引用本文： 闫挺, 吴超, 林旭, 曾俊, 钟泽莅, 谭伦. 微创经皮椎弓根螺钉内固定间接复位合并椎体后上缘骨块胸腰椎爆裂性骨折的疗效观察. 华西医学, 2021, 36(10): 1355-1360. doi: 10.7507/1002-0179.202108054 复制
胸腰段作为脊柱生物力学最集中的区域，其骨折占所有脊柱骨折的75%，其中约半数为爆裂骨折[1-2]。椎体后上缘骨块是胸腰椎爆裂骨折特征性的影像学表现，通常为伤椎椎体后上缘椎弓根之间形成的四边形分离性骨块，而骨块的移位与翻转，是引起椎管狭窄的最主要因素[3-4]。研究显示后路内固定撑开间接复位技术能够有效间接减压及更好地进行椎管重构[5-6]。而传统的经椎板或Wiltse 入路置钉间接复位，创伤大、术后腰痛等并发症多，随着脊柱微创技术的发展，经皮椎弓根螺钉内固定被广泛用于胸腰椎压缩性骨折的治疗中[7-8]。此类合并伤椎后上缘骨块的胸腰椎爆裂性骨折，伤椎前中柱损伤程度明显，椎体高度丢失较多，既往多采用传统切开复位间接减压内固定[5]，后路微创椎弓根螺钉系统对于复位后上缘骨块的临床疗效国内文献少有报道。本研究回顾性分析我院采用微创经皮椎弓根螺钉内固定间接复位治疗的伴椎体后上缘骨块的无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折患者，以明确其临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选择自贡市第四人民医院骨一科 2017 年9月—2019年9月收治的胸腰椎骨折患者。纳入标准（全部满足）：① 年龄18～60岁；② 经胸腰椎CT、MRI检查确诊的单节段胸腰段爆裂性骨折［美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）分级[9]E级、单椎体骨折］；③ CT 矢状面重建确认有后上缘中央单骨块；④ 采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术；⑤ 随访超过1年。排除标准（满足其一）：① 多节段胸腰椎骨折、全身多发骨折及脊柱病理性骨折；② 伴严重内科疾患，有手术禁忌；③ 拒绝参与研究。本研究已通过自贡市第四人民医院伦理委员会审查，所有患者均签署了知情同意书。
1.2 手术方法
所有手术均有10年以上丰富手术经验的脊柱外科医师完成。患者全身麻醉后取俯卧位，用俯卧架使胸腰段脊柱过伸，并悬空腹部，先进行体位复位，C臂定位并标记伤椎及其上下椎双侧椎弓根外缘在体表的投影，常规消毒铺巾，并在C臂引导下经椎弓根置入穿刺针，拔出穿刺针芯，置入导针，以导针为中心做切口，保护套保护软组织，攻丝后置入经皮椎弓根螺钉（北京市富乐科技开发有限公司），C臂透视确认椎弓根螺钉位置良好。根据局部后凸角度提前预弯连接棒，用连接棒连接同侧椎弓根钉，并使用经皮撑开系统（北京市富乐科技开发有限公司）双侧同时撑开，C臂透视伤椎复位满意后拧紧螺帽。调整患者体位为头低足高位，取水溶性造影剂（碘海醇注射液，商品名：欧乃派克）于伤椎尾端椎板间隙穿刺硬脊膜行椎管造影，透视正侧片观察造影剂的流动情况，若造影剂通畅流动则证实骨折复位及椎管压迫基本解除，折断尾翼，冲洗并缝合切口。术后12 h内使用抗菌药物1次，术后3 d复查X线片及CT扫描，并逐渐开始佩戴支具并下地活动，术后2周拆线。佩戴支具 4～12 周，12周内避免弯腰动作和负重。
1.3 主要观察指标
1.3.1 一般指标
本研究为自身前后对照研究。记录纳入患者的性别、年龄、损伤节段、受伤机制、AO分型、手术时间、术中失血量、手术切口长度。根据以往治疗经验和患者病情及骨折愈合情况，于术后1（手术完成后的下1个月）、3、6、12、18个月进行门诊随访，并在各个时间点复查胸腰椎正侧位X线片及CT评估患者内固定情况，采用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）[10]进行腰痛程度的评估，采用Oswestry功能障碍指数问卷表（Oswestry Disability Index，ODI）[11]评估腰背部疼痛等情况对日常生活的影响程度。
