引用本文： 罗忠灵, 崔贝贝, 谢其冰, 尹耕. 抗小泛素样修饰物激活酶抗体阳性结缔组织病患者临床特征. 华西医学, 2023, 38(1): 45-50. doi: 10.7507/1002-0179.202207133 复制
肌炎特异性自身抗体（myositis specific autoantibodies，MSA）是一类常见于炎性肌病患者中的自身抗体的总称。这些自身抗体往往以细胞核和细胞质内成分为靶抗原，可参与基因转录，蛋白质易位和抗病毒感染等病理过程。部分 MSA 的出现与患者临床特征存在密切关系[1]。例如，转录中间因子 1-γ/α抗体常在皮肌炎（dermatomyositis，DM）中发现并与恶性肿瘤密切相关；黑色素瘤分化相关基因 5 易使临床无肌病皮肌炎患者并发间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）；MJ/核基质蛋白 2 与恶性肿瘤风险增加以及严重的水肿和肌肉疾病相关[2]。
抗小泛素样修饰物激活酶（small ubiquitin-like modifie activating enzyme，SAE）抗体是一种新的 MSA，最早报道于 2007 年，SAE 由 A 和 B 2 个亚基组成，SAE1（40 kDa）和 SAE2（90 kDa）[3]。抗小泛素样修饰物（small ubiquitin-like modifie，SUMO）与许多涉及染色质的过程有关，SUMO 修饰或 SUMO 化通常作为促进染色质上蛋白质-蛋白质相互作用的信号，影响酶活性和蛋白质的变化，从而介导多种细胞过程，包括基因转录、核质转运等，而 SAE 可控制 SUMO 的活动[3-5]。自抗 SAE 抗体被发现以来，对这种自身抗体亚群的临床表现有了越来越多的了解，但这种抗体的罕见性和不同人群间临床表现的差异需要进一步研究。有报道最早指出该抗体仅出现在成年 DM 患者中，典型的临床表现是广泛的皮肤受累，伴有无肌病或轻度肌肉受累[1-4，6-11]，后续被证实亦可出现于其他肌肉疾病中，且与 ILD、吞咽困难、肿瘤等相关[12-16]。为了进一步探讨本地区该抗体阳性结缔组织病患者的临床表现，本研究通过对抗 SAE 抗体阳性患者临床资料进行分析，以探讨抗 SAE 抗体合并肿瘤、ILD 以及未诊断为肌炎患者的临床特征。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选择 2015 年 1 月 1 日—2021 年 5 月 30 日于四川大学华西医院（以下简称“我院”）呼吸科或者风湿免疫科就诊的抗 SAE 抗体阳性的结缔组织病患者。纳入标准（同时满足）：① 由于我院无法完成肌炎自身抗体检查，患者需于成都海斯堡医学检验中心完成肌炎自身抗体检查，检查结果为抗 SAE 抗体阳性的患者；② 年龄≥18 岁。排除标准（任一满足）：① 妊娠期或哺乳期女性；② 病历资料可靠性差、信息记录不全患者。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批，审批编号：2022 年审（1086）号。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
根据抗 SAE 抗体阳性患者的临床资料是否合并肿瘤、ILD，以及是否炎性肌病分为以下几组：① 合并肿瘤组、未合并肿瘤组。② 合并 ILD 组、未合并 ILD 组。③ 炎性肌病组、非炎性肌病组。炎性肌病组主要包括皮肌炎和多肌炎，非炎性肌病组主要为抗合成酶抗体综合征、混合性结缔组织病，以及具有自身免疫特征的间质性肺炎、类风湿关节炎等 。
1.2.2 观察指标
