引用本文： 曾俊, 林旭, 王翔宇, 袁德超, 谭伦. 开窗型夯实器在胸腰椎爆裂性骨折中的应用. 华西医学, 2022, 37(9): 1328-1333. doi: 10.7507/1002-0179.202108070 复制
脊柱胸腰段爆裂性骨折易造成脊髓神经压迫而产生相应临床症状，常需手术减压治疗。常规椎板切除椎管减压方式对后柱稳定结构破坏较大，术中对硬膜囊前方椎管内占位骨块可视性差导致复位欠佳甚至造成医源性神经损伤，为克服以上缺陷，本研究分析了健康成人胸椎 11-腰椎 2 椎 CT 影像，根据椎管前壁形态学特点，研制了一种适合椎板开窗减压的新型椎体后壁骨折复位夯实器（以下简称“新型夯实器”，专利号：ZL201720937734.1），并应用于胸腰椎爆裂性骨折患者，取得满意临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选择 2017 年 9 月—2020 年 1 月自贡市第四人民医院脊柱外科收治的胸腰椎爆裂性骨折患者。纳入标准（全部满足）：① 新鲜胸椎 11-腰椎 2 椎骨折；② 单椎骨折，符合 AO 分型 A3、A4 型；③ 椎管占位≥50%，或椎管占位<50%但合并神经损伤；④ 椎体压缩≥50%。排除标准（满足其一）：① 多节段胸腰椎骨折；② 病理性骨折；③ 有手术禁忌；④ 随访失访者。本研究已通过自贡市第四人民医院伦理委员会审查，患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 分组
根据手术方式不同分为 2 组。观察组：行 Wiltse 入路椎弓根钉内固定复位+单侧椎板有限开窗新型夯实器复位椎管内骨折块+后外侧植骨融合术。对照组：行常规后路内固定复位+全椎板切除椎管减压+后外侧植骨融合术。
1.2.2 手术方法
观察组：经 Wiltse 入路，在伤椎和上下邻近 2 个椎体置入椎弓根螺钉，上好预弯后的连接棒行撑开复位，C 型臂透视了解置钉及复位满意后，取除伤椎减压侧的连接棒和伤椎螺钉，减压侧为椎管内占位严重或有神经症状一侧，适当剥离椎旁肌，在占位骨折块后方对应椎板位置有限开窗，尽量保留关节突咬合关系，开窗大小以能纵向放入新型夯实器为宜，开窗后用神经探子向另一侧轻推开硬膜囊及神经根，根据骨折块的形态大小，先选择小号直角夯实器，于神经根外侧纵向放入并夯实，部分复位椎体后壁骨块，逐步旋转夯实器，并逐渐夯实复位椎体后壁，如靠中线对侧骨块夯实复位效果不好，再选用大一号夯实器重复以上夯实复位动作，最后用符合椎管前壁倾斜度的个性化夯实器重塑椎管前壁形态，神经剥离子探查证实椎体后壁平整，完成减压，重新固定钉棒，C 型臂透视复位固定满意，行后外侧植骨融合， 安放创腔引流管 2 根，逐层缝合，完成手术。
对照组：剥离双侧椎旁肌，置钉复位同观察组，C 型臂透视了解置钉及复位情况满意后，切除伤椎全椎板减压，常规 L 形复位器对椎管内骨折块夯实复位减压，行后外侧植骨融合，安放创腔引流管 1 根，逐层缝合，完成手术。
1.2.3 术后处理
患者术后卧床休息、抗炎、止痛，预防深静脉血栓，创腔引流液≤50 mL/d 时拔除引流管，佩戴支具逐渐下床活动，3 个月后去除支具；于术后第 3 天（不包括手术当日）和术后第 1、3、6、12 个月行影像学复查。两组随访至术后12～16个月。
1.2.4 疗效评价指标
