胸腰椎骨折是临床常见的损伤之一，如何正确诊断、正确分型对临床指导治疗具有重要意义。胸腰椎骨折分型系统众多，目前仍没有一种分型被普遍公认并指导临床应用。 Denis 分型、载荷分享评分系统以及胸腰椎损伤严重程度评分系统/胸腰椎损伤分类和严重程度评分、AO Spine 胸腰椎损伤分类系统等在临床上应用广泛，但各种分型系统都存在一定局限。近些年，各种分型系统仍在不断修正、补充、完善，临床中使用这些骨折分型时，不同的人分型往往存在一定偏差。该文将对目前广泛应用的胸腰椎骨折分型系统进行回顾分析，探讨各分型系统的优缺点，展望未来的研究方向，为临床应用提供帮助。
引用本文： 杨胜, 李海波, 苟永胜, 许圣茜, 龚德志. 胸腰椎骨折分型及运用的研究进展. 华西医学, 2022, 37(10): 1549-1553. doi: 10.7507/1002-0179.202109040 复制
胸腰椎骨折是临床常见疾病，约占脊柱骨折的 10%～20%，多数病例都有严重外伤史，常常合并脊髓、神经根损伤，绝大多数病例需要进行手术治疗[1]。关于胸腰椎爆裂性骨折的入路及手术方式，目前仍尚存在争议。Vaccaro 等[2]认为，需要结合脊髓神经 Frankel 分级及后方韧带复合体（posterior ligament complex，PLC）的损伤程度综合考虑，对明确 PLC 损伤的患者宜行后路手术。后路手术通过内固定装置轴向牵拉，间接复位椎管内骨折块，这样的方式能够较好地恢复椎体高度、纠正畸形并达到间接减压的目的[3]。通过脊柱内固定可以使脊柱获得初始稳定，但后期仍需融合来维持脊柱的长期稳定[4]。胸腰椎骨折分型的意义在于判别胸腰椎骨折的损伤程度，指导临床选择治疗方案；临床医生依据分型结合患者情况制定标准的个体化治疗方案，同时便于统计疗效、评估预后、方便交流。本文旨在对目前广泛应用的胸腰椎骨折分型系统进行分析，探讨各分型系统的优缺点，展望未来的研究方向，为临床应用提供帮助。
1 胸腰椎骨折的分型
胸腰椎骨折分型的概念最早于 1929 年前首次提出[5]，该分型将骨折分为 5 类：压缩骨折、牵拉屈曲型、伸展型、剪力型及旋转型。1938 年，Watson-Jones [6]提出新的分型：单纯楔形骨折、粉碎性骨折、骨折脱位，并首次提出 PLC 对脊柱稳定有重要作用。1949 年，Nicoll[7]提出了新的胸腰椎骨折分型系统：前方楔形变、侧方楔形变（屈伸旋转损伤）、骨折移位、常伴有棘间韧带损伤和小关节骨折-脱位、椎弓损伤、旋转损伤伴峡部裂。1970 年，Holdsworth[8]首次提出脊柱的双柱理论，此理论将脊柱划分为了前、后柱，椎体和椎间盘组成前柱，PLC 和小关节组成后柱，并将骨折分为：前柱压缩骨折、旋转骨折伴脱位、伸展性损伤、剪切力伤、爆裂骨折。上述分类系统有助于医生交流，同时有助于指导治疗、评估预后，但对临床指导价值差，可靠性及可重复性差。为解决这些问题，人们长期致力于新的分类系统的研究。本文将回顾经典胸腰椎骨折分类，并就 Denis 分型、载荷分享评分系统（Load Sharing Classification，LSC）、胸腰椎损伤严重程度评分系统（Thoracolumbar Injury Classification System and Severity Score，TLISS）/胸腰椎损伤分类和严重程度评分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS）、AO Spine 胸腰椎损伤分类系统及其临床应用相关评价作一综述。
1.1 Denis 分型
