引用本文： 戴怡, 蒋臻, 姚蓉, 张蜀, 陈瑶, 谢汶倚, 邹利群. 新型冠状病毒肺炎疫情对急诊救护车转诊的影响. 华西医学, 2021, 36(11): 1497-1501. doi: 10.7507/1002-0179.202109176 复制
自新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情发生以来，在党和国家的领导下，疫情在我国已得到显著控制，但其仍将持续相当长的时间，2021 年 4 月 29 日国务院宣布我国进入疫情常态化防控阶段[1]。COVID-19 疫情对急诊就诊患者特点造成显著影响，主要表现为总体就诊量下降，危重患者比例增加，需要进一步落实分级诊疗制度，合理利用医疗资源[2]。通过救护车转诊的患者在急诊患者中占较大比例，其疾病谱与自行来院患者相比具有区别，且病情相对更重，住院率更高[3]。同时，救护车转诊患者可能存在诊断不清楚、流行病学史缺乏核实等情况，在贯彻“外防输入、内防反弹”政策的要求下，其对于接诊医院急诊科疫情防控提出了更高的要求[4]。因此，本研究分析了 COVID-19 疫情对于急诊救护车转诊患者特点的影响，以助于提高不同时期急诊预检分诊效率、优化急诊资源利用，并为规范分级诊疗提供一定参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以 COVID-19 疫情前、疫情期间和常态化防控阶段通过救护车转诊至四川大学华西医院急诊科的患者为研究对象。根据国务院新闻办公室发布的《抗击新冠肺炎疫情的中国行动》[1]，本研究以 2019 年 12 月 27 日－2020 年 4 月 28 日为疫情期间；为使各时期的时间范围具有可比性，以上年同期（2018 年 12 月 27 日－2019 年 4 月 28 日）为疫情前，以下年同期（2020 年 12 月 27 日－2021 年 4 月 28 日）为常态化防控阶段。本研究经过四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［伦理批号：2020 年审（272）号］。
1.2 数据收集
回顾性提取分析急诊转诊患者信息。患者转诊信息由急诊预检分诊护士通过在接诊时指导转诊医师扫描二维码填写问卷的方式收集。该问卷为通过问卷星预先设计的急诊转诊信息登记表，内容包括患者基本信息、诊断、转诊医院、转出科室、转诊原因、急诊分诊级别等资料。
1.3 分诊标准
由经过急诊专科护士培训合格、具有急诊各区域工作经验的高年资护士担任急诊预检分诊组长，按照 2018 年《急诊预检分诊专家共识》[5]将急诊患者分诊为Ⅰ～Ⅳ级：Ⅰ级为急危患者，Ⅱ级为急重患者，Ⅲ级为急症患者，Ⅳ级为亚急症或非急症患者；其中Ⅰ、Ⅱ级为危重患者，需要立即进行救治。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 25.0 软件进行统计学处理。比较 3 个时期之间救护车转诊患者的特点，其中计数资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法，并采用 Bonferroni 法（调整 P 值）进行多重比较；计量资料首先进行正态分布性检验，本研究中均为非正态分布计量资料，采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis 秩和检验。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
共收集到 8096 例救护车转诊患者资料，各时期人数分别为 3993、2252 和 1851 例。各时期之间男女构成比、年龄及老年患者（≥60 岁）比例差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
疫情前后各时期救护车转诊患者转诊信息比较
2.2 转诊患者来源
