引用本文： 谢馨, 卢志杰, 李超, 范进. 以脊髓病变为突出表现的神经皮肤黑色素沉着症一例. 华西医学, 2022, 37(9): 1435-1437. doi: 10.7507/1002-0179.202205146 复制
病例介绍 患者，男，15 岁，主诉“双下肢无力 2 个月余，行走不稳伴麻木 1 周”于 2020 年 10 月 19 日入院。患者入院前 2 个月出现双下肢无力，1 周前出现双下肢麻木、行走不稳。10 年前有高热、晕厥、抽搐史，诊断为“癫痫”，间断服用“某抗癫痫胶囊、奥卡西平”，每半年或 1 年发作 1 次。
入科体格检查（查体）：体温：36.5℃，心率：82 次/min，血压：136/96 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸频率：20 次/min。神志清楚，精神尚可，全身皮肤可见大片色素沉着（出生时即存在）（图1），以胸和背部最为密集，专科情况：定向力正常，计算力正常，记忆力正常，自知力正常，理解判断力正常。双下肢肌张力增高，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级。跟-膝胫实验：双侧不稳定，Romber 征：睁闭眼不稳定，步态：宽基底步态，双下肢浅感觉减退，双侧巴宾斯基征阳性。
图1
患者全身分布的黑色素痣或黑色素斑
颈部、躯干及四肢皮肤广泛分布的黑色素沉积，部分融合成片
生化及脑生理检查：血、尿常规和凝血四项正常，肝肾功、肿瘤标志物、电解质、血脂等未见明显异常，四肢神经传导速度未见异常。视频脑电图：睡眠各期双侧枕区及右侧顶区见大量尖慢波、尖波出现。影像学检查：头颅MRI：双侧颞叶前部萎缩，伴杏仁核T1高信号、T2等-稍高信号，脑桥呈T1稍高信号、T2混杂信号，并伴有明显萎缩（图2）。颈胸椎MRI：① 胸椎（thoracic vertebra，T）1-T12椎体平面椎管内条状影伴分隔，相应脊髓受压、变扁并粗细不均（图3a、3b）；② 脊髓MRI矢状位T1序列T8平面脊髓表面可见等-稍高信号（图3c）；③ T8及T11/12椎体水平脊髓内片状影，提示损伤或脊髓变性可能（图3d）。
图2
患者头颅 MRI 像
a、b. T1序列可见双侧杏仁核短T1信号，a. 右侧，b. 左侧；c、d. T2序列可见双侧杏仁核长T2信号，c. 右侧，d. 左侧。双侧杏仁核短T1信号，提示黑色素沉积（白箭）
图3
患者脊髓 MRI 像
a、b. 脊髓 MRI 矢状位 T2 序列可见蛛网膜下腔显著扩张伴蛛网膜囊肿形成（白箭），脊髓明显变细（红箭），T8 层面髓内高信号（黄箭）；c. 脊髓 MRI 矢状位 T1 序列 T8 平面脊髓表面可见等-稍高信号（白箭）；d. 脊髓 MRI 轴位 T2 序列 T8 平面软脊膜表面低信号，疑似黑色素沉积或出血（白箭）
初步诊断：① 神经皮肤黑色素沉着症（neurocutaneous melanosis，NCM）；② 脊髓病变：蛛网膜囊肿可能。治疗经过及转归：患者拒绝手术后于 2020 年 10 月 30 日出院。2022 年 3 月门诊随访结果：2 年前患者于外院行脊髓蛛网膜囊肿切除术，术后下肢无力症状缓解，目前恢复良好，行走正常，生活自理，就读当地中学。
讨论 NCM 是一种非家族性的先天性疾病，在 1861 年被首次描述。NCM 作为一种罕见的先天性非遗传综合征，其特征是巨大或大量的先天性黑色素痣，以及软脑膜中含有黑色素的细胞过度增殖，进而使得黑色素在软脑膜中异常沉积[1-2]。NCM 通常在幼儿中发病，以 2 岁以内多见，可以癫痫作为临床表现，随着年龄增大，逐渐出现认知障碍等其他临床症状[3-4]。
NCM 是一种以先天性黑色素皮肤痣和神经系统病变为特征的先天性综合征，其发病罕见，并多见于幼儿，成人和青少年病例极为少见[5]。据统计，新生儿先天性黑色素痣发病率为 1/20 000～1/50 000，其中，NCM 发生率为 23%～30%[6]。