收集患者基本信息，包括姓名、年龄、病史、症状、体征、肌酶、血常规、肝功、肾功、肌电图、心肌标志物、降钙素原、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、胸部薄层 CT、超声心动图、诊断、治疗方案等临床资料。其中，患者的症状与体征，根据其病历记录中表述提取。比较分组患者的年龄、性别、系统受累情况（皮肤、肺、关节、肌肉等）、肌酶［肌酸激酶（creatine kinase，CK）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、羟丁酸脱氢酶（hydroxybutyrate dehydrogenase，HBDH）］、CRP、血沉、抗体分布等差异。其中：① 合并肿瘤组、未合并肿瘤组：比较患者年龄、性别，皮肤、肺、关节、肌肉受累情况；② 合并 ILD 组、未合并 ILD 组：比较患者年龄、性别，皮肤、关节、肌肉受累情况，肌酶（CK、LDH、HBDH）水平，CRP，血沉及抗体分布差异（抗核抗体、抗 Ro-52 抗体及抗合成酶综合征抗体）；③ 炎性肌病组、非炎性肌病组：比较患者年龄、性别，肌肉、皮肤、关节受累及是否合并 ILD，高分辨 CT（high resolution computed tomography，HRCT）评分，肌酶（CK、LDH、HBDH）情况。其中，皮肤受累主要表征患者的皮肤症状，肺部受累（呼吸系统受累）为合并 ILD 的情况，肌肉受累表现为肌力下降或肌痛，关节受累为各关节的红肿热痛及活动受限。HRCT 评分标准参照文献[17]评分。
1.3 统计学方法
采用 Prism 8.0（GraphPad Software）软件和 SPSS 26.0 进行统计学分析。对于连续变量进行正态检验。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用 Mann Whitney U 检验。二分类变量用例数百分比表示（%），组间比较采用χ2 检验（理论频数 T≥1）或 Fisher 确切概率法（理论频数 T<1）。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者的基本临床资料
共筛选接受肌炎特异性抗体检查患者 1 594 例，其中抗 SAE 抗体阳性 56 例，阳性率为 3.5%。在抗 SAE 抗体阳性患者中，男 18 例（32.1%），女 38 例（67.9%），平均年龄为（51.39±15.03）岁；39 例患者的平均病程为（46.51±85.07）个月，其余不详；无死亡患者。
56 例抗 SAE 抗体阳性患者的临床表现：18 例（32.1%）有皮肤症状，主要包括雷诺现象［7 例（12.5%）］、Gottron 征、向阳征、披肩征、技工手、颊部色素沉着、皮肤破溃、弥漫性红斑及眶周红肿等；20 例（35.7%）患者肌肉受累，临床表现包括肌力下降和肌痛；33 例（58.9%）合并 ILD，部分患者以呼吸系统症状为首发表现；7 例（12.5%）存在关节疼痛表现；3 例（5.4%）有吞咽困难；3 例（5.4%）在病程中有体重下降的表现；7 例（12.5%）有恶性肿瘤。
56 例抗 SAE 抗体阳性患者合并其他抗体情况：抗 Ro-52 抗体和抗黑色素瘤分化相关基因 5（anti-melanoma differentiation-associated gene 5，MDA5）抗体分别是肌炎相关自身抗体和 MSA 中与 SAE 共存出现频率最高的 2 种肌炎自身抗体，分别为 18 例（32.1%）和 6 例（10.7%），其次还有抗反转录中介因子 1（anti-transcritional intermediary factor 1 gamma，TIF1-γ）抗体、抗苏氨酰-tRNA 合成酶（anti-threonyl-tRNA synthetase，PL-7）抗体等。抗 SAE 抗体阳性患者使用药物主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗纤维化药物（部分 ILD 患者）。抗 SAE 抗体阳性患者的临床特点见表1。