Denis[9]回顾性分析了 412 例胸腰椎骨折患者，在 Holdsworth 的二柱理论基础上进一步发展，将脊柱分为前、中、后三柱。前纵韧带、椎体及椎间盘前 2/3 组成前柱；后纵韧带、椎体及椎间盘后 1/3 组成中柱；后纵韧带复合体伴随的骨性结构组成后柱。不同于 Holdsworth，Denis 认为单纯 PLC 损伤，未波及中柱包括后方椎体及后纵韧带，则不影响椎体稳定性。该分型系统分为 4 类：压缩骨折、爆裂骨折、安全带损伤及骨折脱位。Denis 又将稳定性分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，压缩骨折及安全带损伤属Ⅰ度、爆裂骨折属Ⅱ度、骨折脱位或爆裂骨折伴神经损伤属Ⅲ度；对于Ⅲ度脊柱不稳，建议手术重建稳定性。McAfee 等[10]在前人研究的基础上，进一步完善胸腰椎骨折分型，按照胸腰椎骨折受伤机制分为轴向压缩、轴向牵张及横向力；并将爆裂骨折分为两型：稳定型和不稳定型爆裂骨折，将安全带型损伤分为经骨损伤的 Chance 骨折及经韧带结构的其他屈曲牵张型损伤；不稳定型骨折，其推荐手术治疗。该分型系统被临床广泛应用并沿用至今。
1.2 LSC
McCormack 等[11]分析和总结了短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折失败的原因，将骨折的影像学表现作为基础，从 3 个方面进行综合评估和量化包括：椎体粉碎程度、骨折块移位程度以及脊柱后凸畸形程度，根据评分来指导是单纯后路减压固定，还是同时进行前后路的重建。该分类系统对椎体骨性结构的损伤严重程度进行了量化，但忽略了软组织结构对脊柱稳定性的影响，并且伴随内固定材料的不断优化、手术技术的不断创新，该评分系统的作用受到了一些质疑。Gelb 等[12]对 LSC 预测后路内固定失败的可行性提出质疑，其认为 LSC 与后路内固定矫正丢失没有相关性。此类评分系统并未推广应用，但在指导临床如何选择胸腰椎骨折手术入路上，提供了一定的参考。
1.3 TLISS/TLICS
2005 年美国脊柱创伤研究所首次提出 TLISS，该评分系统使用简单，可重复性及可靠性强，对临床治疗具有较强的指导性[13]。此系统分别对骨折损伤形态、PLC 损伤程度及神经功能损伤程度进行评定。TLISS 不断改进优化，改为 TLICS，对胸腰椎骨折损伤程度进行了客观量化评价。该系统将根据总分高低判断胸腰椎损伤程度及稳定性，分值越高，损伤程度越重、稳定性越差。根据评分分值指导治疗：评分>4 分，脊柱存在明显不稳，建议手术治疗；评分<4 分，建议保守治疗；评分=4 分，根据具体情况选择手术或非手术治疗。TLICS 依据神经功能状态及 PLC 的损伤程度决定手术入路。如果存在 PLC 完全撕裂，则推荐后路手术行 PLC 修复或者后路融合固定术，若同时存在神经功能损伤（完全或不全损伤），并且通过术前或术中体位或开放复位难以解除椎管前方的脊髓神经受压，则推荐选择前路手术。此方法不足之处在于没有考虑到椎体前者中柱的稳定性。Machino 等[14]提出结合 LSC 进行手术入路选择：① 经术前或术中体位或开放复位不能解除来自前方椎管的受压且伴有神经功能损伤，则推荐选择前路手术；② LSC≤6 分，且 TLICS≥5 分，选择后路手术更具有优势；③ LSC>7 分且 TLICS≥5 分，推荐前路或前后联合入路进行手术治疗，TLICS 更关注神经损伤及 PLC 的损伤程度，而 LSC 更关注脊柱压力侧的状态，结合两种评分系统优缺点互补，让手术选择更具全面性及合理性。对于多发骨折，需要依据 TLICS 评分最高的损伤来判断。对非临近节段的胸腰椎骨折，应单独评分，各节段的治疗具有“个体化”。