引用本文： 姜正明, 李光照, 胡彩娜, 周政, 张龙岩, 杨剑, 尚小珂, 李捷, 潘文志, 方臻飞, 李飞, 宋光远, 吴永健, 陈魁. 急诊经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄的早期临床疗效分析. 华西医学, 2021, 36(11): 1522-1527. doi: 10.7507/1002-0179.202108251 复制
目前，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已经成为治疗主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis，AS）的主要介入方法[1]，并且随着 TAVR 适应证的不断完善、技术设备的改进以及手术经验的积累，TAVR 相关死亡率和并发症的发生率也显著降低，这使 TAVR 不仅适用于手术禁忌及高风险的患者，而且也逐渐扩展到中低风险甚至无症状的人群[2-4]。研究显示，重度 AS 患者继发急性心力衰竭时 5 年病死率可高达 61.8%，住院总死亡率达 52.3%[5]。重度 AS 继发急性失代偿性心力衰竭或心源性休克时，药物治疗往往难以维持至择期手术，需及时干预治疗，而接受外科主动脉瓣置换围手术期风险极高，手术死亡率可高达 21%[5-6]。国外一项大型研究报告显示，对于严重 AS 继发急性失代偿性心力衰竭或心源性休克的危急重症患者，急诊 TAVR 有良好的临床疗效[7]。目前关于急诊 TAVR 的研究相对较少，本研究是一个多中心回顾性病例研究，分析严重 AS 继发的急危重症患者接受急诊 TAVR 治疗后的住院期间死亡及并发症发生情况，为该类患者提供一个参照。
1 资料与方法
1.1 研究对象
共纳入 8 家心脏瓣膜中心（中国医学科学院阜外医院、复旦大学附属中山医院、郑州大学第一附属医院、武汉亚洲心脏病医院、空军军医大学西京医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、广东省人民医院、中南大学湘雅二医院）2018 年 1 月－2021 年 1 月接受紧急 TAVR 治疗的 44 例严重 AS 患者。本研究中急诊 TAVR 定义为由于持续进行性、难治性心脏功能损伤，伴或不伴有血流动力学不稳定，对除心脏手术以外的任何形式的药物治疗没有反应，需要立即行主动脉瓣介入治疗。纳入标准：① 重度 AS：主动脉瓣峰值流速（peak aortic valve velocity，Vmax）≥4 m/s，或主动脉平均跨瓣压差（aortic mean transvalvular pressure，mPG）≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或主动脉瓣口面积（aortic valve area，AVA）<1.0 cm2，伴或不伴有主动脉瓣关闭不全。② 持续进行性难治性的心力衰竭，伴或不伴有血流动力学不稳定，除心脏手术外，对任何形式的药物治疗没有反应；或机械循环支持的心源性休克、心电不稳定（如持续性室性心动过速）或因需要机械通气的充血性心力衰竭引起的严重的难治性呼吸衰竭。其中心源性休克的诊断标准（满足以下任意一条）：收缩压小于 90 mm Hg，持续时间超过 30 min；或使用儿茶酚胺治疗或机械循环支持维持至少 90 mm Hg 的收缩压；肺充血的临床征象，以及器官灌注损伤的迹象（如精神状态改变、尿量减少、急性肾损伤和乳酸升高）。③ 信息资料完善。排除标准：① 既往行外科心脏瓣膜置换术或 TAVR；② 感染性心内膜炎、联合瓣膜病。本研究已获得中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准（项目编号：2020-1290）。
1.2 观察指标