表1
抗 SAE 抗体阳性患者的临床特点（n=56）
2.2 合并与未合并肿瘤患者的临床特征
在纳入的 56 例抗 SAE 抗体阳性患者中，7 例（12.5%）在既往或者随访过程中合并有肿瘤病史，其肿瘤类型分别为肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、胃癌、皮肤基底细胞癌以及淋巴瘤。由表2 可见，合并肿瘤组和未合并肿瘤组在年龄、性别、以及是否有皮肤受累、肌肉受累、关节受累、呼吸系统受累方面进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
合并与未合并肿瘤患者的临床特征比较
2.3 合并与未合并 ILD 患者的临床特征
由表3 可见，合并 ILD 的平均年龄更高［（55.76±12.76）vs.（45.13±16.08）岁］、肌肉受累情况更少（18.2% vs. 60.9%）、抗 Ro-52 抗体的阳性率更高（42.4% vs. 17.4%），差异均有统计学意义（P<0.05）。合并 ILD 组和未合并 ILD 组的其余指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
表3
合并与未合并 ILD 患者的临床特征比较
2.4 炎性肌病与非炎性肌病患者的临床特点
炎性肌病组患者皮肤受累主要表现为雷诺现象、Gottron 征、向阳征、披肩征、技工手、颊部色素沉着、弥漫性红斑等；非炎性肌病组皮肤症状（2 例）表现为双颊潮红斑块及结节性红斑，其余 2 例未描述。非炎性肌病患者可出现皮肤受累表现，且其频率低于炎性肌病患者（14.8% vs. 48.3%，P=0.007）。非炎性肌病患者 ILD 阳性率更高（74.1% vs. 44.8%）、肌肉受累频率更低（22.2% vs. 48.3%），肌酶 CK、HBDH 水平也较低，差异均有统计学意义（P<0.05）；其余临床特征两组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4
炎性肌病患者与非炎性肌病患者临床特征比较
3 讨论
本研究是目前纳入抗 SAE 抗体阳性结缔组织病患者人数最多的回顾性研究。本研究发现抗 SAE 抗体阳性患者常出现的临床表现包括皮疹、肌肉症状、ILD 等。本研究进一步分层分析了合并肿瘤患者及合并 ILD 患者的临床特征。结果提示抗 SAE 抗体阳性合并 ILD 患者年龄更高，肌肉损伤更少，并且抗 Ro-52 抗体的阳性率更高。此外，本研究发现抗 SAE 抗体不仅出现于炎性肌病患者，亦可出现于具有自身免疫特征的间质性肺炎和抗合成酶抗体综合征等疾病中，抗 SAE 抗体阳性的非炎性肌病患者亦可出现皮肤受累表现，但肌肉受累表现较少。
既往报道了共约 130 例抗 SAE 抗体阳性患者，主要集中于炎性肌病患者，最多一项研究纳入 42 例患者。根据既往报道，大多数抗 SAE 抗体阳性的患者首先表现为皮肤症状，后来发展为肌炎[1-4，6-13，18]。据悉不同人种之间，抗 SAE 抗体阳性患者的临床特征不甚相同。根据既往文献报道，亚洲人群比西方人群出现弥漫性红斑、肌痛、ILD、恶性肿瘤等的风险更高[15]。这种差异可能与种族相关，某些遗传因素也起着一定作用，例如抗 SAE 抗体被认为与 HLA-DRB1*04、DQA1*03-DQB1*03 单倍型相关[6]。本研究提示抗 SAE 抗体阳性患者常出现皮肤受累的情况，典型的皮肤症状表现为雷诺现象、Gottron 征、向阳征、披肩征、技工手以及色素沉着，这与此前的报道一致。此外，本研究中有 2 例患者出现了被认为是抗 SAE 抗体特征性的弥漫性红斑[11，19]，均发于背部，该临床特征迄今仅在亚洲人群中报道过，是否为亚洲人群特有临床表现需要进一步观察验证。