疫情时由三级医院转诊患者比例与疫情前差异无统计学意义（P>0.05）；常态化防控阶段该比例较疫情时增加（P<0.05），但与疫情前差异无统计学意义（P>0.05）。疫情时从急诊直接转诊患者比例与疫情前差异无统计学意义（P>0.05）；常态化防控阶段该比例与疫情时差异无统计学意义（P>0.05），但较疫情前增加（P<0.05）。疫情时双向转诊比例与疫情前差异无统计学意义（P>0.05）；常态化防控阶段该比例与疫情时差异无统计学意义（P>0.05），但较疫情前减少（P<0.05）。见表 1。
2.3 转诊原因
疫情开始后（疫情时期和常态化防控阶段）因“需要手术”“家属要求”转诊的比例增加（P<0.05），因“病情危重”转诊的比例减少（P<0.05）；常态化防控阶段因“诊断不明”转诊的比例较疫情前减少（P<0.05）；因“治疗效果不佳”转诊比例在各时期间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
2.4 转诊病种
疫情前后各时期救护车转诊患者中急性冠状动脉综合征、深静脉血栓形成/肺栓塞、脑卒中（脑出血/脑梗死）、脓毒症和中毒的比例差异无统计学意义（P>0.05）。常态化防控阶段急性主动脉综合征的比例与疫情前差异无统计学意义（P>0.05），但较疫情时增加（P<0.05）；常态化防控阶段创伤的比例较疫情前增加（P<0.05），但与疫情时差异无统计学意义（P>0.05）；疫情开始后肺炎/慢性阻塞性肺疾病急性加重比例较疫情前下降（P<0.05）。见表 2。
表2
疫情前后各时期救护车转诊患者接诊信息比较［例（%）］
2.5 分诊级别
疫情前与疫情时分诊为Ⅰ、Ⅱ级的危重患者比例差异无统计学意义（P>0.05）；常态化防控阶段分诊为Ⅰ、Ⅱ级的危重患者比例较疫情前及疫情时增加（P<0.05）。见表 2。
3 讨论
本研究结果显示 COVID-19 疫情后大型综合性医院急诊接诊救护车转诊患者数量减少，但在常态化防控的要求下，仍需要持续保持高度警惕，不能完全依赖于当地医院病毒核酸检测进行判断[6]。本研究结果显示常态化防控阶段由急诊直接转诊患者（通常未进行 COVID-19 筛查）比例较疫情前增加，这提示需要进一步加强防控。同时，救护车转诊患者相比自行来院患者病情更为危重、住院率更高[3]，在 COVID-19 疫情形势下，这一特点可能会进一步放大。国内研究报道，疫情后急诊Ⅰ级和Ⅱ级患者分别占 47% 和 43%，高于 2019 年同期的 15% 和 42%[2]。本研究结果也显示常态化防控阶段Ⅰ、Ⅱ级患者比例增加。此外，对于“时间窗”疾病如脑卒中和急性冠状动脉综合征，其经救护车转诊比例并未受到疫情的影响。
因此，急诊需要在保证常态化防控的基础上，保证危重患者的及时诊治，这要求急诊护士提高应急管理能力和加强专业培训[7]。四川大学华西医院急诊科实施一系列管理措施，包括患者专用通道管理[8]，并通过多次调整优化形成相关救护车接诊流程，实施“3 级评估”，将接诊由预检分诊前移到急诊入口，取得良好成效[9]。对于救护车转诊至急诊科的患者，四川大学华西医院首先由急诊入口初筛护士进行分诊：① 危重、绿色通道患者遵循“先抢救后挂号”原则，首先通过 120 专用通道暂时安排在发热抢救室，抢救与分检、问诊同时进行，若无发热、呼吸道症状及流行病学史再转入抢救室；② 非危重患者则首先进行筛查，经初步排除后安排至预检分诊处[9]。同时，医院针对院内医疗转运，成立管理小组，制定疫情期间转运流程，并开展专项培训，有效防止了交叉感染的发生[10-11]。
本研究结果显示疫情对救护车转诊患者的年龄、性别比例无明显影响，而国内报道疫情后急诊就诊老年患者比例显著增加[2]，提示救护车转诊患者年龄结构可能与自行来院患者存在差异，需要进一步的研究论证。
本研究结果显示，疫情期间由三级医院转诊患者比例较疫情前有下降趋势，但常态化防控阶段较疫情时增加并恢复到疫情前水平，原因可能在于疫情初期对分级诊疗的执行造成影响，但随着流程的规范，分级诊疗管理得到加强，这也可能是转诊患者的危重程度增加的原因之一。同时，常态化防控阶段双向转诊的比例较疫情前下降，其原因可能在于急诊直接转诊（包括院前）比例增加，提示还需要加强转诊和接诊医院急诊科之间的信息沟通，避免“信息孤岛”，规范双向转诊[12]，灵活采用现代化信息技术[13]，提高转诊效率。
