引用本文： 胡玉章, 闫华婧, 周波, 张会. 大裂孔和巨大裂孔的视网膜脱离患者行巩膜扣带术的临床观察研究. 华西医学, 2022, 37(12): 1831-1835. doi: 10.7507/1002-0179.202111104 复制
孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是常见的致盲性眼病[1]。随着近视患者，特别是高度近视患者的不断增加，该病患者将越来越多[2]。据统计其发病率为每 10 万人中 6.9～18.2 人，男性发病率高于女性[2-3]。RRD 双眼发病相对较少，约 10%的患者一只眼出现 RRD，10 年内另一只眼也会出现 RRD[3]。男性患者双侧患病的风险大约是女性的 2 倍，而年龄、性别、近视、白内障手术、外伤史和视网膜脱离阳性家族史则是已知的危险因素[3]。选择合适、创伤小、并发症少、疗效好的治疗方式对恢复视功能至关重要。由于玻璃体切割（玻切）术适应证的盲目扩大化，很多可以通过外路手术的患者施行了内眼手术，这也导致了很多严重并发症的出现，特别是对年轻人玻璃体的切除更为可惜。对一些大裂孔和巨大裂孔的视网膜脱离患者，是否一定要经玻璃体手术治疗呢？本研究小组对既往 RRD 临床手术的总结发现，年轻患者和裂孔较小患者的巩膜扣带术（scleral buckling，SB）的疗效较好，其术后视功能恢复也较好[4]。目前，对视网膜大裂孔和巨大裂孔患者的情况如何呢？随着玻璃体手术的扩大化，对这些大裂孔和巨大裂孔普遍都选用玻切术。但玻切术的并发症、后遗症较多，处理不好患者将完全失明，不可挽救。同时其费用较高，多数患者有时需要多次手术。因此，本研究总结了近 2 年我院采用单纯 SB 治疗大裂孔和巨大裂孔视网膜脱离患者的经验，探讨传统的 SB 对类似病例的疗效和可行性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选择成都爱迪眼科医院 2019 年 1 月 1 日—2020 年 12 月 31 日住院的 RRD 行 SB 的视网膜大裂孔和巨大裂孔的患者。纳入标准（全部满足）：① 玻璃体情况较好，无明显增殖条带牵拉；② 裂孔位置可分布在各个象限，但对上方大裂孔病例，视网膜脱离较浅为宜；③ 裂孔直径大于 4 个视乳头直径（papilla diameter，PD）和大于一个象限以上，增殖性玻璃体视网膜病变（perliferative vitreoretinopathy，PVR）C3 级以下；④ 控制良好的全身疾病患者，如高血压、糖尿病等；⑤ 患者的年龄、视网膜脱离时间、范围、眼轴长度和屈光度不受限。排除标准（满足其中一条）：① 已行玻切术者；② 玻璃体腔严重增殖（视网膜下增殖膜形成但未波及黄斑，不影响黄斑平复者除外）；③ 屈光间质混浊较严重者；④ 全身疾病控制不良者。本研究经成都爱迪眼科医院伦理委员会审查（伦理编号：2021-L-03-09）。所有患者均签署书面知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 手术方法
手术由本院眼底病专科副主任及以上医师施行。术前仔细检查眼表和眼底情况。排除感染和炎症因素，并证实患者视网膜脱离是由视网膜裂孔导致。控制不良的全身疾病患者暂缓手术。手术前后常规行 B 型超声（B 超）、眼底照相、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查和视力测定。血糖、血压控制在手术允许范围内。