本研究提示有 7 例（12.5%）患者存在肿瘤病史，其肿瘤类型分别为肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、胃癌、皮肤基底细胞癌以及淋巴瘤。既往文献报道抗 SAE 抗体阳性患者易合并的肿瘤包括直肠癌、子宫癌、食管癌和结肠癌，且未显示出特定癌症的优势[20-21]。因此需要更大的队列研究进一步验证抗 SAE 抗体与恶性肿瘤的关系，以及两者时间间隔的关联。
在本研究中，抗 SAE 抗体阳性合并 ILD 患者较未合并 ILD 的患者相比，发病年龄较高、肌肉累及较少；同时，抗 Ro-52 抗体阳性率在 ILD 组更高。既往报道提示，抗 Ro-52 抗体与 ILD 发生率相关，抗 Ro-52 抗体阳性的患者更倾向于出现 ILD 表现[10]。这提示对于抗 SAE 抗体阳性的患者，应同时关注其他自身抗体的水平，伴有其他自身抗体存在的患者可能意味着病情更为复杂。然而，抗 SAE 抗体与抗 Ro-52 抗体更为紧密的联系有待进一步验证。同时，既往研究报道抗 SAE 抗体阳性相关的 ILD 肺功能保留，预后良好，是区别于抗 MDA5 抗体等相关 ILD 的一个独特亚组[22-24]。在本研究中可见，对于完成肺功能测试的患者，大部分患者肺功能保留，且到记录截止日期为止，没有因 ILD 进展而死亡的病例，但未与抗 MDA5 抗体等相关 ILD 患者进行比较，后续需要更多的研究证实抗 SAE 抗体相关的 ILD 的临床特点。
既往关于抗 SAE 抗体阳性患者的研究主要集中于抗 SAE 抗体阳性的炎性肌病患者，特别是成人 DM 患者[1-4，6-11]。后续相继报道了抗 SAE 抗体阳性亦可出现于青少年肌炎中，不同于成年患者，青少年肌炎未出现肌肉症状和吞咽困难的进展[25-26]。Bodoki 等[12]报道了 DM -类风湿关节炎重叠综合征患者中出现抗 SAE 抗体阳性的情况；Albayda 等[13]也曾报道抗 SAE 抗体阳性可出现于包涵体肌炎、多发性肌炎、坏死性肌病、抗合成酶综合征以及代谢或线粒体肌病等其他肌肉疾病。然而根据本研究的研究结果，抗 SAE 抗体阳性亦可出现于抗合成酶抗体综合征、混合性结缔组织病，及具有自身免疫特征的间质性肺炎、类风湿关节炎等非炎性肌病中，且非炎性肌病的抗 SAE 抗体阳性患者亦可以出现皮肤受累，但皮肤受累频率低于炎性肌病组。由于数据限制，在 4 例有皮肤症状的患者中仅有 2 例描述了其皮肤受累的具体情况，分别为出现了双颊潮红斑块以及结节性红斑，这与抗 SAE 抗体阳性炎性肌病患者的雷诺现象、Gottron 征、向阳征、披肩征、技工手以及色素沉着等主要皮肤表现略有差异。此外，抗 SAE 抗体阳性非炎性肌病患者的肌肉受累频率及肌酶较炎性肌病患者低，但其 ILD 阳性率则较炎性肌病患者高。抗 SAE 抗体在结缔组织病、肌肉疾病以及肺疾病中可能存在某些相似的作用机制，从而表现出相互类似却又有一定差异的临床特征。
本研究也存在一些局限性。首先，同所有回顾性研究一样，研究受到临床数据记录不足的限制，数据缺失与失访无法避免。其次，本研究只探究了抗 SAE 抗体阳性患者的临床特征，未与其他自身抗体阳性的患者做对比，无法得出它们之间的差异及关联。
综上所述，抗 SAE 阳性抗体患者主要表现为皮肤及肌肉症状，容易出现 ILD、可合并恶性肿瘤、吞咽困难等。其中抗 SAE 抗体阳性合并 ILD 的患者，年龄更高，肌肉损伤更少，抗 Ro-52 抗体的阳性率更高。抗 SAE 抗体不仅出现于炎性肌病患者，亦可出现于非炎性肌病患者中，常合并较高频率 ILD 及较轻肌肉累及。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
