中国的感染预防与控制（以下简称“感控”）工作经过 30 多年的本土化发展，已经建立了符合我国国情的防控体系。新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，随着各级卫生行政部门对医院感染的空前重视，各类人员的感控意识不断加强，促进了感控相关学科的交叉融合和发展。但是，在常态化疫情防控下，感控也面临着巨大的压力和挑战。该文总结了新时期感控工作面临的机遇，分析了目前感控领域面临的挑战，旨在为感控工作的未来发展提供一定思路。
引用本文： 乔甫, 宗志勇. 疫情时代的医院感染预防与控制：机遇与挑战. 华西医学, 2022, 37(3): 321-325. doi: 10.7507/1002-0179.202201135 复制
我国自 1986 年正式开启医院感染管理工作以来，本着依法管理、科学防控的原则，通过不断建立和完善相关法律、法规、规章制度、行业标准，成功构建了我国的医院感染预防与控制（以下简称“感控”）体系，通过开展监测、干预、巡查督导、教育和培训等一系列措施，使全国的医院感染现患率从 2001 年的 5.36%下降至 2018 年的 1.98%[1]。但是，在新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情的冲击下，医疗机构的感控工作也暴露出诸多问题，多个省市先后出现了多起医疗机构内新冠肺炎相关医院感染事件并被全国通报[2-3]。其中，郑州市第六人民医院的医院感染事件甚至外溢蔓延造成了省内的扩散[4]。另外，在常态化新冠肺炎疫情防控的同时，其他病原体引起的医院感染暴发事件同样值得我们警惕，例如由耐碳青霉烯类病原体引起的疑似医院感染暴发[5]、由大肠埃希菌感染引起的新生儿重症监护病房败血症暴发流行[6]以及由水痘-带状疱疹病毒引起的医务人员感染水痘事件[7]。这些事件的发生使感控工作的发展在面临新机遇的同时，也带来了新的挑战。因此，本文总结了我国新时期感控工作面临的机遇，重点分析了目前感控领域面临的挑战，旨在为感控工作未来的发展提供思路和参考。
1 感控的发展赢得历史机遇
1.1 卫生行政部门对感控工作空前重视
近 2 年来，感控工作得到了空前的重视。在新冠肺炎疫情防控工作中，院内零感染被提到了与零死亡同等的高度。在中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组会议中特别强调了要加强医院感染的防控工作[8-9]，国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制综合组也多次发文，分别对常态化疫情防控工作中的感控和新冠肺炎定点医院感控工作提出了明确要求[10-11]。针对感控专职人员数量不足、结构不合理等问题，国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制综合组于 2021 年 8 月专门出台了《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》[12]，就疫情期间各级各类医疗机构感控人员配备的数量、专业结构比例、职业发展和薪酬待遇均提出了明确的要求。在制度建设方面，除了颁布一系列的新冠肺炎相关感控制度以外，国家卫生健康委和生态环境部还更新了《医疗废物分类目录》[13]，颁布了强制性行业标准《医院机构感染监测基本数据集》[14]等法律法规，促进了进一步开展标准化的感控工作。
1.2 各类人员的感控意识不断增强
疫情期间，不管当地是否发生了本土疫情，在院的工作人员对感控的意识明显增强，这不仅体现在各类人员能认真参加感控的教育培训上，也体现在其他部门与感控的工作协同上，更体现在工作人员自觉佩戴口罩、执行手卫生等基础感控措施的依从性提高上。赵婷婷等[15]的研究发现，新冠肺炎疫情期间医护人员的手卫生依从性为 81.14%，明显高于疫情前的 75.93%。Wang 等[16]针对新冠肺炎疫情前后医务人员手卫生依从性的 meta 分析也证实了这一点，同样的情况也发生在学生[17]、住院患者及其陪护身上[18]。
