该文通过综述慢性疼痛的现状，结合 2020 年国际疼痛学会修订的疼痛新定义，首先，提出了预防为主、自我疼痛管理以及基于整合生物-心理-社会-环境因素的多学科协作的医学模式，这将在很大程度上改善慢性疼痛的治疗效果和患者的生活质量；其次，指出了加强人文关怀和注重健康教育，以及提高医务人员对慢性疼痛认识和诊疗水平的重要性；最后，阐明了创新非药物治疗方法以及建立数字化疼痛管理平台是慢性疼痛的未来发展方向。
引用本文： 陈雪丽, 贾晓丽, 陈峥. 对标疼痛新定义，浅谈慢性疼痛管理的现状和未来. 华西医学, 2022, 37(8): 1253-1256. doi: 10.7507/1002-0179.202203090 复制
慢性疼痛是指持续或者反复发作超过 3 个月的疼痛[1]，已被定义为一种独立疾病[2]。在欧美发达国家，慢性疼痛发病率达 30%[3]，我国慢性疼痛患者已超过 3 亿，而且患者人群在快速增长的同时呈现年轻化趋势[4]。慢性疼痛患者经常表现出多方面的生理和心理问题，如抑郁、焦虑、创伤、应激反应、认知失调和社会功能受损等[5]。我国 2020 年的一项调查显示，慢性疼痛每年整体治疗花费可能超过 5000 亿元[4]。2016 年疼痛和疼痛相关疾病全球疾病负担研究显示，慢性腰痛和颈痛位于伤残损失健康生命年的前 10 位[6]，其中慢性腰痛是导致功能障碍和误工的首位疾病[7]。慢性疼痛也是老年人最常见的与长期失能相关的健康问题[8-10]。因此，慢性疼痛已成为继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三大严重影响人类生活和生存质量的慢性疾病之一[11]，2020 年，国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain）对疼痛定义进行了修订[12]，新定义完善了疼痛的内涵和外延。本文将综述国内外慢性疼痛管理现状，并对标疼痛新定义的内涵和外延，旨在分析慢性疼痛未来的发展趋势，为我国慢性疼痛的诊治和管理提供实践指导。
1 疼痛新定义
2020 年，国际疼痛学会对疼痛定义修订后认为“疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”，并附加说明：① 疼痛是一种主观体验，同时又不同程度地受到生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响；② 疼痛与伤害性感受不同，纯粹生物学意义上的感觉神经元和神经通路的活动并不代表疼痛；③ 人们可以通过生活经验和体验来学习、感知疼痛并认识疼痛的实际意义；④ 个体对自身疼痛的主诉应该予以接受并尊重；⑤ 疼痛通常是一种适应性和保护性感受，但同时也可对身体机能、心理健康和社会功能产生不利影响；⑥ 语言描述仅仅是表达疼痛的方式之一，语言交流障碍并不代表一个人或动物不存在疼痛感受[12-13]。
2 对标新定义，分析现状并展望未来
2.1 倡导人文关怀和医学伦理理念，提高疼痛自我管理能力
新定义指出疼痛的核心内涵是“一种主观的情绪情感经历和体验”，人们可以通过生活经验感知疼痛，并学习和认识疼痛[12]。目前，我国疼痛专科医师人力不足，部分医务人员对慢性疼痛疾病的认识不足，公众对疼痛疾病的知晓率更低，只有 14.3%[14]，因而许多疾病早期未能及时就医或得到及时有效的诊疗，导致发展成慢性疼痛。比如，带状疱疹急性期经过及时有效的治疗后，治愈率为 100%[15]，不会对生活、工作和心理产生影响，否则其后遗神经痛的治疗难度较大，往往迁延数月、数年，甚至伴随终身，尤其是继发中枢敏化后，可使病情更加复杂和难治，严重影响患者的身心健康、生活和工作。带状疱疹的后遗神经痛由于摸不着、看不见，旁人常常难以理解其中痛苦的原因和严重程度。
