病例介绍　患者，女，46 岁，因“多饮、多尿 30⁺年，腹痛 20⁺ d”于 2019 年 9 月 13 日 08:54 入住四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）内分泌与代谢科。2019 年 8 月 24 日因“转移性右下腹痛 2⁺ d”就诊于外院。腹部 CT 提示（2019 年 8 月 24 日阑尾术前）：① 阑尾及周围改变，阑尾炎并腹膜炎可能；② 部分小肠稍积气积液，肠瘀张可能；③ 盆腔肠管机构紊乱、肠间隙不清、肠壁稍增厚；④ 双肾形态不规则、肾实质变薄，双肾、输尿管上段积水扩张；⑤ 膀胱充盈欠佳、形态不规则、壁增厚；⑥ 盆腔少量积液。2019 年 8 月 25 日在当地医院诊断患“急性坏疽性阑尾炎、急性腹膜炎、肾功能不全、尿崩症？”，并行急诊阑尾切除手术。术后予禁饮禁食，患者逐渐出现意识改变，出现昏迷，测血钠明显升高（具体值不详），后以“意识障碍、高渗性昏迷、高钠血症、尿潴留” 转入另一家医院重症监护室（intensive care unit，ICU）（具体时间不详），监测血钠波动在 177.4～196.6 mmol/L，经药物治疗后血钠下降不明显，遂给予血液透析等治疗，患者意识逐渐转醒，复查血钠降至 154.8 mmol/L。患者血钠波动见图1。经过透析治疗后开始进食，但患者仍感口渴、多饮、多尿，期间患者逐渐出现纳差、乏力、行走不稳及偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血及咖啡色样物质，予以对症治疗后病情无缓解（具体用药不详），遂至华西医院就诊。

图1 患者阑尾手术后至出现昏迷以及转入 ICU 血液透析治疗后整个过程血钠、血氯波动图

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华西医院实验室检查提示：葡萄糖 6.48 mmol/L，钠 149 mmol/L，血渗透压 305 mOsm/（kg·H₂O）。住院实验室检验结果：血常规：血红蛋白 110 g/L，红细胞压积 0.34 L/L，血小板计数 470×10⁹L，淋巴细胞百分率 19.6%；尿常规：隐血 10 个/μL（+/−），白细胞 25 个/μL（1+），尿比重 1.004；血浆渗透压 291 mOsm/（kg·H₂O）；尿渗透压 55 mOsm/（kg·H₂O）；血钠 149 mmo/L；生长激素 0.48 ng/mL；甲状腺功能：促甲状腺素 4.15 mU/L（参考值 0.27～4.20 mU/L），甲状腺素 125.2 nmol/L（参考值 62.0～164.0 nmol/L），三碘甲状腺原氨酸 1.12 nmo/L（参考值 1.30～3.10 nmo/L），游离甲状腺素 16.12 pmol/L（参考值 12.00～22.00 pmol/L），游离三碘甲状腺原氨酸 2.9 pmo/L（参考值 3.6～7.5 pmo/L）；皮质醇（采样时间 08:00）：711.9 nmol/L（参考值 147.3～609.3 nmol/L），皮质醇（24:00）204.6 nmol/L，促肾上腺皮质激素（adrenocor ticotropic hormore，ACTH）（采样时间 08:00）50.68 ng/L（参考值 5.00～78.00 ng/L），治疗后复测皮质醇（采样时间 08:00、24:00）：484.1 nmol/L、251.2 nmol/L，ACTH（采样时间 08:00）45.12 ng/L；行腰椎穿刺术，测初压力约 70 mm H₂O（1 mm H₂O=0.009 8 kPa），留取脑脊液后，测末压力约 25 mm H₂O。脑脊液检查：生化：微量蛋白 0.49 g/L，氯 121 mmol/L，葡萄糖 3.40 mmo/L；脑脊液常规：① 外观：无色、透明、无凝块；② 镜检：有核细胞 0×10⁶/L、红细胞 5×10⁶/L、高倍镜下无脓细胞；③ 有核细胞分类：高倍镜下无有核细胞，无单个核细胞、多个核细胞、内皮细胞，皱缩红细胞 100%；④ 脑脊液涂片查细菌、真菌、隐球菌抗原滴度检测均提示阴性；⑤ 脑脊液墨汁染色未查见隐球菌；⑥ 脑脊液脱落细胞学示查见少量淋巴细胞；⑦ 脑脊液培养无细菌生长；⑧ 尿量 5 000～6 000 mL/24 h。

