引用本文： 姚巡, 柴桦, 米多吉. 疫情期间本科临床医学来华留学生线上实习效果分析. 华西医学, 2022, 37(1): 102-107. doi: 10.7507/1002-0179.202111109 复制
自新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，教育部要求各地教育系统做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作，将广大师生的生命安全和身体健康放在首位[1]。按照“停课不停教、停课不停学”的总体要求，四川大学华西临床医学院/华西医院（以下简称“我院”）及时制定一系列针对疫情防控期间的线上教学实施方案，其中包括实习教学和考核[2]。医学实习必须要有实践操作，但在疫情期间留学生无法返校的情况下，如何开展实习是很多中国医学院校面临的难题。一些医学院校直接暂停了实践类教学，一些医学院校选择允许留学生在其本国选择医院实习[3]。我院在 2005 年－2015 年间也允许留学生自由选择在我院实习或回国实习。但多年实践经验显示，留学生回国实习管理极其困难，留学生生源国医院资质、实习计划、实习过程和实习考核等均不易核实。同时，来华留学生临床医学本科教育相关认证标准规定实习必须在附属医院完成。基于以上 2 点原因，为保证留学生顺利毕业，我院在 2020 年－2021 年疫情期间为我院留学生开设了线上实习。将临床实习调整为线上教学，对留学生和带习教师来说都是全新的挑战，具体教什么、怎么教、怎么学、怎么管理在全球范围内都还缺乏参考[4-7]。本研究总结了我院在线上实习教学方面的初步尝试，并收集了师生对线上实习教学的反馈意见，旨在进一步做好疫情期间的在线实习教学，并为以后“互联网+”“智能+”背景下的常规实践教学提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究以我院 2014 级 85 名本科临床医学专业六年制来华留学生和 2019 年 11 月－2020 年 5 月涉及实习轮转的 10 个科室的相关带习教师为研究对象。留学生生源主要来自南亚地区，被分成 12 组进入科室实习，每组 6～8 人。
1.2 研究方法
本研究采用实名问卷调查法，结合电话沟通和面对面访谈的形式。调查问卷共 2 套，一套由科室带习教师填写，一套由实习留学生填写。教师问卷以调查科室在入科宣教、考勤、实习教学、作业和出科考核方面的安排为主，学生问卷则调查学生对这些安排的喜好和效果反馈（采用 Likert 5 级量表），2 份问卷均涉及师生对线上实习教学的总体反馈和评价。问卷设计以选择题为主，包括单选和多选，均为必答题，以确保提交答卷的完整性。问卷以在线形式发放和回收。
2 结果
本调查向实习科室发放问卷 10 份，向留学生发放问卷 85 份，回收率为 100%，均为有效问卷。
2.1 入科宣教
所有科室均开展了线上的入科宣教（表1），内容主要为科室介绍（100.0%）、实习计划与安排（90.0%）和出科考核办法（90.0%）等。留学生希望在入科宣教中获得的信息主要为科室介绍（77.6%）、实习计划与安排（75.3%）以及出科考核办法（70.6%）等。在入科宣教时，8 个科室使用了图文资料，4 个科室使用语音沟通、发送视频资料及教师在线直播，2 个科室采用提前录制宣教视频在入科当天向实习生推送的方式。
表1
科室提供的和学生希望的入科宣教内容对比
2.2 考勤
对于留学生的线上实习考勤，4 个科室坚持每日 1 次或每周≥5 次，4 个科室每周<5 次，2 个科室未进行单独考勤（结合教学进行）。5 个科室采用线上打卡；4 个科室根据学生提交的作业或听课情况来判断考勤；1 个科室结合实习教学内容设计考题，通过让学生答题完成考勤签到。
2.3 教学
2.3.1 师生投入情况线上线下对比