2004 年，国际疼痛学会提出“免除疼痛应该是一种基本人权”[16]，我国也提出“免除疼痛是人民的基本权利，是医师的神圣职责”[17]。新定义指出“对疼痛表达应给予尊重和理解”，尤其是对那些不能或难以用语言表达疼痛感受的特殊群体的关注，应倡导人文关怀，充分体现医学伦理的理念，加强医务人员的医学伦理教育极其重要[12]。
新定义指出疼痛不单纯是一种适应性和保护性感受和信号，同时也会对身体机能、心理健康和社会功能产生不利影响[12]。因此，各级医疗机构应重视对疼痛患者开展科普宣传、健康教育和咨询工作，专业人员不应使用直接或间接的威胁性语言或会增加恐惧感的方法对患者进行教育与咨询，而应使用通俗易懂的语言，针对性地告知病因、病理生理、解剖知识、治疗方法的作用和预后，以及应对策略和缓解疼痛、担心和恐惧感的方法，尽早恢复正常生活和职业活动的必要性和预防复发的措施等，让患者正确认识疾病和疼痛，由被动接受治疗转变为主动参与治疗，自我管理疼痛。对医务人员应开展慢性疼痛相关医学伦理教育，尽量避免医源性疼痛的产生。研究显示，术后患者 80%会经历不同程度的疼痛并发症，手术后慢性疼痛的发生率约为 10%，截肢术和乳腺手术后分别为 50%～80%和 20%～40%，开胸术后为 30%～50%，心脏手术后为 30%～55%[18-22]。因此，医务工作者应充分考虑可能会导致疼痛或加重疼痛的检查和治疗方法，一旦出现应尽量查明原因，积极干预，并对慢性疼痛患者给予更多的关心。
2.2 深刻认识慢性疼痛的复杂性和多元化，建立多学科协作机制
慢性疼痛的复杂性表现在病因、病理机制和疼痛表现形式等各个方面，以慢性神经病理性疼痛为例，病因可能为退行性病变、自身免疫或血管疾病、肿瘤或代谢性疾病、感染、中毒、创伤、遗传性疾病等。痛觉过敏、痛觉超敏和自发性疼痛的机制与疾病之间的关系尚不清楚，中枢敏化增加了慢性神经病理性疼痛诊断的复杂度和治疗难度。虽然疼痛机制研究方面已有了许多可喜的成果，但临床上仍缺乏有效、无创、客观的检查方法[23]，慢性神经病理性疼痛机制的研究还在路上，治疗和管理还充满挑战。
慢性疼痛的影响因素和造成的影响均呈现多元化。例如，慢性腰痛是造成全球人群伤残负担和误工的首位疾病[24]，表现为反复发生的疼痛和功能障碍，还常伴随睡眠障碍、焦虑、抑郁等心理问题，甚至对家庭关系和社会环境造成不良影响，消极的应对方式、心理不良刺激或抑郁、害怕疼痛或运动，以及康复信心不足等多种因素与慢性腰痛的预后相关[25]。北美脊柱协会（North American Spine Society）最新的腰痛指南建议将心理社会因素用作急性腰痛发作后重返工作岗位的预后因素（推荐等级 A）[26]。
新定义指出“纯粹生物学意义上的感觉神经元和神经通路的活动并不代表疼痛”，同时，“不同程度地受到生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响”[12]，与国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning Disability and Health）理念相契合，整合生物-心理-社会-环境因素的综合模式，从身体健康状态、个体活动和个体的社会功能 3 个层面认识疼痛造成的影响，整合有效医疗资源，建立多学科协作模式，通过多学科团队才能更有效地进行慢性疼痛的诊疗和管理[27]。目前，我国医院治疗慢性疼痛的科室主要包括疼痛科、风湿科、中医科、神经科、康复科和精神/心理科等，多数仍旧采取单科治疗和会诊制的单科作业模式，不仅造成医疗资源的浪费，而且患者的满意度普遍偏低，亟需诊疗模式的创新和转化，探索有效的、适合国情的慢性疼痛多学科联合诊疗门诊或病房，切实缓解疼痛、改善功能，提高患者的就医体验和满意度。
