引用本文： 于园园, 李怡坚, 王雅莉, 郭惠利, 熊恬园, 廖延标, 王玺, 陈飞, 欧袁伟翔, 刘琦, 陈茂, 冯沅. 经导管主动脉瓣置换术手术切开和经皮穿刺入路的临床结果比较. 华西医学, 2022, 37(4): 522-530. doi: 10.7507/1002-0179.202203095 复制
随着预期寿命的延长和老龄化人口的增加，主动脉瓣狭窄已成为最常见的瓣膜性心脏病之一[1]，有症状的重度主动脉瓣狭窄患者如果不进行手术干预，年病死率约为 25%，平均生存期仅 2～3 年[2]。目前经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成为重度主动脉瓣狭窄患者的主流治疗方式之一，且随着 TAVR 相关临床研究的相继问世，重度主动脉瓣狭窄的介入治疗适应证得以进一步扩大[3-5]。在临床实践中，经皮穿刺和手术切开是目前大多数患者建立血管入路的 2 种方式。对于外周血管入路的 TAVR，经皮穿刺创伤更小，现已得到广泛应用；但对于外周血管穿刺处存在钙化或因肥胖而无法使用穿刺方法建立血管入路的患者而言，外周血管切开也是可行的手术方案；此外，对于外周血管不适合 TAVR 的患者，选择经升主动脉入路或经心尖入路时也需要进行外科手术切开，以保证足够的术野及操作空间[6-7]。有回顾性研究表明经皮穿刺会增加血管并发症的发生率[8]，但也有研究表明手术切开和经皮穿刺在严重血管并发症发生率方面的差异并无统计学意义[9]。既往研究表明，相较于外科主动脉瓣置换术，TAVR 的严重血管并发症发生率相对较高，为 5%～25%[10]，而严重血管并发症及严重出血事件（由瓣膜学术研究联盟-2 标准定义[11]）是影响 TAVR 远期临床结局的重要危险因素。本研究拟通过对四川大学华西医院行 TAVR 治疗的重度主动脉瓣狭窄患者进行回顾性分析，对采用手术切开和经皮穿刺的 TAVR 患者的术前、术中、术后各种临床资料进行比较，以了解两种入路的手术相关临床并发症发生率和血流动力学结果有无差异。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入 2012 年 4 月－2019 年 1 月在四川大学华西医院接受 TAVR 的患者。纳入标准：① 依据超声心动图判断为重度主动脉瓣狭窄，即最大血流速度≥4.0 m/s，或平均跨瓣压差≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或主动脉瓣口面积<1.0 cm2 或有效主动脉瓣口面积指数<0.5 cm2/m2；当患者平均跨瓣压差<40 mm Hg、前向最大血流速度<4.0 m/s、瓣口面积≥1.0 cm2 时，对于左心室射血分数<50% 的患者可通过多巴酚丁胺负荷试验证实主动脉瓣狭窄程度；而对于射血分数正常的患者，则需要结合主动脉瓣钙化情况、临床症状、左心室肥厚情况等因素进行综合判断[4]。② 行 TAVR 治疗。排除标准：① 急诊行 TAVR 手术；② 无心脏增强 CT 图像资料或心脏增强 CT 图像质量差。所有患者术前均签署知情同意书。本研究经过四川大学华西医院临床试验与生物医学伦理专委会的批准，伦理审批号为 2014 年审（217）号。
1.2 研究方法
1.2.1 术前评估
TAVR 术前评估主要包括临床评估、身体机能评估及风险评估 3 个部分。临床评估包括评估主动脉瓣狭窄症状及严重程度、基础情况、主要心血管及非心血管合并症，术前造影评估冠状动脉病变情况，了解患者心血管解剖特点，评估手术的可行性、选择手术入路及瓣膜型号等，患者瓣膜分型依据 Sievers 分型[12]进行分类。身体机能评估包括虚弱及营养状态评估、运动机能评估、认知功能评估、无效性评估。风险评估主要通过详细收集患者病史资料，计算美国胸外科医师学会评分。术前由心脏外科医师、血管外科医师、麻醉医师、心脏彩色多普勒超声（彩超）医师及介入心脏医师组成的多学科团队对患者进行访视和评估，制定手术方案，选择血管入路方式。对于外周血管存在环状钙化、血管夹层、血管直径<5.0 mm 的患者，可采用非股动脉入路进行手术。
1.2.2 手术过程
全身麻醉或清醒镇静的麻醉方式下，经股动脉（首选）或经其他动脉（锁骨下动脉、颈动脉、升主动脉）经皮穿刺或采用血管切开，即在血管搏动最强的位置，切开皮下组织后逐步暴露动脉，选择血管非钙化部位做手术切开，然后直观地穿刺血管，植入 CoreValve 自展瓣（美国美敦力公司）或 Venus A-Valve 及 Venus A-Plus 自展瓣（杭州启明医疗器械有限公司）或 VitaFlow 及 VitaFlow-Ⅱ自展瓣（上海微创心通医疗科技有限公司）或 TaurusOne 自展瓣（沛嘉医疗科技苏州有限公司）或 Lotus 机械瓣（波科国际医疗贸易上海有限公司）或 Edwards SAPIEN XT 及 Edwards SAPIEN 3 球扩瓣（爱德华上海医疗用品有限公司），具体步骤参考文献[13]所述方法。经皮穿刺组在使用 14～20 Fr 血管鞘之前，均使用 2 把 Preclose ProGlide 缝线介导缝合装置（美国雅培公司）预埋缝线。TAVR 术中常规监测动脉压、中心静脉压及超声评估来保证术中血流动力学稳定。通过术前数字减影血管造影术透视下行主动脉根部造影及增强 CT 多平面重建技术确定瓣膜植入最佳操作视角。术中常规使用心室快速起搏，必要时在瓣膜植入前行主动脉瓣球囊成形术（预扩张），通过经食道或经胸超声心动图评估瓣膜植入前后的血流动力学变化及瓣膜的位置与功能。