肌炎特异性自身抗体（myositis specific autoantibodies，MSA）是一类常见于炎性肌病患者中的自身抗体的总称。这些自身抗体往往以细胞核和细胞质内成分为靶抗原，可参与基因转录，蛋白质易位和抗病毒感染等病理过程。部分 MSA 的出现与患者临床特征存在密切关系[1]。例如，转录中间因子 1-γ/α抗体常在皮肌炎（dermatomyositis，DM）中发现并与恶性肿瘤密切相关；黑色素瘤分化相关基因 5 易使临床无肌病皮肌炎患者并发间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）；MJ/核基质蛋白 2 与恶性肿瘤风险增加以及严重的水肿和肌肉疾病相关[2]。
抗小泛素样修饰物激活酶（small ubiquitin-like modifie activating enzyme，SAE）抗体是一种新的 MSA，最早报道于 2007 年，SAE 由 A 和 B 2 个亚基组成，SAE1（40 kDa）和 SAE2（90 kDa）[3]。抗小泛素样修饰物（small ubiquitin-like modifie，SUMO）与许多涉及染色质的过程有关，SUMO 修饰或 SUMO 化通常作为促进染色质上蛋白质-蛋白质相互作用的信号，影响酶活性和蛋白质的变化，从而介导多种细胞过程，包括基因转录、核质转运等，而 SAE 可控制 SUMO 的活动[3-5]。自抗 SAE 抗体被发现以来，对这种自身抗体亚群的临床表现有了越来越多的了解，但这种抗体的罕见性和不同人群间临床表现的差异需要进一步研究。有报道最早指出该抗体仅出现在成年 DM 患者中，典型的临床表现是广泛的皮肤受累，伴有无肌病或轻度肌肉受累[1-4，6-11]，后续被证实亦可出现于其他肌肉疾病中，且与 ILD、吞咽困难、肿瘤等相关[12-16]。为了进一步探讨本地区该抗体阳性结缔组织病患者的临床表现，本研究通过对抗 SAE 抗体阳性患者临床资料进行分析，以探讨抗 SAE 抗体合并肿瘤、ILD 以及未诊断为肌炎患者的临床特征。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性选择 2015 年 1 月 1 日—2021 年 5 月 30 日于四川大学华西医院（以下简称“我院”）呼吸科或者风湿免疫科就诊的抗 SAE 抗体阳性的结缔组织病患者。纳入标准（同时满足）：① 由于我院无法完成肌炎自身抗体检查，患者需于成都海斯堡医学检验中心完成肌炎自身抗体检查，检查结果为抗 SAE 抗体阳性的患者；② 年龄≥18 岁。排除标准（任一满足）：① 妊娠期或哺乳期女性；② 病历资料可靠性差、信息记录不全患者。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批，审批编号：2022 年审（1086）号。
1.2 研究方法
1.2.1 分组
根据抗 SAE 抗体阳性患者的临床资料是否合并肿瘤、ILD，以及是否炎性肌病分为以下几组：① 合并肿瘤组、未合并肿瘤组。② 合并 ILD 组、未合并 ILD 组。③ 炎性肌病组、非炎性肌病组。炎性肌病组主要包括皮肌炎和多肌炎，非炎性肌病组主要为抗合成酶抗体综合征、混合性结缔组织病，以及具有自身免疫特征的间质性肺炎、类风湿关节炎等 。
1.2.2 观察指标