临床评价指标：手术时间、术中出血量、术中硬膜囊和神经根医源性损伤并发症，末次随访复查时记录神经功能情况，采用 Frankel 分级评估神经功能情况。Frankel 分级包括 Frankel A～E 级。其中，A 级：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失；B 级：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉；C 级：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D 级：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E 级：深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。Frankel 分级改善率=术后 Frankel 评级至少上升 1 个等级例数/术前有瘫痪例数×100%。Frankel 分级中的 A、B、C、D 级定义为有瘫痪。
影像学评价指标：随访记录患者术后第 3 天、末次随访时的影像学资料，包括：① 椎管占位情况用椎管矢状径比值表示：椎管矢状径比值=伤椎椎管矢状径/伤椎上下邻椎椎管矢状径均值×100%；② 伤椎“空壳现象”的发生例数。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用配对 t 检验（用 Bonferroni 法校正 P 值）；两组重复测量资料采用两因素重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2 检验。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入患者 67 例。其中，观察组 33 例（年龄 29～60 岁），对照组 34 例（年龄 31～62 岁）；术前瘫痪 6 例，无 Frankel 分级 A、B 级患者。两组患者性别、年龄、累及节段、脊髓损伤 Frankel 分级一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1
两组患者一般资料比较
2.2 临床指标比较
两组患者均获随访，随访时间 12～16 个月，平均（14.45±2.25）个月，均未发生医源性神经损伤。两组术前瘫痪的 6 例患者 Frankel 分级都有提升。对照组术前 Frankel C 级 2 例，至末次随访时均改善为 D 级；术前 Frankel D 级 1 例，术后改善为 E 级。观察组术前 Frankel C 级 1 例，术后改善为 D 级；术前 Frankel D 级 2 例，术后均改善为 E 级。两组 Frankel 分级改善率均为 100%。见表2。
表2
两组患者术前、末次随访 Frankel 分级变化（例）
对照组手术时间 110～180 min、术中出血量 180～300 min，观察组手术时间 100～150 min、术中出血量 100～220 min。两组手术时间、术中出血量比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3
两组患者手术时间、术中出血量及影像学评价指标比较
2.3 影像学评价指标比较
对照组椎管矢状径比值术前为 25%～48%，术后 1 周为 90%～95%，末次随访为 88%～93%；观察组椎管矢状径比值术前为 20%～46%，术后 1 周为 91%～96%，末次随访为 90%～95%。两组组内术后 1 周、末次随访的椎管矢状径比值均较术前明显改善（P<0.05）；术后 1 周、末次随访的椎管矢状径比值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。除术前外（P=0.616），两组组间椎管矢状径比值在术后 1 周（P=0.039）和末次随访（P=0.032）比较，差异均有统计学意义。两组术后椎体“空壳现象”的发生比较，差异有统计学意义（P=0.033）。见表3。
2.4 典型病例
