病例介绍　患者，男性，57 岁。因“跌伤致颈部疼痛、四肢感觉活动障碍 10 h”于 2021 年 7 月 7 日急诊收入四川大学华西医院（以下简称“我院”）骨科。入院前 10 h 患者从约 2 m 高处坠落致头颈部外伤，后感颈部疼痛，伴四肢麻木、无力，伤后于外院行头、颈、胸部 CT 提示“颈椎骨折”，予以颈托固定，为进一步诊治来我院急诊科就诊，并收入我院骨科。自受伤以来，患者清醒后再昏迷，小便自导尿管排出，大便未解。患者患高血压病 2 年，平时不规律口服降压药（具体不详），未监测血压。20 年前患者曾因肾结石行左肾切开取石手术。

入院体格检查：体温 36.3℃，脉搏 74 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 119/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者颈后压痛明显，胸骨角以下平面皮肤触觉减退，痛觉过敏；脐以下平面感觉、运动消失；右上肢屈肘肌力 2 级、伸腕肌力 1 级，左上肢屈肘、伸腕肌力 1 级，双侧伸肘肌力 0 级，双侧手内在肌力 0 级，双下肢肌力 0 级；双下肢生理反射明显减弱，病理征阴性。辅助检查：2021 年 7 月 6 日外院 CT 头、颈、胸部三维成像扫描显示：第 4 颈椎椎体向后Ⅰ度滑脱；第 4、5 颈椎椎体左侧横突骨折，左侧横突孔变窄；第 4、5 颈椎椎间盘向后突出；第 4、5 颈椎左侧椎间孔明显变窄；双肺后带弧形实变影及条索，少许慢性炎症，右肺尖斑片状磨玻璃影。7 月 7 日我院颈椎正侧位 X 线片显示：第 4 颈椎椎体向后移位，第 4、5 颈椎椎间隙为中心成角，颈椎侧弯，部分椎间隙狭窄。7 月 9 日患者在全身麻醉下接受经前路第 4、5 颈椎切开复位术+椎管减压术+脊神经减压术+自体骨/同种异体骨后外侧植骨术+第 3～6 颈椎内固定术。患者术后临床诊断：第 4、5 颈椎骨折脱位伴四肢瘫（AO 骨折分型：C 型，Frankel 分级：A 级），第 4、5 颈椎椎体左侧横突骨折，双肺挫伤并感染。患者高位颈椎损伤，可能有发生呼吸功能受损的风险，因此术后全身麻醉未醒时带气管插管转入我院外科重症监护室（surgical intensive care unit, SICU）接受监护治疗。术后第 3 天，患者除仍有发热外，其余生命体征基本平稳，无明显病情波动。为防止患者病情恶化并促进其尽快康复，SICU 医生主导并联合呼吸治疗师、康复治疗师和护士组成多学科团队，拟为患者开展早期脊髓康复管理。

7 月 12 日对患者进行术后早期康复评估：患者呈镇静镇痛状态，Richmond 躁动-镇静评分为−1 分，气管插管下有创呼吸机辅助通气（自主通气+压力支持模式），上肢严重水肿，有发热（最高体温 38.7℃），双肺慢性炎症，自主神经功能紊乱。采用格拉斯哥昏迷评分^[1]、标准化 5 问题问卷^[2]、脊髓损伤神经学分类国际标准检查表^[3]、美国脊髓损伤协会神经损伤分级标准^[4]、改良 Barthel 指数^[5]、数字分级评分法^[6]，分别评估患者的意识状态、合作能力、运动功能、感觉功能、日常生活能力、手术伤口疼痛情况，并评估平均潮气量和平均自主呼吸频率以反映患者的呼吸能力，从而指导康复治疗师选择康复方案。患者的具体康复评估结果见表1。根据患者的评估结果，其功能诊断包括：① 呼吸肌力量下降；② 胸平面以下感觉减退，脐平面以下深浅感觉消失；③ 意识障碍，嗜睡；④ 上肢肌力下降，下肢肌力丧失；⑤ 自主神经功能紊乱，体温异常；⑥ 基本日常生活能力严重下降。结合患者病情，多学科团队为其设定的短期康复管理目标为：① 预防压疮和深静脉血栓形成等并发症；② 改善呼吸肌功能，尽快移除气管插管，提高排痰能力；③ 改善上肢肌肉力量；④ 改善自主神经功能。长期康复管理目标为提高患者的基本日常生活能力。