NCM 的皮肤和颅内病变主要是由于神经嵴的形态错误改变后迁移至表皮和真皮以及软脑膜的血管和相应附件结构处，进而在皮肤的血管周围区域产生黑色素细胞，造成局部组织出现色素沉着。在中枢神经系统内可广泛沉积于软脑/脊膜，皮层、脑干、脊髓等部位，其中杏仁核最为常见，累及脊髓者罕见。Jakchairoongruang 等[7]回顾了 80 例先天性黑色素痣患者，其中 33 例通过 MRI 发现中枢神经系统黑色素沉积，其中 31 例出现杏仁核受累，为最常见受累部位，其他部位包括脑干、小脑、皮层和丘脑，脊髓受累最少，仅 1 例。
该例 NCM 患者脊髓 MRI 图显示蛛网膜下腔显著扩张伴蛛网膜囊肿形成，与既往脊髓受累者影像模式类似[7]，但尚未有针对脊髓蛛网膜囊肿形成机制的研究。这可能因黑色素细胞增生阻塞蛛网膜绒毛管腔而形成有关。NCM 患者可出现多种神经系统功能障碍，如颅内压升高、癫痫、失语、构音障碍，多于出生 2 年内出现精神症状，大多数出现神经系统症状后迅速恶化，3 年内死于良性黑色素瘤生长或恶变[7]，预后极差。婴幼儿常以癫痫发作、脑膜刺激征阳性为临床表现，成年人多表现为头痛、局灶性感觉和运动障碍、颅神经麻痹。该例患者青少年期以癫痫发作发病，虽癫痫控制不佳，但能够完成义务教育，智能及精神无突出损害。青春期逐渐以脊髓病变为突出表现，该例患者较为良性的病程与既往文献报道的极差预后略有不同。这提示该病有一定异质性。
另外，NCM 可并发中枢神经系统的其他疾病，约 10% 的 NCM 患者合并丹迪-沃克综合征，预后极差。NCM 的诊断标准于 1972 年由 Fox 首次描述，定义为伴有先天性色素痣的脑膜黑色素沉积症患者[8]。随后，Kadonaga等[6]修改了该标准：① 与脑膜黑色素沉着症或黑色素瘤相关的大型或多发性先天性色素痣（大型定义为成人色素痣直径≥20 cm；新生儿色素痣直径：头部≥9 cm，身体≥6 cm；多发定义为色素痣≥3个）；② 没有皮肤黑色素瘤的证据，（如果皮肤活检为黑色素瘤）否则需要脑膜脑病活检为良性；③ 没有脑膜黑色素瘤的证据，（如果脑膜活检为黑色素瘤）否则需要患者的皮损检查区域活检为良性。
头颅 CT 通常不足以检测黑色素细胞的聚集。偶尔，黑色素细胞聚集的病灶可能仅表现为密度增加的细微区域。而 MRI 对脑内黑色素沉积比较敏感，为诊断 NCM 的首选检查方法。颅内黑色素瘤的 MRI 表现主要取决于黑色素颗粒或黑色素水平，以及是否发生肿瘤出血。有研究指出，当 MRI 发现 TIWI 高信号、T2WI 低信号病变（典型黑色素瘤的 MRI 表现，具有高度的特异性），结合大量皮肤黑色素沉着斑，应高度怀疑本病[9]。结合该例患者的头颅 MRI 影像学表现为 MRI 发现 TIWI 高信号、T2WI 低信号病变，且多灶性皮肤黑色素痣，故诊断为 NCM。脊髓受累的 NCM 较为罕见。该例患者此次因行走困难入院，查体发现脊髓病变体征，MRI 证实脊髓蛛网膜囊肿及局部缺血改变，以及术后良好的预后均提示，蛛网膜囊肿压迫导致脊髓局部缺血可能是导致其出现脊髓症状的原因之一。
目前 NCM 没有很有效的治疗方法。化学治疗和放射治疗已被证明对存在恶性肿瘤的 NCM 病例无效。此外，由于这些病变对中枢神经系统的完全浸润，手术切除不是一种可行的治疗选择[10]。大多数无症状 NCM 患者预后良好，并发症少。有相关神经系统表现的患者预后极差，病死率高。大多数患者在 3～4 年内死于黑色素细胞的良性过度生长或恶性转化[8，11]。由于存在恶性转化的风险，建议进行密切的皮肤病学、神经病学随访和影像学监测。
NCM 是一种少见的神经皮肤综合征，对于先天性黑色素痣患者，尤其出现神经系统损害者需考虑本病。因该病累及脊髓者较少，该例患者的报道为 NCM 脊髓受累提供了临床、影像学及治疗方面的参考。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