2.3 创新和规范治疗技术，促进疼痛管理和预防体系的建立
在美国，过去慢性疼痛以药物治疗为主，如阿片类止痛药物治疗效果显著，但是由于过度使用造成了广泛的阿片类药物滥用现象，导致药物过量死亡人数持续增加[28]。目前，疼痛治疗手段已经从过去的单纯药物治疗，转向多学科综合治疗，更多提倡非药物治疗方法的应用，如传统中医治疗、物理治疗、射频消蚀设备、镇痛泵、神经刺激设备、经皮神经电刺激疗法和微创技术等，可视下注射技术因安全、精准和有效等优点被广泛应用，新技术的研发和应用很大程度上提高了慢性疼痛的治疗效果。但是，与西方发达国家相比，目前我国存在对慢性疼痛诊断力不足、多学科协作模式不完善和医疗资源分布不均衡等诸多问题，因此，亟需制定具有中国特色的慢性疼痛综合诊疗标准或规范，并进行推广，推动我国疼痛诊疗服务的规范化和同质化，更好地满足慢性疼痛患者的医疗服务需求。
近年来，随着一些商业公司参与到慢性疼痛的管理中，采用跨学科方法和技术（如数字疗法），以减轻患者痛苦，改善生活质量为目的，已逐渐形成一种对慢性疼痛患者进行管理的新型医学分支。数字疗法打破了传统疼痛治疗的局限性，在循证医学支持下运用互联网技术和大数据管理手段，建立可量化的模型，通过智能化、低成本的方式对患者进行教育、治疗和跟踪随访，有效地缓解疼痛。这种新型的慢性疼痛管理方式有助于补充我国疼痛治疗的主场地医疗机构的弱势和不足，同时提高患者的依从性和可及性。因此，这种新型慢性疼痛管理方式将是慢性疼痛诊疗模式发展的新趋势。
3 结语
未来，建立基于整合生物-心理-社会-环境因素的现代综合模式，加强人文关怀和健康教育，创新非药物治疗方法和数字化的疼痛管理平台，预防为主，促进疼痛的自我管理，将很大程度上提高慢性疼痛的治疗效果和患者的生活质量。另外，慢性疼痛诊治技术的规范化、标准化和同质化发展，将有助于促进我国整体诊疗水平的提升，满足日益增长的慢性疼痛人群的健康需求。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
慢性疼痛是指持续或者反复发作超过 3 个月的疼痛[1]，已被定义为一种独立疾病[2]。在欧美发达国家，慢性疼痛发病率达 30%[3]，我国慢性疼痛患者已超过 3 亿，而且患者人群在快速增长的同时呈现年轻化趋势[4]。慢性疼痛患者经常表现出多方面的生理和心理问题，如抑郁、焦虑、创伤、应激反应、认知失调和社会功能受损等[5]。我国 2020 年的一项调查显示，慢性疼痛每年整体治疗花费可能超过 5000 亿元[4]。2016 年疼痛和疼痛相关疾病全球疾病负担研究显示，慢性腰痛和颈痛位于伤残损失健康生命年的前 10 位[6]，其中慢性腰痛是导致功能障碍和误工的首位疾病[7]。慢性疼痛也是老年人最常见的与长期失能相关的健康问题[8-10]。因此，慢性疼痛已成为继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三大严重影响人类生活和生存质量的慢性疾病之一[11]，2020 年，国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain）对疼痛定义进行了修订[12]，新定义完善了疼痛的内涵和外延。本文将综述国内外慢性疼痛管理现状，并对标疼痛新定义的内涵和外延，旨在分析慢性疼痛未来的发展趋势，为我国慢性疼痛的诊治和管理提供实践指导。
1 疼痛新定义