收集患者基本信息，包括姓名、年龄、病史、症状、体征、肌酶、血常规、肝功、肾功、肌电图、心肌标志物、降钙素原、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、胸部薄层 CT、超声心动图、诊断、治疗方案等临床资料。其中，患者的症状与体征，根据其病历记录中表述提取。比较分组患者的年龄、性别、系统受累情况（皮肤、肺、关节、肌肉等）、肌酶［肌酸激酶（creatine kinase，CK）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、羟丁酸脱氢酶（hydroxybutyrate dehydrogenase，HBDH）］、CRP、血沉、抗体分布等差异。其中：① 合并肿瘤组、未合并肿瘤组：比较患者年龄、性别，皮肤、肺、关节、肌肉受累情况；② 合并 ILD 组、未合并 ILD 组：比较患者年龄、性别，皮肤、关节、肌肉受累情况，肌酶（CK、LDH、HBDH）水平，CRP，血沉及抗体分布差异（抗核抗体、抗 Ro-52 抗体及抗合成酶综合征抗体）；③ 炎性肌病组、非炎性肌病组：比较患者年龄、性别，肌肉、皮肤、关节受累及是否合并 ILD，高分辨 CT（high resolution computed tomography，HRCT）评分，肌酶（CK、LDH、HBDH）情况。其中，皮肤受累主要表征患者的皮肤症状，肺部受累（呼吸系统受累）为合并 ILD 的情况，肌肉受累表现为肌力下降或肌痛，关节受累为各关节的红肿热痛及活动受限。HRCT 评分标准参照文献[17]评分。
1.3 统计学方法
采用 Prism 8.0（GraphPad Software）软件和 SPSS 26.0 进行统计学分析。对于连续变量进行正态检验。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用 Mann Whitney U 检验。二分类变量用例数百分比表示（%），组间比较采用χ2 检验（理论频数 T≥1）或 Fisher 确切概率法（理论频数 T<1）。双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者的基本临床资料
共筛选接受肌炎特异性抗体检查患者 1 594 例，其中抗 SAE 抗体阳性 56 例，阳性率为 3.5%。在抗 SAE 抗体阳性患者中，男 18 例（32.1%），女 38 例（67.9%），平均年龄为（51.39±15.03）岁；39 例患者的平均病程为（46.51±85.07）个月，其余不详；无死亡患者。
56 例抗 SAE 抗体阳性患者的临床表现：18 例（32.1%）有皮肤症状，主要包括雷诺现象［7 例（12.5%）］、Gottron 征、向阳征、披肩征、技工手、颊部色素沉着、皮肤破溃、弥漫性红斑及眶周红肿等；20 例（35.7%）患者肌肉受累，临床表现包括肌力下降和肌痛；33 例（58.9%）合并 ILD，部分患者以呼吸系统症状为首发表现；7 例（12.5%）存在关节疼痛表现；3 例（5.4%）有吞咽困难；3 例（5.4%）在病程中有体重下降的表现；7 例（12.5%）有恶性肿瘤。
56 例抗 SAE 抗体阳性患者合并其他抗体情况：抗 Ro-52 抗体和抗黑色素瘤分化相关基因 5（anti-melanoma differentiation-associated gene 5，MDA5）抗体分别是肌炎相关自身抗体和 MSA 中与 SAE 共存出现频率最高的 2 种肌炎自身抗体，分别为 18 例（32.1%）和 6 例（10.7%），其次还有抗反转录中介因子 1（anti-transcritional intermediary factor 1 gamma，TIF1-γ）抗体、抗苏氨酰-tRNA 合成酶（anti-threonyl-tRNA synthetase，PL-7）抗体等。抗 SAE 抗体阳性患者使用药物主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗纤维化药物（部分 ILD 患者）。抗 SAE 抗体阳性患者的临床特点见表1。