全部患者术前在三面镜、间接检眼镜、前置镜下准确检查玻璃体情况和裂孔定位。设计手术方案。排除全身和眼部手术禁忌。完善并签署相关知情文书。手术设备选用德国 HEINI 间接检眼镜、苏州欣明仁二氧化碳冷凝机；术中使用材料为北京精诚创业医疗器械有限公司的 506、507、508 海绵硅胶条和 278、279、280 轮状硅胶块、环扎带。
局部麻醉（局麻）或全身麻醉（全麻）下施行手术。常规消毒铺巾，开睑器开睑，切开相应部位球结膜，分离牵引相应眼外直肌。首先前房穿刺放液降低眼压到 T-1 或 T-2（太低可能导致前房出血）。间接检眼镜直视下用二氧化碳笔顶压并冷凝裂孔边缘，见边缘发白即终止冷凝。用单齿镊顶压定位裂孔，在巩膜上轻轻压迫，见巩膜表面出现顶压黑点。然后以此为依据，在相应部位缝扎硅胶垫压块。如因眼压过高，可反复前房穿刺放液，调整到合适的眼压水平。
手术结束后，观察眼底视网膜脱离状态、裂孔是否冷凝封闭完全、有无遗漏裂孔以及裂孔与垫压嵴的关系。如垫压嵴偏位，再适当调整垫压块位置。如出现“鱼嘴现象”，则再向后调整垫压块位置。根据不同患者情况，调整合适的体位。将裂孔置于最低位。有利于裂孔与垫压嵴贴合、视网膜下的液体尽快吸收。
1.2.2 观察指标
手术次日仔细检查球结膜充血水肿情况，角膜透明度，前房有无炎症细胞和渗出，眼压，玻璃体有无出血、感染，视网膜下的积液有无吸收，裂孔是否在垫压嵴上，垫压嵴的位置是否合适，有无裂孔边缘漏水的情况。根据眼底情况适当调整患者体位。
术后每天裂隙灯、检眼镜下仔细检查。注意观察眼部炎症、眼压和眼底情况。如眼压升高，立即给予相应药物或前房穿刺降低眼压。观察眼底视网膜裂孔是否封闭好、垫压嵴是否明显、视网膜下积液有无吸收，根据情况再调整患者体位，继续观察。
患者出院后 1～2 周于门诊随访复查 1 次。此后 3 个月内每 2～3 周复查 1 次。术后 3 个月后可以 2 个月或 3 个月复查 1 次。术后半年如视网膜复位良好，无并发症出现，即可延长到半年、1 年复查 1 次或出现不适后立即复诊。
1.3 统计学方法
采用 Microsoft Excel 2003 软件进行数据分析。根据本次纳入数据特点，主要采用频数进行描述性分析。
2 结果
2.1 患者一般情况
共纳入 RRD 行 SB 住院患者 344 例（351 只眼），其中大裂孔和巨大裂孔视网膜脱离患者 43 例（43 只眼）。在 43 例患者中，男 30 例（30 只眼），女 13 例（13 只眼）；年龄 8～70 岁，其中 8～20 岁 8 只眼，21～40 岁 15 只眼，41～50 岁 14 只眼，56～70 岁 6 只眼；学生 10 只眼。31 只眼裂孔大于 4 PD；12 只眼为裂孔大于 1 个象限的巨大裂孔；裂孔位置：鼻下方 2 只眼，颞下方 18 只眼，正下方 6 只眼，鼻上方 2 只眼，颞上方 8 只眼，颞侧 7 只眼；病程：3 d～1 个月。全部患者未作视网膜下积液引流，未加用巩膜外环扎。
2.2 术后观察
手术次日，33 例患者检眼镜下视网膜积液明显吸收、垫压嵴明显，基本复位；9 例患者嵴后少许积液，垫压嵴明显，视网膜未完全复位（术后 4 d，7 例视网膜下积液大部分吸收，2 例保持裂孔最低体位 5 d 左右）。出院时，39 例患者视网膜完全复位，3 例患者视网膜下仍有部分积液。术后 1 例患者玻璃体腔大出血，B 超检查提示视网膜未复位，手术失败；于 1 周后改行玻切加硅油填充手术，术后视网膜复位。43例患者均未出现严重并发症。
2.3 随访
术后 2 周复查，42 例患者视网膜完全复位，垫压嵴明显，手术区色素形成；仅 1 例高度近视、鼻上方赤道前大裂孔患者手术失败，玻璃体腔大出血，1 周后改行玻切加硅油填充手术，术后视网膜复位。
全部患者随访 3 个月～3 年。随访期间，所有患者在 B 型超声和检眼镜下视网膜完全复位，但在 OCT 下可见神经上皮下间隙，6～8 个月 OCT 下间隙逐渐吸收消失。绝大多数患者术后视力均有不同程度提高，见表1。