既考虑 PLC 的状态又考虑到神经损伤是 TLICS 最突出的优势，近来，更多的学者对 TLICS 评分系统有效性、可靠性及可重复性进行评估及验证[15]，其研究表明，TLICS 的有效性、可信度及可重复性较 TLISS 更具优势。但是，TLICS 评分系统对 PLC 损伤程度的评估可信度存在疑问。van Middendorp 等[16]研究表明，仅通过 MRI 的影像学表现，辨别 PLC 的损伤程度，其可信度差，容易误判，胸腰椎后方软组织挫伤导致的在 MRI 信号异常易被误判为后韧带复合体断裂，特别是缺乏经验的医生，导致错误的选择手术入路[15]。对无神经功能损伤及 PLC 损伤者，但胸腰椎椎体前中柱严重塌陷的爆裂骨折，进而影响脊柱稳定性，采用 TLICS 评分，则建议患者采取保守治疗，后期可能导致迟发脊髓神经损伤及脊柱后凸畸形等相关并发症[17]。
1.4 AO Spine 胸腰椎损伤分类系统
Vaccaro 等[18]2013 年报道了 AO Spine 胸腰椎损伤分类系统，该分类方法从骨折形态、神经损伤程度、临床修正参数进行综合评估。该分类系统对骨折形态分类与 Magerl 提出的 AO 分类相似[19]，该分类系统结合了 TLICS 分类系统及 Magerl 分类系统的优点，临床应用具有较高的一致性和可重复性，综合性较强，特别是将患者的合并症、骨折形态及神经功能损伤程度综合考虑，为指导临床实践、规范临床诊疗等方面提供了帮助。目前，由于该分类系统对各个组内的评分尚未建立统一的评分标准，导致该评分系统临床运用的可行性欠缺，有待进一步提高。
2016 年，Kepler 等[20]在前人研究的基础上，通过对新的 AO Spine 分型的各类指标赋值，提出了 TL AOSIS 评分系统。该评分系统赋予了 AO 不同骨折亚型及神经功能损伤不同分值：① 骨折亚型：A. A 型压缩骨折，A0 为 0 分、A1 为 1 分、A2 为 2 分、A3 为 3 分、A4 为 4 分；B. B 型张力带骨折，B1 为 5 分、B2 为 6 分、B3 为 7 分；C. C 型转化伤为 8 分；神经功能；② 神经功能损伤亚型：N0 为 0 分、N1 为 1 分、N 为 2 分、N3 为 4 分、N4 为 4 分、NX 为 3 分，临床修正参数；③ 后方张力带损伤亚型：M1 为 1 分、M2 为 0 分。该评分系统通过各项目累加得分，从而指导临床医生的治疗策略，当评分≤3 分，应该选择保守治疗；≥6 分应该选择手术治疗；而评分为 4 分或者 5 分时，保守治疗和手术治疗根据具体情况决定[21]。该评分系统的建立能帮助胸腰椎损伤的评定、稳定性判定、神经功能状态及手术适应证确定，更方便临床应用。但有待进一步研究验证该分型指导临床的作用和效果。
2 胸腰椎骨折的手术治疗
胸腰椎骨折手术治疗的入路包括前路、后路及前后联合入路。入路选择的原则：依据脊髓受压的方向，受压来自哪里，就选择相应方向的手术治疗。对无神经功能损伤的胸腰椎骨折，手术目的在于重建脊柱稳定性，无需行椎管减压术；对伴有神经功能损伤的胸腰骨折，则需行椎管减压术。依据骨折形态学类型及与前方椎间盘损伤情况，决定是否行融合手术，对此尚无定论。非融合手术方式可以减少邻近软组织剥离、减少术中失血、缩短手术时间、保留椎体活动度并防止邻近节段椎间盘退变的发生。但对椎间盘损伤的患者，若不行融合手术，损伤的椎间盘退变后，可能导致椎体失稳，增加了断钉、断棒的风险。对椎间盘损伤的严重程度，缺乏具体的量化标准，因此融合手术的必要性及适应证还无明确定论。
2.1 前路手术