① 患者的基线资料，包括年龄、性别、吸烟饮酒史、合并症、既往史及心功能（纽约心功能分级）；② 术前及术后心功能分级及心脏超声指标变化（术后 3 d 内复查超声）；③ TAVR 手术情况及手术前后循环支持情况，以及即刻手术成功率（定义为术中正确的瓣膜定位、预期的瓣膜功能，且无术中死亡）、住院期间死亡（包括患者术中及术后住院期间死亡）及并发症发生情况。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料若符合正态分布，以均数±标准差表示，若呈偏态分布则以中位数（下四分位数，上四分位数）表示；手术前后超声指标的比较采用配对样本 t 检验。计数资料以例数和/或百分比表示，手术前后的比较采用 McNemar 检验。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 基线特征
患者年龄 53～87 岁，平均（72.0±7.9）岁；男性占 70.5%； 左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<30% 者占 56.8%；心功能Ⅲ/Ⅳ级者占 90.9%；患者住院时间为 11.5（6.4，16.6） d。其余资料详见表1。
表1
急诊 TAVR 患者的基线特征（n=44）
2.2 TAVR 手术前后超声指标及心功能变化
患者术后 Vmax、AVA 及 mPG 均较术前明显改善，LVEF 较术前增加，左心室舒张末内径较术前降低，中重度主动脉瓣关闭不全例数明显减少，心功能Ⅲ/Ⅳ级患者明显减少，手术前后差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2
急诊 TAVR 患者术前术后超声指标及心功能比较（n=44）
2.3 TAVR 手术情况及手术前后循环支持情况
本组患者采用的机械循环支持（mechanical circulation support，MCS）主要包括主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、心室辅助装置（Impella）和体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。术前心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）1 例，术前 MCS 共 7 例，术中 CPR 7 例，术中及术后 MCS 4 例。所有患者均使用自膨胀式瓣膜，同期行经皮冠状动脉介入术患者 11 例，术中 1 例患者发生瓣膜移位；术中 2 例患者后扩张后造影下仍有反流，再次行瓣膜植入。即刻手术成功率为 97.7%（43/44）。见表3。
表3
急诊 TAVR 患者手术情况及手术前后呼吸循环支持情况（n=44）
2.4 住院期间死亡及并发症情况
术后 3 例患者死于多器官衰竭、感染性休克，其中肠道感染 1 例，肺部感染 2 例（1 例为社区获得性肺炎，1 例为院内感染）；1 例患者考虑严重出血死亡。术后 4 例患者出现三度房室传导阻滞，3 例行永久性起搏器植入，1 例患者出现新发完全性左束支阻滞。见表4。
表4
急诊 TAVR 患者术后住院期间死亡及并发症发生情况（n=44）
3 讨论
国外一项流行病学研究显示主动脉瓣膜疾病是仅次于高血压和冠心病的第三大心血管疾病，在 75 岁以上的人群中，AS 的患病率约为 12.4%，其中重度 AS 约为 3.4%[8]，并且随着人口老龄化的加剧，AS 的患病率也会逐渐升高。当 AS 患者出现急性心力衰竭时，预后极差[9]，严重的 AS 导致的急性失代偿性心力衰竭或心源性休克预后极差，接受外科主动脉瓣置换时，围手术期风险也极高，手术死亡率高达 21%[5-6]。近 10 多年来，TAVR 技术已经逐渐成熟，TAVR 也被越来越多地应用于急危重症的患者，美国胸外科医师协会及美国心脏病协会经导管瓣膜治疗登记数据显示，2012 年－2014 年接受 TAVR 治疗的患者中约 10%为急诊 TAVR，其中约 8%的患者 LVEF<30%[10]。急诊 TAVR 相比于择期 TAVR 死亡率更高（11.5% vs. 2.8%，P<0.001），手术成功率更低（87.4% vs. 94.4%，P<0.018）[11]，但对于持续进行性、难治性心脏功能损伤的严重 AS 患者，因其对除心脏手术以外的任何形式的药物治疗没有反应，所以急诊 TAVR 成为挽救危重患者生命的有效手段。虽然主动脉瓣球囊成形术（balloon aortic valvuloplasty，BAV）也可作为失代偿性 AS 紧急情况下的一种治疗方案，但 Bongiovanni 等[12]指出，患者在行急诊 BAV 后再择期行 TAVR 的生存率并不优于直接行急诊 TAVR，在解剖特点不合适行急诊 TAVR 时，可考虑急诊 BAV。