1.2.3 随访数据的收集
本研究为回顾性队列研究，本研究随访的结局指标有全因死亡率、心源性死亡率、血流动力学（心脏彩超获得）。术后 30 d、1 年的结局指标收集方法：在本中心开展 TAVR 手术早期就建立了瓣膜患者随访中心，术后患者均在术后 30 d、1 年的时间节点在随访中心随诊，对于未及时随诊或未至我院随访的患者则采用电话及微信回访的方式及时收集结局指标。随访的质量控制：① 评估病例死亡原因诊断的信度，具体包括询问患者死亡的病史、请求出示死亡医学证明；② 评估心脏彩超报告质量：本研究为单中心研究，术后患者在随访中心随诊时会建议其于我院完善心脏彩超，对于在外院完善心脏彩超的患者，通过微信、邮件等方式收集其结果，但为保证数据质量的一致性，本研究未纳入外院随访的心脏彩超结果。
1.3 观察指标
观察手术切开组和经皮穿刺组患者的基线资料（包括年龄、性别、体质量指数）和合并症等，比较两组患者的手术成功率、由瓣膜学术研究联盟-2 标准[11]定义的手术相关临床并发症发生率及血流动力学结果，具体如下。
主要血管并发症包括：① 出现主动脉夹层、主动脉破裂、主动脉瓣环破裂、左心室穿孔或新的心尖室壁瘤/假性动脉瘤形成；② 入路及血管路径相关的血管损伤（狭窄、穿孔、破裂、动静脉瘘、血管入路相关假性动脉瘤、血肿、不可逆的神经损伤、骨筋膜室综合征、经皮血管闭合装置失败）导致死亡、危及生命或造成严重出血、内脏缺血、神经损伤；③ 需要外科手术干预的血管源性的周围血栓栓塞（栓塞部位非脑动脉）或导致截肢或不可逆的终末期器官损伤；④ 与死亡、大出血、内脏缺血或神经损伤等事件相关的非预期的血管介入及外科治疗；⑤ 存在患者症状或体格检查明确和/或下肢血管造影提示血流减少/消失的任何新的同侧下肢缺血；⑥ 需要外科手术处理的血管通路相关的神经损伤；⑦ 血管通路相关的永久性神经损伤。
轻度血管并发症包括：① 入路及血管路径相关的血管损伤（狭窄、穿孔、破裂、动静脉瘘、假性动脉瘤、血肿、经皮闭合装置失败）不导致死亡，不危及生命且不造成严重出血、内脏缺血、神经损伤；② 血管源性的周围血栓栓塞（栓塞部位非脑动脉）需行远端栓子取出和/或血管栓塞治疗，不需要截肢，不造成不可逆的终末期器官损伤；③ 不符合主要血管并发症标准的任何计划外的血管内支架植入或计划外的手术干预；④ 通过手术、超声引导压迫、经导管栓塞或支架植入进行的血管修复或需要血管修复。
严重出血事件定义：因出血导致血红蛋白下降≥30 g/L、需要输 2～3 U 全血/红细胞、需要住院治疗、造成永久性损伤、需要手术治疗且危及生命或达到致残性出血的标准。
轻度出血事件定义：任何临床上需要关注的出血（如血管入路处血肿）且非危及生命、非致残性及非严重出血事件。
脑卒中及短暂性脑缺血发作定义：① 局灶性或全脑神经功能急性缺损（至少有下列症状之一）：意识水平改变、偏瘫、麻木或感觉丧失、构音障碍或失语、偏盲、黑矇或其他与卒中相符的神经系统症状或体征；② 脑卒中：局灶性或全脑神经功能缺损持续时间≥24 h，或<24 h 但有影像学检查提示新的出血或梗死灶，或因神经功能缺失导致死亡；③ 短暂性脑缺血发作：局灶性或全脑神经功能缺损的持续时间<24 h，影像学检查均未提示有新的出血或梗死灶；④ 需神经科专家协助诊断，排除其他和卒中有相似临床表现的疾病，如脑肿瘤、创伤、感染、低血糖、周围神经损害、药物相关神经功能损害等。
手术成功定义：① 无术中死亡；② 在正确的解剖位置植入主动脉瓣瓣膜假体。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 26.0 统计软件处理数据。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，方差齐时组间比较采用 t 检验，方差不齐时采用 t’ 检验。计数资料采用频数和/或百分比表示，组间比较使用χ2 检验或 Fisher 确切概率法。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 基线情况比较
共 436 例患者接受 TAVR 手术，其中手术切开组 58 例，经皮穿刺组 378 例。两组患者的平均年龄、男女比例、体质量指数、美国胸外科医师学会评分均差异无统计学意义（P>0.05）。手术切开组患者的肿瘤患病率高于经皮穿刺组（8.62% vs. 2.65%，P=0.037）。两组间其他合并症，包括高血压病、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、既往经皮冠状动脉介入支架术后、心房颤动、脑血管疾病及外周血管病的患病率差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术前心脏超声相关指标的比较中，除手术切开组主动脉瓣反流程度大于等于中度的患者较少（22.41% vs. 35.98%，P=0.043）之外，主动脉瓣最大峰值流速、平均跨瓣压差及左心室射血分数<50% 的患者比例差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
