；③ 上消化道有食团嵌塞，存在咽部、颈部畸形，或合并较大胸腔动脉瘤；④ 使用抗栓药物在围手术期不能按高风险内镜治疗需求规定停药；⑤无法配合内镜检查。
3.1.4 食管狭窄扩张术
食管狭窄可因先天性食管狭窄导致，也可继发于食管肿瘤、食管动力障碍、食管癌术后吻合口狭窄、食管炎或食管烧伤所致瘢痕性狭窄等，内镜下食管扩张术是治疗良性食管狭窄的首选方式[15-16]，具有创伤小、安全性高、效果改善明显等特征，符合日间手术微创、高效、安全的特征。
患者纳入标准（全部满足）：① 内镜或食管造影诊断食管狭窄，包括食管术后吻合口狭窄（食管术后≥8 周）、食管经内镜黏膜下剥离术术后狭窄、食管炎性/烧伤后/放射治疗后狭窄等食管良性狭窄，药物治疗效果欠佳；② 年龄 14～80 岁；③ ASA 麻醉分级<Ⅲ级或部分病情稳定的 ASA 评分Ⅲ级，无严重心、肺疾病，其他重要脏器功能无明显异常。
患者排除标准（满足其一）：① 近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛；② 合并支气管哮喘、活动性消化道出血；③ 合并食管瘘或食管穿孔；④ 存在咽部、颈部畸形，或较大胸腔动脉瘤、食团嵌塞；⑤ 使用抗栓药物在围手术期不能按高风险内镜治疗需求规定停药；⑥ 无法配合内镜检查。
3.1.5 食管支架置入及取出术
食管支架置入术是目前治疗各种顽固性食管良性狭窄、恶性食管梗阻及食管瘘的一种内镜治疗手段。食管支架置入能快速重建食管结构，解除患者吞咽梗阻症状，一定程度上取代部分风险高、创伤大的外科手术。其中可回收食管支架适用于食管扩张效果欠佳的顽固性食管良性狭窄患者，可回收食管支架通常于安置 1 个月后经内镜取出；永久性食管支架适用于恶性食管梗阻的患者。
患者纳入标准（全部满足）：① 内镜或食管造影诊断食管狭窄或食管瘘，主要指经内镜食管扩张效果欠佳的顽固性食管良性狭窄或恶性食管梗阻，食管瘘经保守治疗或其他内镜下食管瘘封堵术仍愈合不良；② 年龄 14～80 岁；③ ASA 麻醉分级<Ⅲ级或部分病情稳定的 ASA 评分Ⅲ级，无严重心、肺疾病，其他重要脏器功能无明显异常。
患者排除标准（满足其一）：① 近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛；② 合并支气管哮喘、活动性消化道出血；③ 食管上段狭窄不适合安置食管支架；④ 存在咽部、颈部畸形，或邻近较大胸腔动脉瘤、食团嵌塞；⑤ 无法配合内镜检查。
3.1.6 胆道镜检查及取石术
胆道镜检查及取石日间手术是采用电子胆道镜经 T 管窦道治疗胆道术后残余结石（包括肝内胆管结石和肝外胆管结石）的微创手术方式，具有安全、高效的特性，便于胆道残石患者反复经 T 管窦道多次取石。对于较大残石可采用液电碎石术（electrohydraulic lithotripsy，EHL），主要用于粉碎经镜下难以取出的肝胆管结石。EHL 的原理是在位于光纤末端的 2 个独立电极之间产生电高压火花。这种电火花以短脉冲的形式传递，使周围的液体在极短时间内膨胀，可产生足够的冲击波使结石破碎。
患者纳入标准（全部满足）：① 经腹腔镜或外科剖腹行胆道术后，腹部彩色多普勒超声（彩超）或 T 管造影怀疑或证实存在胆道残石；② 距离窦道建立至少 42 d，窦道完整；③ 年龄 14～80 岁；④ 无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常。
患者排除标准（满足其一）：① 近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛；② 严重心肺疾病无法耐受手术；③ 胆道镜检查无法配合。
3.2 术前检查
消化内科日间手术的术前检查项目应包括血常规、心电图、输血前全套（乙型肝炎标志物、丙型肝炎标志物、梅毒、艾滋病）、凝血功能，其中胆道镜检查及取石术要求患者术前完善肝功能检查，第 1 次行胆道镜检查患者还需完善腹部彩超、T 管造影。术前检查需在术前 3 周内完成，以确保检查结果的准确性和时效性。
3.3 术前麻醉评估