观察组患者，男，54 岁，因车祸伤致腰背部疼痛活动受限伴右下肢麻木 3 h 入院，影像学资料显示：胸椎 12 爆裂性骨折，椎体明显压缩，椎管占位，Frankel 分级 D 级。患者行 Wiltse 入路椎弓根钉内固定复位+单侧椎板有限开窗新型夯实器复位椎管内骨折块+后外侧植骨融合术，术后 3 d随访复查 CT 示椎管骨折块复位、减压良好，右侧椎板有限开窗减压后关节突咬合关系存在。见图1。
图1
观察组患者的 X 线片、CT、MR 像和夯实器外观像
a. 术前 CT 示胸椎 12 爆裂性骨折，椎体明显压缩；b. 术前 MR 示胸椎 12 爆裂性骨折，脊髓明显受压；c. 术前 CT 示胸椎 12 爆裂性骨折，椎管严重占位；d. 术中使用新型夯实器夯实复位椎体后壁骨折块 C 型臂透视像；e. 术后 3 d X 线片正位示伤椎高度恢复良好；f. 术后 3 d X 线片侧位示伤椎高度恢复良好；g. 术后 3 d 横断位 CT 示椎管骨折块复位、减压良好，椎体内无空壳；h. 术后 3 d 冠状位 CT 显示右侧椎板有限开窗减压后关节突咬合关系存在；i. 术中应用的新型复位夯实器
对照组患者，男，31 岁，因高坠伤致腰背部疼痛活动受限 4 h 入院，影像学资料显示：腰椎 1 爆裂性骨折，椎体明显压缩，椎管占位，患者行后路椎弓根钉内固定复位+全椎板切除椎管减压+后外侧植骨融合术，术后 12 个月复查伤椎高度恢复良好，伤椎螺钉上终板有切割，椎体空壳形成。见图2。
图2
对照组患者的 X 线片、CT 和 MR 像
a. 术前腰椎侧位 X 线片示腰椎 1 爆裂骨折，椎体明显压缩；b. 术前 CT 示腰椎 1 爆裂性骨折，椎管严重占位；c. 术前 MR 示腰椎 1 爆裂性骨折，脊髓明显受压；d. 术后 3 d X 线侧位片，显示伤椎高度恢复满意；e. 术后 3 d CT 横断位显示全椎板切除椎管减压好；f. 术后 12 个月 X 线侧位片，显示伤椎高度维持较好，上终板复位有丢失；g. 术后 12 个月取出内固定装置后 CT 横断位显示伤椎空壳形成；h. 术后 12 个月取出内固定装置后 CT 矢状位显示伤椎空壳形成；i. 术后 12 个月取出内固定装置后显示伤椎高度恢复可
3 讨论
严重胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科常见病[1-3]，常导致椎体压缩、后凸畸形、椎管占位、脊髓或神经损伤[4]，手术治疗的目的主要为恢复正常脊柱序列、椎管减压和重建脊柱稳定性。目前多数学者主张后路手术内固定，依靠内固定器械撑开作用和前后纵韧带张力带原理使骨折块间接复位，但有学者认为胸腰椎爆裂骨折椎管占位超过 50%时后纵韧带会发生断裂，间接复位不能良好复位，特别是对术前有瘫痪患者若骨折块不能良好复位可能造成术后恢复欠佳，因此建议经椎板切除椎管减压[5]。传统后路手术需剥离双侧椎旁肌，对肌肉损伤重，出血量多，经 Wiltse 入路可以从多裂肌和最长肌间隙进入行手术治疗，置钉更便捷，对肌肉所造成的创伤更小[6-7]。本研究观察组患者采用 Wiltse 入路，最大限度保留了椎旁肌功能，手术时间、术中出血量较对照组少，更符合微创理念，降低了术后腰背痛的发生率[8]。后路全椎板或半椎板切除椎管减压是目前常用的减压方式，后柱结构切除会降低脊柱稳定性，增加远期内固定失稳、脊柱后凸畸形等风险[9-10]，因此更多的作者主张在充分减压的基础上尽量减少对脊柱稳定性的破坏。近年来有学者报道椎板开窗后用“L”型夯实器对椎管占位骨折块夯实复位，但显露方式、夯实工具选择、减压方法无统一标准，因减压时常规夯实工具过大不符合椎管前壁形态，尾部无防滑设计，无锚定作用，易向椎管中央滑移，造成医源性神经损伤或减压不彻底，因此有必要研究设计适合开窗用的个性化夯实器。本研究小组通过测量椎管单侧前壁宽度和倾斜度，并据此特制了适用于有限开窗的新型夯实器，符合椎管解剖形态。术中选择椎管侵占严重一侧开窗，开窗后根据骨折块的形态大小，可选用不同型号夯实器进行嵌压。新型夯实器通过改进设计尾端防滑尖，增加了稳定性，防止了夯实器滑移，避免对硬膜囊和神经根挤压，新型夯实器具有小（可开窗用）、稳（防滑和锚定）、刚（不变形、可重复使用）、多（不同角度、不同长度，重塑椎管前壁）的特点。随访观察组椎体后壁明显复位，椎管重塑好，术后椎管侵占减少到 10%以下，对于术前已有神经损害的患者，术后脊髓神经功能都有明显恢复，证明新型夯实器对椎管减压安全有效。