对伴有脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折，受压物来自前方的爆裂骨折块，因此，此类骨折选择前路减压是主要适应证。更具体的手术适应证包括以下几种类型：① 前脊髓综合征或伴有不全脊髓损伤者，经 CT 或 MRI 等影像检查证实致压物来自脊髓前方，后方入路难以彻底切除者；② 胸腰椎前柱存在骨不连或较大骨缺损者；③ 骨折椎体高度压缩超过 50%，后路间接复位难以完成者；④ 后路手术完成减压，但椎管前方仍有骨性致压物者。无神经损伤的胸腰椎骨折主要依据脊柱后凸畸形的程度决定是否采用前路手术，如果脊柱后凸程度较大，选择前路手术，常常导致慢性腰背疼痛，严重者出现迟发性神经损伤[22]。在国内，胸腰椎后路手术的应用相对于前路更广泛，其原因在于前路手术适应证窄，而且前路手术创伤大，出血较多，入路途经影响器官较多、操作较复杂，特别是对年轻医生而言，更具难度。但这不能否认前路手术的优势，可在直视下直接减压，对椎体后柱无干扰。
2.2 后路手术
对于胸腰椎骨折的后路手术治疗，经典术式为后路椎弓根钉棒内固定术，具有理想临床效果[23]。后路采用后正中切口，对无神经损伤不需椎管减压者可选择 Wiltse 入路[24]，与传统后正中入路相比，可减少椎旁肌的损伤并减少术中失血，术后无需放置引流管。但应严格把握手术指征[25-26]。后入路的具体适应证包括：① 椎体后柱结构受累，需后方入路处理者；② 脊柱不稳定与有脊髓损伤进行性加重具有相关性者；③ 影像学证实脊髓神经功能损伤来自椎管后方骨性致压物者；④ 伴屈曲-分离发展趋势。
脊柱初期稳定需要内固定维持，而后期则需要骨性融合维持长期稳定性。因此骨融合方式直接关系到内固定的有效性及使用寿命。不伴神经损伤的爆裂性骨折和伴有神经损伤的爆裂性骨折常选用后入路手术，通过韧带牵张达到间接复位，减压的目的；同时通过韧带牵张推挤碎骨片达到复位。受伤后 3 d 内手术，通过韧带牵张可以达到部分减压的目的[27]。通过后路间接减压后，胸腰椎管容积增加一般不超过 20%，少数严重爆裂骨折椎管容积增加可能超过 1/2[28]。如果对更严重的胸腰椎爆裂骨折碎骨块挤入椎管内超过横截面 2/3，不建议行后路间接减压的方法，研究报道失败率很高[29]。当爆裂骨折难以间接减压或者失去间接减压手术时机，可以通过后方椎板部分切除开窗或椎板全切减压[30]。后路手术常常采用长节段椎弓根钉内固定术。这种手术方式，可以维持脊柱较好的稳定性。但也存在许多缺点：创伤大、术后骨折椎体高度恢复不良、迟发椎体高度丢失、邻近椎体小关节退变等问题[31-32]。近年来，越来越多的学者建议行短节段联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折。有研究表明，该种手术方式既提高内固定的稳定性，又可以减少邻近椎体小关节活动的影响，而且降低了手术费用[33]。但是，应注意以下手术适应证：① 至少一侧或双侧伤椎骨折椎终板完整；② 椎弓根完整。后路椎弓根螺钉内固定术，存在神经损伤、硬膜损伤、脑脊液外漏、医源性骨折等相关并发症，因此在术中应精确植入椎弓根螺钉，尽量减少并发症的发生，才能更好地达到稳定脊柱的临床效果[34-35]。临床上，在椎弓根钉内固定术中，为取得更好的远期疗效及稳定性，通常会联合应用脊柱融合手术[36]。经后路融合术中最常用的融合方式是后外侧融合术，为达到良好融合效果，应该注意去皮质准备骨床。通过选择合理的融合方式联合短节段内固定，可以减少节段间的运动．增加融合率[37-38]。
3 小结