胆道镜检查及取石术无需麻醉，贲门失弛缓症扩张术采用清醒镇痛的非全身麻醉手术方式。而对于消化道息肉切除术（包括日归手术）、食管狭窄扩张术、食管支架置入及取出术，充分的术前麻醉评估是保障患者安全必不可少的环节。日间手术因其高度规范化、流程化的特性，需术前预留充分的时间进行术前麻醉评估，排除麻醉禁忌证，避免影响手术排程，同时减轻患者围手术期焦虑[17]。因此，设立术前麻醉评估门诊（anesthesia preoperative evaluation clinic，APEC）[17]对日间手术的顺利开展具有重要意义。拟行全身麻醉的消化内科日间手术患者，须术前 1 个月以内于 APEC 完成术前麻醉访视，评估内容主要包括合并的基础疾病、过敏史、辅助检查结果等，需辨别患者术中、术后可能出现的麻醉相关问题，如困难气道、血液系统疾病、呼吸系统疾病、过敏体质、肥胖症等[17]。
3.4 手术预约排程
手术预约排程是合理调配医疗资源的关键环节。日间手术排程系统是基于医院信息系统、手术麻醉信息管理系统、电子病历系统建立而成，主要包含手术预约排程、麻醉医生与手术护士的人员安排等功能。科学、合理的手术排程能提高手术室运转效率，保证医疗护理服务质量[18]。完成术前检查、术前麻醉评估后，患者前往入院服务中心预约消化内科日间手术并现场确定手术排程时间。预约排程工作主要包含：① 复核患者手术信息、术前检查及麻醉访视结果，确保符合日间手术准入条件；② 熟悉医师手术排程，合理调配手术资源[6，8]；③ 提前与消化内镜中心沟通协调并预留手术间，保证日间手术排程的准确性和精细化；④ 启动日间手术优先排程；⑤ 术前 1 d 再次电话通知患者手术时间，并与患者核实手术排程相关信息。
3.5 入院前宣教
对患者的健康宣教应贯穿于日间医疗服务全程，其中全面、详尽的入院前宣教有助于提升日间医疗运转效率，降低消化内镜手术对患者带来的心理应激反应，提高患者接受度和依从性[19]。患者于入院服务中心完成日间手术预约后，护理人员随即对患者进行入院前教育。入院前宣教方式：纸质资料、口头宣教、视频教育、微信公众号推送等。宣教内容包括：① 详细介绍疾病特点，交代手术及麻醉方式，术后常见的并发症及解决方案；② 介绍日间手术的特点和优势，明确相关疾病诊疗计划及必要时会启动的应急预案；③ 重视消化内镜手术围手术期抗栓药物管理[20-21]，如合并冠心病的结肠多发息肉患者，长期服用阿司匹林抗血小板，术前需停用阿司匹林 5～7 d，术后若无消化道出血等并发症应尽快重启阿司匹林抗栓治疗；④ 告知患者禁食禁饮及开放饮食的时间等方案，结直肠息肉患者需对术前肠道准备方案进行充分宣教；⑤ 医疗文书资料、患者住院期间生活用品、家属陪伴等相关内容准备工作。
3.6 消化内科日间手术临床路径管理
原国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗机构临床路径管理指导原则》[22]提出，鼓励医疗机构开展临床路径管理工作，提升信息化系统支撑，提高临床科室工作效率。具体要求包括：建立嵌入文本的临床路径电子表单系统，便于修改维护；建立基于临床路径的医嘱打包及开具模式，简化临床医生操作；基本数据获取功能，优化数据获取和统计规则；基于临床医生对入径患者下达各医嘱的概率，探索建立临床决策支持系统，为临床路径医嘱下达提供智能优化选择。日间手术临床路径实施小组设置在日间手术中心，由消化内科手术医生及日间手术中心医护人员共同组成，在医院临床路径管理委员会的指导帮助下，开展具体临床路径的评估、入径、记录与分析工作。四川大学华西医院目前全院临床路径入径率约 35%，消化内科现阶段的临床路径入径率目标值为 38%，实际入径率波动在 35%～40%，其中消化内科日间手术的入径率为 100%。
3.7 术后不良反应管理
3.7.1 疼痛
疼痛是最常见的术后不良反应，也是患者延迟出院的主要因素之一[11]，有效的围手术期镇痛管理可提高患者舒适度，加速患者术后居家康复。疼痛评估方法主要包括数字等级评定量表、视觉模拟评分法[17]。原则上术后建议采用以口服、局部镇痛为主，联合使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID），但 NSAID 可能加重消化内镜手术后胃肠道黏膜损害，具有潜在消化道出血风险，故优先推荐肌肉注射或静脉输注药物镇痛。