病例介绍 患者，男，15 岁，主诉“双下肢无力 2 个月余，行走不稳伴麻木 1 周”于 2020 年 10 月 19 日入院。患者入院前 2 个月出现双下肢无力，1 周前出现双下肢麻木、行走不稳。10 年前有高热、晕厥、抽搐史，诊断为“癫痫”，间断服用“某抗癫痫胶囊、奥卡西平”，每半年或 1 年发作 1 次。
入科体格检查（查体）：体温：36.5℃，心率：82 次/min，血压：136/96 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸频率：20 次/min。神志清楚，精神尚可，全身皮肤可见大片色素沉着（出生时即存在）（图1），以胸和背部最为密集，专科情况：定向力正常，计算力正常，记忆力正常，自知力正常，理解判断力正常。双下肢肌张力增高，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级。跟-膝胫实验：双侧不稳定，Romber 征：睁闭眼不稳定，步态：宽基底步态，双下肢浅感觉减退，双侧巴宾斯基征阳性。
图1
患者全身分布的黑色素痣或黑色素斑
颈部、躯干及四肢皮肤广泛分布的黑色素沉积，部分融合成片
生化及脑生理检查：血、尿常规和凝血四项正常，肝肾功、肿瘤标志物、电解质、血脂等未见明显异常，四肢神经传导速度未见异常。视频脑电图：睡眠各期双侧枕区及右侧顶区见大量尖慢波、尖波出现。影像学检查：头颅MRI：双侧颞叶前部萎缩，伴杏仁核T1高信号、T2等-稍高信号，脑桥呈T1稍高信号、T2混杂信号，并伴有明显萎缩（图2）。颈胸椎MRI：① 胸椎（thoracic vertebra，T）1-T12椎体平面椎管内条状影伴分隔，相应脊髓受压、变扁并粗细不均（图3a、3b）；② 脊髓MRI矢状位T1序列T8平面脊髓表面可见等-稍高信号（图3c）；③ T8及T11/12椎体水平脊髓内片状影，提示损伤或脊髓变性可能（图3d）。
图2
患者头颅 MRI 像
a、b. T1序列可见双侧杏仁核短T1信号，a. 右侧，b. 左侧；c、d. T2序列可见双侧杏仁核长T2信号，c. 右侧，d. 左侧。双侧杏仁核短T1信号，提示黑色素沉积（白箭）
图3
患者脊髓 MRI 像
a、b. 脊髓 MRI 矢状位 T2 序列可见蛛网膜下腔显著扩张伴蛛网膜囊肿形成（白箭），脊髓明显变细（红箭），T8 层面髓内高信号（黄箭）；c. 脊髓 MRI 矢状位 T1 序列 T8 平面脊髓表面可见等-稍高信号（白箭）；d. 脊髓 MRI 轴位 T2 序列 T8 平面软脊膜表面低信号，疑似黑色素沉积或出血（白箭）
初步诊断：① 神经皮肤黑色素沉着症（neurocutaneous melanosis，NCM）；② 脊髓病变：蛛网膜囊肿可能。治疗经过及转归：患者拒绝手术后于 2020 年 10 月 30 日出院。2022 年 3 月门诊随访结果：2 年前患者于外院行脊髓蛛网膜囊肿切除术，术后下肢无力症状缓解，目前恢复良好，行走正常，生活自理，就读当地中学。
讨论 NCM 是一种非家族性的先天性疾病，在 1861 年被首次描述。NCM 作为一种罕见的先天性非遗传综合征，其特征是巨大或大量的先天性黑色素痣，以及软脑膜中含有黑色素的细胞过度增殖，进而使得黑色素在软脑膜中异常沉积[1-2]。NCM 通常在幼儿中发病，以 2 岁以内多见，可以癫痫作为临床表现，随着年龄增大，逐渐出现认知障碍等其他临床症状[3-4]。
NCM 是一种以先天性黑色素皮肤痣和神经系统病变为特征的先天性综合征，其发病罕见，并多见于幼儿，成人和青少年病例极为少见[5]。据统计，新生儿先天性黑色素痣发病率为 1/20 000～1/50 000，其中，NCM 发生率为 23%～30%[6]。