1.3.2 影像学指标
收集患者术前、术后3 d（不包括手术当日）、术后1年的腰椎X线片和CT影像资料。测量患者伤椎前缘高度比［（伤椎前缘/上下邻椎前缘高度均值）×100%］、椎体后上缘骨块翻转角及位移（椎体后上缘骨块翻转角用上位椎体的后壁和骨块后壁的夹角来表示，骨块移位用骨块离椎体后壁的最远距离来表示[12]）、椎管侵占率（定义为三维CT影像中轴位骨块侵入椎管的最大面积/邻近下位椎体椎弓根高度中点水平骨性椎管面积×100%）、后凸Cobb角[13]。所有病例测量数据均利用影像归档和通信系统手动测量获得。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，术前、术后3 d、术后1年之间的伤椎前缘高度比、椎管侵占率、后凸Cobb角、VAS评分、ODI指数的比较采用单组单因素重复测量方差分析，进一步采用SNK-q法进行两两比较。术前、术后3 d之间的后上缘骨块翻转角及位移的比较采用配对样本t检验。计数资料采用例数表示。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
共纳入胸腰椎爆裂性骨折患者38例，其中男20例，女18例；年龄21～55岁，平均（44.8±8.7）岁；损伤节段：4例胸椎11，12例胸椎12，15例腰椎1，7例腰椎2；受伤机制：高坠伤25例，重物砸伤3例，交通事故伤10例；AO分型：A3型损伤32例，B2型损伤6例。
38例患者均顺利完成手术，均获1年以上随访，其中20例患者术后随访超过18个月且骨折愈合良好，已取出内固定。随访期间，患者均未出现神经损伤、切口感染、内固定松动或断裂等并发症。患者手术时长为（91.7±10.4）min，术中出血量为（94.3±19.5）mL，手术切口长度为（9.3±1.8）cm。
2.2 术后相关指标
患者术后3 d的伤椎前缘高度比、椎体后上缘骨块翻转角、椎体后上缘骨块位移、椎管侵占率、后凸Cobb角及术后1年的伤椎前缘高度比、椎管侵占率、后凸Cobb角均较术前改善（P<0.05）；术后1年椎管侵占率、伤椎前缘高度比均较术后3 d降低（P<0.05），但后凸Cobb角高于术后3 d（P<0.05）；术后3 d及术后1年VAS评分、ODI指数均较术前改善（P<0.05），术后1年VAS评分、ODI 指数亦均较术后3 d改善（P<0.05）。见表1。
表1
患者手术前后影像学参数及临床疗效的比较（n=38，
）
2.3 典型病例
患者，女，47岁，由于高坠伤至腰背部疼痛伴活动受限3 h入院，影像学资料显示：腰1椎体爆裂性骨折，椎体压缩明显，椎管内占位。ASIA分级为E级。患者行腰1椎体骨折经皮椎弓根螺钉撑开复位内固定治疗，分别于术前、术后3 d及术后1年对患者行X线、CT检查。患者术后复查X线片显示病椎复位良好，骨块明显复位，术后1年复查椎管骨块基本吸收。见图1。
图1
典型病例X线片和CT像
a. 术前腰椎侧位X线片示腰1椎体爆裂骨折，椎体前缘压缩明显；b. 术后3 d腰椎侧位X线片示腰1椎体高度恢复良好；c. 术后1年腰椎侧位X线片示腰1椎体高度维持良好；d. 术前CT示椎体后上缘骨块突入椎管内；e. 术后3 d CT示椎管横切面骨块复位明显，骨折占位率明显减小；f. 术后1年CT示椎管内残余骨块进一步吸收
3 讨论
3.1 胸腰椎爆裂性骨折椎体后缘骨块的研究进展
椎体后上缘骨块的形成是胸腰椎爆裂性骨折的特征性影像学表现，是引起椎管狭窄的主要因素，严重时伴脊髓神经损伤[3，14]。关于椎体后上缘骨块形成的确切机制目前仍不清楚，Zhao等[15]认为上终板厚度更低，因而更容易发生骨折；张旭阳等[16]认为椎基静脉孔作为椎体后缘的骨质缺损区，影响其周边区域的骨小梁分布，严重垂直暴力易引起椎基静脉孔区断裂，进而形成一个梯形的骨块。针对椎体后上缘骨折的翻转及移位程度不同，其治疗方案亦不同。