表1 患者诊疗过程中康复评估结果

表选项

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患者的具体康复管理方案包括：① 体位管理：主要由护士执行，康复治疗师参与指导。患者胸平面以下感觉减退，脐平面以下感觉消失，缺乏皮肤痛觉保护，长时间固定姿势卧床会导致压疮发生，因此需定时（间隔 2 h）翻身。翻身时注意患者的头颈与肩平面必须保持一致，过程中始终保持头部处于身体中线位置，预防术后颈椎不稳而导致错位^[7]。床面保持平整和干燥，卧床期间采用气垫床以缓解与床面紧贴的皮肤受压。同时联系我院假肢矫形师为患者制定颈托。在佩戴颈托的情况下，由康复治疗师指导患者进行床上长坐位的体位适应性训练，角度为 45～70°，以缓解皮肤压力并预防坠积性肺炎，同时关注血压变化情况。② 呼吸道管理：A. 气管插管管理：由呼吸治疗师主导，康复治疗师辅助参与。患者颈椎损伤平面高，伴有呼吸肌受累，容易导致呼吸衰竭，故保持气管插管辅助通气。由呼吸治疗师监控呼吸机，并根据患者情况及时调节模式和参数，同时采用振动式物理治疗仪进行高频背部震荡治疗（频率 35 Hz，10 min/次，2 次/d），并定期（1 次/d）用床旁纤维支气管镜吸肺深部黏痰，预防肺部感染恶化。康复治疗师指导患者在气管插管的情况下做呼吸控制训练、腹式呼吸训练、腹部加压训练和胸廓扩张训练^[8]（10 min/次，2 次/d），调节患者呼吸的频率和深度，增加自主呼吸能力，以避免呼吸性酸中毒，为尽早移除呼吸机做准备。B. 无创呼吸下呼吸训练：患者因高位颈髓损伤且伴有呼吸肌受累，呼吸训练的目的是提高肺膨胀、改善呼吸肌功能、增加肺顺应性和潮气量。训练方法主要采用主动循环呼吸技术，由康复治疗师指导患者以自身呼吸速度和深度进行潮式呼吸，尽量放松上胸部和肩部肌肉；后嘱咐患者主动尽力深吸气，在吸气末屏气 3 s，保持胸廓扩张，然后完成被动呼气动作；最后通过用力呼气技术，在 1～2 s 内用力呼气，同时在呼气末端尽力呵气，将气道分泌物经口排出，以此为一个周期（10 min/次，2 次/d）^[9]。康复治疗师还指导患者进行膈肌加压训练和腹部加压训练等以改善呼吸肌力量；另外，在呼吸训练的过程中注意患者的机体状态，以防止因训练强度过大导致呼吸肌疲劳。③ 运动训练：对于上肢受累肌肉采用辅助主动训练（10 个/次，3 次/d），以缓解上肢水肿；未受累的肌肉采用主动抗阻训练，并带动躯干呼吸肌进行牵伸（5 s/次，10 次/组，2 组/d）。因患者下肢感觉、运动能力消失，采用被动关节活动训练（10 个/次，3 次/d）进行下肢关节活动，采用被动踝泵训练（10 个/次，3 次/d）预防深静脉血栓形成。④ 物理因子治疗：患者颈髓损伤导致自主神经功能紊乱，出现中枢性高热，最高体温 38.7℃，因此采用物理降温治疗，设定水温度为 18℃。为防止患者下肢深静脉血栓形成，采用双下肢气压治疗（20 min/次，2 次/d）。患者下肢运动功能和深浅感觉消失，采用康复踏车仪（30 min/次，1 次/d），在机器辅助带动下进行肢关节活动，同时增加运动和感觉输入。