目前暂无胸腰椎骨折的分类系统可以同时指导治疗方案及手术入路的选择，因此针对胸腰椎骨折，需发展能更好指导临床工作，且可重复性高的分类系统。目前临床医生越发重视患者 PLC 的完整性和神经功能状态，是评估患者是否需要手术治疗的重要指征。对于需要手术治疗的患者，脊柱外科医师需根据患者胸腰椎损伤的严重程度、骨折类型、是否需要进行减压、椎体压缩高度、PLC 的完整性带等情况，选择不同入路，比如前路、后路甚至前后联合入路，以获得更好的手术疗效及安全性。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
胸腰椎骨折是临床常见疾病，约占脊柱骨折的 10%～20%，多数病例都有严重外伤史，常常合并脊髓、神经根损伤，绝大多数病例需要进行手术治疗[1]。关于胸腰椎爆裂性骨折的入路及手术方式，目前仍尚存在争议。Vaccaro 等[2]认为，需要结合脊髓神经 Frankel 分级及后方韧带复合体（posterior ligament complex，PLC）的损伤程度综合考虑，对明确 PLC 损伤的患者宜行后路手术。后路手术通过内固定装置轴向牵拉，间接复位椎管内骨折块，这样的方式能够较好地恢复椎体高度、纠正畸形并达到间接减压的目的[3]。通过脊柱内固定可以使脊柱获得初始稳定，但后期仍需融合来维持脊柱的长期稳定[4]。胸腰椎骨折分型的意义在于判别胸腰椎骨折的损伤程度，指导临床选择治疗方案；临床医生依据分型结合患者情况制定标准的个体化治疗方案，同时便于统计疗效、评估预后、方便交流。本文旨在对目前广泛应用的胸腰椎骨折分型系统进行分析，探讨各分型系统的优缺点，展望未来的研究方向，为临床应用提供帮助。
1 胸腰椎骨折的分型
胸腰椎骨折分型的概念最早于 1929 年前首次提出[5]，该分型将骨折分为 5 类：压缩骨折、牵拉屈曲型、伸展型、剪力型及旋转型。1938 年，Watson-Jones [6]提出新的分型：单纯楔形骨折、粉碎性骨折、骨折脱位，并首次提出 PLC 对脊柱稳定有重要作用。1949 年，Nicoll[7]提出了新的胸腰椎骨折分型系统：前方楔形变、侧方楔形变（屈伸旋转损伤）、骨折移位、常伴有棘间韧带损伤和小关节骨折-脱位、椎弓损伤、旋转损伤伴峡部裂。1970 年，Holdsworth[8]首次提出脊柱的双柱理论，此理论将脊柱划分为了前、后柱，椎体和椎间盘组成前柱，PLC 和小关节组成后柱，并将骨折分为：前柱压缩骨折、旋转骨折伴脱位、伸展性损伤、剪切力伤、爆裂骨折。上述分类系统有助于医生交流，同时有助于指导治疗、评估预后，但对临床指导价值差，可靠性及可重复性差。为解决这些问题，人们长期致力于新的分类系统的研究。本文将回顾经典胸腰椎骨折分类，并就 Denis 分型、载荷分享评分系统（Load Sharing Classification，LSC）、胸腰椎损伤严重程度评分系统（Thoracolumbar Injury Classification System and Severity Score，TLISS）/胸腰椎损伤分类和严重程度评分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score，TLICS）、AO Spine 胸腰椎损伤分类系统及其临床应用相关评价作一综述。
1.1 Denis 分型
Denis[9]回顾性分析了 412 例胸腰椎骨折患者，在 Holdsworth 的二柱理论基础上进一步发展，将脊柱分为前、中、后三柱。前纵韧带、椎体及椎间盘前 2/3 组成前柱；后纵韧带、椎体及椎间盘后 1/3 组成中柱；后纵韧带复合体伴随的骨性结构组成后柱。不同于 Holdsworth，Denis 认为单纯 PLC 损伤，未波及中柱包括后方椎体及后纵韧带，则不影响椎体稳定性。该分型系统分为 4 类：压缩骨折、爆裂骨折、安全带损伤及骨折脱位。