8 个科室安排实践教学专职教学岗教师独立完成留学生线上实习教学，2 个科室还安排教学主任、医疗组长和住院医师参与。与线下实习相比，4 个科室带习教师反映线上带习增加了工作量，3 个科室反映线上带习减少了工作量，3 个科室反映工作量无明显变化。有 50.6% 的学生认为自己花在学习上的时间增加了，27.1% 的学生认为学习时间无明显变化，22.4% 的学生认为学习时间减少了。从带习教师对学生学习积极性的判断来看，6 个科室认为学生学习积极性无明显变化，3 个科室认为积极性有下降，只有 1 个科室认为学生学习积极性与线下实习相比有提高。见表2。
表2
线上实习与线下实习相比师生投入情况对比
2.3.2 线上沟通方式
留学生反馈带习教师使用的线上沟通方式从多到少依次为图文资料、视频资料、在线直播、课程录播及语音信息，按留学生对这些沟通方式的接受度评分从高到低依次为在线直播、课程录播、图文资料、视频资料及语音信息。见表3。
表3
学生反馈教师使用的线上沟通方式和学生接受度（n=85）
2.3.3 线上教学方式
有半数或半数以上科室采用的线上教学方式为普通病案讨论、基于问题的学习（problem-based learning，PBL）和读图训练（病理、影像、心电图等），较少科室用到手术直播、教师扮演标准化病人（standard patient，SP）模拟在线问诊、翻转课堂，而在中国学生在线课程中用到的“让学生购买或自制临床技能操作材料包并指导学生练习”及“组织学生对患者进行线上视频问诊”在留学生实习中无科室采用。留学生对各类在线教学方式的评分从高到低依次为普通病案讨论、PBL、读图训练（病理、影像、心电图等）、手术直播、教师扮演 SP 模拟在线问诊、让学生购买或自制临床技能操作材料包并指导学生练习、组织学生对患者进行线上视频问诊以及翻转课堂。见表4。
表4
科室采用的线上教学方式及学生对的接受度评分
2.3.4 线上教学工具及功能
科室使用在线教学工具的情况如表5，大多数科室采用微信进行即时交流、信息/资料发布、考勤和作业的布置，5 个科室采用腾讯会议进行直播，6 个科室采用问卷星进行考核。
表5
线上教学工具的科室使用情况（n=10，个）
2.3.5 线上实习过程中遇到的主要困难
所有带习教师都反映了实践操作难以完成这一困难，其次反映较多的是学生的依从性问题，见表6。留学生认为困难集中体现在无法感受真实的临床环境（68.2%）、难以完成临床技能操作（48.2%）、无法与患者直接沟通（47.1%）等，有 23.5% 的学生认为没有遇到任何困难，见表7。
表6
教师反映的主要困难［n=10，人（%）］
表7
学生反映的主要困难［n=85，人（%）］
2.4 作业及考核
2.4.1 作业和考核办法
科室采用的线上作业和出科考核办法按采用科室数从多到少依次为在线考试、撰写综述、撰写技能学习报告、提交技能操作视频、绘制常见病诊治思维导图及病案分析报告，按留学生的评分从高到低依次为绘制常见病诊治思维导图、在线循证临床实践、在线考试、撰写技能学习报告、提交技能操作视频及撰写综述。见表8。
表8
科室采用的作业和考核方法和学生的接受度
2.4.2 师生对作业及考核任务的态度与评价
7 个科室认为留学生提交的作业及考核任务符合或高于预期。5 个科室做到了对每份作业及试卷的点评和反馈，4 个科室表示有时会点评和反馈，1 个科室没有对学生的作业进行反馈。59 名（69.4%）学生认为自己认真完成了学习任务，26 名（30.6%）学生认为作业完成情况一般。
2.5 线上实习教学的总体评价
2.5.1 科室对线上实习的总体评价
9 个科室对线上实习教学效果感到满意；1 个科室不满意，认为线上实习中师生互动性不能满足要求。所有科室都认为在线实习教学只能部分达到教学目标。对于是否会将线上实习教学经验运用到线下教学，4 个科室表示会，5 个科室表示可能会，1 个科室表示不会。
带习教师认为线上教学质量的影响因素及其影响程度评分为留学生自学能力［（4.20±0.79）分］、带习教师英语沟通能力［（4.20±0.79）分］、留学生学习主动性和积极性［（4.10±0.74）分］及实践操作局限性［（4.00±0.82）分］，而留学生语言能力、时差等因素则被认为影响较小。
2.5.2 留学生对线上实习的总体评价