2019 年 9 月 24 日体格检查（查体）示：双上肢及左下肢肌力正常，右下肢肌力 4 级，四肢肌张力正常，双下肢膝反射、跟腱反射亢进，以右侧明显，双上肢霍夫曼征及双下肢踝震孪阳性，以右侧明显，右侧躯体痛觉较左侧明显，闭目征可疑阳性。颅神经查体未见明显异常，脑膜刺激征阴性、病理征阴性。

经神经内科会诊查体发现锥体束受损，考虑中央脱髓鞘可能，分析结合患者病史，口渴、多饮、多尿，后出现神经系统症状等，血钠大于 150 mmol/L，血渗透压 305 mOsm/（kg·H₂O），尿比重 1.005，服用醋酸去氨加压素后尿比重升至 1.009，腰椎穿刺及脑脊液检查无特殊异常，排除肾性尿崩症、神经系统感染等其他疾病后。MRI 头部血管增强扫描（2019 年 9 月 16 日）示：双侧基底节异常信号，代谢性疾病（缺血缺氧脑病？或其他？）？中毒？或其他？垂体后份体积缩小（头部 MRI 影像见图2）。患者双侧颈内动脉、基底动脉及各主要分支未见异常；MRI 胸椎、颈椎、腰椎增强扫描：颈椎、胸椎、腰椎部分椎间盘轻度退变；肌电图示上、下肢所检神经传导未见异常。尿动力学（2019 年 9 月 20 日）示：① 自由尿流率：患者保留尿管；② 压力-流率同步测定：A. 充盈期（膀胱储尿期）：膀胱最大容积约 227 mL，膀胱顺应性好，充盈期未见逼尿肌无抑制性收缩；B. 排尿期：逼尿肌收缩力差，腹压辅助排尿。考虑诊断为：① 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus，CDI）。② 中央髓鞘溶解症？③ 双肾肾盂、肾盏及输尿管中度扩张、积水。④ 尿潴留、神经源性膀胱。明确诊断后，予以醋酸去氨加压素 0.05 mg 口服、2 次/d，巴氯芬 5 mg 口服、3 次/d，药物治疗后患者小便量逐渐减至约 1 000～2 000 mL/d，神经系统症状较前缓解后于 2019 年 9 月 29 日出院。出院后患者长期门诊随访，治疗方案同住院期间，小便量无明显异常，神经系统症状逐步消失至正常。

图2 患者头部 MRI 影像

a. T2 像双侧基底节区对称低信号影像（黑箭）；b. T1 像双侧基底节区对称高信号影（白箭）

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讨论　渗透性脱髓鞘综合征又名渗透性髓鞘溶解综合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）。1959 年时 Adams 等^[1]第 1 次由两个相似的临床病例及尸检结果定义了新出现的临床综合征—脑桥中央髓鞘溶解（central pontine myelinolysis，CPM），1970 年时才将这一临床表现与快速波动的血产生经典的关联。根据以往报道的情况渗透性脱髓鞘可表现为各种各样神经系统功能异常的临床症状，包括感觉异常、癫痫发作、轻度构音障碍、弛缓性四肢瘫痪以及闭锁综合征^[2]，主要还是取决于患者脱髓鞘病变的位置，病变在大脑皮质时，也可出现认知功能症状，包括额叶功能障碍（情绪异常、注意力控制等）、精神症状等。CPM 主要表现为警觉异常、昏迷、闭锁综合征、轻度瘫痪、构音障碍、吞咽困难、瞳孔及眼球运动障碍；脑桥外髓鞘溶解（extrapontine myelinolysis，EPM）主要表现为一系列运动障碍和神经行为症状^[3]。本例患者病变部位为双侧基底节区，主要表现为肌力下降。