本组病例术前椎体压缩超过 50%，撑开复位后随着伤椎高度的恢复，易形成伤椎椎体内骨质缺损，即“空壳现象”[11]，其发生率最高可达 100%[12-13]。采用长节段固定短节段融合，更加符合生物力学要求，更有利于恢复椎体高度、稳定脊柱和早期下地行走，预防后期断钉断棒和后凸畸形。为预防椎体空壳效应，有学者报道经伤椎椎弓根植骨，能即刻充填椎体骨折复位后形成的空隙，减少椎体高度的再丢失，预防晚期脊柱后凸畸形的发生[14-15]。由于经椎弓根植骨可能会增加手术时间、术中出血量和植骨量，增加医疗费用，因此本研究的两组患者未行经伤椎椎弓根植骨。观察组术后空壳椎体发生率低于对照组，可能为新型夯实器较常规 L 形夯实器更符合椎管前壁解剖形态，尾端增加防滑设计可起到点稳定作用，在椎管内旋转夯实复位时对整个椎管后壁骨块由点到面能较充分复位，对伤椎骨缺损起到嵌压自体植骨作用，从而减少了“空壳现象”发生。对照组术后 1 周、末次随访椎管矢状径恢复低于观察组，可能为常规夯实器稳定性较差，不能充分减压所致，故术后椎体空壳率较高。
综上，对严重胸腰椎爆裂性骨折，单侧椎板有限开窗新型夯实器复位椎管内骨折块，能有效复位椎体后壁骨折，达到椎管减压目的，最大限度保留后方复合体结构，不增加手术时间和出血量，与传统手术方式相比，创伤较小，同时有效预防了伤椎空壳形成，是一种治疗新鲜胸腰椎爆裂性骨折的有效方法之一。本研究因随访时间短，下一步将增大样本量进行长期随访，以评估中远期临床疗效。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
脊柱胸腰段爆裂性骨折易造成脊髓神经压迫而产生相应临床症状，常需手术减压治疗。常规椎板切除椎管减压方式对后柱稳定结构破坏较大，术中对硬膜囊前方椎管内占位骨块可视性差导致复位欠佳甚至造成医源性神经损伤，为克服以上缺陷，本研究分析了健康成人胸椎 11-腰椎 2 椎 CT 影像，根据椎管前壁形态学特点，研制了一种适合椎板开窗减压的新型椎体后壁骨折复位夯实器（以下简称“新型夯实器”，专利号：ZL201720937734.1），并应用于胸腰椎爆裂性骨折患者，取得满意临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选择 2017 年 9 月—2020 年 1 月自贡市第四人民医院脊柱外科收治的胸腰椎爆裂性骨折患者。纳入标准（全部满足）：① 新鲜胸椎 11-腰椎 2 椎骨折；② 单椎骨折，符合 AO 分型 A3、A4 型；③ 椎管占位≥50%，或椎管占位<50%但合并神经损伤；④ 椎体压缩≥50%。排除标准（满足其一）：① 多节段胸腰椎骨折；② 病理性骨折；③ 有手术禁忌；④ 随访失访者。本研究已通过自贡市第四人民医院伦理委员会审查，患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 分组
根据手术方式不同分为 2 组。观察组：行 Wiltse 入路椎弓根钉内固定复位+单侧椎板有限开窗新型夯实器复位椎管内骨折块+后外侧植骨融合术。对照组：行常规后路内固定复位+全椎板切除椎管减压+后外侧植骨融合术。
1.2.2 手术方法