表1
手术前后患眼最佳矫正视力比较（n=43，只）
2.4 典型病例
患者 1，男，14 岁，学生。双眼视力不好，右眼 1 个月，左眼 2 年。检查见右眼数指/30 cm，下方 4:00—9:00 时钟位锯齿缘离断，视网膜一半以上脱离；左眼陈旧性视网膜脱离，视力光感。在右眼术中充分保证裂孔边缘的冷凝后，将垫压嵴加宽、加高。利用冷凝产生的炎性反应，促使视网膜裂孔边缘与垫压嵴粘连。手术次日，视网膜下积液明显吸收，隐约可见垫压嵴。3 d 后视网膜基本复位。术后 1 个月裂孔区色素变良好，视网膜复位，出院视力右眼 0.1，左眼光感。1 年后随访，右眼矫正视力 0.7，垫压嵴基本消退，视网膜复位良好。患者右眼手术前后眼底彩色像见图1a、1b。
图1
典型病例右眼眼底彩色像
a. 患者 1 术前 3:00—10:30 时钟位视网膜脱离，4:00—9:00 时钟位巨大裂孔（红箭）；b. 患者 1 术后 1 个月视网膜复位，垫压嵴明显；
患者 2，男，54 岁，右眼前黑影飘动、视力下降 8 d。视力右眼 0.25，矫正视力 1.0；左眼 0.3，矫正视力 1.0。右眼颞上象限大马蹄裂孔，接近一个象限（图1c），黄斑区未脱离。行颞上方巩膜外冷凝、硅胶垫压。术后次日视网膜复位，垫压嵴明显（图1d），视力 0.8。半年后复诊，视网膜复位良好，双眼视力矫正 1.0。
3 讨论
RRD 是指视网膜神经感觉层出现裂孔，玻璃体腔液体进入视网膜下间隙。过去几十年里 SB 是唯一的 RRD 的标准治疗方法。SB 被认为是不复杂视网膜脱离治疗的“金标准”。尽管最近对 RRD 治疗的趋势是朝向玻切术[5]，但是，最近欧洲玻璃体视网膜学会视网膜脱离研究小组研究发现，在有晶状体眼不复杂视网膜脱离患者中，玻切术伴扣带或不伴 SB，与单纯 SB 比较，前者手术最终失败率明显较高[6]。
RRD 是临床上很常见的致盲性眼病。其治疗方法的关键是封闭视网膜裂孔[7]，解除玻璃体内的牵拉，主要有眼球外的 SB 和眼球内的玻切术。两种方法各有不同的适应证。对于玻璃体严重增殖、糖尿病视网膜病变、眼外伤、视网膜巨大裂孔（giant retinal tears，GRT）等复杂性视网膜脱离病例，选择从眼内手术（玻切术），同时填充适宜的填充物，而对不复杂的视网膜脱离患者多采用 SB[8]。
GRT 是指视网膜超过连续 3 个时钟位（90°）的破孔[9-10]。虽然目前 SB 在非复杂 RRD 患者中取得了较高的手术成功率，但对复杂的视网膜脱离，巨大视网膜裂孔相关的 RRD 效果较差。玻切术联合广角观察系统的引入和全氟化碳液体的使用，提高了 GRT 相关 RRD 的单次手术成功率[10]。对视网膜大裂孔或巨大裂孔的患者，特别是青年人和中年人中玻璃体情况良好的视网膜脱离患者，是否必须采用玻切术呢？在我院近 2 年行 SB 的 344 例患者（351 只眼）中，有 31 例为大裂孔、12 例为巨大裂孔的病例，均行单纯 SB。除 1 例失败改行玻切术外，其余手术均一次性成功。这说明只要病例选择恰当，SB 仍然是可行的治疗手段[11]。
本研究纳入患者绝大多数为青年人和中年人，多数患者裂孔位置偏向下方。由于硅油在眼内形成一个规则的球体，对眼内 3:00—9:00 以下的部位不能完全充分顶压，特别是下方的裂孔，很容易导致该部位裂孔不能与脉络膜紧贴愈合，这是导致手术失败的原因之一。虽也有较多医师加用巩膜环扎以弥补该不足，但这增加了对眼球的创伤和屈光度的改变。