两组患者基线情况比较
2.2 手术情况比较
手术切开组均采用全身麻醉方式进行 TAVR，经皮穿刺组中 60.05% 的患者采用清醒镇静方式进行 TAVR，两组麻醉方式差异有统计学意义（P<0.001）。手术切开组有 3 例患者经非股动脉途径建立血管入路（包括经颈动脉 2 例、经升主动脉 1 例），经皮穿刺组有 2 例患者采用经锁骨下动脉建立血管入路，两组手术入路差异有统计学意义（P=0.018）。手术切开组均使用自展瓣，经皮穿刺组使用了除自展瓣以外的其他瓣膜（包括球囊扩张瓣、机械瓣等），两组瓣膜类型差异有统计学意义（P=0.001）。两组患者主动脉瓣瓣叶类型分布差异无统计学意义（P=0.696），主动脉瓣二叶式畸形患者比例均超过 50%。两组患者植入成功率差异无统计学意义（P=0.236）。见表2。
表2
两组患者手术情况比较［例（%）］
2.3 血管入路情况比较
两组患者外周动脉入路最小直径差异无统计学意义（P=0.089），手术切开组患者外周动脉直径相对较大（P=0.024），但两组外周动脉直径≤6 mm 的患者比例（P=0.194）及输送鞘管内径/外周动脉直径比值（sheath to peripheral artery ratio，SPAR）≥1.05 的患者比例差异无统计学意义（P=0.583）。在选择输送管鞘时，经皮穿刺组患者选择 18 Fr 鞘管的构成比较高，而手术切开组选择 18 Fr 与 20 Fr 鞘管的构成比均在 40% 以上，两组输送鞘管内径差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。
表3
两组患者血管入路情况比较
2.4 两组患者术后临床结果比较
术后即刻，手术切开组患者术后新发左束支传导阻滞发生率、严重出血事件、轻度出血事件发生率高于经皮穿刺组（P<0.05）。两组间其他临床事件发生率差异均无统计学意义（P>0.05），包括新发永久起搏器植入、主要血管并发症、轻度血管并发症、术中冠状动脉堵塞、术后脑梗死、术中瓣中瓣植入等。术后 30 d、术后 1 年两组患者的心源性死亡率及全因死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4
两组患者术后临床结果比较
SPAR≥1.05 的患者，TAVR 主要血管并发症发生率增加（8.33% vs. 2.20%，P=0.020），出血事件发生率差异无统计学意义（P=0.397）。见表5。
表5
SPAR≥1.05 组与<1.05 组患者血管并发症比较
2.5 植入成功患者术后血流动力学结果比较
429 例患者成功植入瓣膜，包括手术切开组 56 例，经皮穿刺组 373 例。两组患者术后即刻及术后 30 d 时心脏彩超提示的主动脉瓣最大峰值流速、平均跨瓣压差及主动脉瓣反流大于等于中度的患者比例差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 1 年时两组患者心脏彩超提示手术切开组患者的主动脉瓣最大峰值流速大于经皮穿刺组（P=0.024），主动脉瓣平均跨瓣压差及主动脉瓣反流大于等于中度的患者比例差异无统计学意义（P>0.05）。见表6～8。
表6
两组患者术后即刻血流动力学结果比较
表7
两组患者术后 30 d 血流动力学结果比较
表8
两组患者术后 1 年血流动力学结果比较
3 讨论
鉴于早期 TAVR 术中的器械尺寸较大，易造成血管并发症及出血事件，需要面临输血、肾功能衰竭、TAVR 并发症等诸多问题。早期的 TAVR 手术常常通过手术切开的方法建立血管入路，手术切开皮下组织暴露血管，可以直观地穿刺血管。如果血管损伤，则能够在直观的情况下采用血管补片成形术或血管移植术来修复血管损伤[9]。而随着输送鞘管尺寸的减小和血管闭合装置的应用，越来越多的证据表明这类措施能够有效地提高经皮穿刺的安全性和有效性[14-15]。但本研究显示，手术切开组患者的严重出血事件、轻度出血事件发生率高于经皮穿刺组，差异有统计学意义；两组患者的主要血管并发症、轻度血管并发症发生率差异无统计学意义。这一结果与以往研究的结论有所不同。一项纳入了 334 例患者的针对经股动脉 TAVR 的研究显示，手术切开和经皮穿刺在主要血管并发症发生率方面差异无统计学意义，但经皮穿刺组的出血相关并发症更多见（P=0.029）[10]。这一方面可能与该研究使用的血管缝合器有关，在经皮穿刺建立血管通路时，使用 Prostar 或 ProGlide 血管缝合器预置缝线是管理 TAVR 入路常用的方法。