1.3 感控关键技术和环节得到关注
在新冠肺炎疫情防控中，对工作人员而言，个人防护是首位，而正确佩戴医用防护口罩又是个人防护中最重要的环节。2009 年版的《医院隔离技术规范》[19]告诉我们，检查密合性的方法是用双手完全盖住防护口罩，快速呼气并查看鼻夹附近是否有漏气，这种方法虽然简便易行，但较为主观。后来，个别疾控中心和医院引入了使用苦味剂的定性适合性检验设备用于研究测试工作[20-21]，但是均未引起广泛关注。疫情期间，胡美华等[22]使用美国 TSI 公司 8038/8048 型口罩适合性试验仪对北京 6 所医院的 320 例不同风险级别、不同部门的临床一线工作人员使用的不同类型医用防护口罩密合性和适应性进行了定量测试，在专业人员的指导下，密合性通过率能达到 57.73%，适合性通过率为 50%～85%，这为我们将来正确选用医用防护口罩提供了参考依据；同时，也提示我国的医用防护口罩可能还需要更多型号、更优化的设计，以适应我国人群的面部特征。另一方面，为了方便核酸采样，有学者发明了新冠肺炎核酸采样亭；为解决复杂条件下的消毒问题，也有学者研发出了各种类型的消毒机、空气消毒器、自动化消毒湿纸巾以及−30～−18℃等低气温环境下使用的消毒剂[23-25]。中国疾病预防控制中心也研发了 2 种分别能在−18℃和−40℃使用的含氯低温消毒剂，并公布了配方成份，供所有有需要的机构选用[26]。
1.4 感控相关学科交叉融合促发展
在实际工作中，感控涉及面广、管理人员复杂，这也就注定了需要不同学科、不同类型的人员深度参与到感控工作中来，才能更好地促进其发展。例如，为了解决监督医护人员脱防护用品是否正确的问题，有学者利用人工智能，设计了一套自动观察、预警医护人员正确穿脱防护用品以及手卫生的系统，可以实现 24 h 在线监管[27]；为了解决隔离病房不够的问题，有学者设计并生产了可以快速应用的单间隔离病房，甚至还能配备负压系统[28]；为了评估病房内的通风换气次数是否能达到感控的要求，还有学者发明了针对建筑内病毒传播的一套监测、溯源与预警系统，通过对二氧化碳浓度、细颗粒物浓度、温湿度和紫外线强度等数据等实时监测，实时评价房间内人员聚集程度及环境是否符合要求[29]；为了评估电梯等密闭环境中咳嗽的飞沫核扩散带来的影响，梅丹等[30]基于流体力学气固两相流原理，研究了厢式电梯通风方式对咳嗽飞沫核扩散的影响，为防控电梯等密闭环境中的感染提供了依据。这些都充分体现了相关专业学科参与感控工作的热情和积极的态度，能切实帮助我们打开视野，寻求解决问题的新方法。
2 感控工作面临的挑战
2.1 多种威胁持续存在
在奥密克戎和德尔塔变异株的双重肆虐下，疫情防控仍是当前和将来一段时间感控工作最重要的内容。另一方面，由其他病原体引起的医院感染暴发或疑似暴发的威胁持续存在，特别是在重症监护室、新生儿病房等重点部门[31]；对碳青霉烯类等关键药物耐药的革兰阴性杆菌数量仍在持续上升[32]，我国血流感染中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌已从 2014 年的 7.0%显著增加到 2019 年的 19.6%[33]，而研究显示 2019 年全球与细菌耐药相关的死亡人数估计为 495 万，其中包括 127 万死于耐药细菌[34]。新冠肺炎疫情、感染暴发、多重耐药菌等多种威胁的存在，对感控工作提出了更高的要求。
2.2 行业标准的学习、认同和落实情况欠佳