对于上方的大裂孔，只要视网膜下没有兜住大量的玻璃体，SB 仍然可获得手术的成功。由于重力的缘故，上方视网膜下积液吸收相对较慢。但只要裂孔完全封闭，与垫压嵴紧密贴合，视网膜下积液在 1～2 周都会吸收。颞上和鼻上方的裂孔也可获得同样的效果。只要视网膜裂孔周围充分冷凝，垫压嵴宽度、长度合适，视网膜均能复位。这除了依靠巩膜外顶压的作用外，青年人和中年人正常的玻璃体支撑也是非常重要的因素。在分析 SB 失败病例的原因中，年龄、玻璃体液化和玻璃体后脱离可能是潜在的机制[3]。这也说明了健康玻璃体的重要性。
本研究中有多例患者存在下方锯齿缘离断，裂孔巨大。巩膜外垫压手术均能使视网膜复位，这都得益于体位的重力关系和玻璃体的支撑作用。青年人和中年人的玻璃体绝大多数都很健康，黏度很大，与视网膜黏附十分紧密。玻切术中制造玻璃体后脱离非常困难。长时间的操作，很容易误伤晶状体、对视网膜组织的细微结构造成损害[12]。保留玻璃体，不过多干扰眼球的内环境，并充分保留健康玻璃体的支撑作用，可使各方位裂孔得以更好的顶压，术后视功能恢复更快更佳。成功的 SB 术后，随着时间延长，视力恢复会更好[13]。因为不需要患者俯卧位休息，患者的依从性也更好。
本研究的典型病例 1 为学生，其玻璃体好，如行玻切术，造玻璃体后脱离非常困难，很难将玻璃体切干净，特别是裂孔边缘，术后很容易出现裂孔边缘卷曲，PVR 形成。同时由于裂孔位于锯齿缘，很容易误伤晶状体，如因手术或硅油原因导致白内障形成，从而摘除晶状体，这将造成患者失去晶状体的调节能力，势必对其今后的人生造成很大的影响。同时硅油对下方的顶压不充分，对患者的术后体位要求更严格。如再加用环扎，势必对眼轴的长度产生影响，同时对眼球的创伤更大。
本研究的手术要点有以下几点：裂孔的全部边缘要保证充分冷凝。垫压嵴保证将裂孔完全顶起。嵴的边缘距离裂孔边缘一定要有足够的宽度，防止“鱼嘴现象”的出现。硅胶垫压块选择宜较宽大。根据视网膜脱离的高度、僵硬度可选用海绵硅胶条或轮状硅胶块。除充分将裂孔边缘冷凝外，更应将裂孔完全置于垫压嵴中央。如锯齿缘离断，垫压嵴超出裂孔后缘和裂孔两端至少 2～3 个 PD。本研究的全部病例均未作视网膜下积液引流。由于裂孔很大，放液很容易与玻璃体腔沟通，过度放液导致低眼压。这同时也防止了视网膜下和玻璃体腔的出血[14]。仅利用巩膜外冷凝产生的炎性反应，加上比较宽、比较高的外垫压嵴，视网膜很易与垫压嵴发生粘连，玻璃体腔的液体不易再进入视网膜下，进而影响视网膜下积液吸收和视网膜复贴。
在已知的危险因素中，近视的患病率正在全球范围内上升，在欧洲，近视主要见于较年轻的人群；在丹麦，白内障超声乳化手术在过去 20 年里迅速增加，手术对象越来越年轻；因此随着近视和超声乳化手术的增加，RRD 的风险人群也在增加[3]。
研究发现，环扎术引起的术后角膜散光最明显，而小于 1 个象限的加压物引起的角膜散光较小[15]。巩膜外垫压嵴对眼球外形的影响是短暂的。据本研究小组以往大量病例观察，只要不加用环扎，术后 1 年左右，垫压嵴会逐渐消退，眼球恢复原来正常状态，由此而产生的散光也会减轻或消失。
SB 在治疗视网膜脱离中仍占有特殊地位，尽管新的先进的玻璃体视网膜手术技术不断发展。任何视网膜脱离手术的结果都取决于正确的患者选择、视网膜脱离的类型和性质以及医生手术技巧和对专业知识的掌握[16]。SB 在技术上具有挑战性，需要较长的学习时间，但通常伴有较低的眼部并发症，其风险、费用均较低。与平坦部玻切术相比，其结果相似。SB 是一种安全、有效的治疗不复杂 RRD 的方法，在晶状体清晰、术前视力较好、视网膜部分脱离的病例中，可获得良好的术后解剖复位和视觉效果[10]。