3.7.2 恶心、呕吐
术后恶心、呕吐是消化内镜手术常见的不良反应之一。严重的术后恶心、呕吐可能导致电解质紊乱，影响患者恢复饮食，延迟创面愈合等。明确术后恶心、呕吐与手术操作或者药物性因素相关，必要时可采用药物治疗方式。
3.7.3 消化道出血
内镜下消化道息肉切除术后的消化道出血，按照出血发生时间可分为即刻出血、延迟出血[23]。即刻出血通常与息肉大小、位置和形态学相关；延迟出血是指术后 24 h 后出现的呕血、便血，通常发生于术后 5～7 d，发生时间从数小时至 4 周后不等[24-25]，可能始于覆盖血管的焦痂脱落。一旦发生术后消化道出血，由日间术后随访团队指导患者急诊就诊，联系医务人员查看患者并评估出血严重程度，除液体复苏、止血药物外，病情需要时可通过绿色通道转入消化内科住院病房或安排急诊内镜下止血治疗。
4 消化内科日间手术质量与安全管理
日间手术医疗质量与安全管理是保障消化内科日间手术顺利开展、患者医疗安全的重要前提，通过建立多学科的日间手术管理团队，建立日间病房与消化内科良好的协调与激励机制，健全日间手术医疗质量与安全评估指标，制定日间手术运行系列规范，巩固消化内科日间手术的质量与安全基础[26]。
医疗质量与安全评估是实现日间手术医疗质量与安全持续改进的有效措施。消化内镜日间手术医疗质量安全指标主要包括术后并发症发生率（疼痛、消化道出血、消化道穿孔等）、延迟出院率、非计划再手术率、临床路径变异率、非计划转科率、出院 30 d 内非计划再就诊率、非计划再入院率等。采用定性与定量评价相结合的原则，立足于多维度、多层次、多指标综合评价方式，定期对消化内科日间手术的医疗服务质量评价等方面进行分析、总结。
设立以消化内科为核心的日间手术多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）团队，是保障日间手术质量与安全的重要举措。其重要意义是预防和处理可能导致日间手术临床路径发生变异的各种情况，主要包括：① 手术方式改变：如术中发现消化道息肉可疑癌变，内镜下无法切除或不适合内镜治疗者，需联合胃肠外科或胸外科进行多科讨论；再如胆道镜检查术中发现存在胆道穿孔、窦道闭塞等情况，需联合胆道外科进行多科讨论，而后决定是否转入相应外科科室继续治疗。② 术中、术后出现并发症：如发生的消化道大出血、消化道穿孔，在内科保守治疗或消化介入治疗无效的情况下，需联合胃肠外科或胸外科进行多科讨论后决定下一步治疗方式。日间手术 MDT 团队以患者医疗安全为核心，对收入日间病房的消化内科疑难、复杂病例进行“常态化多学科支持”的协作管理，实现高质量日间手术的发展目标。
5 展望
四川大学华西医院消化内科自开展日间手术近 10 年以来，力求通过不断完善、优化日间手术管理体系，探索日间手术模式在运行效率、医疗质量安全、医疗费用、患者体验上的重大突破[27]。未来，更多的消化内镜四级手术（如食管经内镜黏膜下剥离术）及介入微创术式（如经导管肝动脉化疗栓塞术、门静脉造影及测压等）将逐步开展日间模式，纳入更多术种术式日间化以适应不断增长的社会医疗需求。同时，为实现高效的日间诊疗模式，四川大学华西医院消化内科日间手术将致力于全流程信息化管理和围手术期人工智能辅助诊疗系统的深入研究与实践，实现诊疗服务全流程闭环覆盖，驱动智能化临床诊疗决策功能下的优质日间服务。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