经过多学科团队积极的康复管理，患者在气管插管后第 8 天自主呼吸试验成功，呼吸治疗师拔除气管插管，给予无创呼吸机支持患者呼吸。患者住进 SICU 后第 15 天，呼吸循环稳定，鼻塞吸氧的氧合指数维持正常，自主咳嗽排痰能力尚可，无发热，双上肢可做屈曲抗阻运动，病情相对稳定，遂于 7 月 26 日转入普通病房（转出 SICU 当天的康复评估结果见表1）。患者在普通病房继续康复治疗，于 8 月 18 日出院（出院当天的康复评估结果见表1）。

讨论　高位颈髓损伤患者早期由于损伤平面高，影响呼吸功能和运动功能，并伴有不同程度的自主神经功能失调，易出现严重并发症，甚至可能导致死亡^[10]。针对颈髓损伤的康复治疗，目前临床上大多集中于损伤后病情平稳期或后期^[11-12]，而对于超早期或早期颈髓损伤重症患者的康复介入鲜有报道。本例患者第 4～5 颈椎脊髓均有不同程度受损，突出问题主要表现在：① 呼吸肌力量下降，呼吸频率过快，同时伴有肺部挫伤及感染，痰不能咳出；② 卧床时间长，可能增加压疮、坠积性肺炎和深静脉血栓形成等并发症风险；③ 自主神经紊乱，持续中枢性高热。

膈神经由第 3～5 脊髓节段的神经浅支构成，支配膈肌，同时颈髓的神经前根支配肋间肌、胸锁乳突肌等呼吸肌^{[10, 13]}。因此，高位颈髓损伤患者早期有膈肌麻痹症状，需要进行机械通气，帮助患者稳定呼吸系统功能。然而，机械通气会造成肺内痰液清除能力下降，换气功能减退，容易导致肺不张，更易引发肺部感染。有研究显示，50%以上的颈髓损伤患者因机械通气导致肺部感染^[14]。呼吸肌受累和肺部感染的恶性循环，可导致呼吸功能严重下降，当病情稳定后，高位颈髓损伤患者也难以摆脱呼吸机，最终可能死于呼吸衰竭^[15]。本例患者在气管插管时，康复治疗师和呼吸治疗师均做了积极的康复干预。康复治疗师主要关注患者呼吸肌的激活，通过呼吸控制训练和腹部加压训练激活腹壁肌，降低呼吸频率，增加呼吸深度，提高患者的自主呼吸能力。同时，康复治疗师与护士协同做好患者的体位管理，帮助体位引流，为移除气管插管做早期的准备。呼吸治疗师则关注患者的呼吸道通畅，每日进行床旁纤维支气管镜吸痰，改善肺部感染，并根据患者情况不断调整呼吸机模式，为移除气管插管做必要准备。此外，本例患者在移除气管插管后，又增加了必要的运动训练、呼吸训练和物理因子疗法，帮助患者提高身体机能和呼吸功能，为尽早转入普通病房做了充足的康复干预。

综上所述，对于重症患者的脊髓康复管理主要目的是促进患者危重状态的改善和后续康复的延续，让患者尽早回归社会和家庭^[16]。仅康复治疗师一人参与的重症患者脊髓康复管理是有限的，其管理需要多学科团队共同参与，协同配合^[17]。在康复管理的过程中，康复治疗师需与护士及时沟通体位管理和体位适应性训练的注意事项；与呼吸治疗师共同监护患者的呼吸和心脏情况，调节呼吸训练处方，使训练效果达到最佳；与医生及时沟通患者每天的病情变化，保证运动处方的安全性。总之，本例高位颈髓损伤重症患者的术后早期多学科团队协作康复管理是成功的，但其临床推广还有待严谨的随机对照试验进一步探讨。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。