观察组：经 Wiltse 入路，在伤椎和上下邻近 2 个椎体置入椎弓根螺钉，上好预弯后的连接棒行撑开复位，C 型臂透视了解置钉及复位满意后，取除伤椎减压侧的连接棒和伤椎螺钉，减压侧为椎管内占位严重或有神经症状一侧，适当剥离椎旁肌，在占位骨折块后方对应椎板位置有限开窗，尽量保留关节突咬合关系，开窗大小以能纵向放入新型夯实器为宜，开窗后用神经探子向另一侧轻推开硬膜囊及神经根，根据骨折块的形态大小，先选择小号直角夯实器，于神经根外侧纵向放入并夯实，部分复位椎体后壁骨块，逐步旋转夯实器，并逐渐夯实复位椎体后壁，如靠中线对侧骨块夯实复位效果不好，再选用大一号夯实器重复以上夯实复位动作，最后用符合椎管前壁倾斜度的个性化夯实器重塑椎管前壁形态，神经剥离子探查证实椎体后壁平整，完成减压，重新固定钉棒，C 型臂透视复位固定满意，行后外侧植骨融合， 安放创腔引流管 2 根，逐层缝合，完成手术。
对照组：剥离双侧椎旁肌，置钉复位同观察组，C 型臂透视了解置钉及复位情况满意后，切除伤椎全椎板减压，常规 L 形复位器对椎管内骨折块夯实复位减压，行后外侧植骨融合，安放创腔引流管 1 根，逐层缝合，完成手术。
1.2.3 术后处理
患者术后卧床休息、抗炎、止痛，预防深静脉血栓，创腔引流液≤50 mL/d 时拔除引流管，佩戴支具逐渐下床活动，3 个月后去除支具；于术后第 3 天（不包括手术当日）和术后第 1、3、6、12 个月行影像学复查。两组随访至术后12～16个月。
1.2.4 疗效评价指标
临床评价指标：手术时间、术中出血量、术中硬膜囊和神经根医源性损伤并发症，末次随访复查时记录神经功能情况，采用 Frankel 分级评估神经功能情况。Frankel 分级包括 Frankel A～E 级。其中，A 级：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失；B 级：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉；C 级：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D 级：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E 级：深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。Frankel 分级改善率=术后 Frankel 评级至少上升 1 个等级例数/术前有瘫痪例数×100%。Frankel 分级中的 A、B、C、D 级定义为有瘫痪。
影像学评价指标：随访记录患者术后第 3 天、末次随访时的影像学资料，包括：① 椎管占位情况用椎管矢状径比值表示：椎管矢状径比值=伤椎椎管矢状径/伤椎上下邻椎椎管矢状径均值×100%；② 伤椎“空壳现象”的发生例数。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用配对 t 检验（用 Bonferroni 法校正 P 值）；两组重复测量资料采用两因素重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2 检验。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入患者 67 例。其中，观察组 33 例（年龄 29～60 岁），对照组 34 例（年龄 31～62 岁）；术前瘫痪 6 例，无 Frankel 分级 A、B 级患者。两组患者性别、年龄、累及节段、脊髓损伤 Frankel 分级一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1
两组患者一般资料比较
2.2 临床指标比较