综上，对青年人和中年人、玻璃体情况较好、裂孔位置偏下方、玻璃体腔增殖不严重者，应尽量考虑 SB。即便上方大裂孔的病例，只要视网膜脱离不高，也可行 SB。在 SB 的基础上，即使第 1 次手术失败，SB 也为再次玻切术创造了良好条件[17]。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是常见的致盲性眼病[1]。随着近视患者，特别是高度近视患者的不断增加，该病患者将越来越多[2]。据统计其发病率为每 10 万人中 6.9～18.2 人，男性发病率高于女性[2-3]。RRD 双眼发病相对较少，约 10%的患者一只眼出现 RRD，10 年内另一只眼也会出现 RRD[3]。男性患者双侧患病的风险大约是女性的 2 倍，而年龄、性别、近视、白内障手术、外伤史和视网膜脱离阳性家族史则是已知的危险因素[3]。选择合适、创伤小、并发症少、疗效好的治疗方式对恢复视功能至关重要。由于玻璃体切割（玻切）术适应证的盲目扩大化，很多可以通过外路手术的患者施行了内眼手术，这也导致了很多严重并发症的出现，特别是对年轻人玻璃体的切除更为可惜。对一些大裂孔和巨大裂孔的视网膜脱离患者，是否一定要经玻璃体手术治疗呢？本研究小组对既往 RRD 临床手术的总结发现，年轻患者和裂孔较小患者的巩膜扣带术（scleral buckling，SB）的疗效较好，其术后视功能恢复也较好[4]。目前，对视网膜大裂孔和巨大裂孔患者的情况如何呢？随着玻璃体手术的扩大化，对这些大裂孔和巨大裂孔普遍都选用玻切术。但玻切术的并发症、后遗症较多，处理不好患者将完全失明，不可挽救。同时其费用较高，多数患者有时需要多次手术。因此，本研究总结了近 2 年我院采用单纯 SB 治疗大裂孔和巨大裂孔视网膜脱离患者的经验，探讨传统的 SB 对类似病例的疗效和可行性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选择成都爱迪眼科医院 2019 年 1 月 1 日—2020 年 12 月 31 日住院的 RRD 行 SB 的视网膜大裂孔和巨大裂孔的患者。纳入标准（全部满足）：① 玻璃体情况较好，无明显增殖条带牵拉；② 裂孔位置可分布在各个象限，但对上方大裂孔病例，视网膜脱离较浅为宜；③ 裂孔直径大于 4 个视乳头直径（papilla diameter，PD）和大于一个象限以上，增殖性玻璃体视网膜病变（perliferative vitreoretinopathy，PVR）C3 级以下；④ 控制良好的全身疾病患者，如高血压、糖尿病等；⑤ 患者的年龄、视网膜脱离时间、范围、眼轴长度和屈光度不受限。排除标准（满足其中一条）：① 已行玻切术者；② 玻璃体腔严重增殖（视网膜下增殖膜形成但未波及黄斑，不影响黄斑平复者除外）；③ 屈光间质混浊较严重者；④ 全身疾病控制不良者。本研究经成都爱迪眼科医院伦理委员会审查（伦理编号：2021-L-03-09）。所有患者均签署书面知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 手术方法
手术由本院眼底病专科副主任及以上医师施行。术前仔细检查眼表和眼底情况。排除感染和炎症因素，并证实患者视网膜脱离是由视网膜裂孔导致。控制不良的全身疾病患者暂缓手术。手术前后常规行 B 型超声（B 超）、眼底照相、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查和视力测定。血糖、血压控制在手术允许范围内。
全部患者术前在三面镜、间接检眼镜、前置镜下准确检查玻璃体情况和裂孔定位。设计手术方案。排除全身和眼部手术禁忌。完善并签署相关知情文书。手术设备选用德国 HEINI 间接检眼镜、苏州欣明仁二氧化碳冷凝机；术中使用材料为北京精诚创业医疗器械有限公司的 506、507、508 海绵硅胶条和 278、279、280 轮状硅胶块、环扎带。