本研究中术前心功能Ⅲ/Ⅳ级者占 90.9%，术后均得到明显改善；急诊 TAVR 的手术成功率为 97.7%，住院期间存活率为 90.9%。可见对于严重 AS 继发急性心源性休克或难治性心力衰竭的患者，急诊 TAVR 是一种有效可行的治疗方法。急诊 TAVR 不仅可以改善患者症状、降低死亡风险，而且急诊 TAVR 患者的平均住院时间也在可接受范围内，有研究发现尽管 TAVR 组患者的手术费用高于外科主动脉瓣置换术组，但缩短住院时间可以减少潜在的长时间住院风险[13]，明显提高 TAVR 患者的成本效益[14-15]。
本研究中住院期间有 4 例患者死亡，其中 3 例死于感染性休克、多器官功能衰竭，1 例患者考虑死于严重出血，住院期间死亡率为 9.1%。本组患者的住院死亡率及手术成功率均优于国外几项小数据研究。Huang 等[16]对 31 例接受急诊 TAVR 治疗的主动脉瓣关闭不全或 AS 患者研究发现，患者住院期间死亡率为 19.4%，手术成功率为 93.5%，而本研究与 Huang 等[16]研究在术后严重出血（6.8% vs. 6.5%）、永久性起搏器植入率（6.8% vs. 6.5%）发生率方面相似，急性肾损伤（11.4% vs. 16.1%）、卒中（2.3% vs. 9.7%）发生率更低，心肌梗死（4.5% vs. 3.1%）的发生率稍高。Frerker 等[17]对 771 例接受 TAVR 治疗的高危患者进行研究，其中 27 例患者因急性失代偿性 AS 合并心源性休克接受急诊 TAVR 治疗，院内死亡率为 11.1%，也明显高于择期治疗组（7.7%，P<0.0001），但研究还发现对于存活 30 d 以上的患者，急诊 TAVR 和择期 TAVR 的长期生存率无明显差异。而与择期 TAVR 相比，住院期间发生卒中、危及生命的出血、严重出血、主要血管并发症及起搏器植入方面没有明显差异，但急诊 TAVR 术后急性肾损伤高于择期（29.6% vs. 5.0%，P<0.0001）。
本研究中 LVEF<30%的患者约占 56.8%，大多数患者在最优化药物支持下仍发生心源性休克或难治性心力衰竭，而在接受 TAVR 治疗之前或术中及术后需要 MCS 支持。MCS 技术作为循环辅助手段在心脏手术中应用并不少见，对于循环不稳定的患者，MCS 可以提供稳定的血流量及氧气供应，有效治疗可逆心力衰竭[18]，因此将该技术应用于 TAVR 术前、术中及术后维护患者术中循环稳定是有效的可选手段，尤其对于心功能失代偿、全身状况差的极高危主动脉瓣疾病患者，联合应用 MCS 进行术中辅助循环支持，大大降低了手术风险，为此类高危患者提供了一个有效的治疗手段[18-19]。但也有研究报道在 TAVR 手术期间对极高危患者使用 MCS 的短期死亡率较高[20]，增加出血、血管损伤、心脏填塞、卒中和急性肾损伤等并发症的发生。由于本研究是一项小样本回顾性研究，随访时间短，未能对影响患者死亡的因素进行分析，后期会增加样本量，延长随访时间。
我国已经进入老龄化社会，AS 的发病率逐年提高，但因为社会及医生对 AS 病情发展及治疗措施的认识还不足，对 TAVR 手术不熟知以及经济等原因，TAVR 手术还只在少数大型医疗中心开展，导致我国高龄 AS 患者继发急危重症比例较高，救治难度较大。本研究择取了我国在该领域领先的 8 个医疗中心，在本研究过程中有以下感想：首先，基层医疗工作者和患者家属对 AS 的认识不足，导致无效治疗，最终因手术延误发展至急危重症，需急诊 TAVR，所以加强疾病教育已经迫在眉睫；其次，患者到达医疗中心后，因病情无法得到高质量的 CT 数据等问题，增加了手术难度和手术并发症的发生，因此，我国医疗系统及医疗器械需探索一条上下联动符合我国国情的患者救治策略；最后，急诊 TAVR 是治疗 AS 合并急危重症的有效方法，需要得到更广泛的推广。