表1
抗 SAE 抗体阳性患者的临床特点（n=56）
2.2 合并与未合并肿瘤患者的临床特征
在纳入的 56 例抗 SAE 抗体阳性患者中，7 例（12.5%）在既往或者随访过程中合并有肿瘤病史，其肿瘤类型分别为肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、胃癌、皮肤基底细胞癌以及淋巴瘤。由表2 可见，合并肿瘤组和未合并肿瘤组在年龄、性别、以及是否有皮肤受累、肌肉受累、关节受累、呼吸系统受累方面进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
合并与未合并肿瘤患者的临床特征比较
2.3 合并与未合并 ILD 患者的临床特征
由表3 可见，合并 ILD 的平均年龄更高［（55.76±12.76）vs.（45.13±16.08）岁］、肌肉受累情况更少（18.2% vs. 60.9%）、抗 Ro-52 抗体的阳性率更高（42.4% vs. 17.4%），差异均有统计学意义（P<0.05）。合并 ILD 组和未合并 ILD 组的其余指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
表3
合并与未合并 ILD 患者的临床特征比较
2.4 炎性肌病与非炎性肌病患者的临床特点
炎性肌病组患者皮肤受累主要表现为雷诺现象、Gottron 征、向阳征、披肩征、技工手、颊部色素沉着、弥漫性红斑等；非炎性肌病组皮肤症状（2 例）表现为双颊潮红斑块及结节性红斑，其余 2 例未描述。非炎性肌病患者可出现皮肤受累表现，且其频率低于炎性肌病患者（14.8% vs. 48.3%，P=0.007）。非炎性肌病患者 ILD 阳性率更高（74.1% vs. 44.8%）、肌肉受累频率更低（22.2% vs. 48.3%），肌酶 CK、HBDH 水平也较低，差异均有统计学意义（P<0.05）；其余临床特征两组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4
炎性肌病患者与非炎性肌病患者临床特征比较
3 讨论
本研究是目前纳入抗 SAE 抗体阳性结缔组织病患者人数最多的回顾性研究。本研究发现抗 SAE 抗体阳性患者常出现的临床表现包括皮疹、肌肉症状、ILD 等。本研究进一步分层分析了合并肿瘤患者及合并 ILD 患者的临床特征。结果提示抗 SAE 抗体阳性合并 ILD 患者年龄更高，肌肉损伤更少，并且抗 Ro-52 抗体的阳性率更高。此外，本研究发现抗 SAE 抗体不仅出现于炎性肌病患者，亦可出现于具有自身免疫特征的间质性肺炎和抗合成酶抗体综合征等疾病中，抗 SAE 抗体阳性的非炎性肌病患者亦可出现皮肤受累表现，但肌肉受累表现较少。
既往报道了共约 130 例抗 SAE 抗体阳性患者，主要集中于炎性肌病患者，最多一项研究纳入 42 例患者。根据既往报道，大多数抗 SAE 抗体阳性的患者首先表现为皮肤症状，后来发展为肌炎[1-4，6-13，18]。据悉不同人种之间，抗 SAE 抗体阳性患者的临床特征不甚相同。根据既往文献报道，亚洲人群比西方人群出现弥漫性红斑、肌痛、ILD、恶性肿瘤等的风险更高[15]。这种差异可能与种族相关，某些遗传因素也起着一定作用，例如抗 SAE 抗体被认为与 HLA-DRB1*04、DQA1*03-DQB1*03 单倍型相关[6]。本研究提示抗 SAE 抗体阳性患者常出现皮肤受累的情况，典型的皮肤症状表现为雷诺现象、Gottron 征、向阳征、披肩征、技工手以及色素沉着，这与此前的报道一致。此外，本研究中有 2 例患者出现了被认为是抗 SAE 抗体特征性的弥漫性红斑[11，19]，均发于背部，该临床特征迄今仅在亚洲人群中报道过，是否为亚洲人群特有临床表现需要进一步观察验证。