两组患者均获随访，随访时间 12～16 个月，平均（14.45±2.25）个月，均未发生医源性神经损伤。两组术前瘫痪的 6 例患者 Frankel 分级都有提升。对照组术前 Frankel C 级 2 例，至末次随访时均改善为 D 级；术前 Frankel D 级 1 例，术后改善为 E 级。观察组术前 Frankel C 级 1 例，术后改善为 D 级；术前 Frankel D 级 2 例，术后均改善为 E 级。两组 Frankel 分级改善率均为 100%。见表2。
表2
两组患者术前、末次随访 Frankel 分级变化（例）
对照组手术时间 110～180 min、术中出血量 180～300 min，观察组手术时间 100～150 min、术中出血量 100～220 min。两组手术时间、术中出血量比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3
两组患者手术时间、术中出血量及影像学评价指标比较
2.3 影像学评价指标比较
对照组椎管矢状径比值术前为 25%～48%，术后 1 周为 90%～95%，末次随访为 88%～93%；观察组椎管矢状径比值术前为 20%～46%，术后 1 周为 91%～96%，末次随访为 90%～95%。两组组内术后 1 周、末次随访的椎管矢状径比值均较术前明显改善（P<0.05）；术后 1 周、末次随访的椎管矢状径比值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。除术前外（P=0.616），两组组间椎管矢状径比值在术后 1 周（P=0.039）和末次随访（P=0.032）比较，差异均有统计学意义。两组术后椎体“空壳现象”的发生比较，差异有统计学意义（P=0.033）。见表3。
2.4 典型病例
观察组患者，男，54 岁，因车祸伤致腰背部疼痛活动受限伴右下肢麻木 3 h 入院，影像学资料显示：胸椎 12 爆裂性骨折，椎体明显压缩，椎管占位，Frankel 分级 D 级。患者行 Wiltse 入路椎弓根钉内固定复位+单侧椎板有限开窗新型夯实器复位椎管内骨折块+后外侧植骨融合术，术后 3 d随访复查 CT 示椎管骨折块复位、减压良好，右侧椎板有限开窗减压后关节突咬合关系存在。见图1。
图1
观察组患者的 X 线片、CT、MR 像和夯实器外观像
a. 术前 CT 示胸椎 12 爆裂性骨折，椎体明显压缩；b. 术前 MR 示胸椎 12 爆裂性骨折，脊髓明显受压；c. 术前 CT 示胸椎 12 爆裂性骨折，椎管严重占位；d. 术中使用新型夯实器夯实复位椎体后壁骨折块 C 型臂透视像；e. 术后 3 d X 线片正位示伤椎高度恢复良好；f. 术后 3 d X 线片侧位示伤椎高度恢复良好；g. 术后 3 d 横断位 CT 示椎管骨折块复位、减压良好，椎体内无空壳；h. 术后 3 d 冠状位 CT 显示右侧椎板有限开窗减压后关节突咬合关系存在；i. 术中应用的新型复位夯实器
对照组患者，男，31 岁，因高坠伤致腰背部疼痛活动受限 4 h 入院，影像学资料显示：腰椎 1 爆裂性骨折，椎体明显压缩，椎管占位，患者行后路椎弓根钉内固定复位+全椎板切除椎管减压+后外侧植骨融合术，术后 12 个月复查伤椎高度恢复良好，伤椎螺钉上终板有切割，椎体空壳形成。见图2。
图2
对照组患者的 X 线片、CT 和 MR 像
a. 术前腰椎侧位 X 线片示腰椎 1 爆裂骨折，椎体明显压缩；b. 术前 CT 示腰椎 1 爆裂性骨折，椎管严重占位；c. 术前 MR 示腰椎 1 爆裂性骨折，脊髓明显受压；d. 术后 3 d X 线侧位片，显示伤椎高度恢复满意；e. 术后 3 d CT 横断位显示全椎板切除椎管减压好；f. 术后 12 个月 X 线侧位片，显示伤椎高度维持较好，上终板复位有丢失；g. 术后 12 个月取出内固定装置后 CT 横断位显示伤椎空壳形成；h. 术后 12 个月取出内固定装置后 CT 矢状位显示伤椎空壳形成；i. 术后 12 个月取出内固定装置后显示伤椎高度恢复可