病例介绍　患者，男性，57 岁。因“跌伤致颈部疼痛、四肢感觉活动障碍 10 h”于 2021 年 7 月 7 日急诊收入四川大学华西医院（以下简称“我院”）骨科。入院前 10 h 患者从约 2 m 高处坠落致头颈部外伤，后感颈部疼痛，伴四肢麻木、无力，伤后于外院行头、颈、胸部 CT 提示“颈椎骨折”，予以颈托固定，为进一步诊治来我院急诊科就诊，并收入我院骨科。自受伤以来，患者清醒后再昏迷，小便自导尿管排出，大便未解。患者患高血压病 2 年，平时不规律口服降压药（具体不详），未监测血压。20 年前患者曾因肾结石行左肾切开取石手术。

入院体格检查：体温 36.3℃，脉搏 74 次/min，呼吸频率 20 次/min，血压 119/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者颈后压痛明显，胸骨角以下平面皮肤触觉减退，痛觉过敏；脐以下平面感觉、运动消失；右上肢屈肘肌力 2 级、伸腕肌力 1 级，左上肢屈肘、伸腕肌力 1 级，双侧伸肘肌力 0 级，双侧手内在肌力 0 级，双下肢肌力 0 级；双下肢生理反射明显减弱，病理征阴性。辅助检查：2021 年 7 月 6 日外院 CT 头、颈、胸部三维成像扫描显示：第 4 颈椎椎体向后Ⅰ度滑脱；第 4、5 颈椎椎体左侧横突骨折，左侧横突孔变窄；第 4、5 颈椎椎间盘向后突出；第 4、5 颈椎左侧椎间孔明显变窄；双肺后带弧形实变影及条索，少许慢性炎症，右肺尖斑片状磨玻璃影。7 月 7 日我院颈椎正侧位 X 线片显示：第 4 颈椎椎体向后移位，第 4、5 颈椎椎间隙为中心成角，颈椎侧弯，部分椎间隙狭窄。7 月 9 日患者在全身麻醉下接受经前路第 4、5 颈椎切开复位术+椎管减压术+脊神经减压术+自体骨/同种异体骨后外侧植骨术+第 3～6 颈椎内固定术。患者术后临床诊断：第 4、5 颈椎骨折脱位伴四肢瘫（AO 骨折分型：C 型，Frankel 分级：A 级），第 4、5 颈椎椎体左侧横突骨折，双肺挫伤并感染。患者高位颈椎损伤，可能有发生呼吸功能受损的风险，因此术后全身麻醉未醒时带气管插管转入我院外科重症监护室（surgical intensive care unit, SICU）接受监护治疗。术后第 3 天，患者除仍有发热外，其余生命体征基本平稳，无明显病情波动。为防止患者病情恶化并促进其尽快康复，SICU 医生主导并联合呼吸治疗师、康复治疗师和护士组成多学科团队，拟为患者开展早期脊髓康复管理。

7 月 12 日对患者进行术后早期康复评估：患者呈镇静镇痛状态，Richmond 躁动-镇静评分为−1 分，气管插管下有创呼吸机辅助通气（自主通气+压力支持模式），上肢严重水肿，有发热（最高体温 38.7℃），双肺慢性炎症，自主神经功能紊乱。采用格拉斯哥昏迷评分^[1]、标准化 5 问题问卷^[2]、脊髓损伤神经学分类国际标准检查表^[3]、美国脊髓损伤协会神经损伤分级标准^[4]、改良 Barthel 指数^[5]、数字分级评分法^[6]，分别评估患者的意识状态、合作能力、运动功能、感觉功能、日常生活能力、手术伤口疼痛情况，并评估平均潮气量和平均自主呼吸频率以反映患者的呼吸能力，从而指导康复治疗师选择康复方案。患者的具体康复评估结果见表1。根据患者的评估结果，其功能诊断包括：① 呼吸肌力量下降；② 胸平面以下感觉减退，脐平面以下深浅感觉消失；③ 意识障碍，嗜睡；④ 上肢肌力下降，下肢肌力丧失；⑤ 自主神经功能紊乱，体温异常；⑥ 基本日常生活能力严重下降。结合患者病情，多学科团队为其设定的短期康复管理目标为：① 预防压疮和深静脉血栓形成等并发症；② 改善呼吸肌功能，尽快移除气管插管，提高排痰能力；③ 改善上肢肌肉力量；④ 改善自主神经功能。长期康复管理目标为提高患者的基本日常生活能力。