NCM 的皮肤和颅内病变主要是由于神经嵴的形态错误改变后迁移至表皮和真皮以及软脑膜的血管和相应附件结构处，进而在皮肤的血管周围区域产生黑色素细胞，造成局部组织出现色素沉着。在中枢神经系统内可广泛沉积于软脑/脊膜，皮层、脑干、脊髓等部位，其中杏仁核最为常见，累及脊髓者罕见。Jakchairoongruang 等[7]回顾了 80 例先天性黑色素痣患者，其中 33 例通过 MRI 发现中枢神经系统黑色素沉积，其中 31 例出现杏仁核受累，为最常见受累部位，其他部位包括脑干、小脑、皮层和丘脑，脊髓受累最少，仅 1 例。
该例 NCM 患者脊髓 MRI 图显示蛛网膜下腔显著扩张伴蛛网膜囊肿形成，与既往脊髓受累者影像模式类似[7]，但尚未有针对脊髓蛛网膜囊肿形成机制的研究。这可能因黑色素细胞增生阻塞蛛网膜绒毛管腔而形成有关。NCM 患者可出现多种神经系统功能障碍，如颅内压升高、癫痫、失语、构音障碍，多于出生 2 年内出现精神症状，大多数出现神经系统症状后迅速恶化，3 年内死于良性黑色素瘤生长或恶变[7]，预后极差。婴幼儿常以癫痫发作、脑膜刺激征阳性为临床表现，成年人多表现为头痛、局灶性感觉和运动障碍、颅神经麻痹。该例患者青少年期以癫痫发作发病，虽癫痫控制不佳，但能够完成义务教育，智能及精神无突出损害。青春期逐渐以脊髓病变为突出表现，该例患者较为良性的病程与既往文献报道的极差预后略有不同。这提示该病有一定异质性。
另外，NCM 可并发中枢神经系统的其他疾病，约 10% 的 NCM 患者合并丹迪-沃克综合征，预后极差。NCM 的诊断标准于 1972 年由 Fox 首次描述，定义为伴有先天性色素痣的脑膜黑色素沉积症患者[8]。随后，Kadonaga等[6]修改了该标准：① 与脑膜黑色素沉着症或黑色素瘤相关的大型或多发性先天性色素痣（大型定义为成人色素痣直径≥20 cm；新生儿色素痣直径：头部≥9 cm，身体≥6 cm；多发定义为色素痣≥3个）；② 没有皮肤黑色素瘤的证据，（如果皮肤活检为黑色素瘤）否则需要脑膜脑病活检为良性；③ 没有脑膜黑色素瘤的证据，（如果脑膜活检为黑色素瘤）否则需要患者的皮损检查区域活检为良性。
头颅 CT 通常不足以检测黑色素细胞的聚集。偶尔，黑色素细胞聚集的病灶可能仅表现为密度增加的细微区域。而 MRI 对脑内黑色素沉积比较敏感，为诊断 NCM 的首选检查方法。颅内黑色素瘤的 MRI 表现主要取决于黑色素颗粒或黑色素水平，以及是否发生肿瘤出血。有研究指出，当 MRI 发现 TIWI 高信号、T2WI 低信号病变（典型黑色素瘤的 MRI 表现，具有高度的特异性），结合大量皮肤黑色素沉着斑，应高度怀疑本病[9]。结合该例患者的头颅 MRI 影像学表现为 MRI 发现 TIWI 高信号、T2WI 低信号病变，且多灶性皮肤黑色素痣，故诊断为 NCM。脊髓受累的 NCM 较为罕见。该例患者此次因行走困难入院，查体发现脊髓病变体征，MRI 证实脊髓蛛网膜囊肿及局部缺血改变，以及术后良好的预后均提示，蛛网膜囊肿压迫导致脊髓局部缺血可能是导致其出现脊髓症状的原因之一。
目前 NCM 没有很有效的治疗方法。化学治疗和放射治疗已被证明对存在恶性肿瘤的 NCM 病例无效。此外，由于这些病变对中枢神经系统的完全浸润，手术切除不是一种可行的治疗选择[10]。大多数无症状 NCM 患者预后良好，并发症少。有相关神经系统表现的患者预后极差，病死率高。大多数患者在 3～4 年内死于黑色素细胞的良性过度生长或恶性转化[8，11]。由于存在恶性转化的风险，建议进行密切的皮肤病学、神经病学随访和影像学监测。
NCM 是一种少见的神经皮肤综合征，对于先天性黑色素痣患者，尤其出现神经系统损害者需考虑本病。因该病累及脊髓者较少，该例患者的报道为 NCM 脊髓受累提供了临床、影像学及治疗方面的参考。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