自 1909 年日间手术的概念被提出距今已 100 多年[1]。20 世纪初，日间手术模式在欧洲国家逐渐兴起，住院治疗模式向非住院治疗模式加速变革，开展日间手术的医疗机构逐年增多。国际日间手术协会最早将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在 1 个工作日中完成的手术，不包括门诊手术[2]。2013 年我国成立了中国日间手术合作联盟，其首先提出了中国日间手术的定义：患者在 24 h 内入、出院完成的有计划进行的手术或操作，不包括门诊手术[3-4]。在医学科学不断进步的洪流中，麻醉技术及围手术期管理日渐成熟，消化内科以其拥有内镜治疗的优势成为我国首批开展日间手术的内科科室之一，各单位积极探索契合当前医疗需求、符合学科优势亚专业发展的术种术式。四川大学华西医院消化内科已开展以下日间手术术种术式：经内镜消化道息肉切除术（包括日归手术）、贲门失弛缓症扩张术、食管狭窄扩张术、食管支架置入及取出术、胆道镜检查及取石术。目前，四川大学华西医院消化内科日间手术自 2009 年顺利开展至今，截至 2020 年底，已有 2.3 万余例择期手术患者在日间手术中心完成 24 h 内入、出院，其中消化道息肉切除术近 2 万例，食管狭窄扩张术 600 余例，贲门失弛缓症扩张术约 50 例，食管支架置入术近 100 例，胆道镜检查及取石术 3 500 余例。其中，消化内科日归手术共计约 6 500 例，缩短了患者待床周期和平均住院日，有效缓解了医疗资源供需矛盾。现今国内消化内科日间手术开展得越来越广泛，为最大限度保障日间手术患者的质量和安全，对手术、麻醉及围手术期管理提出了更高要求。本文以四川大学华西医院消化内科开展日间手术现状为基础，探索并构建消化内科日间手术“华西模式”，以期逐步实现日间手术管理精细化、质量与安全发展常态化的管理目标[5]。现报告如下。
1 消化内科日间手术的设施建设
四川大学华西医院消化内科日间手术设施功能上包含综合服务区（患者及家属等候区、出入院办理区）、日间手术室[6]、消化内镜诊疗室和日间病房护理单元（图1），其中消化内镜诊疗室包括术前准备室、内镜手术间、麻醉复苏区，配备心电监护仪、呼吸机、除颤仪等急救设备和必要的急诊药品，具备内镜清洗消毒间及灭菌设施[7]。
图1
四川大学华西医院消化内科日间手术设施功能分区
目前共设立日间手术综合服务区 2 个，消化内镜诊疗室 2 个，消化内镜中心麻醉复苏区 2 个，消化内科日间病房核定床位 10 张，机动床位 5 张，以保障消化内科日间手术正常运转。
2 消化内科日间手术的组织管理
2.1 团队建设
组建由消化内科医疗组长、消化内镜医师、麻醉师、护士、日间手术管理者为核心的多学科团队。其中医师负责门诊准入、麻醉评估与实施、内镜手术实施、住院患者管理及出院评估等，护士的职能包括日间手术预约排程、患者健康宣教、住院患者护理及术后随访等。日间手术管理团队制定并维护日间手术运行规则，协调衔接并及时妥善处理各环节问题。
2.2 准入制度
消化内科日间手术（包括日归手术）需在 24 h 内完成，为保障患者能够高效、安全地完成日间手术，建立规范化、标准化的日间手术流程，严格规范消化内科日间手术准入标准对于保障医疗安全、稳定日常运行至关重要。准入制度包括术种术式准入、患者准入和手术医师准入[6，8]。
2.2.1 术种术式准入
日间手术原则上应选择对机体创伤小、手术风险低、手术时间短（一般不超过 2 h）、术后疼痛程度轻、恶心呕吐发生率低的术种术式[8]。基于以上原则，目前四川大学华西医院消化内科主要开展以下日间手术术种术式：经内镜消化道息肉切除术、贲门失弛缓症扩张术、食管狭窄扩张术、食管支架置入及取出术、胆道镜检查及取石术。
2.2.2 患者准入
原则上选择合并基础疾病少、手术配合度高的患者进行日间手术，具体见消化内科日间手术的实施中“患者选择标准”。
2.2.3 手术医师准入
必须经四川大学华西医院日间手术管理委员会审批、要求每 2 年对医师的专业技术能力进行再评价与再授权[8]。准入标准（全部满足）：① 取得《医师执业证书》，执业范围与所开展消化内镜诊疗工作相适应；② 经过消化内镜诊疗技术系统培训、考核合格，具有开展三级及以上手术资格[9]；③ 有 5 年以上消化系统疾病诊疗工作经验，目前从事消化系统疾病诊疗工作，累计参与完成消化内镜诊疗病例不少于 200 例。
2.3 管理模式