目前，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已经成为治疗主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis，AS）的主要介入方法[1]，并且随着 TAVR 适应证的不断完善、技术设备的改进以及手术经验的积累，TAVR 相关死亡率和并发症的发生率也显著降低，这使 TAVR 不仅适用于手术禁忌及高风险的患者，而且也逐渐扩展到中低风险甚至无症状的人群[2-4]。研究显示，重度 AS 患者继发急性心力衰竭时 5 年病死率可高达 61.8%，住院总死亡率达 52.3%[5]。重度 AS 继发急性失代偿性心力衰竭或心源性休克时，药物治疗往往难以维持至择期手术，需及时干预治疗，而接受外科主动脉瓣置换围手术期风险极高，手术死亡率可高达 21%[5-6]。国外一项大型研究报告显示，对于严重 AS 继发急性失代偿性心力衰竭或心源性休克的危急重症患者，急诊 TAVR 有良好的临床疗效[7]。目前关于急诊 TAVR 的研究相对较少，本研究是一个多中心回顾性病例研究，分析严重 AS 继发的急危重症患者接受急诊 TAVR 治疗后的住院期间死亡及并发症发生情况，为该类患者提供一个参照。
1 资料与方法
1.1 研究对象
共纳入 8 家心脏瓣膜中心（中国医学科学院阜外医院、复旦大学附属中山医院、郑州大学第一附属医院、武汉亚洲心脏病医院、空军军医大学西京医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、广东省人民医院、中南大学湘雅二医院）2018 年 1 月－2021 年 1 月接受紧急 TAVR 治疗的 44 例严重 AS 患者。本研究中急诊 TAVR 定义为由于持续进行性、难治性心脏功能损伤，伴或不伴有血流动力学不稳定，对除心脏手术以外的任何形式的药物治疗没有反应，需要立即行主动脉瓣介入治疗。纳入标准：① 重度 AS：主动脉瓣峰值流速（peak aortic valve velocity，Vmax）≥4 m/s，或主动脉平均跨瓣压差（aortic mean transvalvular pressure，mPG）≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或主动脉瓣口面积（aortic valve area，AVA）<1.0 cm2，伴或不伴有主动脉瓣关闭不全。② 持续进行性难治性的心力衰竭，伴或不伴有血流动力学不稳定，除心脏手术外，对任何形式的药物治疗没有反应；或机械循环支持的心源性休克、心电不稳定（如持续性室性心动过速）或因需要机械通气的充血性心力衰竭引起的严重的难治性呼吸衰竭。其中心源性休克的诊断标准（满足以下任意一条）：收缩压小于 90 mm Hg，持续时间超过 30 min；或使用儿茶酚胺治疗或机械循环支持维持至少 90 mm Hg 的收缩压；肺充血的临床征象，以及器官灌注损伤的迹象（如精神状态改变、尿量减少、急性肾损伤和乳酸升高）。③ 信息资料完善。排除标准：① 既往行外科心脏瓣膜置换术或 TAVR；② 感染性心内膜炎、联合瓣膜病。本研究已获得中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准（项目编号：2020-1290）。
1.2 观察指标
① 患者的基线资料，包括年龄、性别、吸烟饮酒史、合并症、既往史及心功能（纽约心功能分级）；② 术前及术后心功能分级及心脏超声指标变化（术后 3 d 内复查超声）；③ TAVR 手术情况及手术前后循环支持情况，以及即刻手术成功率（定义为术中正确的瓣膜定位、预期的瓣膜功能，且无术中死亡）、住院期间死亡（包括患者术中及术后住院期间死亡）及并发症发生情况。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料若符合正态分布，以均数±标准差表示，若呈偏态分布则以中位数（下四分位数，上四分位数）表示；手术前后超声指标的比较采用配对样本 t 检验。计数资料以例数和/或百分比表示，手术前后的比较采用 McNemar 检验。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 基线特征