可能造成 CPM 的诱因包括最常见的低钠血症的快速纠正、肝移植术后（尤其在移植术后 30 d 内）、酗酒、严重营养不良^[2]，肾小管性酸中毒^[4]，还有糖尿病所致高渗状态的相关报道^[5]，总的来说渗透性脱髓鞘的病因可以是多种多样的，其核心在于各种疾病造成的电解质紊乱导致渗透压异常且合并快速纠正的过程，本例患者 CDI 也是原因之一。细胞外渗透压的突然改变，导致液体迅速移出或移入细胞。在大脑中，这会导致对包括星形胶质细胞在内的神经胶质细胞的渗透性损伤，从而破坏血脑屏障并导致脱髓鞘^[6]。CDI 是下丘脑视上核或室旁核血管加压素合成或运输障碍，导致肾集合管对水重吸收障碍，排出大量稀释性尿液，引起血浆渗透压升高，从而刺激下丘脑渴觉中枢，引起极度口渴，促进饮水^[7]，成人 CDI 的病因以原发性常见（25%～70%）^[8]，它主要由获得性因素引起的，如创伤性脑损伤、感染、垂体后叶或下丘脑失血、神经外科手术和肿瘤，虽然罕见也有基因缺陷因素在内^[9]，CDI 使体内电解质紊乱，渗透压异常，对于无颅脑外伤、手术及疾病史，能正常饮水的 CDI 患者，通常不会出现高钠血症^[7]，因此可能出现长期未诊治的情况，造成血容量减少（低容量血症），细胞外液量减少，体重下降（3%～5%），初始轻度高血压进展至低血压，烦躁不安、易怒、皮肤肿胀不良和黏膜干燥等不良结果^[10]，CDI 的治疗首选合成抗利尿激素，也被称为去氨加压素^[11]。

除无机电解质外，有机物在脑细胞体积调节中也起着重要作用。动物研究表明，在持续低渗状态时（低钠血症 2 d），为维持细胞体积，甘氨酸、肌酸和肌醇等有机物会从细胞内转移到细胞外^[12]。在此基础上血清渗透压迅速增加的情况下（纠正低钠血症时），脑细胞需要消耗腺嘌呤核苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）以增加有机物质合成及细胞内无机离子的含量。然而，两种过程均需要消耗 ATP。而酗酒和营养不良患者的脑细胞将没有足够的 ATP 完成以上过程而无法对细胞内外渗透压的变化作出反应。此时纠正低钠血症，水会从细胞中移出以维持细胞内外渗透压平衡，使神经胶质细胞收缩可能导致轴突损伤。细胞内外渗透压的差可能导致细胞损伤，诱导细胞凋亡和细胞间紧密连接的破坏，从而导致血脑屏障受损。使炎症介质进入中枢神经系统，并可能直接导致脱髓鞘和少突胶质细胞受损^[13]。

影像学在 ODS 诊断中有很重要的作用，MRI 是目前敏感的影像学诊断工具，但其出现特征性的影像学改变延迟于临床症状的出现约 4 周，早期影像学正常并不能排除诊断^[14]。典型的 CPM 的 MRI 影像学表现为局限于中央脑桥的信号异常，T2 加权像和液体衰减反转恢复序列成像上明显的高信号改变，以及 T1 加权序列的低信号改变。特征性对称“三叉戟样”改变早于 T2 像信号变化。DWI 成像可能有助于早期诊断^[15]。典型 EPM 的 MRI 影像学表现为 T2 像显著对称的代谢异常信号，病变最常见于小脑（33%）和外侧膝状体，除此之外，病变通常发生在外囊、基底节、丘脑、大脑皮质和海马体的皮髓质交界处，极少数表现在脊髓^[16]。另外在影像学（MRI）上还需要注意与脑桥肿瘤、脑干梗死和多发性硬化鉴别^[17]。本例患者影像学为位于双侧基底节区的典型的 EPM 表现。

渗透性脱髓鞘没有诊断的金标准，电解质的剧烈波动史后出现的神经症状以及影像学上在中央脑桥或脑桥外的对称性改变，在侵入性操作及实验室检查排除了其他代谢性疾病或神经系统疾病后多可诊断为 ODS，因此，病史的准确采集、头部影像学检查、实验室检查显得十分重要，早期患者可能检查结果阴性居多，但医师需警惕神经系统症状由阴性到阳性的转变，通过腰椎穿刺或其他特殊检查去完成鉴别。本例患者考虑为长期尿崩症病史，且未正规诊治，术后禁饮禁食，静脉补液量不足导致血钠快速急剧升高，出现神经系统症状后使用透析治疗快速纠正了较高水平的血钠，然而短时间内血钠的剧烈波动渗透性损伤了血管内皮细胞，继而造成血脑屏障的损伤导致脱髓鞘发生，经过长期服用去氨加压素、巴氯芬解痉等治疗后，目前神经系统症状基本恢复，小便量能维持在 2 000～3 000 mL/d，可正常的完成日常生活行为。既往的病例报道中由快速纠正的低钠血症导致的渗透性脱髓鞘较为常见，低钠血症的快速纠正导致脑细胞脱水造成的神经损伤^[18-20]。本例患者较为较特殊，因为手术后限制了水分补充而诱发的血钠急剧升高，随后进行了透析治疗导致血钠急剧下降的 2 次剧烈波动史，在第 1 次波动既血钠急剧升高的时候是否有发生渗透性脱髓鞘现已无法得知。