Denis 又将稳定性分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，压缩骨折及安全带损伤属Ⅰ度、爆裂骨折属Ⅱ度、骨折脱位或爆裂骨折伴神经损伤属Ⅲ度；对于Ⅲ度脊柱不稳，建议手术重建稳定性。McAfee 等[10]在前人研究的基础上，进一步完善胸腰椎骨折分型，按照胸腰椎骨折受伤机制分为轴向压缩、轴向牵张及横向力；并将爆裂骨折分为两型：稳定型和不稳定型爆裂骨折，将安全带型损伤分为经骨损伤的 Chance 骨折及经韧带结构的其他屈曲牵张型损伤；不稳定型骨折，其推荐手术治疗。该分型系统被临床广泛应用并沿用至今。
1.2 LSC
McCormack 等[11]分析和总结了短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折失败的原因，将骨折的影像学表现作为基础，从 3 个方面进行综合评估和量化包括：椎体粉碎程度、骨折块移位程度以及脊柱后凸畸形程度，根据评分来指导是单纯后路减压固定，还是同时进行前后路的重建。该分类系统对椎体骨性结构的损伤严重程度进行了量化，但忽略了软组织结构对脊柱稳定性的影响，并且伴随内固定材料的不断优化、手术技术的不断创新，该评分系统的作用受到了一些质疑。Gelb 等[12]对 LSC 预测后路内固定失败的可行性提出质疑，其认为 LSC 与后路内固定矫正丢失没有相关性。此类评分系统并未推广应用，但在指导临床如何选择胸腰椎骨折手术入路上，提供了一定的参考。
1.3 TLISS/TLICS
2005 年美国脊柱创伤研究所首次提出 TLISS，该评分系统使用简单，可重复性及可靠性强，对临床治疗具有较强的指导性[13]。此系统分别对骨折损伤形态、PLC 损伤程度及神经功能损伤程度进行评定。TLISS 不断改进优化，改为 TLICS，对胸腰椎骨折损伤程度进行了客观量化评价。该系统将根据总分高低判断胸腰椎损伤程度及稳定性，分值越高，损伤程度越重、稳定性越差。根据评分分值指导治疗：评分>4 分，脊柱存在明显不稳，建议手术治疗；评分<4 分，建议保守治疗；评分=4 分，根据具体情况选择手术或非手术治疗。TLICS 依据神经功能状态及 PLC 的损伤程度决定手术入路。如果存在 PLC 完全撕裂，则推荐后路手术行 PLC 修复或者后路融合固定术，若同时存在神经功能损伤（完全或不全损伤），并且通过术前或术中体位或开放复位难以解除椎管前方的脊髓神经受压，则推荐选择前路手术。此方法不足之处在于没有考虑到椎体前者中柱的稳定性。Machino 等[14]提出结合 LSC 进行手术入路选择：① 经术前或术中体位或开放复位不能解除来自前方椎管的受压且伴有神经功能损伤，则推荐选择前路手术；② LSC≤6 分，且 TLICS≥5 分，选择后路手术更具有优势；③ LSC>7 分且 TLICS≥5 分，推荐前路或前后联合入路进行手术治疗，TLICS 更关注神经损伤及 PLC 的损伤程度，而 LSC 更关注脊柱压力侧的状态，结合两种评分系统优缺点互补，让手术选择更具全面性及合理性。对于多发骨折，需要依据 TLICS 评分最高的损伤来判断。对非临近节段的胸腰椎骨折，应单独评分，各节段的治疗具有“个体化”。既考虑 PLC 的状态又考虑到神经损伤是 TLICS 最突出的优势，近来，更多的学者对 TLICS 评分系统有效性、可靠性及可重复性进行评估及验证[15]，其研究表明，TLICS 的有效性、可信度及可重复性较 TLISS 更具优势。但是，TLICS 评分系统对 PLC 损伤程度的评估可信度存在疑问。van Middendorp 等[16]研究表明，仅通过 MRI 的影像学表现，辨别 PLC 的损伤程度，其可信度差，容易误判，胸腰椎后方软组织挫伤导致的在 MRI 信号异常易被误判为后韧带复合体断裂，特别是缺乏经验的医生，导致错误的选择手术入路[15]。对无神经功能损伤及 PLC 损伤者，但胸腰椎椎体前中柱严重塌陷的爆裂骨折，进而影响脊柱稳定性，采用 TLICS 评分，则建议患者采取保守治疗，后期可能导致迟发脊髓神经损伤及脊柱后凸畸形等相关并发症[17]。