上述研究使用 Prostar 血管缝合装置，而本研究则使用 ProGlide 血管缝合装置，出血并发症相对较少。既往研究比较了两种血管缝合器在 TAVR 术中的优劣，结果显示，两种血管缝合器血管并发症发生率无明显差异，但使用 Prostar 血管缝合装置是导致出血事件的明确危险因素[16-17]。另一方面，本研究中手术切开组合并肿瘤患病率更高，因手术切开组的患者大部分为我中心初期手术病例，而早期患者中存在不适宜外科手术条件更多，合并肿瘤可能是增加外科手术风险并减少外科手术获益的重要因素。合并肿瘤的患者，血液处于高凝状态以及癌栓的形成，可能增加发生栓塞相关的血管并发症的风险，手术切开组合并肿瘤患者比例较高是增加其血管并发症发生率的可能因素，初期经验不足也是增加血管并发症及出血事件发生率的可能因素。手术切开组中少部分患者为无法优先使用股动脉入路而选择了经颈动脉入路、锁骨下动脉入路或者经升主动脉入路的患者。手术切开组的新发左束支传导阻滞发生率高于经皮穿刺组，一方面是因为手术切开组多为我中心早期病例，早期手术策略多由国外医生带教进行，其瓣膜尺寸选择多考虑瓣环本身大小。但目前我们的研究发现，对于二叶瓣及三叶瓣高钙化的患者，可考虑小于瓣环大小而进行瓣膜尺寸选择[18]。因早期病例选择尺寸较大，故而可能存在过大的问题，从而压迫瓣环及左心室流出道周围结构，使其左束支传导阻滞发生率较高。另一方面，手术切开组均采用自展瓣及术者初期学习曲线所导致的瓣膜植入较深也是一个可能的相关因素。既往有研究表明，血管并发症的主要危险因素包括如下几个方面：鞘管与血管直径的比值、血管钙化的严重程度、发生钙化的位置、血管迂曲的程度等，而手术器械的进步、相关医疗中心/术者的经验的积累以及血管闭合装置的成功应用也将减少 TAVR 手术血管并发症发生率及出血事件的发生风险[19-20]。Hayashida 等[20]提出严重血管并发症的发生与鞘管/股动脉直径比值密切相关，当鞘管与患者股动脉最小直径比值≥1.05 时，TAVR 总体血管并发症发生率及严重血管并发症的发生率明显增加，本研究中也得出相似的结论。进一步比较两组间 SPAR 差异，未得到明确的阳性结果。手术切开组的外周血管平均直径较大，这与手术开展初期选择了外周血管条件较好的患者所造成的选择偏倚有关，但却未得到较少的出血事件发生率。这一结果在一定程度上给予了两方面的提示：其一，手术初期采用不熟悉的血管入路方式可能会造成不必要的手术困难，特别是在 TAVR 技术已经十分成熟的当下，不论采用手术切开还是经皮穿刺都能够得到良好的血管入路管理；其二，TAVR 带教医生在手术指导时的重要性，特别是具有相同血管入路操作经验的术者作为带教医生更佳。
此外，对于血管条件较差，预计血管并发症可能性较大的患者，可提前将备用导丝通过穿刺部位放置在远端血管，以便于在血管损伤时采用球囊封堵、覆膜支架植入等方式修复血管损伤，必要时再进行补救性血管外科手术处理[21]。因此，在瓣膜钙化轻、血管内径大、血管解剖等条件合适的患者中进行经皮穿刺是更好的选择[22]。然而，仍有一些情况下手术切开可能更可取，有研究表明股动脉钙化严重、血管内径小、肥胖、拒绝输血的患者可使用血管切开的方法，以达到更好的血管管理[6-7, 23]。另一个选择手术切开的重要原因是，该方式能够暴露更多的术野，得到一个更加可控的通路，术中的情况可以得到更加及时的反馈。
本研究显示，术后 30 d 和 1 年时经皮穿刺组和手术切开组患者的心源性死亡率及全因死亡率差异均无统计学意义，术后血流动力学结果相当。手术切开组患者多使用 Corevalve 瓣膜进行植入，而经皮穿刺组中 Venus 瓣膜占比较大。Venus 瓣膜在设计之初便针对中国患者二叶式畸形较多的情况，加强了金属支架的径向支撑力，这一设计也在术后 1 年的最大峰值流速一项中得到了部分验证，得到了更低的峰值流速。但两组间最大峰值流速均未超过现行标准下 3.0 m/s 的要求，同时两组间平均跨瓣压差无统计学差异，故而我们仍认为两组间血流动力学结果相当。与本研究结果类似的，一项纳入了 18 个中心共 402 例患者的研究显示，手术切开组和经皮穿刺组患者术后 30 d 和 1 年随访时，临床不良事件发生率差异无统计学意义[24]。Ando 等[25]和 McCabe 等[26]的研究也显示，手术切开组和经皮穿刺组患者的围手术期全因死亡率没有差异。可见穿刺与切开对于 TAVR 手术结果的影响基本相当，但在临床实践中穿刺的方式更加“微创”，更简化流程。另一项纳入了 146 例 TAVR 患者的研究显示，手术切开组大多采用全身麻醉，而经皮穿刺法采用清醒镇静的比例高，因此经皮穿刺组患者术后住院时间更短，提前出院率更高[21]。
综上所述，随着 TAVR 手术器械、血管缝合及闭合器械的不断改进，以及术者经验的不断积累，经皮穿刺已成为安全且有效的 TAVR 手术血管路径的建立方法，但如何进一步简化 TAVR 手术血管路径建立仍是需要关注的话题。同时，不论是手术切开还是经皮穿刺的方式都各有适用范围，临床实践中需针对患者特点提出个体化的入路管理策略，才能进一步保障 TAVR 的安全性、有效性及患者预后。