渗透性脱髓鞘目前仍没有公认的治疗手段，预防是首要的，电解质的纠正应该依据指南，区分慢性或急性电解质紊乱，严格控制速度，避免过快纠正。低钠时补钠速度应该受到严格限制，在最初的 24 h 内的变化应小于 10～12 mmol/L，在最初的 48 h 内的血钠变化小于 18 mmol/L，或者在任意 24 h 内血钠变化小于 8 mmol/L^[2]。而治疗高钠血症时，首先根据公式计算水分丢失量：水分丢失量=体液总量（L）×（血钠/140−1），体液总量男性和女性分别为体重的 60%和 50%，而失水性高钠血症患者通常使用男性净体重的 50%、女性净体重的 40%计算。为避免脑水肿等神经系统损伤，血钠降低的速度应控制在不大于 8～10 mEq/（L·d）。而对于已经有症状的急性血钠升高患者，在前 6～8 h 内可以更积极的以 1 mEq/（L·h）的速度降低血钠。然后计算每天的总需水量，即将血清钠水平降低 8～10 mEq/（L·d）所需水分+隐性失水量+肾脏及肾脏外（例如胃肠道）水分丢失量，隐性失水量通常为 30～50 mL/h 或 10 mL/（kg·d）^[21]。

而在渗透性脱髓鞘发生后，除了一般支持性治疗外，有报道使用激素治疗［地塞米松 8 mg 肌内注射（每 8 小时 1 次，连续 5 d）、泼尼松 30 mg 口服（1 次/d，连续 10 d），逐渐减量］后肌力逐渐改善^[22]。有限的报道阐述了血浆置换作为一种 ODS 的治疗手段，但其疗效尚不明确，仅在一部分患者中有效，其可能的机制为减少血液中的炎性介质以发挥潜在保护血脑屏的作用，还需要进一步研究证实^[23]。静脉使用免疫球蛋白也是渗透性脱髓鞘一种经验性治疗方式，其具体的机制尚待阐明，可能的解释为免疫调节小胶质细胞抑制细胞凋亡、炎症反应和促进髓鞘再生^[24]。甲状腺释放激素（thyrotropin releasing hormone，TRH）可能增强左旋多巴作用及增加局部血液循环从而达到治疗作用^[25]。此外，TRH 还可以通过作用于运动神经元来增加肌肉收缩^[26]。动物实验证实了肌醇可以通过抑制小胶质细胞活化而改善过快纠正低钠血症导致的髓鞘溶解并增加小鼠存活^[27-28]。洛伐他汀在小鼠模型中被验证能减少脱髓鞘性病变中小胶质细胞的累积并降低了巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子的表达，揭示了洛伐他汀可能在抑制脱髓鞘疾病中能发挥一定正向作用^[29-30]。有研究显示米诺环素可上调水通道蛋白 4 而起到预防渗透性脱髓鞘的作用，然而其在临床中的应用还需要进一步的实验进行验证^[31]。

综上所述，类似低钠血症快速纠正、酗酒、严重营养不良、肾小管性酸中毒及糖尿病高渗状态等所致的渗透压异常状态被快速纠正后，ODS 出现的可能性较大。本例患者既往未明确诊断为 CDI，且未规范治疗，手术治疗后逐渐出现昏迷，检查发现血钠急剧升高，立即血液透析纠正血钠水平，患者逐渐出现纳差、乏力、行走不稳伴恶心、呕吐症状。头部血管增强 MRI 提示双侧基底节异常信号，考虑渗透性脱髓鞘可能性较大。临床工作中血钠、血糖高渗状态等渗透压异常的纠正速度不宜过快，应结合 MRI 等影像学检查判断是否发生严重并发症，及时处理避免发生 ODS。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。