患者年龄 53～87 岁，平均（72.0±7.9）岁；男性占 70.5%； 左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<30% 者占 56.8%；心功能Ⅲ/Ⅳ级者占 90.9%；患者住院时间为 11.5（6.4，16.6） d。其余资料详见表1。
表1
急诊 TAVR 患者的基线特征（n=44）
2.2 TAVR 手术前后超声指标及心功能变化
患者术后 Vmax、AVA 及 mPG 均较术前明显改善，LVEF 较术前增加，左心室舒张末内径较术前降低，中重度主动脉瓣关闭不全例数明显减少，心功能Ⅲ/Ⅳ级患者明显减少，手术前后差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2
急诊 TAVR 患者术前术后超声指标及心功能比较（n=44）
2.3 TAVR 手术情况及手术前后循环支持情况
本组患者采用的机械循环支持（mechanical circulation support，MCS）主要包括主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、心室辅助装置（Impella）和体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。术前心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）1 例，术前 MCS 共 7 例，术中 CPR 7 例，术中及术后 MCS 4 例。所有患者均使用自膨胀式瓣膜，同期行经皮冠状动脉介入术患者 11 例，术中 1 例患者发生瓣膜移位；术中 2 例患者后扩张后造影下仍有反流，再次行瓣膜植入。即刻手术成功率为 97.7%（43/44）。见表3。
表3
急诊 TAVR 患者手术情况及手术前后呼吸循环支持情况（n=44）
2.4 住院期间死亡及并发症情况
术后 3 例患者死于多器官衰竭、感染性休克，其中肠道感染 1 例，肺部感染 2 例（1 例为社区获得性肺炎，1 例为院内感染）；1 例患者考虑严重出血死亡。术后 4 例患者出现三度房室传导阻滞，3 例行永久性起搏器植入，1 例患者出现新发完全性左束支阻滞。见表4。
表4
急诊 TAVR 患者术后住院期间死亡及并发症发生情况（n=44）
3 讨论
国外一项流行病学研究显示主动脉瓣膜疾病是仅次于高血压和冠心病的第三大心血管疾病，在 75 岁以上的人群中，AS 的患病率约为 12.4%，其中重度 AS 约为 3.4%[8]，并且随着人口老龄化的加剧，AS 的患病率也会逐渐升高。当 AS 患者出现急性心力衰竭时，预后极差[9]，严重的 AS 导致的急性失代偿性心力衰竭或心源性休克预后极差，接受外科主动脉瓣置换时，围手术期风险也极高，手术死亡率高达 21%[5-6]。近 10 多年来，TAVR 技术已经逐渐成熟，TAVR 也被越来越多地应用于急危重症的患者，美国胸外科医师协会及美国心脏病协会经导管瓣膜治疗登记数据显示，2012 年－2014 年接受 TAVR 治疗的患者中约 10%为急诊 TAVR，其中约 8%的患者 LVEF<30%[10]。急诊 TAVR 相比于择期 TAVR 死亡率更高（11.5% vs. 2.8%，P<0.001），手术成功率更低（87.4% vs. 94.4%，P<0.018）[11]，但对于持续进行性、难治性心脏功能损伤的严重 AS 患者，因其对除心脏手术以外的任何形式的药物治疗没有反应，所以急诊 TAVR 成为挽救危重患者生命的有效手段。虽然主动脉瓣球囊成形术（balloon aortic valvuloplasty，BAV）也可作为失代偿性 AS 紧急情况下的一种治疗方案，但 Bongiovanni 等[12]指出，患者在行急诊 BAV 后再择期行 TAVR 的生存率并不优于直接行急诊 TAVR，在解剖特点不合适行急诊 TAVR 时，可考虑急诊 BAV。