利益冲突：陈茂和冯沅为杭州启明医疗器械有限公司、上海微创医疗器械（集团）有限公司及沛嘉医疗科技苏州有限公司的顾问及手术带教者。其余作者无利益冲突。
随着预期寿命的延长和老龄化人口的增加，主动脉瓣狭窄已成为最常见的瓣膜性心脏病之一[1]，有症状的重度主动脉瓣狭窄患者如果不进行手术干预，年病死率约为 25%，平均生存期仅 2～3 年[2]。目前经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成为重度主动脉瓣狭窄患者的主流治疗方式之一，且随着 TAVR 相关临床研究的相继问世，重度主动脉瓣狭窄的介入治疗适应证得以进一步扩大[3-5]。在临床实践中，经皮穿刺和手术切开是目前大多数患者建立血管入路的 2 种方式。对于外周血管入路的 TAVR，经皮穿刺创伤更小，现已得到广泛应用；但对于外周血管穿刺处存在钙化或因肥胖而无法使用穿刺方法建立血管入路的患者而言，外周血管切开也是可行的手术方案；此外，对于外周血管不适合 TAVR 的患者，选择经升主动脉入路或经心尖入路时也需要进行外科手术切开，以保证足够的术野及操作空间[6-7]。有回顾性研究表明经皮穿刺会增加血管并发症的发生率[8]，但也有研究表明手术切开和经皮穿刺在严重血管并发症发生率方面的差异并无统计学意义[9]。既往研究表明，相较于外科主动脉瓣置换术，TAVR 的严重血管并发症发生率相对较高，为 5%～25%[10]，而严重血管并发症及严重出血事件（由瓣膜学术研究联盟-2 标准定义[11]）是影响 TAVR 远期临床结局的重要危险因素。本研究拟通过对四川大学华西医院行 TAVR 治疗的重度主动脉瓣狭窄患者进行回顾性分析，对采用手术切开和经皮穿刺的 TAVR 患者的术前、术中、术后各种临床资料进行比较，以了解两种入路的手术相关临床并发症发生率和血流动力学结果有无差异。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入 2012 年 4 月－2019 年 1 月在四川大学华西医院接受 TAVR 的患者。纳入标准：① 依据超声心动图判断为重度主动脉瓣狭窄，即最大血流速度≥4.0 m/s，或平均跨瓣压差≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或主动脉瓣口面积<1.0 cm2 或有效主动脉瓣口面积指数<0.5 cm2/m2；当患者平均跨瓣压差<40 mm Hg、前向最大血流速度<4.0 m/s、瓣口面积≥1.0 cm2 时，对于左心室射血分数<50% 的患者可通过多巴酚丁胺负荷试验证实主动脉瓣狭窄程度；而对于射血分数正常的患者，则需要结合主动脉瓣钙化情况、临床症状、左心室肥厚情况等因素进行综合判断[4]。② 行 TAVR 治疗。排除标准：① 急诊行 TAVR 手术；② 无心脏增强 CT 图像资料或心脏增强 CT 图像质量差。所有患者术前均签署知情同意书。本研究经过四川大学华西医院临床试验与生物医学伦理专委会的批准，伦理审批号为 2014 年审（217）号。
1.2 研究方法
1.2.1 术前评估
TAVR 术前评估主要包括临床评估、身体机能评估及风险评估 3 个部分。临床评估包括评估主动脉瓣狭窄症状及严重程度、基础情况、主要心血管及非心血管合并症，术前造影评估冠状动脉病变情况，了解患者心血管解剖特点，评估手术的可行性、选择手术入路及瓣膜型号等，患者瓣膜分型依据 Sievers 分型[12]进行分类。身体机能评估包括虚弱及营养状态评估、运动机能评估、认知功能评估、无效性评估。风险评估主要通过详细收集患者病史资料，计算美国胸外科医师学会评分。术前由心脏外科医师、血管外科医师、麻醉医师、心脏彩色多普勒超声（彩超）医师及介入心脏医师组成的多学科团队对患者进行访视和评估，制定手术方案，选择血管入路方式。对于外周血管存在环状钙化、血管夹层、血管直径<5.0 mm 的患者，可采用非股动脉入路进行手术。
1.2.2 手术过程
全身麻醉或清醒镇静的麻醉方式下，经股动脉（首选）或经其他动脉（锁骨下动脉、颈动脉、升主动脉）经皮穿刺或采用血管切开，即在血管搏动最强的位置，切开皮下组织后逐步暴露动脉，选择血管非钙化部位做手术切开，然后直观地穿刺血管，植入 CoreValve 自展瓣（美国美敦力公司）或 Venus A-Valve 及 Venus A-Plus 自展瓣（杭州启明医疗器械有限公司）或 VitaFlow 及 VitaFlow-Ⅱ自展瓣（上海微创心通医疗科技有限公司）或 TaurusOne 自展瓣（沛嘉医疗科技苏州有限公司）或 Lotus 机械瓣（波科国际医疗贸易上海有限公司）或 Edwards SAPIEN XT 及 Edwards SAPIEN 3 球扩瓣（爱德华上海医疗用品有限公司），具体步骤参考文献[13]所述方法。经皮穿刺组在使用 14～20 Fr 血管鞘之前，均使用 2 把 Preclose ProGlide 缝线介导缝合装置（美国雅培公司）预埋缝线。TAVR 术中常规监测动脉压、中心静脉压及超声评估来保证术中血流动力学稳定。通过术前数字减影血管造影术透视下行主动脉根部造影及增强 CT 多平面重建技术确定瓣膜植入最佳操作视角。术中常规使用心室快速起搏，必要时在瓣膜植入前行主动脉瓣球囊成形术（预扩张），通过经食道或经胸超声心动图评估瓣膜植入前后的血流动力学变化及瓣膜的位置与功能。