当椎体后上缘骨块翻转180° 时，即骨块的松质骨面向后朝向椎管内，而皮质骨面向前与椎管后壁相邻，CT影像上表现为典型的“反向皮质征”，此类骨折后纵韧带及纤维环复合体完全断裂，后路撑开复位将导致骨折的移位进一步加重，进而加重神经损伤，为后路撑开间接复位的禁忌[17]。当椎体后上缘骨块移位>8 mm 或翻转角>25° 时，前路手术减压效果更为确切[9]。Wang等[18]研究，显示当骨块位移>0.85 cm、翻转角度>55°，此时CT影响表现为“双皮质征”，后路撑开间接复位无法满意复位骨块，需行直接减压。Peng等[19]研究显示当椎管内骨块位于无后纵韧带覆盖的“裸区”或虽然骨块位于后纵韧带覆着区，但骨块宽度大于椎管横径的75%及高度大于伤椎后壁高度的47%时，无法通过后路间接复位满意复位骨折。
3.2 微创经皮椎弓根螺钉内固定对椎体上缘骨块复位的优势
对于胸腰椎爆裂性骨折，传统的手术治疗方法采用经后路椎弓根螺钉内固定术，开放手术能够有效固定骨折，但术中广泛的软组织剥离和长时间反复牵拉容易引起手术部位肌肉缺血坏死和纤维化，导致术后腰背部僵硬和慢性疼痛等。而大量的临床证据表明，微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、住院时间短、即刻固定效果好、对脊柱后方结构损伤较小等优点。已有研究显示，微创经皮椎弓根螺钉内固定在出血量、手术时间、手术切口长度方面均优于开放椎弓根螺钉置钉技术[20-21]。针对胸腰椎爆裂性骨折，覃海飚等[22]和赵红卫等[23]研究显示经皮椎弓根螺钉内固定能够改善胸腰椎爆裂性骨折患者的伤椎前缘高度、Cobb角及椎管矢状径。
本研究发现，对于合并椎体后上缘骨块的无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折，术后伤椎前缘高度比、后凸Cobb角与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明胸腰段脊柱序列得到恢复，重建了脊柱生物力学稳定性，且术后椎体后上缘骨块翻转角、椎体后上缘骨块位移、椎管占位率均较术前明显减小，椎体后上缘骨块得到良好复位，术后1年椎管侵占率较术后3 d及术前均明显减小，表明术后椎管内骨块持续回纳吸收；术前、术后3 d及术后1年VAS评分、ODI指数两两之间比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明患者腰背部功能持续好转。目前临床中经皮椎弓根螺钉大多为万向钉，虽然能够达到创伤小、恢复快等目的，仍存在严重压缩骨折复位困难、术后角度丢失的情况。王敏等[24]研究显示椎体前缘高度的少量丢失对患者的腰背部功能并不会产生明显的影响。在本研究中，长期随访显示伤椎前缘高度比、后凸Cobb角有少量丢失，但不影响椎管内骨块的吸收及椎管重塑过程，也不影响患者腰背部功能的持续改善。
3.3 手术技巧
在本研究中，我们选取了合并椎体后上缘骨块的无神经症状（ASIA分级E级）的胸腰椎爆裂性骨折患者作为研究对象，针对此类型的胸腰椎爆裂骨折，术前需行MRI检查明确后纵韧带纤维复合体的完整性。间接复位过程是通过内固定系统的轴向撑开使后纵韧带及纤维环紧张，进而牵拉韧带及纤维环覆着的骨块复位，若后纵韧带或纤维环破坏，则骨块骨折间接复位，如“反向皮质征”“ 双皮质征”均提示韧带纤维复合体破坏。
当CT影像上椎体后上缘骨块明显偏向于一侧椎弓根时，或骨块粉碎且彼此间分离时，经皮椎弓根螺钉间接复位效果相对较差，特别对于合并有神经症状的此类胸腰椎爆裂骨折，建议行直接减压。椎体后上缘骨块的复位需要伤椎前中柱的良好复位，经伤椎置钉具有良好的生物力学优势，近年来广泛应用于临床[25]。伤椎置钉能够在伤椎上建立一个复位支点，直接复位伤椎，分散内固定应力，同时配合邻椎椎弓根钉以获得纵向韧带轴向复位能力[26]。为达到更好的复位效果，伤椎椎弓根螺钉方向应平行于伤椎上终板。由于经皮椎弓根螺钉多为万向钉，钉头有一定程度的微动，因此降低了钉头的撑开力，因此我们采用双侧同时进行撑开，相对于单侧序贯撑开撑开力更大，复位效果更好。