本研究中术前心功能Ⅲ/Ⅳ级者占 90.9%，术后均得到明显改善；急诊 TAVR 的手术成功率为 97.7%，住院期间存活率为 90.9%。可见对于严重 AS 继发急性心源性休克或难治性心力衰竭的患者，急诊 TAVR 是一种有效可行的治疗方法。急诊 TAVR 不仅可以改善患者症状、降低死亡风险，而且急诊 TAVR 患者的平均住院时间也在可接受范围内，有研究发现尽管 TAVR 组患者的手术费用高于外科主动脉瓣置换术组，但缩短住院时间可以减少潜在的长时间住院风险[13]，明显提高 TAVR 患者的成本效益[14-15]。
本研究中住院期间有 4 例患者死亡，其中 3 例死于感染性休克、多器官功能衰竭，1 例患者考虑死于严重出血，住院期间死亡率为 9.1%。本组患者的住院死亡率及手术成功率均优于国外几项小数据研究。Huang 等[16]对 31 例接受急诊 TAVR 治疗的主动脉瓣关闭不全或 AS 患者研究发现，患者住院期间死亡率为 19.4%，手术成功率为 93.5%，而本研究与 Huang 等[16]研究在术后严重出血（6.8% vs. 6.5%）、永久性起搏器植入率（6.8% vs. 6.5%）发生率方面相似，急性肾损伤（11.4% vs. 16.1%）、卒中（2.3% vs. 9.7%）发生率更低，心肌梗死（4.5% vs. 3.1%）的发生率稍高。Frerker 等[17]对 771 例接受 TAVR 治疗的高危患者进行研究，其中 27 例患者因急性失代偿性 AS 合并心源性休克接受急诊 TAVR 治疗，院内死亡率为 11.1%，也明显高于择期治疗组（7.7%，P<0.0001），但研究还发现对于存活 30 d 以上的患者，急诊 TAVR 和择期 TAVR 的长期生存率无明显差异。而与择期 TAVR 相比，住院期间发生卒中、危及生命的出血、严重出血、主要血管并发症及起搏器植入方面没有明显差异，但急诊 TAVR 术后急性肾损伤高于择期（29.6% vs. 5.0%，P<0.0001）。
本研究中 LVEF<30%的患者约占 56.8%，大多数患者在最优化药物支持下仍发生心源性休克或难治性心力衰竭，而在接受 TAVR 治疗之前或术中及术后需要 MCS 支持。MCS 技术作为循环辅助手段在心脏手术中应用并不少见，对于循环不稳定的患者，MCS 可以提供稳定的血流量及氧气供应，有效治疗可逆心力衰竭[18]，因此将该技术应用于 TAVR 术前、术中及术后维护患者术中循环稳定是有效的可选手段，尤其对于心功能失代偿、全身状况差的极高危主动脉瓣疾病患者，联合应用 MCS 进行术中辅助循环支持，大大降低了手术风险，为此类高危患者提供了一个有效的治疗手段[18-19]。但也有研究报道在 TAVR 手术期间对极高危患者使用 MCS 的短期死亡率较高[20]，增加出血、血管损伤、心脏填塞、卒中和急性肾损伤等并发症的发生。由于本研究是一项小样本回顾性研究，随访时间短，未能对影响患者死亡的因素进行分析，后期会增加样本量，延长随访时间。
我国已经进入老龄化社会，AS 的发病率逐年提高，但因为社会及医生对 AS 病情发展及治疗措施的认识还不足，对 TAVR 手术不熟知以及经济等原因，TAVR 手术还只在少数大型医疗中心开展，导致我国高龄 AS 患者继发急危重症比例较高，救治难度较大。本研究择取了我国在该领域领先的 8 个医疗中心，在本研究过程中有以下感想：首先，基层医疗工作者和患者家属对 AS 的认识不足，导致无效治疗，最终因手术延误发展至急危重症，需急诊 TAVR，所以加强疾病教育已经迫在眉睫；其次，患者到达医疗中心后，因病情无法得到高质量的 CT 数据等问题，增加了手术难度和手术并发症的发生，因此，我国医疗系统及医疗器械需探索一条上下联动符合我国国情的患者救治策略；最后，急诊 TAVR 是治疗 AS 合并急危重症的有效方法，需要得到更广泛的推广。