1.2.3 随访数据的收集
本研究为回顾性队列研究，本研究随访的结局指标有全因死亡率、心源性死亡率、血流动力学（心脏彩超获得）。术后 30 d、1 年的结局指标收集方法：在本中心开展 TAVR 手术早期就建立了瓣膜患者随访中心，术后患者均在术后 30 d、1 年的时间节点在随访中心随诊，对于未及时随诊或未至我院随访的患者则采用电话及微信回访的方式及时收集结局指标。随访的质量控制：① 评估病例死亡原因诊断的信度，具体包括询问患者死亡的病史、请求出示死亡医学证明；② 评估心脏彩超报告质量：本研究为单中心研究，术后患者在随访中心随诊时会建议其于我院完善心脏彩超，对于在外院完善心脏彩超的患者，通过微信、邮件等方式收集其结果，但为保证数据质量的一致性，本研究未纳入外院随访的心脏彩超结果。
1.3 观察指标
观察手术切开组和经皮穿刺组患者的基线资料（包括年龄、性别、体质量指数）和合并症等，比较两组患者的手术成功率、由瓣膜学术研究联盟-2 标准[11]定义的手术相关临床并发症发生率及血流动力学结果，具体如下。
主要血管并发症包括：① 出现主动脉夹层、主动脉破裂、主动脉瓣环破裂、左心室穿孔或新的心尖室壁瘤/假性动脉瘤形成；② 入路及血管路径相关的血管损伤（狭窄、穿孔、破裂、动静脉瘘、血管入路相关假性动脉瘤、血肿、不可逆的神经损伤、骨筋膜室综合征、经皮血管闭合装置失败）导致死亡、危及生命或造成严重出血、内脏缺血、神经损伤；③ 需要外科手术干预的血管源性的周围血栓栓塞（栓塞部位非脑动脉）或导致截肢或不可逆的终末期器官损伤；④ 与死亡、大出血、内脏缺血或神经损伤等事件相关的非预期的血管介入及外科治疗；⑤ 存在患者症状或体格检查明确和/或下肢血管造影提示血流减少/消失的任何新的同侧下肢缺血；⑥ 需要外科手术处理的血管通路相关的神经损伤；⑦ 血管通路相关的永久性神经损伤。
轻度血管并发症包括：① 入路及血管路径相关的血管损伤（狭窄、穿孔、破裂、动静脉瘘、假性动脉瘤、血肿、经皮闭合装置失败）不导致死亡，不危及生命且不造成严重出血、内脏缺血、神经损伤；② 血管源性的周围血栓栓塞（栓塞部位非脑动脉）需行远端栓子取出和/或血管栓塞治疗，不需要截肢，不造成不可逆的终末期器官损伤；③ 不符合主要血管并发症标准的任何计划外的血管内支架植入或计划外的手术干预；④ 通过手术、超声引导压迫、经导管栓塞或支架植入进行的血管修复或需要血管修复。
严重出血事件定义：因出血导致血红蛋白下降≥30 g/L、需要输 2～3 U 全血/红细胞、需要住院治疗、造成永久性损伤、需要手术治疗且危及生命或达到致残性出血的标准。
轻度出血事件定义：任何临床上需要关注的出血（如血管入路处血肿）且非危及生命、非致残性及非严重出血事件。
脑卒中及短暂性脑缺血发作定义：① 局灶性或全脑神经功能急性缺损（至少有下列症状之一）：意识水平改变、偏瘫、麻木或感觉丧失、构音障碍或失语、偏盲、黑矇或其他与卒中相符的神经系统症状或体征；② 脑卒中：局灶性或全脑神经功能缺损持续时间≥24 h，或<24 h 但有影像学检查提示新的出血或梗死灶，或因神经功能缺失导致死亡；③ 短暂性脑缺血发作：局灶性或全脑神经功能缺损的持续时间<24 h，影像学检查均未提示有新的出血或梗死灶；④ 需神经科专家协助诊断，排除其他和卒中有相似临床表现的疾病，如脑肿瘤、创伤、感染、低血糖、周围神经损害、药物相关神经功能损害等。
手术成功定义：① 无术中死亡；② 在正确的解剖位置植入主动脉瓣瓣膜假体。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 26.0 统计软件处理数据。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，方差齐时组间比较采用 t 检验，方差不齐时采用 t’ 检验。计数资料采用频数和/或百分比表示，组间比较使用χ2 检验或 Fisher 确切概率法。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 基线情况比较
共 436 例患者接受 TAVR 手术，其中手术切开组 58 例，经皮穿刺组 378 例。两组患者的平均年龄、男女比例、体质量指数、美国胸外科医师学会评分均差异无统计学意义（P>0.05）。手术切开组患者的肿瘤患病率高于经皮穿刺组（8.62% vs. 2.65%，P=0.037）。两组间其他合并症，包括高血压病、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、既往经皮冠状动脉介入支架术后、心房颤动、脑血管疾病及外周血管病的患病率差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术前心脏超声相关指标的比较中，除手术切开组主动脉瓣反流程度大于等于中度的患者较少（22.41% vs. 35.98%，P=0.043）之外，主动脉瓣最大峰值流速、平均跨瓣压差及左心室射血分数<50% 的患者比例差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