2020 年，国际疼痛学会对疼痛定义修订后认为“疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”，并附加说明：① 疼痛是一种主观体验，同时又不同程度地受到生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响；② 疼痛与伤害性感受不同，纯粹生物学意义上的感觉神经元和神经通路的活动并不代表疼痛；③ 人们可以通过生活经验和体验来学习、感知疼痛并认识疼痛的实际意义；④ 个体对自身疼痛的主诉应该予以接受并尊重；⑤ 疼痛通常是一种适应性和保护性感受，但同时也可对身体机能、心理健康和社会功能产生不利影响；⑥ 语言描述仅仅是表达疼痛的方式之一，语言交流障碍并不代表一个人或动物不存在疼痛感受[12-13]。
2 对标新定义，分析现状并展望未来
2.1 倡导人文关怀和医学伦理理念，提高疼痛自我管理能力
新定义指出疼痛的核心内涵是“一种主观的情绪情感经历和体验”，人们可以通过生活经验感知疼痛，并学习和认识疼痛[12]。目前，我国疼痛专科医师人力不足，部分医务人员对慢性疼痛疾病的认识不足，公众对疼痛疾病的知晓率更低，只有 14.3%[14]，因而许多疾病早期未能及时就医或得到及时有效的诊疗，导致发展成慢性疼痛。比如，带状疱疹急性期经过及时有效的治疗后，治愈率为 100%[15]，不会对生活、工作和心理产生影响，否则其后遗神经痛的治疗难度较大，往往迁延数月、数年，甚至伴随终身，尤其是继发中枢敏化后，可使病情更加复杂和难治，严重影响患者的身心健康、生活和工作。带状疱疹的后遗神经痛由于摸不着、看不见，旁人常常难以理解其中痛苦的原因和严重程度。
2004 年，国际疼痛学会提出“免除疼痛应该是一种基本人权”[16]，我国也提出“免除疼痛是人民的基本权利，是医师的神圣职责”[17]。新定义指出“对疼痛表达应给予尊重和理解”，尤其是对那些不能或难以用语言表达疼痛感受的特殊群体的关注，应倡导人文关怀，充分体现医学伦理的理念，加强医务人员的医学伦理教育极其重要[12]。
新定义指出疼痛不单纯是一种适应性和保护性感受和信号，同时也会对身体机能、心理健康和社会功能产生不利影响[12]。因此，各级医疗机构应重视对疼痛患者开展科普宣传、健康教育和咨询工作，专业人员不应使用直接或间接的威胁性语言或会增加恐惧感的方法对患者进行教育与咨询，而应使用通俗易懂的语言，针对性地告知病因、病理生理、解剖知识、治疗方法的作用和预后，以及应对策略和缓解疼痛、担心和恐惧感的方法，尽早恢复正常生活和职业活动的必要性和预防复发的措施等，让患者正确认识疾病和疼痛，由被动接受治疗转变为主动参与治疗，自我管理疼痛。对医务人员应开展慢性疼痛相关医学伦理教育，尽量避免医源性疼痛的产生。研究显示，术后患者 80%会经历不同程度的疼痛并发症，手术后慢性疼痛的发生率约为 10%，截肢术和乳腺手术后分别为 50%～80%和 20%～40%，开胸术后为 30%～50%，心脏手术后为 30%～55%[18-22]。因此，医务工作者应充分考虑可能会导致疼痛或加重疼痛的检查和治疗方法，一旦出现应尽量查明原因，积极干预，并对慢性疼痛患者给予更多的关心。
2.2 深刻认识慢性疼痛的复杂性和多元化，建立多学科协作机制
慢性疼痛的复杂性表现在病因、病理机制和疼痛表现形式等各个方面，以慢性神经病理性疼痛为例，病因可能为退行性病变、自身免疫或血管疾病、肿瘤或代谢性疾病、感染、中毒、创伤、遗传性疾病等。痛觉过敏、痛觉超敏和自发性疼痛的机制与疾病之间的关系尚不清楚，中枢敏化增加了慢性神经病理性疼痛诊断的复杂度和治疗难度。虽然疼痛机制研究方面已有了许多可喜的成果，但临床上仍缺乏有效、无创、客观的检查方法[23]，慢性神经病理性疼痛机制的研究还在路上，治疗和管理还充满挑战。