表1 患者诊疗过程中康复评估结果

表选项

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患者的具体康复管理方案包括：① 体位管理：主要由护士执行，康复治疗师参与指导。患者胸平面以下感觉减退，脐平面以下感觉消失，缺乏皮肤痛觉保护，长时间固定姿势卧床会导致压疮发生，因此需定时（间隔 2 h）翻身。翻身时注意患者的头颈与肩平面必须保持一致，过程中始终保持头部处于身体中线位置，预防术后颈椎不稳而导致错位^[7]。床面保持平整和干燥，卧床期间采用气垫床以缓解与床面紧贴的皮肤受压。同时联系我院假肢矫形师为患者制定颈托。在佩戴颈托的情况下，由康复治疗师指导患者进行床上长坐位的体位适应性训练，角度为 45～70°，以缓解皮肤压力并预防坠积性肺炎，同时关注血压变化情况。② 呼吸道管理：A. 气管插管管理：由呼吸治疗师主导，康复治疗师辅助参与。患者颈椎损伤平面高，伴有呼吸肌受累，容易导致呼吸衰竭，故保持气管插管辅助通气。由呼吸治疗师监控呼吸机，并根据患者情况及时调节模式和参数，同时采用振动式物理治疗仪进行高频背部震荡治疗（频率 35 Hz，10 min/次，2 次/d），并定期（1 次/d）用床旁纤维支气管镜吸肺深部黏痰，预防肺部感染恶化。康复治疗师指导患者在气管插管的情况下做呼吸控制训练、腹式呼吸训练、腹部加压训练和胸廓扩张训练^[8]（10 min/次，2 次/d），调节患者呼吸的频率和深度，增加自主呼吸能力，以避免呼吸性酸中毒，为尽早移除呼吸机做准备。B. 无创呼吸下呼吸训练：患者因高位颈髓损伤且伴有呼吸肌受累，呼吸训练的目的是提高肺膨胀、改善呼吸肌功能、增加肺顺应性和潮气量。训练方法主要采用主动循环呼吸技术，由康复治疗师指导患者以自身呼吸速度和深度进行潮式呼吸，尽量放松上胸部和肩部肌肉；后嘱咐患者主动尽力深吸气，在吸气末屏气 3 s，保持胸廓扩张，然后完成被动呼气动作；最后通过用力呼气技术，在 1～2 s 内用力呼气，同时在呼气末端尽力呵气，将气道分泌物经口排出，以此为一个周期（10 min/次，2 次/d）^[9]。康复治疗师还指导患者进行膈肌加压训练和腹部加压训练等以改善呼吸肌力量；另外，在呼吸训练的过程中注意患者的机体状态，以防止因训练强度过大导致呼吸肌疲劳。③ 运动训练：对于上肢受累肌肉采用辅助主动训练（10 个/次，3 次/d），以缓解上肢水肿；未受累的肌肉采用主动抗阻训练，并带动躯干呼吸肌进行牵伸（5 s/次，10 次/组，2 组/d）。因患者下肢感觉、运动能力消失，采用被动关节活动训练（10 个/次，3 次/d）进行下肢关节活动，采用被动踝泵训练（10 个/次，3 次/d）预防深静脉血栓形成。④ 物理因子治疗：患者颈髓损伤导致自主神经功能紊乱，出现中枢性高热，最高体温 38.7℃，因此采用物理降温治疗，设定水温度为 18℃。为防止患者下肢深静脉血栓形成，采用双下肢气压治疗（20 min/次，2 次/d）。患者下肢运动功能和深浅感觉消失，采用康复踏车仪（30 min/次，1 次/d），在机器辅助带动下进行肢关节活动，同时增加运动和感觉输入。