两组患者基线情况比较
2.2 手术情况比较
手术切开组均采用全身麻醉方式进行 TAVR，经皮穿刺组中 60.05% 的患者采用清醒镇静方式进行 TAVR，两组麻醉方式差异有统计学意义（P<0.001）。手术切开组有 3 例患者经非股动脉途径建立血管入路（包括经颈动脉 2 例、经升主动脉 1 例），经皮穿刺组有 2 例患者采用经锁骨下动脉建立血管入路，两组手术入路差异有统计学意义（P=0.018）。手术切开组均使用自展瓣，经皮穿刺组使用了除自展瓣以外的其他瓣膜（包括球囊扩张瓣、机械瓣等），两组瓣膜类型差异有统计学意义（P=0.001）。两组患者主动脉瓣瓣叶类型分布差异无统计学意义（P=0.696），主动脉瓣二叶式畸形患者比例均超过 50%。两组患者植入成功率差异无统计学意义（P=0.236）。见表2。
表2
两组患者手术情况比较［例（%）］
2.3 血管入路情况比较
两组患者外周动脉入路最小直径差异无统计学意义（P=0.089），手术切开组患者外周动脉直径相对较大（P=0.024），但两组外周动脉直径≤6 mm 的患者比例（P=0.194）及输送鞘管内径/外周动脉直径比值（sheath to peripheral artery ratio，SPAR）≥1.05 的患者比例差异无统计学意义（P=0.583）。在选择输送管鞘时，经皮穿刺组患者选择 18 Fr 鞘管的构成比较高，而手术切开组选择 18 Fr 与 20 Fr 鞘管的构成比均在 40% 以上，两组输送鞘管内径差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。
表3
两组患者血管入路情况比较
2.4 两组患者术后临床结果比较
术后即刻，手术切开组患者术后新发左束支传导阻滞发生率、严重出血事件、轻度出血事件发生率高于经皮穿刺组（P<0.05）。两组间其他临床事件发生率差异均无统计学意义（P>0.05），包括新发永久起搏器植入、主要血管并发症、轻度血管并发症、术中冠状动脉堵塞、术后脑梗死、术中瓣中瓣植入等。术后 30 d、术后 1 年两组患者的心源性死亡率及全因死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4
两组患者术后临床结果比较
SPAR≥1.05 的患者，TAVR 主要血管并发症发生率增加（8.33% vs. 2.20%，P=0.020），出血事件发生率差异无统计学意义（P=0.397）。见表5。
表5
SPAR≥1.05 组与<1.05 组患者血管并发症比较
2.5 植入成功患者术后血流动力学结果比较
429 例患者成功植入瓣膜，包括手术切开组 56 例，经皮穿刺组 373 例。两组患者术后即刻及术后 30 d 时心脏彩超提示的主动脉瓣最大峰值流速、平均跨瓣压差及主动脉瓣反流大于等于中度的患者比例差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 1 年时两组患者心脏彩超提示手术切开组患者的主动脉瓣最大峰值流速大于经皮穿刺组（P=0.024），主动脉瓣平均跨瓣压差及主动脉瓣反流大于等于中度的患者比例差异无统计学意义（P>0.05）。见表6～8。
表6
两组患者术后即刻血流动力学结果比较
表7
两组患者术后 30 d 血流动力学结果比较
表8
两组患者术后 1 年血流动力学结果比较
3 讨论
鉴于早期 TAVR 术中的器械尺寸较大，易造成血管并发症及出血事件，需要面临输血、肾功能衰竭、TAVR 并发症等诸多问题。早期的 TAVR 手术常常通过手术切开的方法建立血管入路，手术切开皮下组织暴露血管，可以直观地穿刺血管。如果血管损伤，则能够在直观的情况下采用血管补片成形术或血管移植术来修复血管损伤[9]。而随着输送鞘管尺寸的减小和血管闭合装置的应用，越来越多的证据表明这类措施能够有效地提高经皮穿刺的安全性和有效性[14-15]。但本研究显示，手术切开组患者的严重出血事件、轻度出血事件发生率高于经皮穿刺组，差异有统计学意义；两组患者的主要血管并发症、轻度血管并发症发生率差异无统计学意义。这一结果与以往研究的结论有所不同。一项纳入了 334 例患者的针对经股动脉 TAVR 的研究显示，手术切开和经皮穿刺在主要血管并发症发生率方面差异无统计学意义，但经皮穿刺组的出血相关并发症更多见（P=0.029）[10]。这一方面可能与该研究使用的血管缝合器有关，在经皮穿刺建立血管通路时，使用 Prostar 或 ProGlide 血管缝合器预置缝线是管理 TAVR 入路常用的方法。上述研究使用 Prostar 血管缝合装置，而本研究则使用 ProGlide 血管缝合装置，出血并发症相对较少。