综上所述，对于合并椎体后上缘骨块的无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折患者，微创经皮椎弓根螺钉内固定能够较好地对椎体后上缘骨折进行间接复位，同时手术时间短，创伤较小。
胸腰段作为脊柱生物力学最集中的区域，其骨折占所有脊柱骨折的75%，其中约半数为爆裂骨折[1-2]。椎体后上缘骨块是胸腰椎爆裂骨折特征性的影像学表现，通常为伤椎椎体后上缘椎弓根之间形成的四边形分离性骨块，而骨块的移位与翻转，是引起椎管狭窄的最主要因素[3-4]。研究显示后路内固定撑开间接复位技术能够有效间接减压及更好地进行椎管重构[5-6]。而传统的经椎板或Wiltse 入路置钉间接复位，创伤大、术后腰痛等并发症多，随着脊柱微创技术的发展，经皮椎弓根螺钉内固定被广泛用于胸腰椎压缩性骨折的治疗中[7-8]。此类合并伤椎后上缘骨块的胸腰椎爆裂性骨折，伤椎前中柱损伤程度明显，椎体高度丢失较多，既往多采用传统切开复位间接减压内固定[5]，后路微创椎弓根螺钉系统对于复位后上缘骨块的临床疗效国内文献少有报道。本研究回顾性分析我院采用微创经皮椎弓根螺钉内固定间接复位治疗的伴椎体后上缘骨块的无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折患者，以明确其临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选择自贡市第四人民医院骨一科 2017 年9月—2019年9月收治的胸腰椎骨折患者。纳入标准（全部满足）：① 年龄18～60岁；② 经胸腰椎CT、MRI检查确诊的单节段胸腰段爆裂性骨折［美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）分级[9]E级、单椎体骨折］；③ CT 矢状面重建确认有后上缘中央单骨块；④ 采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术；⑤ 随访超过1年。排除标准（满足其一）：① 多节段胸腰椎骨折、全身多发骨折及脊柱病理性骨折；② 伴严重内科疾患，有手术禁忌；③ 拒绝参与研究。本研究已通过自贡市第四人民医院伦理委员会审查，所有患者均签署了知情同意书。
1.2 手术方法
所有手术均有10年以上丰富手术经验的脊柱外科医师完成。患者全身麻醉后取俯卧位，用俯卧架使胸腰段脊柱过伸，并悬空腹部，先进行体位复位，C臂定位并标记伤椎及其上下椎双侧椎弓根外缘在体表的投影，常规消毒铺巾，并在C臂引导下经椎弓根置入穿刺针，拔出穿刺针芯，置入导针，以导针为中心做切口，保护套保护软组织，攻丝后置入经皮椎弓根螺钉（北京市富乐科技开发有限公司），C臂透视确认椎弓根螺钉位置良好。根据局部后凸角度提前预弯连接棒，用连接棒连接同侧椎弓根钉，并使用经皮撑开系统（北京市富乐科技开发有限公司）双侧同时撑开，C臂透视伤椎复位满意后拧紧螺帽。调整患者体位为头低足高位，取水溶性造影剂（碘海醇注射液，商品名：欧乃派克）于伤椎尾端椎板间隙穿刺硬脊膜行椎管造影，透视正侧片观察造影剂的流动情况，若造影剂通畅流动则证实骨折复位及椎管压迫基本解除，折断尾翼，冲洗并缝合切口。术后12 h内使用抗菌药物1次，术后3 d复查X线片及CT扫描，并逐渐开始佩戴支具并下地活动，术后2周拆线。佩戴支具 4～12 周，12周内避免弯腰动作和负重。
1.3 主要观察指标
1.3.1 一般指标
本研究为自身前后对照研究。记录纳入患者的性别、年龄、损伤节段、受伤机制、AO分型、手术时间、术中失血量、手术切口长度。根据以往治疗经验和患者病情及骨折愈合情况，于术后1（手术完成后的下1个月）、3、6、12、18个月进行门诊随访，并在各个时间点复查胸腰椎正侧位X线片及CT评估患者内固定情况，采用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）[10]进行腰痛程度的评估，采用Oswestry功能障碍指数问卷表（Oswestry Disability Index，ODI）[11]评估腰背部疼痛等情况对日常生活的影响程度。
1.3.2 影像学指标