1.4 AO Spine 胸腰椎损伤分类系统
Vaccaro 等[18]2013 年报道了 AO Spine 胸腰椎损伤分类系统，该分类方法从骨折形态、神经损伤程度、临床修正参数进行综合评估。该分类系统对骨折形态分类与 Magerl 提出的 AO 分类相似[19]，该分类系统结合了 TLICS 分类系统及 Magerl 分类系统的优点，临床应用具有较高的一致性和可重复性，综合性较强，特别是将患者的合并症、骨折形态及神经功能损伤程度综合考虑，为指导临床实践、规范临床诊疗等方面提供了帮助。目前，由于该分类系统对各个组内的评分尚未建立统一的评分标准，导致该评分系统临床运用的可行性欠缺，有待进一步提高。
2016 年，Kepler 等[20]在前人研究的基础上，通过对新的 AO Spine 分型的各类指标赋值，提出了 TL AOSIS 评分系统。该评分系统赋予了 AO 不同骨折亚型及神经功能损伤不同分值：① 骨折亚型：A. A 型压缩骨折，A0 为 0 分、A1 为 1 分、A2 为 2 分、A3 为 3 分、A4 为 4 分；B. B 型张力带骨折，B1 为 5 分、B2 为 6 分、B3 为 7 分；C. C 型转化伤为 8 分；神经功能；② 神经功能损伤亚型：N0 为 0 分、N1 为 1 分、N 为 2 分、N3 为 4 分、N4 为 4 分、NX 为 3 分，临床修正参数；③ 后方张力带损伤亚型：M1 为 1 分、M2 为 0 分。该评分系统通过各项目累加得分，从而指导临床医生的治疗策略，当评分≤3 分，应该选择保守治疗；≥6 分应该选择手术治疗；而评分为 4 分或者 5 分时，保守治疗和手术治疗根据具体情况决定[21]。该评分系统的建立能帮助胸腰椎损伤的评定、稳定性判定、神经功能状态及手术适应证确定，更方便临床应用。但有待进一步研究验证该分型指导临床的作用和效果。
2 胸腰椎骨折的手术治疗
胸腰椎骨折手术治疗的入路包括前路、后路及前后联合入路。入路选择的原则：依据脊髓受压的方向，受压来自哪里，就选择相应方向的手术治疗。对无神经功能损伤的胸腰椎骨折，手术目的在于重建脊柱稳定性，无需行椎管减压术；对伴有神经功能损伤的胸腰骨折，则需行椎管减压术。依据骨折形态学类型及与前方椎间盘损伤情况，决定是否行融合手术，对此尚无定论。非融合手术方式可以减少邻近软组织剥离、减少术中失血、缩短手术时间、保留椎体活动度并防止邻近节段椎间盘退变的发生。但对椎间盘损伤的患者，若不行融合手术，损伤的椎间盘退变后，可能导致椎体失稳，增加了断钉、断棒的风险。对椎间盘损伤的严重程度，缺乏具体的量化标准，因此融合手术的必要性及适应证还无明确定论。
2.1 前路手术
对伴有脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折，受压物来自前方的爆裂骨折块，因此，此类骨折选择前路减压是主要适应证。更具体的手术适应证包括以下几种类型：① 前脊髓综合征或伴有不全脊髓损伤者，经 CT 或 MRI 等影像检查证实致压物来自脊髓前方，后方入路难以彻底切除者；② 胸腰椎前柱存在骨不连或较大骨缺损者；③ 骨折椎体高度压缩超过 50%，后路间接复位难以完成者；④ 后路手术完成减压，但椎管前方仍有骨性致压物者。无神经损伤的胸腰椎骨折主要依据脊柱后凸畸形的程度决定是否采用前路手术，如果脊柱后凸程度较大，选择前路手术，常常导致慢性腰背疼痛，严重者出现迟发性神经损伤[22]。在国内，胸腰椎后路手术的应用相对于前路更广泛，其原因在于前路手术适应证窄，而且前路手术创伤大，出血较多，入路途经影响器官较多、操作较复杂，特别是对年轻医生而言，更具难度。但这不能否认前路手术的优势，可在直视下直接减压，对椎体后柱无干扰。