78 名（91.8%）学生认为在线实习达到或部分达到了学习预期，7 名（8.2%）学生认为不达预期。学生总体满意度为：16 人（18.8%）非常满意，59 人（69.4%）满意，9 人（10.6%）不满意，1 人（1.2%）非常不满意。不满意理由主要为无法进入真实临床环境、不能跟患者直接接触交流及无法完成实践操作 3 个方面。
关于在线实习的优势，66 名（77.6%）学生认为灵活的实习时间有利于自己腾出更多的时间和精力备考本国的医师资格考试，48 名（56.5%）学生认为可以随时在线提出问题，42 名（49.4%）学生认为在线实习教学中提供的学习资料有助于复习，41 名（48.2 %）学生认为线上实习使小组学习和讨论的机会增加了，1 名（1.2%）学生认为在线实习能通过充分讨论逐个解决疑问。
3 讨论
3.1 入科宣教
科室介绍、实习计划与安排、出科考核办法以及防疫注意事项是大部分科室重点介绍的内容，也是实习留学生最希望获得的入科培训信息。在师生无法直接见面的情况下，带习教师对入科宣教的重视程度越高，越有利于增强实习的仪式感，营造良好的学习氛围。
3.2 实习考勤
按计划参与学习是对实习生最基本的要求，因此考勤在学院对实习生的考核规定里，不占得分比例，只做扣分项。线上实习的特殊性，导致部分科室不清楚如何对实习生进行有效的线上考勤，这使得一些科室暂时中止了常规考勤或者让考勤监督流于形式。部分科室针对线上考勤采取了答题签到的方法，通过每日一题，要求同学在线答题并写出分析意见，以考促学。带习教师还会提供参考文献，引导相关问题的多维度讨论，再围绕相关知识点进行专项讲授，加深记忆。这种线上考勤的方式非常新颖，对留学生的实习有实质性帮助，值得推广和借鉴。对留学生的线上实习考勤应考虑与教学内容深度结合，从注重形式转向对学生学习产生积极帮助。
3.3 实习教学
3.3.1 带习教师及留学生相关情况
我院自 2015 年起设立“实践教学专职教学岗”，岗位人员是在各科室从事临床实践教学工作的专职教师，其核心职责是切实做到使 4 类学员（实习生、住院医师、研究生、进修生）“入科有人管、过程有人教、出科有考核”，医院每年投入数千万经费，保证其待遇不低于同科室医疗组长待遇[8]。线下实习时，实习生入科后被分到各医疗组，由医疗组带领实习生查房和分管患者，而小讲课、教学查房和技能训练等教学内容，都由专职教学岗集中组织。在线上实习中，留学生带教工作相对集中到实践教学专职教学岗，但带习教师在回答工作量变化这一问题上无明显增加或减少，这与线上实习部分教学内容如查房和技能训练的开展受限有一定的关系。
线上实习并不意味着学习量的降低，相反，线上实习多在教师的指导下采用任务型的教学形式，因而对学生的自学能力和纪律性有了更高要求，所以超过一半的留学生认为自己花费在学习上的时间增加了。
30% 的科室认为留学生的学习积极性不高，这是值得引起重视的比例。留学生由于基础相对薄弱，学习习惯相对散漫，因而在转为线上实习后，很可能由于缺乏教师紧密的监督和指导而放松对自己的要求，因此，科室更需要对这一部分学生予以足够的关注，同时注意改进教学方式和考核方法，特别不能让留学生产生线上实习就是混实习这类的想法。
3.3.2 线上沟通方式
在带习教师与留学生的线上沟通方式中，图文和视频资料的使用率较高，因时差和网络原因，在线直播和课程录播的使用率相对较低。但调查结果显示，学生更希望采用在线直播和课程录播。有少量带习教师使用语音信息带教，这是留学生最不喜欢的沟通方式。
线上实习限制了师生之间的面对面沟通，图文、视频或语音这种单向传输方式缺乏互动性，使得师生在主观上容易产生疏离感，教师无法根据学生学习状态或疑问及时调整带教内容和方式。在互联网高度普及的时代，图文视频资料的获取相对较易，留学生更希望带习教师结合临床实际工作经验进行教学，然后有针对性地提出问题并获得教师及时解答。带习教师应适当根据实习小组生源国时差和网络状况调整学习计划，增加在线直播和讨论比例，在发放资料时注意对优质线上学习资料的甄选，并结合实际临床工作经验对资料进行整合加工，避免对线上资料的直接搬运。
3.3.3 线上教学方式
普通病案讨论、PBL 和读图训练（病理、影像、心电图等）是带习教师使用频率比较集中的线上实习授课方法，也是留学生偏爱的授课方式。有的教师充分利用数据库资源，如使用《新英格兰医学杂志》上的多媒体案例，学生可在指示下逐步操作，学生学习兴趣有一定提升。