局部麻醉（局麻）或全身麻醉（全麻）下施行手术。常规消毒铺巾，开睑器开睑，切开相应部位球结膜，分离牵引相应眼外直肌。首先前房穿刺放液降低眼压到 T-1 或 T-2（太低可能导致前房出血）。间接检眼镜直视下用二氧化碳笔顶压并冷凝裂孔边缘，见边缘发白即终止冷凝。用单齿镊顶压定位裂孔，在巩膜上轻轻压迫，见巩膜表面出现顶压黑点。然后以此为依据，在相应部位缝扎硅胶垫压块。如因眼压过高，可反复前房穿刺放液，调整到合适的眼压水平。
手术结束后，观察眼底视网膜脱离状态、裂孔是否冷凝封闭完全、有无遗漏裂孔以及裂孔与垫压嵴的关系。如垫压嵴偏位，再适当调整垫压块位置。如出现“鱼嘴现象”，则再向后调整垫压块位置。根据不同患者情况，调整合适的体位。将裂孔置于最低位。有利于裂孔与垫压嵴贴合、视网膜下的液体尽快吸收。
1.2.2 观察指标
手术次日仔细检查球结膜充血水肿情况，角膜透明度，前房有无炎症细胞和渗出，眼压，玻璃体有无出血、感染，视网膜下的积液有无吸收，裂孔是否在垫压嵴上，垫压嵴的位置是否合适，有无裂孔边缘漏水的情况。根据眼底情况适当调整患者体位。
术后每天裂隙灯、检眼镜下仔细检查。注意观察眼部炎症、眼压和眼底情况。如眼压升高，立即给予相应药物或前房穿刺降低眼压。观察眼底视网膜裂孔是否封闭好、垫压嵴是否明显、视网膜下积液有无吸收，根据情况再调整患者体位，继续观察。
患者出院后 1～2 周于门诊随访复查 1 次。此后 3 个月内每 2～3 周复查 1 次。术后 3 个月后可以 2 个月或 3 个月复查 1 次。术后半年如视网膜复位良好，无并发症出现，即可延长到半年、1 年复查 1 次或出现不适后立即复诊。
1.3 统计学方法
采用 Microsoft Excel 2003 软件进行数据分析。根据本次纳入数据特点，主要采用频数进行描述性分析。
2 结果
2.1 患者一般情况
共纳入 RRD 行 SB 住院患者 344 例（351 只眼），其中大裂孔和巨大裂孔视网膜脱离患者 43 例（43 只眼）。在 43 例患者中，男 30 例（30 只眼），女 13 例（13 只眼）；年龄 8～70 岁，其中 8～20 岁 8 只眼，21～40 岁 15 只眼，41～50 岁 14 只眼，56～70 岁 6 只眼；学生 10 只眼。31 只眼裂孔大于 4 PD；12 只眼为裂孔大于 1 个象限的巨大裂孔；裂孔位置：鼻下方 2 只眼，颞下方 18 只眼，正下方 6 只眼，鼻上方 2 只眼，颞上方 8 只眼，颞侧 7 只眼；病程：3 d～1 个月。全部患者未作视网膜下积液引流，未加用巩膜外环扎。
2.2 术后观察
手术次日，33 例患者检眼镜下视网膜积液明显吸收、垫压嵴明显，基本复位；9 例患者嵴后少许积液，垫压嵴明显，视网膜未完全复位（术后 4 d，7 例视网膜下积液大部分吸收，2 例保持裂孔最低体位 5 d 左右）。出院时，39 例患者视网膜完全复位，3 例患者视网膜下仍有部分积液。术后 1 例患者玻璃体腔大出血，B 超检查提示视网膜未复位，手术失败；于 1 周后改行玻切加硅油填充手术，术后视网膜复位。43例患者均未出现严重并发症。
2.3 随访
术后 2 周复查，42 例患者视网膜完全复位，垫压嵴明显，手术区色素形成；仅 1 例高度近视、鼻上方赤道前大裂孔患者手术失败，玻璃体腔大出血，1 周后改行玻切加硅油填充手术，术后视网膜复位。
全部患者随访 3 个月～3 年。随访期间，所有患者在 B 型超声和检眼镜下视网膜完全复位，但在 OCT 下可见神经上皮下间隙，6～8 个月 OCT 下间隙逐渐吸收消失。绝大多数患者术后视力均有不同程度提高，见表1。
表1
手术前后患眼最佳矫正视力比较（n=43，只）
2.4 典型病例