2.2 后路手术
对于胸腰椎骨折的后路手术治疗，经典术式为后路椎弓根钉棒内固定术，具有理想临床效果[23]。后路采用后正中切口，对无神经损伤不需椎管减压者可选择 Wiltse 入路[24]，与传统后正中入路相比，可减少椎旁肌的损伤并减少术中失血，术后无需放置引流管。但应严格把握手术指征[25-26]。后入路的具体适应证包括：① 椎体后柱结构受累，需后方入路处理者；② 脊柱不稳定与有脊髓损伤进行性加重具有相关性者；③ 影像学证实脊髓神经功能损伤来自椎管后方骨性致压物者；④ 伴屈曲-分离发展趋势。
脊柱初期稳定需要内固定维持，而后期则需要骨性融合维持长期稳定性。因此骨融合方式直接关系到内固定的有效性及使用寿命。不伴神经损伤的爆裂性骨折和伴有神经损伤的爆裂性骨折常选用后入路手术，通过韧带牵张达到间接复位，减压的目的；同时通过韧带牵张推挤碎骨片达到复位。受伤后 3 d 内手术，通过韧带牵张可以达到部分减压的目的[27]。通过后路间接减压后，胸腰椎管容积增加一般不超过 20%，少数严重爆裂骨折椎管容积增加可能超过 1/2[28]。如果对更严重的胸腰椎爆裂骨折碎骨块挤入椎管内超过横截面 2/3，不建议行后路间接减压的方法，研究报道失败率很高[29]。当爆裂骨折难以间接减压或者失去间接减压手术时机，可以通过后方椎板部分切除开窗或椎板全切减压[30]。后路手术常常采用长节段椎弓根钉内固定术。这种手术方式，可以维持脊柱较好的稳定性。但也存在许多缺点：创伤大、术后骨折椎体高度恢复不良、迟发椎体高度丢失、邻近椎体小关节退变等问题[31-32]。近年来，越来越多的学者建议行短节段联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折。有研究表明，该种手术方式既提高内固定的稳定性，又可以减少邻近椎体小关节活动的影响，而且降低了手术费用[33]。但是，应注意以下手术适应证：① 至少一侧或双侧伤椎骨折椎终板完整；② 椎弓根完整。后路椎弓根螺钉内固定术，存在神经损伤、硬膜损伤、脑脊液外漏、医源性骨折等相关并发症，因此在术中应精确植入椎弓根螺钉，尽量减少并发症的发生，才能更好地达到稳定脊柱的临床效果[34-35]。临床上，在椎弓根钉内固定术中，为取得更好的远期疗效及稳定性，通常会联合应用脊柱融合手术[36]。经后路融合术中最常用的融合方式是后外侧融合术，为达到良好融合效果，应该注意去皮质准备骨床。通过选择合理的融合方式联合短节段内固定，可以减少节段间的运动．增加融合率[37-38]。
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目前暂无胸腰椎骨折的分类系统可以同时指导治疗方案及手术入路的选择，因此针对胸腰椎骨折，需发展能更好指导临床工作，且可重复性高的分类系统。目前临床医生越发重视患者 PLC 的完整性和神经功能状态，是评估患者是否需要手术治疗的重要指征。对于需要手术治疗的患者，脊柱外科医师需根据患者胸腰椎损伤的严重程度、骨折类型、是否需要进行减压、椎体压缩高度、PLC 的完整性带等情况，选择不同入路，比如前路、后路甚至前后联合入路，以获得更好的手术疗效及安全性。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。