病例介绍　患者，女，46 岁，因“多饮、多尿 30⁺年，腹痛 20⁺ d”于 2019 年 9 月 13 日 08:54 入住四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）内分泌与代谢科。2019 年 8 月 24 日因“转移性右下腹痛 2⁺ d”就诊于外院。腹部 CT 提示（2019 年 8 月 24 日阑尾术前）：① 阑尾及周围改变，阑尾炎并腹膜炎可能；② 部分小肠稍积气积液，肠瘀张可能；③ 盆腔肠管机构紊乱、肠间隙不清、肠壁稍增厚；④ 双肾形态不规则、肾实质变薄，双肾、输尿管上段积水扩张；⑤ 膀胱充盈欠佳、形态不规则、壁增厚；⑥ 盆腔少量积液。2019 年 8 月 25 日在当地医院诊断患“急性坏疽性阑尾炎、急性腹膜炎、肾功能不全、尿崩症？”，并行急诊阑尾切除手术。术后予禁饮禁食，患者逐渐出现意识改变，出现昏迷，测血钠明显升高（具体值不详），后以“意识障碍、高渗性昏迷、高钠血症、尿潴留” 转入另一家医院重症监护室（intensive care unit，ICU）（具体时间不详），监测血钠波动在 177.4～196.6 mmol/L，经药物治疗后血钠下降不明显，遂给予血液透析等治疗，患者意识逐渐转醒，复查血钠降至 154.8 mmol/L。患者血钠波动见图1。经过透析治疗后开始进食，但患者仍感口渴、多饮、多尿，期间患者逐渐出现纳差、乏力、行走不稳及偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血及咖啡色样物质，予以对症治疗后病情无缓解（具体用药不详），遂至华西医院就诊。

图1 患者阑尾手术后至出现昏迷以及转入 ICU 血液透析治疗后整个过程血钠、血氯波动图

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华西医院实验室检查提示：葡萄糖 6.48 mmol/L，钠 149 mmol/L，血渗透压 305 mOsm/（kg·H₂O）。住院实验室检验结果：血常规：血红蛋白 110 g/L，红细胞压积 0.34 L/L，血小板计数 470×10⁹L，淋巴细胞百分率 19.6%；尿常规：隐血 10 个/μL（+/−），白细胞 25 个/μL（1+），尿比重 1.004；血浆渗透压 291 mOsm/（kg·H₂O）；尿渗透压 55 mOsm/（kg·H₂O）；血钠 149 mmo/L；生长激素 0.48 ng/mL；甲状腺功能：促甲状腺素 4.15 mU/L（参考值 0.27～4.20 mU/L），甲状腺素 125.2 nmol/L（参考值 62.0～164.0 nmol/L），三碘甲状腺原氨酸 1.12 nmo/L（参考值 1.30～3.10 nmo/L），游离甲状腺素 16.12 pmol/L（参考值 12.00～22.00 pmol/L），游离三碘甲状腺原氨酸 2.9 pmo/L（参考值 3.6～7.5 pmo/L）；皮质醇（采样时间 08:00）：711.9 nmol/L（参考值 147.3～609.3 nmol/L），皮质醇（24:00）204.6 nmol/L，促肾上腺皮质激素（adrenocor ticotropic hormore，ACTH）（采样时间 08:00）50.68 ng/L（参考值 5.00～78.00 ng/L），治疗后复测皮质醇（采样时间 08:00、24:00）：484.1 nmol/L、251.2 nmol/L，ACTH（采样时间 08:00）45.12 ng/L；行腰椎穿刺术，测初压力约 70 mm H₂O（1 mm H₂O=0.009 8 kPa），留取脑脊液后，测末压力约 25 mm H₂O。脑脊液检查：生化：微量蛋白 0.49 g/L，氯 121 mmol/L，葡萄糖 3.40 mmo/L；脑脊液常规：① 外观：无色、透明、无凝块；② 镜检：有核细胞 0×10⁶/L、红细胞 5×10⁶/L、高倍镜下无脓细胞；③ 有核细胞分类：高倍镜下无有核细胞，无单个核细胞、多个核细胞、内皮细胞，皱缩红细胞 100%；④ 脑脊液涂片查细菌、真菌、隐球菌抗原滴度检测均提示阴性；⑤ 脑脊液墨汁染色未查见隐球菌；⑥ 脑脊液脱落细胞学示查见少量淋巴细胞；⑦ 脑脊液培养无细菌生长；⑧ 尿量 5 000～6 000 mL/24 h。