查房和技能训练的实操性很强，线上实习虽然无法让实习生亲自参与到实际操作中，但少数科室仍积极探索新的教学手段，尽量满足学生实习需求。比如有带习教师在得到患者允许的情况下，让学生加入腾讯会议或通过手机直播的形式观摩手术情况；有教师使用头戴式摄像机进行查房和手术直播，除解放双手和节省人力外，也便于带习教师在线讲授及进行相关操作。在留学生无法接触到患者的情况下，有带习教师扮演 SP 让学生以视频或语音形式模拟在线问诊。由于多数留学生使用中文与患者交流存在困难，常需教师或翻译机/软件辅助，因而他们更倾向于与教师进行英文模拟互动训练。
没有科室像中国学生实习一样组织留学生与患者进行在线互动、让学生购买自制临床技能操作材料包并指导其练习，但从留学生反馈看，他们对这些方法非常期待。但限于语言问题和留学生生源国所处购物环境不如国内方便，这些方法在留学生中开展尚存在困难。
3.3.4 线上教学工具及功能
微信群是本届留学生在线实习过程中最重要的即时交流平台和信息/资料的发布平台，也是带习教师对实习生进行考勤监督的主要工具；腾讯会议是主要的在线直播平台；作业和考核则大部分使用了问卷星、邮件和微信完成。总体来说，限于网络环境，我们在课堂上运用的一些用于临床技能训练的虚拟技术没有很好地运用在在线实习教学中。我们在后续的线上实习中，结合这些困难，要求各实习科室像在线课程一样，使用超星学习通等在线平台发布录播视频、考勤、发布在线作业、随堂测验等，效果尚可。
3.3.5 线上实习过程中遇到的主要困难
线上实习的最大难题是无法体验真实临床环境、实践操作难以完成。这些困难难以彻底解决，科室使用头戴摄像机直播、让学生提交操作视频等方式，在一定程度上营造了真实临床环境，弥补了一些学生实践操作方面的不足，后续应加强探索信息技术支撑下的虚拟仿真在线上实习中的应用。
3.4 作业与考核
作业与考核上，科室多采取非标准化答案试题，部分科室结合留学生所在国的相关学习和考试资料出题，为留学生回国参加本国行医执照考试做准备。常见的作业与考核形式包括，在考试当日公布考试题目，题序和选项随机，让学生在规定时间内完成作答；鼓励学生自行查找资料，让学生就自己感兴趣的内容提供一篇开放性综述；结合在线学习资源，围绕临床技能的适应证、禁忌证、用品准备、操作步骤、注意事项、临床应用等某一个或几个方面提出问题，让实习生独立完成临床技能学习报告；线上技能培训后让学生提交技能考核视频作业；引导学生针对常见病的诊断及治疗绘制思维导图；开展小组病案讨论，让学生完成病案分析等。
留学生接受度最高的考核方式是“针对常见病的诊断及治疗绘制思维导图”，但目前只有 30% 的科室采用；其次是“线上循证临床实践”，目前没有科室采用；再次是“线上考试”，这是使用科室最多的考核办法。留学生接受度最低的是“撰写综述”，目前 60% 的科室都采用了这种方式对留学生进行考核，仅次于线上考试。
线上实习时由于带习教师与学生不能进行日常接触，作业和考核是教师监督和评价学生学习情况的重要手段，因此科室应特别注意对作业和考核情况的反馈，对学生提交的作业要进行单独点评，如遇抄袭或雷同的作业要予以制止，针对比较集中的问题可以考虑再次开展小讲课，做到及时纠正和巩固。
综上所述，尽管与进入科室实习相比，线上实习有着明显且难以克服的劣势，但大多数师生对线上实习的总体评价是基本满意的。对留学生来说，线上实习的灵活性为其准备本国医师资格考试提供了更多时间精力。由于缺乏日常面对面交流，线上实习对师生间的英语沟通、对实习生自我约束和纪律性都提出了更高要求。当前，新型冠状病毒肺炎疫情在全球仍未得到有效控制，针对留学生的线上实习教学可能在一段时期内会持续存在。教育部高等教育司吴岩司长说，“互联网+”“智能+”的在线教学已成为世界高等教育重要发展方向，我们不可能，也不应该退回到疫情发生之前的教与学状态[9]。因此，临床科室和教学管理部门应共同努力，密切关注留学生的线上实习情况，鼓励创新，充分利用信息技术，建设在线教学国际平台，加强“智能”实践教学探索，在实践中摸索新颖独特且师生评价较好的教学模式，对线下常规实习，也可能有一定借鉴意义[2, 10]。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