日间手术中心模式是国外医疗机构开展日间手术的主要模式，通常是集手术预约处、日间手术室、日间病房、术后随访服务平台为一体的独立医疗中心[1]。我国日间手术管理模式主要包括集中收治集中管理、分散收治集中管理、分散收治分散管理 3 种[8，10-11]。四川大学华西医院消化内科日间手术采用“集中收治、集中管理”模式（图2），集中收治、集中管理有利于患者接受标准化临床路径管理，最大限度实现日间手术一体化全程管理，为日间手术患者提供同质化医疗服务。
图2
四川大学华西医院消化内科日间手术患者“集中收治、集中管理”管理模式
2.4 运行流程
消化内科日间手术运行流程包括入院前管理（术前检查、麻醉访视、手术预约）、入院手术及术后观察、出院后管理（随访、门诊复诊）等环节，需多学科、多部门共同配合完成的一体化管理流程[8，11]。日间手术团队成员明确职能分工、各司其职，加强各部门交流沟通，消化内科日间手术的有序运行需依赖每一环节的落实。患者于消化内科门诊就诊，门诊医生根据术种术式、患者纳入和排除标准明确入院指征，开具日间手术中心入院证，指导患者于门诊完善术前检查、术前麻醉评估，于日间手术入院服务中心经医患双方共同确定择期手术日期，并由护理人员开展入院前健康教育。建立标准化日间手术临床路径，为入院后的患者实施日间手术。患者术后经住院观察、出院评估于 24 h 内出院，若发生术后并发症或无法达到出院标准，则启动应急预案，将其转入专科病房继续治疗或经“医院-社区”一体化双向转诊机制，下转联盟医院或相应社区卫生服务中心观察、治疗。患者出院后定期由日间手术中心专人电话回访，制定其门诊复诊、随访计划（图3）。
图3
四川大学华西医院消化内科日间手术运行流程
3 消化内科日间手术的实施
3.1 患者选择标准
3.1.1 经内镜消化道息肉切除术
消化道息肉泛指来源于黏膜上皮、隆起于黏膜表面，向腔内突出的赘生物，主要包括食管息肉、胃息肉、十二指肠息肉、结直肠息肉。经内镜切除是目前治疗消化道息肉的主要方法[12]，具有创伤小、手术风险小、术后并发症及不良反应发生率低等临床优势。
患者纳入标准（全部满足）：① 有效期为术前 1.5 年以内的消化内镜报告提示食管息肉、胃息肉或结直肠息肉，直径≤1.5 cm；② 年龄 14～80 岁；③ 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分级<Ⅲ级或部分病情稳定的 ASA 评分Ⅲ级，无严重心、肺疾病，其他重要脏器功能无明显异常。
患者排除标准（满足其一）：① 近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛；② 合并支气管哮喘、活动性消化道出血；③ 使用抗栓药物在围手术期不能按高风险内镜治疗需求规定停药；④ 安置心脏起搏器；⑤ 无法配合内镜检查。
3.1.2 经内镜消化道息肉切除日归手术
为不断适应日益增长的医疗服务需求，日归手术作为一种全新的管理模式应运而生，将一部分预估手术时间短、手术风险小、术后并发症发生率低、能快速恢复经口饮食的消化道息肉患者按照日归手术管理，即手术当日患者可出院并居家恢复，同时执行相应日归手术临床路径。
患者纳入标准（全部满足）：① 消化内镜报告提示食管息肉、胃息肉或结直肠息肉直径≤1cm 且息肉数目≤5 个；② 年龄 14～70 岁；③ ASA 麻醉分级<Ⅲ级或部分病情稳定的 ASA 评分Ⅲ级，无严重心、肺疾病，其他重要脏器功能无明显异常。
患者排除标准（满足其一）：① 近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛；② 合并支气管哮喘、活动性消化道出血；③ 使用抗栓药物在围手术期不能按高风险内镜治疗需求规定停药；④ 安置心脏起搏器；⑤ 无法配合内镜检查。
3.1.3 贲门失弛缓症扩张术
贲门失弛缓症，定义为贲门部神经肌肉弛缓功能障碍，所致下段食管括约肌失弛缓状态，食物通过障碍而滞留，致使食管张力减退、蠕动消失伴食管节段性扩张的一类疾病[13-14]。随着微创观念的深入，内镜下贲门扩张术得到广泛应用并取得一定进展，该手术具有手术时间短、手术安全性高、临床症状缓解显著等临床特点。