2019 年 9 月 24 日体格检查（查体）示：双上肢及左下肢肌力正常，右下肢肌力 4 级，四肢肌张力正常，双下肢膝反射、跟腱反射亢进，以右侧明显，双上肢霍夫曼征及双下肢踝震孪阳性，以右侧明显，右侧躯体痛觉较左侧明显，闭目征可疑阳性。颅神经查体未见明显异常，脑膜刺激征阴性、病理征阴性。

经神经内科会诊查体发现锥体束受损，考虑中央脱髓鞘可能，分析结合患者病史，口渴、多饮、多尿，后出现神经系统症状等，血钠大于 150 mmol/L，血渗透压 305 mOsm/（kg·H₂O），尿比重 1.005，服用醋酸去氨加压素后尿比重升至 1.009，腰椎穿刺及脑脊液检查无特殊异常，排除肾性尿崩症、神经系统感染等其他疾病后。MRI 头部血管增强扫描（2019 年 9 月 16 日）示：双侧基底节异常信号，代谢性疾病（缺血缺氧脑病？或其他？）？中毒？或其他？垂体后份体积缩小（头部 MRI 影像见图2）。患者双侧颈内动脉、基底动脉及各主要分支未见异常；MRI 胸椎、颈椎、腰椎增强扫描：颈椎、胸椎、腰椎部分椎间盘轻度退变；肌电图示上、下肢所检神经传导未见异常。尿动力学（2019 年 9 月 20 日）示：① 自由尿流率：患者保留尿管；② 压力-流率同步测定：A. 充盈期（膀胱储尿期）：膀胱最大容积约 227 mL，膀胱顺应性好，充盈期未见逼尿肌无抑制性收缩；B. 排尿期：逼尿肌收缩力差，腹压辅助排尿。考虑诊断为：① 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus，CDI）。② 中央髓鞘溶解症？③ 双肾肾盂、肾盏及输尿管中度扩张、积水。④ 尿潴留、神经源性膀胱。明确诊断后，予以醋酸去氨加压素 0.05 mg 口服、2 次/d，巴氯芬 5 mg 口服、3 次/d，药物治疗后患者小便量逐渐减至约 1 000～2 000 mL/d，神经系统症状较前缓解后于 2019 年 9 月 29 日出院。出院后患者长期门诊随访，治疗方案同住院期间，小便量无明显异常，神经系统症状逐步消失至正常。

图2 患者头部 MRI 影像

a. T2 像双侧基底节区对称低信号影像（黑箭）；b. T1 像双侧基底节区对称高信号影（白箭）

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讨论　渗透性脱髓鞘综合征又名渗透性髓鞘溶解综合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）。1959 年时 Adams 等^[1]第 1 次由两个相似的临床病例及尸检结果定义了新出现的临床综合征—脑桥中央髓鞘溶解（central pontine myelinolysis，CPM），1970 年时才将这一临床表现与快速波动的血产生经典的关联。根据以往报道的情况渗透性脱髓鞘可表现为各种各样神经系统功能异常的临床症状，包括感觉异常、癫痫发作、轻度构音障碍、弛缓性四肢瘫痪以及闭锁综合征^[2]，主要还是取决于患者脱髓鞘病变的位置，病变在大脑皮质时，也可出现认知功能症状，包括额叶功能障碍（情绪异常、注意力控制等）、精神症状等。CPM 主要表现为警觉异常、昏迷、闭锁综合征、轻度瘫痪、构音障碍、吞咽困难、瞳孔及眼球运动障碍；脑桥外髓鞘溶解（extrapontine myelinolysis，EPM）主要表现为一系列运动障碍和神经行为症状^[3]。本例患者病变部位为双侧基底节区，主要表现为肌力下降。