自新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，教育部要求各地教育系统做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作，将广大师生的生命安全和身体健康放在首位[1]。按照“停课不停教、停课不停学”的总体要求，四川大学华西临床医学院/华西医院（以下简称“我院”）及时制定一系列针对疫情防控期间的线上教学实施方案，其中包括实习教学和考核[2]。医学实习必须要有实践操作，但在疫情期间留学生无法返校的情况下，如何开展实习是很多中国医学院校面临的难题。一些医学院校直接暂停了实践类教学，一些医学院校选择允许留学生在其本国选择医院实习[3]。我院在 2005 年－2015 年间也允许留学生自由选择在我院实习或回国实习。但多年实践经验显示，留学生回国实习管理极其困难，留学生生源国医院资质、实习计划、实习过程和实习考核等均不易核实。同时，来华留学生临床医学本科教育相关认证标准规定实习必须在附属医院完成。基于以上 2 点原因，为保证留学生顺利毕业，我院在 2020 年－2021 年疫情期间为我院留学生开设了线上实习。将临床实习调整为线上教学，对留学生和带习教师来说都是全新的挑战，具体教什么、怎么教、怎么学、怎么管理在全球范围内都还缺乏参考[4-7]。本研究总结了我院在线上实习教学方面的初步尝试，并收集了师生对线上实习教学的反馈意见，旨在进一步做好疫情期间的在线实习教学，并为以后“互联网+”“智能+”背景下的常规实践教学提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究以我院 2014 级 85 名本科临床医学专业六年制来华留学生和 2019 年 11 月－2020 年 5 月涉及实习轮转的 10 个科室的相关带习教师为研究对象。留学生生源主要来自南亚地区，被分成 12 组进入科室实习，每组 6～8 人。
1.2 研究方法
本研究采用实名问卷调查法，结合电话沟通和面对面访谈的形式。调查问卷共 2 套，一套由科室带习教师填写，一套由实习留学生填写。教师问卷以调查科室在入科宣教、考勤、实习教学、作业和出科考核方面的安排为主，学生问卷则调查学生对这些安排的喜好和效果反馈（采用 Likert 5 级量表），2 份问卷均涉及师生对线上实习教学的总体反馈和评价。问卷设计以选择题为主，包括单选和多选，均为必答题，以确保提交答卷的完整性。问卷以在线形式发放和回收。
2 结果
本调查向实习科室发放问卷 10 份，向留学生发放问卷 85 份，回收率为 100%，均为有效问卷。
2.1 入科宣教
所有科室均开展了线上的入科宣教（表1），内容主要为科室介绍（100.0%）、实习计划与安排（90.0%）和出科考核办法（90.0%）等。留学生希望在入科宣教中获得的信息主要为科室介绍（77.6%）、实习计划与安排（75.3%）以及出科考核办法（70.6%）等。在入科宣教时，8 个科室使用了图文资料，4 个科室使用语音沟通、发送视频资料及教师在线直播，2 个科室采用提前录制宣教视频在入科当天向实习生推送的方式。
表1
科室提供的和学生希望的入科宣教内容对比
2.2 考勤
对于留学生的线上实习考勤，4 个科室坚持每日 1 次或每周≥5 次，4 个科室每周<5 次，2 个科室未进行单独考勤（结合教学进行）。5 个科室采用线上打卡；4 个科室根据学生提交的作业或听课情况来判断考勤；1 个科室结合实习教学内容设计考题，通过让学生答题完成考勤签到。
2.3 教学
2.3.1 师生投入情况线上线下对比
8 个科室安排实践教学专职教学岗教师独立完成留学生线上实习教学，2 个科室还安排教学主任、医疗组长和住院医师参与。与线下实习相比，4 个科室带习教师反映线上带习增加了工作量，3 个科室反映线上带习减少了工作量，3 个科室反映工作量无明显变化。有 50.6% 的学生认为自己花在学习上的时间增加了，27.1% 的学生认为学习时间无明显变化，22.4% 的学生认为学习时间减少了。从带习教师对学生学习积极性的判断来看，6 个科室认为学生学习积极性无明显变化，3 个科室认为积极性有下降，只有 1 个科室认为学生学习积极性与线下实习相比有提高。见表2。