既往研究比较了两种血管缝合器在 TAVR 术中的优劣，结果显示，两种血管缝合器血管并发症发生率无明显差异，但使用 Prostar 血管缝合装置是导致出血事件的明确危险因素[16-17]。另一方面，本研究中手术切开组合并肿瘤患病率更高，因手术切开组的患者大部分为我中心初期手术病例，而早期患者中存在不适宜外科手术条件更多，合并肿瘤可能是增加外科手术风险并减少外科手术获益的重要因素。合并肿瘤的患者，血液处于高凝状态以及癌栓的形成，可能增加发生栓塞相关的血管并发症的风险，手术切开组合并肿瘤患者比例较高是增加其血管并发症发生率的可能因素，初期经验不足也是增加血管并发症及出血事件发生率的可能因素。手术切开组中少部分患者为无法优先使用股动脉入路而选择了经颈动脉入路、锁骨下动脉入路或者经升主动脉入路的患者。手术切开组的新发左束支传导阻滞发生率高于经皮穿刺组，一方面是因为手术切开组多为我中心早期病例，早期手术策略多由国外医生带教进行，其瓣膜尺寸选择多考虑瓣环本身大小。但目前我们的研究发现，对于二叶瓣及三叶瓣高钙化的患者，可考虑小于瓣环大小而进行瓣膜尺寸选择[18]。因早期病例选择尺寸较大，故而可能存在过大的问题，从而压迫瓣环及左心室流出道周围结构，使其左束支传导阻滞发生率较高。另一方面，手术切开组均采用自展瓣及术者初期学习曲线所导致的瓣膜植入较深也是一个可能的相关因素。既往有研究表明，血管并发症的主要危险因素包括如下几个方面：鞘管与血管直径的比值、血管钙化的严重程度、发生钙化的位置、血管迂曲的程度等，而手术器械的进步、相关医疗中心/术者的经验的积累以及血管闭合装置的成功应用也将减少 TAVR 手术血管并发症发生率及出血事件的发生风险[19-20]。Hayashida 等[20]提出严重血管并发症的发生与鞘管/股动脉直径比值密切相关，当鞘管与患者股动脉最小直径比值≥1.05 时，TAVR 总体血管并发症发生率及严重血管并发症的发生率明显增加，本研究中也得出相似的结论。进一步比较两组间 SPAR 差异，未得到明确的阳性结果。手术切开组的外周血管平均直径较大，这与手术开展初期选择了外周血管条件较好的患者所造成的选择偏倚有关，但却未得到较少的出血事件发生率。这一结果在一定程度上给予了两方面的提示：其一，手术初期采用不熟悉的血管入路方式可能会造成不必要的手术困难，特别是在 TAVR 技术已经十分成熟的当下，不论采用手术切开还是经皮穿刺都能够得到良好的血管入路管理；其二，TAVR 带教医生在手术指导时的重要性，特别是具有相同血管入路操作经验的术者作为带教医生更佳。
此外，对于血管条件较差，预计血管并发症可能性较大的患者，可提前将备用导丝通过穿刺部位放置在远端血管，以便于在血管损伤时采用球囊封堵、覆膜支架植入等方式修复血管损伤，必要时再进行补救性血管外科手术处理[21]。因此，在瓣膜钙化轻、血管内径大、血管解剖等条件合适的患者中进行经皮穿刺是更好的选择[22]。然而，仍有一些情况下手术切开可能更可取，有研究表明股动脉钙化严重、血管内径小、肥胖、拒绝输血的患者可使用血管切开的方法，以达到更好的血管管理[6-7, 23]。另一个选择手术切开的重要原因是，该方式能够暴露更多的术野，得到一个更加可控的通路，术中的情况可以得到更加及时的反馈。
本研究显示，术后 30 d 和 1 年时经皮穿刺组和手术切开组患者的心源性死亡率及全因死亡率差异均无统计学意义，术后血流动力学结果相当。手术切开组患者多使用 Corevalve 瓣膜进行植入，而经皮穿刺组中 Venus 瓣膜占比较大。Venus 瓣膜在设计之初便针对中国患者二叶式畸形较多的情况，加强了金属支架的径向支撑力，这一设计也在术后 1 年的最大峰值流速一项中得到了部分验证，得到了更低的峰值流速。但两组间最大峰值流速均未超过现行标准下 3.0 m/s 的要求，同时两组间平均跨瓣压差无统计学差异，故而我们仍认为两组间血流动力学结果相当。与本研究结果类似的，一项纳入了 18 个中心共 402 例患者的研究显示，手术切开组和经皮穿刺组患者术后 30 d 和 1 年随访时，临床不良事件发生率差异无统计学意义[24]。Ando 等[25]和 McCabe 等[26]的研究也显示，手术切开组和经皮穿刺组患者的围手术期全因死亡率没有差异。可见穿刺与切开对于 TAVR 手术结果的影响基本相当，但在临床实践中穿刺的方式更加“微创”，更简化流程。另一项纳入了 146 例 TAVR 患者的研究显示，手术切开组大多采用全身麻醉，而经皮穿刺法采用清醒镇静的比例高，因此经皮穿刺组患者术后住院时间更短，提前出院率更高[21]。
综上所述，随着 TAVR 手术器械、血管缝合及闭合器械的不断改进，以及术者经验的不断积累，经皮穿刺已成为安全且有效的 TAVR 手术血管路径的建立方法，但如何进一步简化 TAVR 手术血管路径建立仍是需要关注的话题。同时，不论是手术切开还是经皮穿刺的方式都各有适用范围，临床实践中需针对患者特点提出个体化的入路管理策略，才能进一步保障 TAVR 的安全性、有效性及患者预后。
利益冲突：陈茂和冯沅为杭州启明医疗器械有限公司、上海微创医疗器械（集团）有限公司及沛嘉医疗科技苏州有限公司的顾问及手术带教者。其余作者无利益冲突。