可能造成 CPM 的诱因包括最常见的低钠血症的快速纠正、肝移植术后（尤其在移植术后 30 d 内）、酗酒、严重营养不良^[2]，肾小管性酸中毒^[4]，还有糖尿病所致高渗状态的相关报道^[5]，总的来说渗透性脱髓鞘的病因可以是多种多样的，其核心在于各种疾病造成的电解质紊乱导致渗透压异常且合并快速纠正的过程，本例患者 CDI 也是原因之一。细胞外渗透压的突然改变，导致液体迅速移出或移入细胞。在大脑中，这会导致对包括星形胶质细胞在内的神经胶质细胞的渗透性损伤，从而破坏血脑屏障并导致脱髓鞘^[6]。CDI 是下丘脑视上核或室旁核血管加压素合成或运输障碍，导致肾集合管对水重吸收障碍，排出大量稀释性尿液，引起血浆渗透压升高，从而刺激下丘脑渴觉中枢，引起极度口渴，促进饮水^[7]，成人 CDI 的病因以原发性常见（25%～70%）^[8]，它主要由获得性因素引起的，如创伤性脑损伤、感染、垂体后叶或下丘脑失血、神经外科手术和肿瘤，虽然罕见也有基因缺陷因素在内^[9]，CDI 使体内电解质紊乱，渗透压异常，对于无颅脑外伤、手术及疾病史，能正常饮水的 CDI 患者，通常不会出现高钠血症^[7]，因此可能出现长期未诊治的情况，造成血容量减少（低容量血症），细胞外液量减少，体重下降（3%～5%），初始轻度高血压进展至低血压，烦躁不安、易怒、皮肤肿胀不良和黏膜干燥等不良结果^[10]，CDI 的治疗首选合成抗利尿激素，也被称为去氨加压素^[11]。

除无机电解质外，有机物在脑细胞体积调节中也起着重要作用。动物研究表明，在持续低渗状态时（低钠血症 2 d），为维持细胞体积，甘氨酸、肌酸和肌醇等有机物会从细胞内转移到细胞外^[12]。在此基础上血清渗透压迅速增加的情况下（纠正低钠血症时），脑细胞需要消耗腺嘌呤核苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）以增加有机物质合成及细胞内无机离子的含量。然而，两种过程均需要消耗 ATP。而酗酒和营养不良患者的脑细胞将没有足够的 ATP 完成以上过程而无法对细胞内外渗透压的变化作出反应。此时纠正低钠血症，水会从细胞中移出以维持细胞内外渗透压平衡，使神经胶质细胞收缩可能导致轴突损伤。细胞内外渗透压的差可能导致细胞损伤，诱导细胞凋亡和细胞间紧密连接的破坏，从而导致血脑屏障受损。使炎症介质进入中枢神经系统，并可能直接导致脱髓鞘和少突胶质细胞受损^[13]。

影像学在 ODS 诊断中有很重要的作用，MRI 是目前敏感的影像学诊断工具，但其出现特征性的影像学改变延迟于临床症状的出现约 4 周，早期影像学正常并不能排除诊断^[14]。典型的 CPM 的 MRI 影像学表现为局限于中央脑桥的信号异常，T2 加权像和液体衰减反转恢复序列成像上明显的高信号改变，以及 T1 加权序列的低信号改变。特征性对称“三叉戟样”改变早于 T2 像信号变化。DWI 成像可能有助于早期诊断^[15]。典型 EPM 的 MRI 影像学表现为 T2 像显著对称的代谢异常信号，病变最常见于小脑（33%）和外侧膝状体，除此之外，病变通常发生在外囊、基底节、丘脑、大脑皮质和海马体的皮髓质交界处，极少数表现在脊髓^[16]。另外在影像学（MRI）上还需要注意与脑桥肿瘤、脑干梗死和多发性硬化鉴别^[17]。本例患者影像学为位于双侧基底节区的典型的 EPM 表现。

渗透性脱髓鞘没有诊断的金标准，电解质的剧烈波动史后出现的神经症状以及影像学上在中央脑桥或脑桥外的对称性改变，在侵入性操作及实验室检查排除了其他代谢性疾病或神经系统疾病后多可诊断为 ODS，因此，病史的准确采集、头部影像学检查、实验室检查显得十分重要，早期患者可能检查结果阴性居多，但医师需警惕神经系统症状由阴性到阳性的转变，通过腰椎穿刺或其他特殊检查去完成鉴别。本例患者考虑为长期尿崩症病史，且未正规诊治，术后禁饮禁食，静脉补液量不足导致血钠快速急剧升高，出现神经系统症状后使用透析治疗快速纠正了较高水平的血钠，然而短时间内血钠的剧烈波动渗透性损伤了血管内皮细胞，继而造成血脑屏障的损伤导致脱髓鞘发生，经过长期服用去氨加压素、巴氯芬解痉等治疗后，目前神经系统症状基本恢复，小便量能维持在 2 000～3 000 mL/d，可正常的完成日常生活行为。既往的病例报道中由快速纠正的低钠血症导致的渗透性脱髓鞘较为常见，低钠血症的快速纠正导致脑细胞脱水造成的神经损伤^[18-20]。本例患者较为较特殊，因为手术后限制了水分补充而诱发的血钠急剧升高，随后进行了透析治疗导致血钠急剧下降的 2 次剧烈波动史，在第 1 次波动既血钠急剧升高的时候是否有发生渗透性脱髓鞘现已无法得知。