3 讨论
严重胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科常见病[1-3]，常导致椎体压缩、后凸畸形、椎管占位、脊髓或神经损伤[4]，手术治疗的目的主要为恢复正常脊柱序列、椎管减压和重建脊柱稳定性。目前多数学者主张后路手术内固定，依靠内固定器械撑开作用和前后纵韧带张力带原理使骨折块间接复位，但有学者认为胸腰椎爆裂骨折椎管占位超过 50%时后纵韧带会发生断裂，间接复位不能良好复位，特别是对术前有瘫痪患者若骨折块不能良好复位可能造成术后恢复欠佳，因此建议经椎板切除椎管减压[5]。传统后路手术需剥离双侧椎旁肌，对肌肉损伤重，出血量多，经 Wiltse 入路可以从多裂肌和最长肌间隙进入行手术治疗，置钉更便捷，对肌肉所造成的创伤更小[6-7]。本研究观察组患者采用 Wiltse 入路，最大限度保留了椎旁肌功能，手术时间、术中出血量较对照组少，更符合微创理念，降低了术后腰背痛的发生率[8]。后路全椎板或半椎板切除椎管减压是目前常用的减压方式，后柱结构切除会降低脊柱稳定性，增加远期内固定失稳、脊柱后凸畸形等风险[9-10]，因此更多的作者主张在充分减压的基础上尽量减少对脊柱稳定性的破坏。近年来有学者报道椎板开窗后用“L”型夯实器对椎管占位骨折块夯实复位，但显露方式、夯实工具选择、减压方法无统一标准，因减压时常规夯实工具过大不符合椎管前壁形态，尾部无防滑设计，无锚定作用，易向椎管中央滑移，造成医源性神经损伤或减压不彻底，因此有必要研究设计适合开窗用的个性化夯实器。本研究小组通过测量椎管单侧前壁宽度和倾斜度，并据此特制了适用于有限开窗的新型夯实器，符合椎管解剖形态。术中选择椎管侵占严重一侧开窗，开窗后根据骨折块的形态大小，可选用不同型号夯实器进行嵌压。新型夯实器通过改进设计尾端防滑尖，增加了稳定性，防止了夯实器滑移，避免对硬膜囊和神经根挤压，新型夯实器具有小（可开窗用）、稳（防滑和锚定）、刚（不变形、可重复使用）、多（不同角度、不同长度，重塑椎管前壁）的特点。随访观察组椎体后壁明显复位，椎管重塑好，术后椎管侵占减少到 10%以下，对于术前已有神经损害的患者，术后脊髓神经功能都有明显恢复，证明新型夯实器对椎管减压安全有效。
本组病例术前椎体压缩超过 50%，撑开复位后随着伤椎高度的恢复，易形成伤椎椎体内骨质缺损，即“空壳现象”[11]，其发生率最高可达 100%[12-13]。采用长节段固定短节段融合，更加符合生物力学要求，更有利于恢复椎体高度、稳定脊柱和早期下地行走，预防后期断钉断棒和后凸畸形。为预防椎体空壳效应，有学者报道经伤椎椎弓根植骨，能即刻充填椎体骨折复位后形成的空隙，减少椎体高度的再丢失，预防晚期脊柱后凸畸形的发生[14-15]。由于经椎弓根植骨可能会增加手术时间、术中出血量和植骨量，增加医疗费用，因此本研究的两组患者未行经伤椎椎弓根植骨。观察组术后空壳椎体发生率低于对照组，可能为新型夯实器较常规 L 形夯实器更符合椎管前壁解剖形态，尾端增加防滑设计可起到点稳定作用，在椎管内旋转夯实复位时对整个椎管后壁骨块由点到面能较充分复位，对伤椎骨缺损起到嵌压自体植骨作用，从而减少了“空壳现象”发生。对照组术后 1 周、末次随访椎管矢状径恢复低于观察组，可能为常规夯实器稳定性较差，不能充分减压所致，故术后椎体空壳率较高。
综上，对严重胸腰椎爆裂性骨折，单侧椎板有限开窗新型夯实器复位椎管内骨折块，能有效复位椎体后壁骨折，达到椎管减压目的，最大限度保留后方复合体结构，不增加手术时间和出血量，与传统手术方式相比，创伤较小，同时有效预防了伤椎空壳形成，是一种治疗新鲜胸腰椎爆裂性骨折的有效方法之一。本研究因随访时间短，下一步将增大样本量进行长期随访，以评估中远期临床疗效。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