表2
线上实习与线下实习相比师生投入情况对比
2.3.2 线上沟通方式
留学生反馈带习教师使用的线上沟通方式从多到少依次为图文资料、视频资料、在线直播、课程录播及语音信息，按留学生对这些沟通方式的接受度评分从高到低依次为在线直播、课程录播、图文资料、视频资料及语音信息。见表3。
表3
学生反馈教师使用的线上沟通方式和学生接受度（n=85）
2.3.3 线上教学方式
有半数或半数以上科室采用的线上教学方式为普通病案讨论、基于问题的学习（problem-based learning，PBL）和读图训练（病理、影像、心电图等），较少科室用到手术直播、教师扮演标准化病人（standard patient，SP）模拟在线问诊、翻转课堂，而在中国学生在线课程中用到的“让学生购买或自制临床技能操作材料包并指导学生练习”及“组织学生对患者进行线上视频问诊”在留学生实习中无科室采用。留学生对各类在线教学方式的评分从高到低依次为普通病案讨论、PBL、读图训练（病理、影像、心电图等）、手术直播、教师扮演 SP 模拟在线问诊、让学生购买或自制临床技能操作材料包并指导学生练习、组织学生对患者进行线上视频问诊以及翻转课堂。见表4。
表4
科室采用的线上教学方式及学生对的接受度评分
2.3.4 线上教学工具及功能
科室使用在线教学工具的情况如表5，大多数科室采用微信进行即时交流、信息/资料发布、考勤和作业的布置，5 个科室采用腾讯会议进行直播，6 个科室采用问卷星进行考核。
表5
线上教学工具的科室使用情况（n=10，个）
2.3.5 线上实习过程中遇到的主要困难
所有带习教师都反映了实践操作难以完成这一困难，其次反映较多的是学生的依从性问题，见表6。留学生认为困难集中体现在无法感受真实的临床环境（68.2%）、难以完成临床技能操作（48.2%）、无法与患者直接沟通（47.1%）等，有 23.5% 的学生认为没有遇到任何困难，见表7。
表6
教师反映的主要困难［n=10，人（%）］
表7
学生反映的主要困难［n=85，人（%）］
2.4 作业及考核
2.4.1 作业和考核办法
科室采用的线上作业和出科考核办法按采用科室数从多到少依次为在线考试、撰写综述、撰写技能学习报告、提交技能操作视频、绘制常见病诊治思维导图及病案分析报告，按留学生的评分从高到低依次为绘制常见病诊治思维导图、在线循证临床实践、在线考试、撰写技能学习报告、提交技能操作视频及撰写综述。见表8。
表8
科室采用的作业和考核方法和学生的接受度
2.4.2 师生对作业及考核任务的态度与评价
7 个科室认为留学生提交的作业及考核任务符合或高于预期。5 个科室做到了对每份作业及试卷的点评和反馈，4 个科室表示有时会点评和反馈，1 个科室没有对学生的作业进行反馈。59 名（69.4%）学生认为自己认真完成了学习任务，26 名（30.6%）学生认为作业完成情况一般。
2.5 线上实习教学的总体评价
2.5.1 科室对线上实习的总体评价
9 个科室对线上实习教学效果感到满意；1 个科室不满意，认为线上实习中师生互动性不能满足要求。所有科室都认为在线实习教学只能部分达到教学目标。对于是否会将线上实习教学经验运用到线下教学，4 个科室表示会，5 个科室表示可能会，1 个科室表示不会。
带习教师认为线上教学质量的影响因素及其影响程度评分为留学生自学能力［（4.20±0.79）分］、带习教师英语沟通能力［（4.20±0.79）分］、留学生学习主动性和积极性［（4.10±0.74）分］及实践操作局限性［（4.00±0.82）分］，而留学生语言能力、时差等因素则被认为影响较小。
2.5.2 留学生对线上实习的总体评价
78 名（91.8%）学生认为在线实习达到或部分达到了学习预期，7 名（8.2%）学生认为不达预期。学生总体满意度为：16 人（18.8%）非常满意，59 人（69.4%）满意，9 人（10.6%）不满意，1 人（1.2%）非常不满意。不满意理由主要为无法进入真实临床环境、不能跟患者直接接触交流及无法完成实践操作 3 个方面。