目前，医院感染的卫生行业标准并不少，若算上消毒等其他与感控相关的行业标准就更多了。但是尚存在不同标准之间对同一问题规定不一致的现象，例如对于床间距的问题，《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》（WS/T 511－2016）[35]中要求 1.2 m，《医院隔离技术规范》（WS/T 311－2009）[19]中对经呼吸道传染病病区床间距的要求是 1.1 m，而《传染病医院建筑设计规范》（GB 50849－2014）[36]要求平行的两床间净距不小于 0.8 m，这给一线工作人员执行标准带来了一定的困惑。此外，标准的制定也要多考虑证据是否充分、是否有实际意义，以及在我国各地的可操作性如何。例如，笔者所在团队曾对速干手消毒液进行研究，发现在其在说明书上提及的有效期内都有效，而没有必要浪费人力和时间去标注开瓶日期[37]。另一方面，各专家对标准的理解也不尽相同，以疫情期间随处可见的“三区两通道”为例，即使在相关的文件中已明确了什么是三区，如何划分三区也给出了详尽的参考图例，但是专家们在实际指导过程中对此的要求也是多种多样，人为提高标准的情况不在少数，甚至出现“迷宫式”的发热门诊、“鸽子笼式”或“划线式”的缓冲间，导致标准在落实层面出现严重偏差，同时也导致临床专家和医院管理者对感控最大的疑惑：“你们怎么没有标准？”。
2.3 人员结构和从业能力有待优化和提升
足够的人员数量和良好的人员结构是推动学科发展的动力源泉。由于医疗机构对感控工作的重视程度和管理水平参差不齐[38]，加之感控尚不是一个专业学科，导致从业人员多是转岗而来，人员结构不合理，使命感和成就感不足，队伍的流动性大。2016 年开展的全国多中心调查显示，感控从业人员中本科学历占 53.79%，博士研究生和硕士研究生分别占 2.45%和 22.86%，专业类别以护理为主，占比 45.96%[39]。这个问题在四川更加突出，2018 年开展的调查显示，四川专职人员中护理专业占 78.2%，本科、硕士研究生仅分别占 39.8%和 2.3%[40]。未来如何使现有的队伍快速提升感控专业能力，如何建立长效机制、稳定人才队伍是亟待解决的问题。同时，建立专业教育体系或者开设交叉学科专业，尚需要进一步探索。据了解，四川大学已于 2018 年尝试在公共卫生学院的预防医学本科专业中开设医院感染管理专业方向[41]，山东大学也开设了医院感染的网络本科[42]，相信未来会有更多的院校进行相关的尝试。
2.4 尚需多部门联动以破除形式化
长期以来，很多医院的感控工作处于一种未获临床充分认可与配合的“自娱自乐”的状态，感控工作的形式化也没有得到根本的缓解，例如消毒登记工工整整而空气消毒机过滤网上积起厚厚的沉土已挡住出风口、监测显示手卫生依从性 95%以上而手消毒剂瓶上是反复涂改的日期以及每床每日不到 10 mL 的领用量等情况比比皆是，这很难使临床及其他部门甚至院领导形成认同感，更别说与感控联动开展工作。因此，这需要我们感控人改变工作模式和工作态度，更多地思考和探索，一是思考哪些工作是对临床、对患者有实际帮助的，能切实降低医院感染发生率或者减少医院感染风险的，这些工作应重点加强；二是探究监测数据背后的意义，通过监测数据来发现问题、改进工作，而不仅仅是呈现感控人的忙碌；三是勤跑、勤说、勤做，为临床提示风险、提供解决方案、提供技术支持；四是争取资源、争取合作、争取认同。另一方面，感控人目前所做的事情繁杂，边界也常不清晰，导致大量精力和时间被浪费，感控在一定程度上成了“回收站”甚至“垃圾桶”，从而在一定程度上催生了形式化的感控，因而建议政策制定者重视、组织梳理感控的职责范围，也就是边界，这样有助于感控工作真抓实干，保障安全。
3 小结与展望
面对日益复杂的内外环境，如何使感控工作深入临床一线，将感控措施融入医疗、护理的诊疗操作中，使其切实为保障医疗质量和医疗安全服务，是感控从业者需要重点思考的问题。在新形势下，我们需要抓住机遇，迎接挑战，从根源上查找问题、解决问题，建立长效机制，使感控成为“真”感控，这样才能提升我们的职业认同感和价值感，才能使感控这门“学科”发扬光大。同时，可能更为重要的是，希望医疗机构内外的感控利益攸关各方（医疗机构各类工作人员、医疗机构管理者、卫生行政部门等等）能把对感控的重视，转化为对感控的“审视”，从系统上、根本上去寻找感控问题的原因，从而真正发现问题和解决问题，使感控成为“真”感控，使感控能从“语言”变为行动。感控绝不仅仅是感控人员的感控，而是整个医疗机构的感控、整个卫生行业系统的感控，甚至是全社会的感控。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