创伤是急诊最为常见的病种之一[14-15]。本研究结果显示常态化防控阶段救护车转诊创伤患者比例较疫情前增加，其原因可能在于创伤救治需要时效性，以及内科患者比例减少，同时本研究也显示因“需要手术”转诊患者比例增加。对于此类患者不能因为排查 COVID-19 感染而延误抢救，紧急情况下应首先安置在隔离区开始抢救，医护人员配备Ⅲ级防护[16-17]。同时，急性主动脉综合征患者比例在疫情时呈降低趋势，但常态化防控阶段较疫情时显著增加。其原因可能在于疫情开始初期对急性主动脉综合征转诊及手术造成一定影响，但随着对疫情下急性主动脉综合征诊治流程的优化，对于该重点病种的处置恢复到疫情前水平。专家建议对于需要急诊手术的主动脉夹层患者，可按照Ⅱ级防护原则紧急术前准备，即使无 COVID-19 证据和表现，也应尽量完成病毒核酸检测和胸部 CT 检查，术前准备过程须严格遵守相关防护规定[18]。有报道显示，在无 COVID-19 病毒核酸结果情况下，手术人员及麻醉医师实行Ⅲ级防护，并对相关医护人员进行医学观察，能在抢救患者生命的同时保证医护人员安全[19]。与上述病种相反，疫情后救护车转诊肺炎/慢性阻塞性肺疾病急性加重患者减少，可能与疫情期间各医疗机构对呼吸道疾病的关注度增加有关。此外，疫情对于救护车转诊急性冠状动脉综合征、深静脉血栓形成/肺栓塞、脑卒中等急诊重点病种的比例无显著影响，这可能与本单位在疫情期间对于相关病种的重点管理有关[20]。
综上，COVID-19 疫情虽然导致通过救护车转诊至急诊的患者人数减少，但病情危重程度增加，急诊重点病种比例维持不变或增加，且急诊直接转诊患者比例增加，导致急诊疫情防控压力增加。急诊预检分诊需要对人员、设施、流程和管理不断优化和改进，在做好疫情防控的同时保证危重患者救治的时效性；此外，需要进一步提高分级诊疗的执行力度，加强转诊和接诊医院急诊科之间的信息沟通，提高转诊效率。本研究的局限之处在于采用回顾性分析，且通过问卷星调查存在一定误差，可进一步完善设计方案并进行前瞻性研究验证。
自新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情发生以来，在党和国家的领导下，疫情在我国已得到显著控制，但其仍将持续相当长的时间，2021 年 4 月 29 日国务院宣布我国进入疫情常态化防控阶段[1]。COVID-19 疫情对急诊就诊患者特点造成显著影响，主要表现为总体就诊量下降，危重患者比例增加，需要进一步落实分级诊疗制度，合理利用医疗资源[2]。通过救护车转诊的患者在急诊患者中占较大比例，其疾病谱与自行来院患者相比具有区别，且病情相对更重，住院率更高[3]。同时，救护车转诊患者可能存在诊断不清楚、流行病学史缺乏核实等情况，在贯彻“外防输入、内防反弹”政策的要求下，其对于接诊医院急诊科疫情防控提出了更高的要求[4]。因此，本研究分析了 COVID-19 疫情对于急诊救护车转诊患者特点的影响，以助于提高不同时期急诊预检分诊效率、优化急诊资源利用，并为规范分级诊疗提供一定参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以 COVID-19 疫情前、疫情期间和常态化防控阶段通过救护车转诊至四川大学华西医院急诊科的患者为研究对象。根据国务院新闻办公室发布的《抗击新冠肺炎疫情的中国行动》[1]，本研究以 2019 年 12 月 27 日－2020 年 4 月 28 日为疫情期间；为使各时期的时间范围具有可比性，以上年同期（2018 年 12 月 27 日－2019 年 4 月 28 日）为疫情前，以下年同期（2020 年 12 月 27 日－2021 年 4 月 28 日）为常态化防控阶段。本研究经过四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［伦理批号：2020 年审（272）号］。
1.2 数据收集