慢性疼痛的影响因素和造成的影响均呈现多元化。例如，慢性腰痛是造成全球人群伤残负担和误工的首位疾病[24]，表现为反复发生的疼痛和功能障碍，还常伴随睡眠障碍、焦虑、抑郁等心理问题，甚至对家庭关系和社会环境造成不良影响，消极的应对方式、心理不良刺激或抑郁、害怕疼痛或运动，以及康复信心不足等多种因素与慢性腰痛的预后相关[25]。北美脊柱协会（North American Spine Society）最新的腰痛指南建议将心理社会因素用作急性腰痛发作后重返工作岗位的预后因素（推荐等级 A）[26]。
新定义指出“纯粹生物学意义上的感觉神经元和神经通路的活动并不代表疼痛”，同时，“不同程度地受到生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响”[12]，与国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning Disability and Health）理念相契合，整合生物-心理-社会-环境因素的综合模式，从身体健康状态、个体活动和个体的社会功能 3 个层面认识疼痛造成的影响，整合有效医疗资源，建立多学科协作模式，通过多学科团队才能更有效地进行慢性疼痛的诊疗和管理[27]。目前，我国医院治疗慢性疼痛的科室主要包括疼痛科、风湿科、中医科、神经科、康复科和精神/心理科等，多数仍旧采取单科治疗和会诊制的单科作业模式，不仅造成医疗资源的浪费，而且患者的满意度普遍偏低，亟需诊疗模式的创新和转化，探索有效的、适合国情的慢性疼痛多学科联合诊疗门诊或病房，切实缓解疼痛、改善功能，提高患者的就医体验和满意度。
2.3 创新和规范治疗技术，促进疼痛管理和预防体系的建立
在美国，过去慢性疼痛以药物治疗为主，如阿片类止痛药物治疗效果显著，但是由于过度使用造成了广泛的阿片类药物滥用现象，导致药物过量死亡人数持续增加[28]。目前，疼痛治疗手段已经从过去的单纯药物治疗，转向多学科综合治疗，更多提倡非药物治疗方法的应用，如传统中医治疗、物理治疗、射频消蚀设备、镇痛泵、神经刺激设备、经皮神经电刺激疗法和微创技术等，可视下注射技术因安全、精准和有效等优点被广泛应用，新技术的研发和应用很大程度上提高了慢性疼痛的治疗效果。但是，与西方发达国家相比，目前我国存在对慢性疼痛诊断力不足、多学科协作模式不完善和医疗资源分布不均衡等诸多问题，因此，亟需制定具有中国特色的慢性疼痛综合诊疗标准或规范，并进行推广，推动我国疼痛诊疗服务的规范化和同质化，更好地满足慢性疼痛患者的医疗服务需求。
近年来，随着一些商业公司参与到慢性疼痛的管理中，采用跨学科方法和技术（如数字疗法），以减轻患者痛苦，改善生活质量为目的，已逐渐形成一种对慢性疼痛患者进行管理的新型医学分支。数字疗法打破了传统疼痛治疗的局限性，在循证医学支持下运用互联网技术和大数据管理手段，建立可量化的模型，通过智能化、低成本的方式对患者进行教育、治疗和跟踪随访，有效地缓解疼痛。这种新型的慢性疼痛管理方式有助于补充我国疼痛治疗的主场地医疗机构的弱势和不足，同时提高患者的依从性和可及性。因此，这种新型慢性疼痛管理方式将是慢性疼痛诊疗模式发展的新趋势。
3 结语
未来，建立基于整合生物-心理-社会-环境因素的现代综合模式，加强人文关怀和健康教育，创新非药物治疗方法和数字化的疼痛管理平台，预防为主，促进疼痛的自我管理，将很大程度上提高慢性疼痛的治疗效果和患者的生活质量。另外，慢性疼痛诊治技术的规范化、标准化和同质化发展，将有助于促进我国整体诊疗水平的提升，满足日益增长的慢性疼痛人群的健康需求。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。