我国自 1986 年正式开启医院感染管理工作以来，本着依法管理、科学防控的原则，通过不断建立和完善相关法律、法规、规章制度、行业标准，成功构建了我国的医院感染预防与控制（以下简称“感控”）体系，通过开展监测、干预、巡查督导、教育和培训等一系列措施，使全国的医院感染现患率从 2001 年的 5.36%下降至 2018 年的 1.98%[1]。但是，在新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）疫情的冲击下，医疗机构的感控工作也暴露出诸多问题，多个省市先后出现了多起医疗机构内新冠肺炎相关医院感染事件并被全国通报[2-3]。其中，郑州市第六人民医院的医院感染事件甚至外溢蔓延造成了省内的扩散[4]。另外，在常态化新冠肺炎疫情防控的同时，其他病原体引起的医院感染暴发事件同样值得我们警惕，例如由耐碳青霉烯类病原体引起的疑似医院感染暴发[5]、由大肠埃希菌感染引起的新生儿重症监护病房败血症暴发流行[6]以及由水痘-带状疱疹病毒引起的医务人员感染水痘事件[7]。这些事件的发生使感控工作的发展在面临新机遇的同时，也带来了新的挑战。因此，本文总结了我国新时期感控工作面临的机遇，重点分析了目前感控领域面临的挑战，旨在为感控工作未来的发展提供思路和参考。
1 感控的发展赢得历史机遇
1.1 卫生行政部门对感控工作空前重视
近 2 年来，感控工作得到了空前的重视。在新冠肺炎疫情防控工作中，院内零感染被提到了与零死亡同等的高度。在中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组会议中特别强调了要加强医院感染的防控工作[8-9]，国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制综合组也多次发文，分别对常态化疫情防控工作中的感控和新冠肺炎定点医院感控工作提出了明确要求[10-11]。针对感控专职人员数量不足、结构不合理等问题，国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制综合组于 2021 年 8 月专门出台了《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》[12]，就疫情期间各级各类医疗机构感控人员配备的数量、专业结构比例、职业发展和薪酬待遇均提出了明确的要求。在制度建设方面，除了颁布一系列的新冠肺炎相关感控制度以外，国家卫生健康委和生态环境部还更新了《医疗废物分类目录》[13]，颁布了强制性行业标准《医院机构感染监测基本数据集》[14]等法律法规，促进了进一步开展标准化的感控工作。
1.2 各类人员的感控意识不断增强
疫情期间，不管当地是否发生了本土疫情，在院的工作人员对感控的意识明显增强，这不仅体现在各类人员能认真参加感控的教育培训上，也体现在其他部门与感控的工作协同上，更体现在工作人员自觉佩戴口罩、执行手卫生等基础感控措施的依从性提高上。赵婷婷等[15]的研究发现，新冠肺炎疫情期间医护人员的手卫生依从性为 81.14%，明显高于疫情前的 75.93%。Wang 等[16]针对新冠肺炎疫情前后医务人员手卫生依从性的 meta 分析也证实了这一点，同样的情况也发生在学生[17]、住院患者及其陪护身上[18]。
1.3 感控关键技术和环节得到关注