本研究提示有 7 例（12.5%）患者存在肿瘤病史，其肿瘤类型分别为肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、胃癌、皮肤基底细胞癌以及淋巴瘤。既往文献报道抗 SAE 抗体阳性患者易合并的肿瘤包括直肠癌、子宫癌、食管癌和结肠癌，且未显示出特定癌症的优势[20-21]。因此需要更大的队列研究进一步验证抗 SAE 抗体与恶性肿瘤的关系，以及两者时间间隔的关联。
在本研究中，抗 SAE 抗体阳性合并 ILD 患者较未合并 ILD 的患者相比，发病年龄较高、肌肉累及较少；同时，抗 Ro-52 抗体阳性率在 ILD 组更高。既往报道提示，抗 Ro-52 抗体与 ILD 发生率相关，抗 Ro-52 抗体阳性的患者更倾向于出现 ILD 表现[10]。这提示对于抗 SAE 抗体阳性的患者，应同时关注其他自身抗体的水平，伴有其他自身抗体存在的患者可能意味着病情更为复杂。然而，抗 SAE 抗体与抗 Ro-52 抗体更为紧密的联系有待进一步验证。同时，既往研究报道抗 SAE 抗体阳性相关的 ILD 肺功能保留，预后良好，是区别于抗 MDA5 抗体等相关 ILD 的一个独特亚组[22-24]。在本研究中可见，对于完成肺功能测试的患者，大部分患者肺功能保留，且到记录截止日期为止，没有因 ILD 进展而死亡的病例，但未与抗 MDA5 抗体等相关 ILD 患者进行比较，后续需要更多的研究证实抗 SAE 抗体相关的 ILD 的临床特点。
既往关于抗 SAE 抗体阳性患者的研究主要集中于抗 SAE 抗体阳性的炎性肌病患者，特别是成人 DM 患者[1-4，6-11]。后续相继报道了抗 SAE 抗体阳性亦可出现于青少年肌炎中，不同于成年患者，青少年肌炎未出现肌肉症状和吞咽困难的进展[25-26]。Bodoki 等[12]报道了 DM -类风湿关节炎重叠综合征患者中出现抗 SAE 抗体阳性的情况；Albayda 等[13]也曾报道抗 SAE 抗体阳性可出现于包涵体肌炎、多发性肌炎、坏死性肌病、抗合成酶综合征以及代谢或线粒体肌病等其他肌肉疾病。然而根据本研究的研究结果，抗 SAE 抗体阳性亦可出现于抗合成酶抗体综合征、混合性结缔组织病，及具有自身免疫特征的间质性肺炎、类风湿关节炎等非炎性肌病中，且非炎性肌病的抗 SAE 抗体阳性患者亦可以出现皮肤受累，但皮肤受累频率低于炎性肌病组。由于数据限制，在 4 例有皮肤症状的患者中仅有 2 例描述了其皮肤受累的具体情况，分别为出现了双颊潮红斑块以及结节性红斑，这与抗 SAE 抗体阳性炎性肌病患者的雷诺现象、Gottron 征、向阳征、披肩征、技工手以及色素沉着等主要皮肤表现略有差异。此外，抗 SAE 抗体阳性非炎性肌病患者的肌肉受累频率及肌酶较炎性肌病患者低，但其 ILD 阳性率则较炎性肌病患者高。抗 SAE 抗体在结缔组织病、肌肉疾病以及肺疾病中可能存在某些相似的作用机制，从而表现出相互类似却又有一定差异的临床特征。
本研究也存在一些局限性。首先，同所有回顾性研究一样，研究受到临床数据记录不足的限制，数据缺失与失访无法避免。其次，本研究只探究了抗 SAE 抗体阳性患者的临床特征，未与其他自身抗体阳性的患者做对比，无法得出它们之间的差异及关联。
综上所述，抗 SAE 阳性抗体患者主要表现为皮肤及肌肉症状，容易出现 ILD、可合并恶性肿瘤、吞咽困难等。其中抗 SAE 抗体阳性合并 ILD 的患者，年龄更高，肌肉损伤更少，抗 Ro-52 抗体的阳性率更高。抗 SAE 抗体不仅出现于炎性肌病患者，亦可出现于非炎性肌病患者中，常合并较高频率 ILD 及较轻肌肉累及。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