经过多学科团队积极的康复管理，患者在气管插管后第 8 天自主呼吸试验成功，呼吸治疗师拔除气管插管，给予无创呼吸机支持患者呼吸。患者住进 SICU 后第 15 天，呼吸循环稳定，鼻塞吸氧的氧合指数维持正常，自主咳嗽排痰能力尚可，无发热，双上肢可做屈曲抗阻运动，病情相对稳定，遂于 7 月 26 日转入普通病房（转出 SICU 当天的康复评估结果见表1）。患者在普通病房继续康复治疗，于 8 月 18 日出院（出院当天的康复评估结果见表1）。

讨论　高位颈髓损伤患者早期由于损伤平面高，影响呼吸功能和运动功能，并伴有不同程度的自主神经功能失调，易出现严重并发症，甚至可能导致死亡^[10]。针对颈髓损伤的康复治疗，目前临床上大多集中于损伤后病情平稳期或后期^[11-12]，而对于超早期或早期颈髓损伤重症患者的康复介入鲜有报道。本例患者第 4～5 颈椎脊髓均有不同程度受损，突出问题主要表现在：① 呼吸肌力量下降，呼吸频率过快，同时伴有肺部挫伤及感染，痰不能咳出；② 卧床时间长，可能增加压疮、坠积性肺炎和深静脉血栓形成等并发症风险；③ 自主神经紊乱，持续中枢性高热。

膈神经由第 3～5 脊髓节段的神经浅支构成，支配膈肌，同时颈髓的神经前根支配肋间肌、胸锁乳突肌等呼吸肌^{[10, 13]}。因此，高位颈髓损伤患者早期有膈肌麻痹症状，需要进行机械通气，帮助患者稳定呼吸系统功能。然而，机械通气会造成肺内痰液清除能力下降，换气功能减退，容易导致肺不张，更易引发肺部感染。有研究显示，50%以上的颈髓损伤患者因机械通气导致肺部感染^[14]。呼吸肌受累和肺部感染的恶性循环，可导致呼吸功能严重下降，当病情稳定后，高位颈髓损伤患者也难以摆脱呼吸机，最终可能死于呼吸衰竭^[15]。本例患者在气管插管时，康复治疗师和呼吸治疗师均做了积极的康复干预。康复治疗师主要关注患者呼吸肌的激活，通过呼吸控制训练和腹部加压训练激活腹壁肌，降低呼吸频率，增加呼吸深度，提高患者的自主呼吸能力。同时，康复治疗师与护士协同做好患者的体位管理，帮助体位引流，为移除气管插管做早期的准备。呼吸治疗师则关注患者的呼吸道通畅，每日进行床旁纤维支气管镜吸痰，改善肺部感染，并根据患者情况不断调整呼吸机模式，为移除气管插管做必要准备。此外，本例患者在移除气管插管后，又增加了必要的运动训练、呼吸训练和物理因子疗法，帮助患者提高身体机能和呼吸功能，为尽早转入普通病房做了充足的康复干预。

综上所述，对于重症患者的脊髓康复管理主要目的是促进患者危重状态的改善和后续康复的延续，让患者尽早回归社会和家庭^[16]。仅康复治疗师一人参与的重症患者脊髓康复管理是有限的，其管理需要多学科团队共同参与，协同配合^[17]。在康复管理的过程中，康复治疗师需与护士及时沟通体位管理和体位适应性训练的注意事项；与呼吸治疗师共同监护患者的呼吸和心脏情况，调节呼吸训练处方，使训练效果达到最佳；与医生及时沟通患者每天的病情变化，保证运动处方的安全性。总之，本例高位颈髓损伤重症患者的术后早期多学科团队协作康复管理是成功的，但其临床推广还有待严谨的随机对照试验进一步探讨。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。