在新冠肺炎疫情防控中，对工作人员而言，个人防护是首位，而正确佩戴医用防护口罩又是个人防护中最重要的环节。2009 年版的《医院隔离技术规范》[19]告诉我们，检查密合性的方法是用双手完全盖住防护口罩，快速呼气并查看鼻夹附近是否有漏气，这种方法虽然简便易行，但较为主观。后来，个别疾控中心和医院引入了使用苦味剂的定性适合性检验设备用于研究测试工作[20-21]，但是均未引起广泛关注。疫情期间，胡美华等[22]使用美国 TSI 公司 8038/8048 型口罩适合性试验仪对北京 6 所医院的 320 例不同风险级别、不同部门的临床一线工作人员使用的不同类型医用防护口罩密合性和适应性进行了定量测试，在专业人员的指导下，密合性通过率能达到 57.73%，适合性通过率为 50%～85%，这为我们将来正确选用医用防护口罩提供了参考依据；同时，也提示我国的医用防护口罩可能还需要更多型号、更优化的设计，以适应我国人群的面部特征。另一方面，为了方便核酸采样，有学者发明了新冠肺炎核酸采样亭；为解决复杂条件下的消毒问题，也有学者研发出了各种类型的消毒机、空气消毒器、自动化消毒湿纸巾以及−30～−18℃等低气温环境下使用的消毒剂[23-25]。中国疾病预防控制中心也研发了 2 种分别能在−18℃和−40℃使用的含氯低温消毒剂，并公布了配方成份，供所有有需要的机构选用[26]。
1.4 感控相关学科交叉融合促发展
在实际工作中，感控涉及面广、管理人员复杂，这也就注定了需要不同学科、不同类型的人员深度参与到感控工作中来，才能更好地促进其发展。例如，为了解决监督医护人员脱防护用品是否正确的问题，有学者利用人工智能，设计了一套自动观察、预警医护人员正确穿脱防护用品以及手卫生的系统，可以实现 24 h 在线监管[27]；为了解决隔离病房不够的问题，有学者设计并生产了可以快速应用的单间隔离病房，甚至还能配备负压系统[28]；为了评估病房内的通风换气次数是否能达到感控的要求，还有学者发明了针对建筑内病毒传播的一套监测、溯源与预警系统，通过对二氧化碳浓度、细颗粒物浓度、温湿度和紫外线强度等数据等实时监测，实时评价房间内人员聚集程度及环境是否符合要求[29]；为了评估电梯等密闭环境中咳嗽的飞沫核扩散带来的影响，梅丹等[30]基于流体力学气固两相流原理，研究了厢式电梯通风方式对咳嗽飞沫核扩散的影响，为防控电梯等密闭环境中的感染提供了依据。这些都充分体现了相关专业学科参与感控工作的热情和积极的态度，能切实帮助我们打开视野，寻求解决问题的新方法。
2 感控工作面临的挑战
2.1 多种威胁持续存在
在奥密克戎和德尔塔变异株的双重肆虐下，疫情防控仍是当前和将来一段时间感控工作最重要的内容。另一方面，由其他病原体引起的医院感染暴发或疑似暴发的威胁持续存在，特别是在重症监护室、新生儿病房等重点部门[31]；对碳青霉烯类等关键药物耐药的革兰阴性杆菌数量仍在持续上升[32]，我国血流感染中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌已从 2014 年的 7.0%显著增加到 2019 年的 19.6%[33]，而研究显示 2019 年全球与细菌耐药相关的死亡人数估计为 495 万，其中包括 127 万死于耐药细菌[34]。新冠肺炎疫情、感染暴发、多重耐药菌等多种威胁的存在，对感控工作提出了更高的要求。
2.2 行业标准的学习、认同和落实情况欠佳
目前，医院感染的卫生行业标准并不少，若算上消毒等其他与感控相关的行业标准就更多了。但是尚存在不同标准之间对同一问题规定不一致的现象，例如对于床间距的问题，《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》（WS/T 511－2016）[35]中要求 1.2 m，《医院隔离技术规范》（WS/T 311－2009）[19]中对经呼吸道传染病病区床间距的要求是 1.1 m，而《传染病医院建筑设计规范》（GB 50849－2014）[36]要求平行的两床间净距不小于 0.8 m，这给一线工作人员执行标准带来了一定的困惑。此外，标准的制定也要多考虑证据是否充分、是否有实际意义，以及在我国各地的可操作性如何。