患者纳入标准（全部满足）：① 内镜或食管造影诊断贲门失弛缓症，药物治疗效果欠佳；② 年龄 14～80 岁；③ ASA 麻醉分级<Ⅲ级或部分病情稳定的 ASA 评分Ⅲ级，无严重心、肺疾病，其他重要脏器功能无明显异常。
患者排除标准（满足其一）：① 近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛；② 合并支气管哮喘、活动性消化道出血；③ 上消化道有食团嵌塞，存在咽部、颈部畸形，或合并较大胸腔动脉瘤；④ 使用抗栓药物在围手术期不能按高风险内镜治疗需求规定停药；⑤无法配合内镜检查。
3.1.4 食管狭窄扩张术
食管狭窄可因先天性食管狭窄导致，也可继发于食管肿瘤、食管动力障碍、食管癌术后吻合口狭窄、食管炎或食管烧伤所致瘢痕性狭窄等，内镜下食管扩张术是治疗良性食管狭窄的首选方式[15-16]，具有创伤小、安全性高、效果改善明显等特征，符合日间手术微创、高效、安全的特征。
患者纳入标准（全部满足）：① 内镜或食管造影诊断食管狭窄，包括食管术后吻合口狭窄（食管术后≥8 周）、食管经内镜黏膜下剥离术术后狭窄、食管炎性/烧伤后/放射治疗后狭窄等食管良性狭窄，药物治疗效果欠佳；② 年龄 14～80 岁；③ ASA 麻醉分级<Ⅲ级或部分病情稳定的 ASA 评分Ⅲ级，无严重心、肺疾病，其他重要脏器功能无明显异常。
患者排除标准（满足其一）：① 近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛；② 合并支气管哮喘、活动性消化道出血；③ 合并食管瘘或食管穿孔；④ 存在咽部、颈部畸形，或较大胸腔动脉瘤、食团嵌塞；⑤ 使用抗栓药物在围手术期不能按高风险内镜治疗需求规定停药；⑥ 无法配合内镜检查。
3.1.5 食管支架置入及取出术
食管支架置入术是目前治疗各种顽固性食管良性狭窄、恶性食管梗阻及食管瘘的一种内镜治疗手段。食管支架置入能快速重建食管结构，解除患者吞咽梗阻症状，一定程度上取代部分风险高、创伤大的外科手术。其中可回收食管支架适用于食管扩张效果欠佳的顽固性食管良性狭窄患者，可回收食管支架通常于安置 1 个月后经内镜取出；永久性食管支架适用于恶性食管梗阻的患者。
患者纳入标准（全部满足）：① 内镜或食管造影诊断食管狭窄或食管瘘，主要指经内镜食管扩张效果欠佳的顽固性食管良性狭窄或恶性食管梗阻，食管瘘经保守治疗或其他内镜下食管瘘封堵术仍愈合不良；② 年龄 14～80 岁；③ ASA 麻醉分级<Ⅲ级或部分病情稳定的 ASA 评分Ⅲ级，无严重心、肺疾病，其他重要脏器功能无明显异常。
患者排除标准（满足其一）：① 近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛；② 合并支气管哮喘、活动性消化道出血；③ 食管上段狭窄不适合安置食管支架；④ 存在咽部、颈部畸形，或邻近较大胸腔动脉瘤、食团嵌塞；⑤ 无法配合内镜检查。
3.1.6 胆道镜检查及取石术
胆道镜检查及取石日间手术是采用电子胆道镜经 T 管窦道治疗胆道术后残余结石（包括肝内胆管结石和肝外胆管结石）的微创手术方式，具有安全、高效的特性，便于胆道残石患者反复经 T 管窦道多次取石。对于较大残石可采用液电碎石术（electrohydraulic lithotripsy，EHL），主要用于粉碎经镜下难以取出的肝胆管结石。EHL 的原理是在位于光纤末端的 2 个独立电极之间产生电高压火花。这种电火花以短脉冲的形式传递，使周围的液体在极短时间内膨胀，可产生足够的冲击波使结石破碎。
患者纳入标准（全部满足）：① 经腹腔镜或外科剖腹行胆道术后，腹部彩色多普勒超声（彩超）或 T 管造影怀疑或证实存在胆道残石；② 距离窦道建立至少 42 d，窦道完整；③ 年龄 14～80 岁；④ 无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常。
患者排除标准（满足其一）：① 近期发生的心肌梗死或不稳定型心绞痛；② 严重心肺疾病无法耐受手术；③ 胆道镜检查无法配合。
3.2 术前检查