回顾性提取分析急诊转诊患者信息。患者转诊信息由急诊预检分诊护士通过在接诊时指导转诊医师扫描二维码填写问卷的方式收集。该问卷为通过问卷星预先设计的急诊转诊信息登记表，内容包括患者基本信息、诊断、转诊医院、转出科室、转诊原因、急诊分诊级别等资料。
1.3 分诊标准
由经过急诊专科护士培训合格、具有急诊各区域工作经验的高年资护士担任急诊预检分诊组长，按照 2018 年《急诊预检分诊专家共识》[5]将急诊患者分诊为Ⅰ～Ⅳ级：Ⅰ级为急危患者，Ⅱ级为急重患者，Ⅲ级为急症患者，Ⅳ级为亚急症或非急症患者；其中Ⅰ、Ⅱ级为危重患者，需要立即进行救治。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 25.0 软件进行统计学处理。比较 3 个时期之间救护车转诊患者的特点，其中计数资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法，并采用 Bonferroni 法（调整 P 值）进行多重比较；计量资料首先进行正态分布性检验，本研究中均为非正态分布计量资料，采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis 秩和检验。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
共收集到 8096 例救护车转诊患者资料，各时期人数分别为 3993、2252 和 1851 例。各时期之间男女构成比、年龄及老年患者（≥60 岁）比例差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
疫情前后各时期救护车转诊患者转诊信息比较
2.2 转诊患者来源
疫情时由三级医院转诊患者比例与疫情前差异无统计学意义（P>0.05）；常态化防控阶段该比例较疫情时增加（P<0.05），但与疫情前差异无统计学意义（P>0.05）。疫情时从急诊直接转诊患者比例与疫情前差异无统计学意义（P>0.05）；常态化防控阶段该比例与疫情时差异无统计学意义（P>0.05），但较疫情前增加（P<0.05）。疫情时双向转诊比例与疫情前差异无统计学意义（P>0.05）；常态化防控阶段该比例与疫情时差异无统计学意义（P>0.05），但较疫情前减少（P<0.05）。见表 1。
2.3 转诊原因
疫情开始后（疫情时期和常态化防控阶段）因“需要手术”“家属要求”转诊的比例增加（P<0.05），因“病情危重”转诊的比例减少（P<0.05）；常态化防控阶段因“诊断不明”转诊的比例较疫情前减少（P<0.05）；因“治疗效果不佳”转诊比例在各时期间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
2.4 转诊病种
疫情前后各时期救护车转诊患者中急性冠状动脉综合征、深静脉血栓形成/肺栓塞、脑卒中（脑出血/脑梗死）、脓毒症和中毒的比例差异无统计学意义（P>0.05）。常态化防控阶段急性主动脉综合征的比例与疫情前差异无统计学意义（P>0.05），但较疫情时增加（P<0.05）；常态化防控阶段创伤的比例较疫情前增加（P<0.05），但与疫情时差异无统计学意义（P>0.05）；疫情开始后肺炎/慢性阻塞性肺疾病急性加重比例较疫情前下降（P<0.05）。见表 2。
表2
疫情前后各时期救护车转诊患者接诊信息比较［例（%）］
2.5 分诊级别
疫情前与疫情时分诊为Ⅰ、Ⅱ级的危重患者比例差异无统计学意义（P>0.05）；常态化防控阶段分诊为Ⅰ、Ⅱ级的危重患者比例较疫情前及疫情时增加（P<0.05）。见表 2。
3 讨论
本研究结果显示 COVID-19 疫情后大型综合性医院急诊接诊救护车转诊患者数量减少，但在常态化防控的要求下，仍需要持续保持高度警惕，不能完全依赖于当地医院病毒核酸检测进行判断[6]。本研究结果显示常态化防控阶段由急诊直接转诊患者（通常未进行 COVID-19 筛查）比例较疫情前增加，这提示需要进一步加强防控。同时，救护车转诊患者相比自行来院患者病情更为危重、住院率更高[3]，在 COVID-19 疫情形势下，这一特点可能会进一步放大。国内研究报道，疫情后急诊Ⅰ级和Ⅱ级患者分别占 47% 和 43%，高于 2019 年同期的 15% 和 42%[2]。本研究结果也显示常态化防控阶段Ⅰ、Ⅱ级患者比例增加。此外，对于“时间窗”疾病如脑卒中和急性冠状动脉综合征，其经救护车转诊比例并未受到疫情的影响。