例如，笔者所在团队曾对速干手消毒液进行研究，发现在其在说明书上提及的有效期内都有效，而没有必要浪费人力和时间去标注开瓶日期[37]。另一方面，各专家对标准的理解也不尽相同，以疫情期间随处可见的“三区两通道”为例，即使在相关的文件中已明确了什么是三区，如何划分三区也给出了详尽的参考图例，但是专家们在实际指导过程中对此的要求也是多种多样，人为提高标准的情况不在少数，甚至出现“迷宫式”的发热门诊、“鸽子笼式”或“划线式”的缓冲间，导致标准在落实层面出现严重偏差，同时也导致临床专家和医院管理者对感控最大的疑惑：“你们怎么没有标准？”。
2.3 人员结构和从业能力有待优化和提升
足够的人员数量和良好的人员结构是推动学科发展的动力源泉。由于医疗机构对感控工作的重视程度和管理水平参差不齐[38]，加之感控尚不是一个专业学科，导致从业人员多是转岗而来，人员结构不合理，使命感和成就感不足，队伍的流动性大。2016 年开展的全国多中心调查显示，感控从业人员中本科学历占 53.79%，博士研究生和硕士研究生分别占 2.45%和 22.86%，专业类别以护理为主，占比 45.96%[39]。这个问题在四川更加突出，2018 年开展的调查显示，四川专职人员中护理专业占 78.2%，本科、硕士研究生仅分别占 39.8%和 2.3%[40]。未来如何使现有的队伍快速提升感控专业能力，如何建立长效机制、稳定人才队伍是亟待解决的问题。同时，建立专业教育体系或者开设交叉学科专业，尚需要进一步探索。据了解，四川大学已于 2018 年尝试在公共卫生学院的预防医学本科专业中开设医院感染管理专业方向[41]，山东大学也开设了医院感染的网络本科[42]，相信未来会有更多的院校进行相关的尝试。
2.4 尚需多部门联动以破除形式化
长期以来，很多医院的感控工作处于一种未获临床充分认可与配合的“自娱自乐”的状态，感控工作的形式化也没有得到根本的缓解，例如消毒登记工工整整而空气消毒机过滤网上积起厚厚的沉土已挡住出风口、监测显示手卫生依从性 95%以上而手消毒剂瓶上是反复涂改的日期以及每床每日不到 10 mL 的领用量等情况比比皆是，这很难使临床及其他部门甚至院领导形成认同感，更别说与感控联动开展工作。因此，这需要我们感控人改变工作模式和工作态度，更多地思考和探索，一是思考哪些工作是对临床、对患者有实际帮助的，能切实降低医院感染发生率或者减少医院感染风险的，这些工作应重点加强；二是探究监测数据背后的意义，通过监测数据来发现问题、改进工作，而不仅仅是呈现感控人的忙碌；三是勤跑、勤说、勤做，为临床提示风险、提供解决方案、提供技术支持；四是争取资源、争取合作、争取认同。另一方面，感控人目前所做的事情繁杂，边界也常不清晰，导致大量精力和时间被浪费，感控在一定程度上成了“回收站”甚至“垃圾桶”，从而在一定程度上催生了形式化的感控，因而建议政策制定者重视、组织梳理感控的职责范围，也就是边界，这样有助于感控工作真抓实干，保障安全。
3 小结与展望
面对日益复杂的内外环境，如何使感控工作深入临床一线，将感控措施融入医疗、护理的诊疗操作中，使其切实为保障医疗质量和医疗安全服务，是感控从业者需要重点思考的问题。在新形势下，我们需要抓住机遇，迎接挑战，从根源上查找问题、解决问题，建立长效机制，使感控成为“真”感控，这样才能提升我们的职业认同感和价值感，才能使感控这门“学科”发扬光大。同时，可能更为重要的是，希望医疗机构内外的感控利益攸关各方（医疗机构各类工作人员、医疗机构管理者、卫生行政部门等等）能把对感控的重视，转化为对感控的“审视”，从系统上、根本上去寻找感控问题的原因，从而真正发现问题和解决问题，使感控成为“真”感控，使感控能从“语言”变为行动。感控绝不仅仅是感控人员的感控，而是整个医疗机构的感控、整个卫生行业系统的感控，甚至是全社会的感控。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。