关于在线实习的优势，66 名（77.6%）学生认为灵活的实习时间有利于自己腾出更多的时间和精力备考本国的医师资格考试，48 名（56.5%）学生认为可以随时在线提出问题，42 名（49.4%）学生认为在线实习教学中提供的学习资料有助于复习，41 名（48.2 %）学生认为线上实习使小组学习和讨论的机会增加了，1 名（1.2%）学生认为在线实习能通过充分讨论逐个解决疑问。
3 讨论
3.1 入科宣教
科室介绍、实习计划与安排、出科考核办法以及防疫注意事项是大部分科室重点介绍的内容，也是实习留学生最希望获得的入科培训信息。在师生无法直接见面的情况下，带习教师对入科宣教的重视程度越高，越有利于增强实习的仪式感，营造良好的学习氛围。
3.2 实习考勤
按计划参与学习是对实习生最基本的要求，因此考勤在学院对实习生的考核规定里，不占得分比例，只做扣分项。线上实习的特殊性，导致部分科室不清楚如何对实习生进行有效的线上考勤，这使得一些科室暂时中止了常规考勤或者让考勤监督流于形式。部分科室针对线上考勤采取了答题签到的方法，通过每日一题，要求同学在线答题并写出分析意见，以考促学。带习教师还会提供参考文献，引导相关问题的多维度讨论，再围绕相关知识点进行专项讲授，加深记忆。这种线上考勤的方式非常新颖，对留学生的实习有实质性帮助，值得推广和借鉴。对留学生的线上实习考勤应考虑与教学内容深度结合，从注重形式转向对学生学习产生积极帮助。
3.3 实习教学
3.3.1 带习教师及留学生相关情况
我院自 2015 年起设立“实践教学专职教学岗”，岗位人员是在各科室从事临床实践教学工作的专职教师，其核心职责是切实做到使 4 类学员（实习生、住院医师、研究生、进修生）“入科有人管、过程有人教、出科有考核”，医院每年投入数千万经费，保证其待遇不低于同科室医疗组长待遇[8]。线下实习时，实习生入科后被分到各医疗组，由医疗组带领实习生查房和分管患者，而小讲课、教学查房和技能训练等教学内容，都由专职教学岗集中组织。在线上实习中，留学生带教工作相对集中到实践教学专职教学岗，但带习教师在回答工作量变化这一问题上无明显增加或减少，这与线上实习部分教学内容如查房和技能训练的开展受限有一定的关系。
线上实习并不意味着学习量的降低，相反，线上实习多在教师的指导下采用任务型的教学形式，因而对学生的自学能力和纪律性有了更高要求，所以超过一半的留学生认为自己花费在学习上的时间增加了。
30% 的科室认为留学生的学习积极性不高，这是值得引起重视的比例。留学生由于基础相对薄弱，学习习惯相对散漫，因而在转为线上实习后，很可能由于缺乏教师紧密的监督和指导而放松对自己的要求，因此，科室更需要对这一部分学生予以足够的关注，同时注意改进教学方式和考核方法，特别不能让留学生产生线上实习就是混实习这类的想法。
3.3.2 线上沟通方式
在带习教师与留学生的线上沟通方式中，图文和视频资料的使用率较高，因时差和网络原因，在线直播和课程录播的使用率相对较低。但调查结果显示，学生更希望采用在线直播和课程录播。有少量带习教师使用语音信息带教，这是留学生最不喜欢的沟通方式。
线上实习限制了师生之间的面对面沟通，图文、视频或语音这种单向传输方式缺乏互动性，使得师生在主观上容易产生疏离感，教师无法根据学生学习状态或疑问及时调整带教内容和方式。在互联网高度普及的时代，图文视频资料的获取相对较易，留学生更希望带习教师结合临床实际工作经验进行教学，然后有针对性地提出问题并获得教师及时解答。带习教师应适当根据实习小组生源国时差和网络状况调整学习计划，增加在线直播和讨论比例，在发放资料时注意对优质线上学习资料的甄选，并结合实际临床工作经验对资料进行整合加工，避免对线上资料的直接搬运。
3.3.3 线上教学方式
普通病案讨论、PBL 和读图训练（病理、影像、心电图等）是带习教师使用频率比较集中的线上实习授课方法，也是留学生偏爱的授课方式。有的教师充分利用数据库资源，如使用《新英格兰医学杂志》上的多媒体案例，学生可在指示下逐步操作，学生学习兴趣有一定提升。