渗透性脱髓鞘目前仍没有公认的治疗手段，预防是首要的，电解质的纠正应该依据指南，区分慢性或急性电解质紊乱，严格控制速度，避免过快纠正。低钠时补钠速度应该受到严格限制，在最初的 24 h 内的变化应小于 10～12 mmol/L，在最初的 48 h 内的血钠变化小于 18 mmol/L，或者在任意 24 h 内血钠变化小于 8 mmol/L^[2]。而治疗高钠血症时，首先根据公式计算水分丢失量：水分丢失量=体液总量（L）×（血钠/140−1），体液总量男性和女性分别为体重的 60%和 50%，而失水性高钠血症患者通常使用男性净体重的 50%、女性净体重的 40%计算。为避免脑水肿等神经系统损伤，血钠降低的速度应控制在不大于 8～10 mEq/（L·d）。而对于已经有症状的急性血钠升高患者，在前 6～8 h 内可以更积极的以 1 mEq/（L·h）的速度降低血钠。然后计算每天的总需水量，即将血清钠水平降低 8～10 mEq/（L·d）所需水分+隐性失水量+肾脏及肾脏外（例如胃肠道）水分丢失量，隐性失水量通常为 30～50 mL/h 或 10 mL/（kg·d）^[21]。

而在渗透性脱髓鞘发生后，除了一般支持性治疗外，有报道使用激素治疗［地塞米松 8 mg 肌内注射（每 8 小时 1 次，连续 5 d）、泼尼松 30 mg 口服（1 次/d，连续 10 d），逐渐减量］后肌力逐渐改善^[22]。有限的报道阐述了血浆置换作为一种 ODS 的治疗手段，但其疗效尚不明确，仅在一部分患者中有效，其可能的机制为减少血液中的炎性介质以发挥潜在保护血脑屏的作用，还需要进一步研究证实^[23]。静脉使用免疫球蛋白也是渗透性脱髓鞘一种经验性治疗方式，其具体的机制尚待阐明，可能的解释为免疫调节小胶质细胞抑制细胞凋亡、炎症反应和促进髓鞘再生^[24]。甲状腺释放激素（thyrotropin releasing hormone，TRH）可能增强左旋多巴作用及增加局部血液循环从而达到治疗作用^[25]。此外，TRH 还可以通过作用于运动神经元来增加肌肉收缩^[26]。动物实验证实了肌醇可以通过抑制小胶质细胞活化而改善过快纠正低钠血症导致的髓鞘溶解并增加小鼠存活^[27-28]。洛伐他汀在小鼠模型中被验证能减少脱髓鞘性病变中小胶质细胞的累积并降低了巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子的表达，揭示了洛伐他汀可能在抑制脱髓鞘疾病中能发挥一定正向作用^[29-30]。有研究显示米诺环素可上调水通道蛋白 4 而起到预防渗透性脱髓鞘的作用，然而其在临床中的应用还需要进一步的实验进行验证^[31]。

综上所述，类似低钠血症快速纠正、酗酒、严重营养不良、肾小管性酸中毒及糖尿病高渗状态等所致的渗透压异常状态被快速纠正后，ODS 出现的可能性较大。本例患者既往未明确诊断为 CDI，且未规范治疗，手术治疗后逐渐出现昏迷，检查发现血钠急剧升高，立即血液透析纠正血钠水平，患者逐渐出现纳差、乏力、行走不稳伴恶心、呕吐症状。头部血管增强 MRI 提示双侧基底节异常信号，考虑渗透性脱髓鞘可能性较大。临床工作中血钠、血糖高渗状态等渗透压异常的纠正速度不宜过快，应结合 MRI 等影像学检查判断是否发生严重并发症，及时处理避免发生 ODS。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。