消化内科日间手术的术前检查项目应包括血常规、心电图、输血前全套（乙型肝炎标志物、丙型肝炎标志物、梅毒、艾滋病）、凝血功能，其中胆道镜检查及取石术要求患者术前完善肝功能检查，第 1 次行胆道镜检查患者还需完善腹部彩超、T 管造影。术前检查需在术前 3 周内完成，以确保检查结果的准确性和时效性。
3.3 术前麻醉评估
胆道镜检查及取石术无需麻醉，贲门失弛缓症扩张术采用清醒镇痛的非全身麻醉手术方式。而对于消化道息肉切除术（包括日归手术）、食管狭窄扩张术、食管支架置入及取出术，充分的术前麻醉评估是保障患者安全必不可少的环节。日间手术因其高度规范化、流程化的特性，需术前预留充分的时间进行术前麻醉评估，排除麻醉禁忌证，避免影响手术排程，同时减轻患者围手术期焦虑[17]。因此，设立术前麻醉评估门诊（anesthesia preoperative evaluation clinic，APEC）[17]对日间手术的顺利开展具有重要意义。拟行全身麻醉的消化内科日间手术患者，须术前 1 个月以内于 APEC 完成术前麻醉访视，评估内容主要包括合并的基础疾病、过敏史、辅助检查结果等，需辨别患者术中、术后可能出现的麻醉相关问题，如困难气道、血液系统疾病、呼吸系统疾病、过敏体质、肥胖症等[17]。
3.4 手术预约排程
手术预约排程是合理调配医疗资源的关键环节。日间手术排程系统是基于医院信息系统、手术麻醉信息管理系统、电子病历系统建立而成，主要包含手术预约排程、麻醉医生与手术护士的人员安排等功能。科学、合理的手术排程能提高手术室运转效率，保证医疗护理服务质量[18]。完成术前检查、术前麻醉评估后，患者前往入院服务中心预约消化内科日间手术并现场确定手术排程时间。预约排程工作主要包含：① 复核患者手术信息、术前检查及麻醉访视结果，确保符合日间手术准入条件；② 熟悉医师手术排程，合理调配手术资源[6，8]；③ 提前与消化内镜中心沟通协调并预留手术间，保证日间手术排程的准确性和精细化；④ 启动日间手术优先排程；⑤ 术前 1 d 再次电话通知患者手术时间，并与患者核实手术排程相关信息。
3.5 入院前宣教
对患者的健康宣教应贯穿于日间医疗服务全程，其中全面、详尽的入院前宣教有助于提升日间医疗运转效率，降低消化内镜手术对患者带来的心理应激反应，提高患者接受度和依从性[19]。患者于入院服务中心完成日间手术预约后，护理人员随即对患者进行入院前教育。入院前宣教方式：纸质资料、口头宣教、视频教育、微信公众号推送等。宣教内容包括：① 详细介绍疾病特点，交代手术及麻醉方式，术后常见的并发症及解决方案；② 介绍日间手术的特点和优势，明确相关疾病诊疗计划及必要时会启动的应急预案；③ 重视消化内镜手术围手术期抗栓药物管理[20-21]，如合并冠心病的结肠多发息肉患者，长期服用阿司匹林抗血小板，术前需停用阿司匹林 5～7 d，术后若无消化道出血等并发症应尽快重启阿司匹林抗栓治疗；④ 告知患者禁食禁饮及开放饮食的时间等方案，结直肠息肉患者需对术前肠道准备方案进行充分宣教；⑤ 医疗文书资料、患者住院期间生活用品、家属陪伴等相关内容准备工作。
3.6 消化内科日间手术临床路径管理
原国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗机构临床路径管理指导原则》[22]提出，鼓励医疗机构开展临床路径管理工作，提升信息化系统支撑，提高临床科室工作效率。具体要求包括：建立嵌入文本的临床路径电子表单系统，便于修改维护；建立基于临床路径的医嘱打包及开具模式，简化临床医生操作；基本数据获取功能，优化数据获取和统计规则；基于临床医生对入径患者下达各医嘱的概率，探索建立临床决策支持系统，为临床路径医嘱下达提供智能优化选择。日间手术临床路径实施小组设置在日间手术中心，由消化内科手术医生及日间手术中心医护人员共同组成，在医院临床路径管理委员会的指导帮助下，开展具体临床路径的评估、入径、记录与分析工作。四川大学华西医院目前全院临床路径入径率约 35%，消化内科现阶段的临床路径入径率目标值为 38%，实际入径率波动在 35%～40%，其中消化内科日间手术的入径率为 100%。