收集患者术前、术后3 d（不包括手术当日）、术后1年的腰椎X线片和CT影像资料。测量患者伤椎前缘高度比［（伤椎前缘/上下邻椎前缘高度均值）×100%］、椎体后上缘骨块翻转角及位移（椎体后上缘骨块翻转角用上位椎体的后壁和骨块后壁的夹角来表示，骨块移位用骨块离椎体后壁的最远距离来表示[12]）、椎管侵占率（定义为三维CT影像中轴位骨块侵入椎管的最大面积/邻近下位椎体椎弓根高度中点水平骨性椎管面积×100%）、后凸Cobb角[13]。所有病例测量数据均利用影像归档和通信系统手动测量获得。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，术前、术后3 d、术后1年之间的伤椎前缘高度比、椎管侵占率、后凸Cobb角、VAS评分、ODI指数的比较采用单组单因素重复测量方差分析，进一步采用SNK-q法进行两两比较。术前、术后3 d之间的后上缘骨块翻转角及位移的比较采用配对样本t检验。计数资料采用例数表示。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
共纳入胸腰椎爆裂性骨折患者38例，其中男20例，女18例；年龄21～55岁，平均（44.8±8.7）岁；损伤节段：4例胸椎11，12例胸椎12，15例腰椎1，7例腰椎2；受伤机制：高坠伤25例，重物砸伤3例，交通事故伤10例；AO分型：A3型损伤32例，B2型损伤6例。
38例患者均顺利完成手术，均获1年以上随访，其中20例患者术后随访超过18个月且骨折愈合良好，已取出内固定。随访期间，患者均未出现神经损伤、切口感染、内固定松动或断裂等并发症。患者手术时长为（91.7±10.4）min，术中出血量为（94.3±19.5）mL，手术切口长度为（9.3±1.8）cm。
2.2 术后相关指标
患者术后3 d的伤椎前缘高度比、椎体后上缘骨块翻转角、椎体后上缘骨块位移、椎管侵占率、后凸Cobb角及术后1年的伤椎前缘高度比、椎管侵占率、后凸Cobb角均较术前改善（P<0.05）；术后1年椎管侵占率、伤椎前缘高度比均较术后3 d降低（P<0.05），但后凸Cobb角高于术后3 d（P<0.05）；术后3 d及术后1年VAS评分、ODI指数均较术前改善（P<0.05），术后1年VAS评分、ODI 指数亦均较术后3 d改善（P<0.05）。见表1。
表1
患者手术前后影像学参数及临床疗效的比较（n=38，）
2.3 典型病例
患者，女，47岁，由于高坠伤至腰背部疼痛伴活动受限3 h入院，影像学资料显示：腰1椎体爆裂性骨折，椎体压缩明显，椎管内占位。ASIA分级为E级。患者行腰1椎体骨折经皮椎弓根螺钉撑开复位内固定治疗，分别于术前、术后3 d及术后1年对患者行X线、CT检查。患者术后复查X线片显示病椎复位良好，骨块明显复位，术后1年复查椎管骨块基本吸收。见图1。
图1
典型病例X线片和CT像
a. 术前腰椎侧位X线片示腰1椎体爆裂骨折，椎体前缘压缩明显；b. 术后3 d腰椎侧位X线片示腰1椎体高度恢复良好；c. 术后1年腰椎侧位X线片示腰1椎体高度维持良好；d. 术前CT示椎体后上缘骨块突入椎管内；e. 术后3 d CT示椎管横切面骨块复位明显，骨折占位率明显减小；f. 术后1年CT示椎管内残余骨块进一步吸收
3 讨论
3.1 胸腰椎爆裂性骨折椎体后缘骨块的研究进展
椎体后上缘骨块的形成是胸腰椎爆裂性骨折的特征性影像学表现，是引起椎管狭窄的主要因素，严重时伴脊髓神经损伤[3，14]。关于椎体后上缘骨块形成的确切机制目前仍不清楚，Zhao等[15]认为上终板厚度更低，因而更容易发生骨折；张旭阳等[16]认为椎基静脉孔作为椎体后缘的骨质缺损区，影响其周边区域的骨小梁分布，严重垂直暴力易引起椎基静脉孔区断裂，进而形成一个梯形的骨块。针对椎体后上缘骨折的翻转及移位程度不同，其治疗方案亦不同。当椎体后上缘骨块翻转180° 时，即骨块的松质骨面向后朝向椎管内，而皮质骨面向前与椎管后壁相邻，CT影像上表现为典型的“反向皮质征”，此类骨折后纵韧带及纤维环复合体完全断裂，后路撑开复位将导致骨折的移位进一步加重，进而加重神经损伤，为后路撑开间接复位的禁忌[17]。当椎体后上缘骨块移位>8 mm 或翻转角>25° 时，前路手术减压效果更为确切[9]。Wang等[18]研究，显示当骨块位移>0.85 cm、翻转角度>55°，此时CT影响表现为“双皮质征”，后路撑开间接复位无法满意复位骨块，需行直接减压。Peng等[19]研究显示当椎管内骨块位于无后纵韧带覆盖的“裸区”或虽然骨块位于后纵韧带覆着区，但骨块宽度大于椎管横径的75%及高度大于伤椎后壁高度的47%时，无法通过后路间接复位满意复位骨折。