患者 1，男，14 岁，学生。双眼视力不好，右眼 1 个月，左眼 2 年。检查见右眼数指/30 cm，下方 4:00—9:00 时钟位锯齿缘离断，视网膜一半以上脱离；左眼陈旧性视网膜脱离，视力光感。在右眼术中充分保证裂孔边缘的冷凝后，将垫压嵴加宽、加高。利用冷凝产生的炎性反应，促使视网膜裂孔边缘与垫压嵴粘连。手术次日，视网膜下积液明显吸收，隐约可见垫压嵴。3 d 后视网膜基本复位。术后 1 个月裂孔区色素变良好，视网膜复位，出院视力右眼 0.1，左眼光感。1 年后随访，右眼矫正视力 0.7，垫压嵴基本消退，视网膜复位良好。患者右眼手术前后眼底彩色像见图1a、1b。
图1
典型病例右眼眼底彩色像
a. 患者 1 术前 3:00—10:30 时钟位视网膜脱离，4:00—9:00 时钟位巨大裂孔（红箭）；b. 患者 1 术后 1 个月视网膜复位，垫压嵴明显；
患者 2，男，54 岁，右眼前黑影飘动、视力下降 8 d。视力右眼 0.25，矫正视力 1.0；左眼 0.3，矫正视力 1.0。右眼颞上象限大马蹄裂孔，接近一个象限（图1c），黄斑区未脱离。行颞上方巩膜外冷凝、硅胶垫压。术后次日视网膜复位，垫压嵴明显（图1d），视力 0.8。半年后复诊，视网膜复位良好，双眼视力矫正 1.0。
3 讨论
RRD 是指视网膜神经感觉层出现裂孔，玻璃体腔液体进入视网膜下间隙。过去几十年里 SB 是唯一的 RRD 的标准治疗方法。SB 被认为是不复杂视网膜脱离治疗的“金标准”。尽管最近对 RRD 治疗的趋势是朝向玻切术[5]，但是，最近欧洲玻璃体视网膜学会视网膜脱离研究小组研究发现，在有晶状体眼不复杂视网膜脱离患者中，玻切术伴扣带或不伴 SB，与单纯 SB 比较，前者手术最终失败率明显较高[6]。
RRD 是临床上很常见的致盲性眼病。其治疗方法的关键是封闭视网膜裂孔[7]，解除玻璃体内的牵拉，主要有眼球外的 SB 和眼球内的玻切术。两种方法各有不同的适应证。对于玻璃体严重增殖、糖尿病视网膜病变、眼外伤、视网膜巨大裂孔（giant retinal tears，GRT）等复杂性视网膜脱离病例，选择从眼内手术（玻切术），同时填充适宜的填充物，而对不复杂的视网膜脱离患者多采用 SB[8]。
GRT 是指视网膜超过连续 3 个时钟位（90°）的破孔[9-10]。虽然目前 SB 在非复杂 RRD 患者中取得了较高的手术成功率，但对复杂的视网膜脱离，巨大视网膜裂孔相关的 RRD 效果较差。玻切术联合广角观察系统的引入和全氟化碳液体的使用，提高了 GRT 相关 RRD 的单次手术成功率[10]。对视网膜大裂孔或巨大裂孔的患者，特别是青年人和中年人中玻璃体情况良好的视网膜脱离患者，是否必须采用玻切术呢？在我院近 2 年行 SB 的 344 例患者（351 只眼）中，有 31 例为大裂孔、12 例为巨大裂孔的病例，均行单纯 SB。除 1 例失败改行玻切术外，其余手术均一次性成功。这说明只要病例选择恰当，SB 仍然是可行的治疗手段[11]。
本研究纳入患者绝大多数为青年人和中年人，多数患者裂孔位置偏向下方。由于硅油在眼内形成一个规则的球体，对眼内 3:00—9:00 以下的部位不能完全充分顶压，特别是下方的裂孔，很容易导致该部位裂孔不能与脉络膜紧贴愈合，这是导致手术失败的原因之一。虽也有较多医师加用巩膜环扎以弥补该不足，但这增加了对眼球的创伤和屈光度的改变。
对于上方的大裂孔，只要视网膜下没有兜住大量的玻璃体，SB 仍然可获得手术的成功。由于重力的缘故，上方视网膜下积液吸收相对较慢。但只要裂孔完全封闭，与垫压嵴紧密贴合，视网膜下积液在 1～2 周都会吸收。颞上和鼻上方的裂孔也可获得同样的效果。只要视网膜裂孔周围充分冷凝，垫压嵴宽度、长度合适，视网膜均能复位。这除了依靠巩膜外顶压的作用外，青年人和中年人正常的玻璃体支撑也是非常重要的因素。在分析 SB 失败病例的原因中，年龄、玻璃体液化和玻璃体后脱离可能是潜在的机制[3]。这也说明了健康玻璃体的重要性。