3.7 术后不良反应管理
3.7.1 疼痛
疼痛是最常见的术后不良反应，也是患者延迟出院的主要因素之一[11]，有效的围手术期镇痛管理可提高患者舒适度，加速患者术后居家康复。疼痛评估方法主要包括数字等级评定量表、视觉模拟评分法[17]。原则上术后建议采用以口服、局部镇痛为主，联合使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID），但 NSAID 可能加重消化内镜手术后胃肠道黏膜损害，具有潜在消化道出血风险，故优先推荐肌肉注射或静脉输注药物镇痛。
3.7.2 恶心、呕吐
术后恶心、呕吐是消化内镜手术常见的不良反应之一。严重的术后恶心、呕吐可能导致电解质紊乱，影响患者恢复饮食，延迟创面愈合等。明确术后恶心、呕吐与手术操作或者药物性因素相关，必要时可采用药物治疗方式。
3.7.3 消化道出血
内镜下消化道息肉切除术后的消化道出血，按照出血发生时间可分为即刻出血、延迟出血[23]。即刻出血通常与息肉大小、位置和形态学相关；延迟出血是指术后 24 h 后出现的呕血、便血，通常发生于术后 5～7 d，发生时间从数小时至 4 周后不等[24-25]，可能始于覆盖血管的焦痂脱落。一旦发生术后消化道出血，由日间术后随访团队指导患者急诊就诊，联系医务人员查看患者并评估出血严重程度，除液体复苏、止血药物外，病情需要时可通过绿色通道转入消化内科住院病房或安排急诊内镜下止血治疗。
4 消化内科日间手术质量与安全管理
日间手术医疗质量与安全管理是保障消化内科日间手术顺利开展、患者医疗安全的重要前提，通过建立多学科的日间手术管理团队，建立日间病房与消化内科良好的协调与激励机制，健全日间手术医疗质量与安全评估指标，制定日间手术运行系列规范，巩固消化内科日间手术的质量与安全基础[26]。
医疗质量与安全评估是实现日间手术医疗质量与安全持续改进的有效措施。消化内镜日间手术医疗质量安全指标主要包括术后并发症发生率（疼痛、消化道出血、消化道穿孔等）、延迟出院率、非计划再手术率、临床路径变异率、非计划转科率、出院 30 d 内非计划再就诊率、非计划再入院率等。采用定性与定量评价相结合的原则，立足于多维度、多层次、多指标综合评价方式，定期对消化内科日间手术的医疗服务质量评价等方面进行分析、总结。
设立以消化内科为核心的日间手术多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）团队，是保障日间手术质量与安全的重要举措。其重要意义是预防和处理可能导致日间手术临床路径发生变异的各种情况，主要包括：① 手术方式改变：如术中发现消化道息肉可疑癌变，内镜下无法切除或不适合内镜治疗者，需联合胃肠外科或胸外科进行多科讨论；再如胆道镜检查术中发现存在胆道穿孔、窦道闭塞等情况，需联合胆道外科进行多科讨论，而后决定是否转入相应外科科室继续治疗。② 术中、术后出现并发症：如发生的消化道大出血、消化道穿孔，在内科保守治疗或消化介入治疗无效的情况下，需联合胃肠外科或胸外科进行多科讨论后决定下一步治疗方式。日间手术 MDT 团队以患者医疗安全为核心，对收入日间病房的消化内科疑难、复杂病例进行“常态化多学科支持”的协作管理，实现高质量日间手术的发展目标。
5 展望
四川大学华西医院消化内科自开展日间手术近 10 年以来，力求通过不断完善、优化日间手术管理体系，探索日间手术模式在运行效率、医疗质量安全、医疗费用、患者体验上的重大突破[27]。未来，更多的消化内镜四级手术（如食管经内镜黏膜下剥离术）及介入微创术式（如经导管肝动脉化疗栓塞术、门静脉造影及测压等）将逐步开展日间模式，纳入更多术种术式日间化以适应不断增长的社会医疗需求。同时，为实现高效的日间诊疗模式，四川大学华西医院消化内科日间手术将致力于全流程信息化管理和围手术期人工智能辅助诊疗系统的深入研究与实践，实现诊疗服务全流程闭环覆盖，驱动智能化临床诊疗决策功能下的优质日间服务。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