3.2 微创经皮椎弓根螺钉内固定对椎体上缘骨块复位的优势
对于胸腰椎爆裂性骨折，传统的手术治疗方法采用经后路椎弓根螺钉内固定术，开放手术能够有效固定骨折，但术中广泛的软组织剥离和长时间反复牵拉容易引起手术部位肌肉缺血坏死和纤维化，导致术后腰背部僵硬和慢性疼痛等。而大量的临床证据表明，微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、住院时间短、即刻固定效果好、对脊柱后方结构损伤较小等优点。已有研究显示，微创经皮椎弓根螺钉内固定在出血量、手术时间、手术切口长度方面均优于开放椎弓根螺钉置钉技术[20-21]。针对胸腰椎爆裂性骨折，覃海飚等[22]和赵红卫等[23]研究显示经皮椎弓根螺钉内固定能够改善胸腰椎爆裂性骨折患者的伤椎前缘高度、Cobb角及椎管矢状径。
本研究发现，对于合并椎体后上缘骨块的无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折，术后伤椎前缘高度比、后凸Cobb角与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明胸腰段脊柱序列得到恢复，重建了脊柱生物力学稳定性，且术后椎体后上缘骨块翻转角、椎体后上缘骨块位移、椎管占位率均较术前明显减小，椎体后上缘骨块得到良好复位，术后1年椎管侵占率较术后3 d及术前均明显减小，表明术后椎管内骨块持续回纳吸收；术前、术后3 d及术后1年VAS评分、ODI指数两两之间比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明患者腰背部功能持续好转。目前临床中经皮椎弓根螺钉大多为万向钉，虽然能够达到创伤小、恢复快等目的，仍存在严重压缩骨折复位困难、术后角度丢失的情况。王敏等[24]研究显示椎体前缘高度的少量丢失对患者的腰背部功能并不会产生明显的影响。在本研究中，长期随访显示伤椎前缘高度比、后凸Cobb角有少量丢失，但不影响椎管内骨块的吸收及椎管重塑过程，也不影响患者腰背部功能的持续改善。
3.3 手术技巧
在本研究中，我们选取了合并椎体后上缘骨块的无神经症状（ASIA分级E级）的胸腰椎爆裂性骨折患者作为研究对象，针对此类型的胸腰椎爆裂骨折，术前需行MRI检查明确后纵韧带纤维复合体的完整性。间接复位过程是通过内固定系统的轴向撑开使后纵韧带及纤维环紧张，进而牵拉韧带及纤维环覆着的骨块复位，若后纵韧带或纤维环破坏，则骨块骨折间接复位，如“反向皮质征”“ 双皮质征”均提示韧带纤维复合体破坏。
当CT影像上椎体后上缘骨块明显偏向于一侧椎弓根时，或骨块粉碎且彼此间分离时，经皮椎弓根螺钉间接复位效果相对较差，特别对于合并有神经症状的此类胸腰椎爆裂骨折，建议行直接减压。椎体后上缘骨块的复位需要伤椎前中柱的良好复位，经伤椎置钉具有良好的生物力学优势，近年来广泛应用于临床[25]。伤椎置钉能够在伤椎上建立一个复位支点，直接复位伤椎，分散内固定应力，同时配合邻椎椎弓根钉以获得纵向韧带轴向复位能力[26]。为达到更好的复位效果，伤椎椎弓根螺钉方向应平行于伤椎上终板。由于经皮椎弓根螺钉多为万向钉，钉头有一定程度的微动，因此降低了钉头的撑开力，因此我们采用双侧同时进行撑开，相对于单侧序贯撑开撑开力更大，复位效果更好。
综上所述，对于合并椎体后上缘骨块的无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折患者，微创经皮椎弓根螺钉内固定能够较好地对椎体后上缘骨折进行间接复位，同时手术时间短，创伤较小。