查房和技能训练的实操性很强，线上实习虽然无法让实习生亲自参与到实际操作中，但少数科室仍积极探索新的教学手段，尽量满足学生实习需求。比如有带习教师在得到患者允许的情况下，让学生加入腾讯会议或通过手机直播的形式观摩手术情况；有教师使用头戴式摄像机进行查房和手术直播，除解放双手和节省人力外，也便于带习教师在线讲授及进行相关操作。在留学生无法接触到患者的情况下，有带习教师扮演 SP 让学生以视频或语音形式模拟在线问诊。由于多数留学生使用中文与患者交流存在困难，常需教师或翻译机/软件辅助，因而他们更倾向于与教师进行英文模拟互动训练。
没有科室像中国学生实习一样组织留学生与患者进行在线互动、让学生购买自制临床技能操作材料包并指导其练习，但从留学生反馈看，他们对这些方法非常期待。但限于语言问题和留学生生源国所处购物环境不如国内方便，这些方法在留学生中开展尚存在困难。
3.3.4 线上教学工具及功能
微信群是本届留学生在线实习过程中最重要的即时交流平台和信息/资料的发布平台，也是带习教师对实习生进行考勤监督的主要工具；腾讯会议是主要的在线直播平台；作业和考核则大部分使用了问卷星、邮件和微信完成。总体来说，限于网络环境，我们在课堂上运用的一些用于临床技能训练的虚拟技术没有很好地运用在在线实习教学中。我们在后续的线上实习中，结合这些困难，要求各实习科室像在线课程一样，使用超星学习通等在线平台发布录播视频、考勤、发布在线作业、随堂测验等，效果尚可。
3.3.5 线上实习过程中遇到的主要困难
线上实习的最大难题是无法体验真实临床环境、实践操作难以完成。这些困难难以彻底解决，科室使用头戴摄像机直播、让学生提交操作视频等方式，在一定程度上营造了真实临床环境，弥补了一些学生实践操作方面的不足，后续应加强探索信息技术支撑下的虚拟仿真在线上实习中的应用。
3.4 作业与考核
作业与考核上，科室多采取非标准化答案试题，部分科室结合留学生所在国的相关学习和考试资料出题，为留学生回国参加本国行医执照考试做准备。常见的作业与考核形式包括，在考试当日公布考试题目，题序和选项随机，让学生在规定时间内完成作答；鼓励学生自行查找资料，让学生就自己感兴趣的内容提供一篇开放性综述；结合在线学习资源，围绕临床技能的适应证、禁忌证、用品准备、操作步骤、注意事项、临床应用等某一个或几个方面提出问题，让实习生独立完成临床技能学习报告；线上技能培训后让学生提交技能考核视频作业；引导学生针对常见病的诊断及治疗绘制思维导图；开展小组病案讨论，让学生完成病案分析等。
留学生接受度最高的考核方式是“针对常见病的诊断及治疗绘制思维导图”，但目前只有 30% 的科室采用；其次是“线上循证临床实践”，目前没有科室采用；再次是“线上考试”，这是使用科室最多的考核办法。留学生接受度最低的是“撰写综述”，目前 60% 的科室都采用了这种方式对留学生进行考核，仅次于线上考试。
线上实习时由于带习教师与学生不能进行日常接触，作业和考核是教师监督和评价学生学习情况的重要手段，因此科室应特别注意对作业和考核情况的反馈，对学生提交的作业要进行单独点评，如遇抄袭或雷同的作业要予以制止，针对比较集中的问题可以考虑再次开展小讲课，做到及时纠正和巩固。
综上所述，尽管与进入科室实习相比，线上实习有着明显且难以克服的劣势，但大多数师生对线上实习的总体评价是基本满意的。对留学生来说，线上实习的灵活性为其准备本国医师资格考试提供了更多时间精力。由于缺乏日常面对面交流，线上实习对师生间的英语沟通、对实习生自我约束和纪律性都提出了更高要求。当前，新型冠状病毒肺炎疫情在全球仍未得到有效控制，针对留学生的线上实习教学可能在一段时期内会持续存在。教育部高等教育司吴岩司长说，“互联网+”“智能+”的在线教学已成为世界高等教育重要发展方向，我们不可能，也不应该退回到疫情发生之前的教与学状态[9]。因此，临床科室和教学管理部门应共同努力，密切关注留学生的线上实习情况，鼓励创新，充分利用信息技术，建设在线教学国际平台，加强“智能”实践教学探索，在实践中摸索新颖独特且师生评价较好的教学模式，对线下常规实习，也可能有一定借鉴意义[2, 10]。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