本研究中有多例患者存在下方锯齿缘离断，裂孔巨大。巩膜外垫压手术均能使视网膜复位，这都得益于体位的重力关系和玻璃体的支撑作用。青年人和中年人的玻璃体绝大多数都很健康，黏度很大，与视网膜黏附十分紧密。玻切术中制造玻璃体后脱离非常困难。长时间的操作，很容易误伤晶状体、对视网膜组织的细微结构造成损害[12]。保留玻璃体，不过多干扰眼球的内环境，并充分保留健康玻璃体的支撑作用，可使各方位裂孔得以更好的顶压，术后视功能恢复更快更佳。成功的 SB 术后，随着时间延长，视力恢复会更好[13]。因为不需要患者俯卧位休息，患者的依从性也更好。
本研究的典型病例 1 为学生，其玻璃体好，如行玻切术，造玻璃体后脱离非常困难，很难将玻璃体切干净，特别是裂孔边缘，术后很容易出现裂孔边缘卷曲，PVR 形成。同时由于裂孔位于锯齿缘，很容易误伤晶状体，如因手术或硅油原因导致白内障形成，从而摘除晶状体，这将造成患者失去晶状体的调节能力，势必对其今后的人生造成很大的影响。同时硅油对下方的顶压不充分，对患者的术后体位要求更严格。如再加用环扎，势必对眼轴的长度产生影响，同时对眼球的创伤更大。
本研究的手术要点有以下几点：裂孔的全部边缘要保证充分冷凝。垫压嵴保证将裂孔完全顶起。嵴的边缘距离裂孔边缘一定要有足够的宽度，防止“鱼嘴现象”的出现。硅胶垫压块选择宜较宽大。根据视网膜脱离的高度、僵硬度可选用海绵硅胶条或轮状硅胶块。除充分将裂孔边缘冷凝外，更应将裂孔完全置于垫压嵴中央。如锯齿缘离断，垫压嵴超出裂孔后缘和裂孔两端至少 2～3 个 PD。本研究的全部病例均未作视网膜下积液引流。由于裂孔很大，放液很容易与玻璃体腔沟通，过度放液导致低眼压。这同时也防止了视网膜下和玻璃体腔的出血[14]。仅利用巩膜外冷凝产生的炎性反应，加上比较宽、比较高的外垫压嵴，视网膜很易与垫压嵴发生粘连，玻璃体腔的液体不易再进入视网膜下，进而影响视网膜下积液吸收和视网膜复贴。
在已知的危险因素中，近视的患病率正在全球范围内上升，在欧洲，近视主要见于较年轻的人群；在丹麦，白内障超声乳化手术在过去 20 年里迅速增加，手术对象越来越年轻；因此随着近视和超声乳化手术的增加，RRD 的风险人群也在增加[3]。
研究发现，环扎术引起的术后角膜散光最明显，而小于 1 个象限的加压物引起的角膜散光较小[15]。巩膜外垫压嵴对眼球外形的影响是短暂的。据本研究小组以往大量病例观察，只要不加用环扎，术后 1 年左右，垫压嵴会逐渐消退，眼球恢复原来正常状态，由此而产生的散光也会减轻或消失。
SB 在治疗视网膜脱离中仍占有特殊地位，尽管新的先进的玻璃体视网膜手术技术不断发展。任何视网膜脱离手术的结果都取决于正确的患者选择、视网膜脱离的类型和性质以及医生手术技巧和对专业知识的掌握[16]。SB 在技术上具有挑战性，需要较长的学习时间，但通常伴有较低的眼部并发症，其风险、费用均较低。与平坦部玻切术相比，其结果相似。SB 是一种安全、有效的治疗不复杂 RRD 的方法，在晶状体清晰、术前视力较好、视网膜部分脱离的病例中，可获得良好的术后解剖复位和视觉效果[10]。
综上，对青年人和中年人、玻璃体情况较好、裂孔位置偏下方、玻璃体腔增殖不严重者，应尽量考虑 SB。即便上方大裂孔的病例，只要视网膜脱离不高，也可行 SB。在 SB 的基础上，即使第 1 次手术失败，SB 也为再次玻切术创造了良好条件[17]。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