因此，急诊需要在保证常态化防控的基础上，保证危重患者的及时诊治，这要求急诊护士提高应急管理能力和加强专业培训[7]。四川大学华西医院急诊科实施一系列管理措施，包括患者专用通道管理[8]，并通过多次调整优化形成相关救护车接诊流程，实施“3 级评估”，将接诊由预检分诊前移到急诊入口，取得良好成效[9]。对于救护车转诊至急诊科的患者，四川大学华西医院首先由急诊入口初筛护士进行分诊：① 危重、绿色通道患者遵循“先抢救后挂号”原则，首先通过 120 专用通道暂时安排在发热抢救室，抢救与分检、问诊同时进行，若无发热、呼吸道症状及流行病学史再转入抢救室；② 非危重患者则首先进行筛查，经初步排除后安排至预检分诊处[9]。同时，医院针对院内医疗转运，成立管理小组，制定疫情期间转运流程，并开展专项培训，有效防止了交叉感染的发生[10-11]。
本研究结果显示疫情对救护车转诊患者的年龄、性别比例无明显影响，而国内报道疫情后急诊就诊老年患者比例显著增加[2]，提示救护车转诊患者年龄结构可能与自行来院患者存在差异，需要进一步的研究论证。
本研究结果显示，疫情期间由三级医院转诊患者比例较疫情前有下降趋势，但常态化防控阶段较疫情时增加并恢复到疫情前水平，原因可能在于疫情初期对分级诊疗的执行造成影响，但随着流程的规范，分级诊疗管理得到加强，这也可能是转诊患者的危重程度增加的原因之一。同时，常态化防控阶段双向转诊的比例较疫情前下降，其原因可能在于急诊直接转诊（包括院前）比例增加，提示还需要加强转诊和接诊医院急诊科之间的信息沟通，避免“信息孤岛”，规范双向转诊[12]，灵活采用现代化信息技术[13]，提高转诊效率。
创伤是急诊最为常见的病种之一[14-15]。本研究结果显示常态化防控阶段救护车转诊创伤患者比例较疫情前增加，其原因可能在于创伤救治需要时效性，以及内科患者比例减少，同时本研究也显示因“需要手术”转诊患者比例增加。对于此类患者不能因为排查 COVID-19 感染而延误抢救，紧急情况下应首先安置在隔离区开始抢救，医护人员配备Ⅲ级防护[16-17]。同时，急性主动脉综合征患者比例在疫情时呈降低趋势，但常态化防控阶段较疫情时显著增加。其原因可能在于疫情开始初期对急性主动脉综合征转诊及手术造成一定影响，但随着对疫情下急性主动脉综合征诊治流程的优化，对于该重点病种的处置恢复到疫情前水平。专家建议对于需要急诊手术的主动脉夹层患者，可按照Ⅱ级防护原则紧急术前准备，即使无 COVID-19 证据和表现，也应尽量完成病毒核酸检测和胸部 CT 检查，术前准备过程须严格遵守相关防护规定[18]。有报道显示，在无 COVID-19 病毒核酸结果情况下，手术人员及麻醉医师实行Ⅲ级防护，并对相关医护人员进行医学观察，能在抢救患者生命的同时保证医护人员安全[19]。与上述病种相反，疫情后救护车转诊肺炎/慢性阻塞性肺疾病急性加重患者减少，可能与疫情期间各医疗机构对呼吸道疾病的关注度增加有关。此外，疫情对于救护车转诊急性冠状动脉综合征、深静脉血栓形成/肺栓塞、脑卒中等急诊重点病种的比例无显著影响，这可能与本单位在疫情期间对于相关病种的重点管理有关[20]。
综上，COVID-19 疫情虽然导致通过救护车转诊至急诊的患者人数减少，但病情危重程度增加，急诊重点病种比例维持不变或增加，且急诊直接转诊患者比例增加，导致急诊疫情防控压力增加。急诊预检分诊需要对人员、设施、流程和管理不断优化和改进，在做好疫情防控的同时保证危重患者救治的时效性；此外，需要进一步提高分级诊疗的执行力度，加强转诊和接诊医院急诊科之间的信息沟通，提高转诊效率。本研究的局限之处在于采用回顾性分析，且通过问卷星调查存在一定误差，可进一步完善设计方案并进行前瞻性研究验证。
