病例介绍　患者 1，女，74 岁，因“反复心悸 4⁺年，加重 10⁺ d”于 2021 年 9 月 3 日到四川大学华西医院（以下简称“我院”）急诊科就诊。患者 4⁺年前无明显诱因出现心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀等不适。10⁺ d 前患者无明显诱因出现上述症状加重，于我院急诊科经强心、利尿、控制心率等治疗后稍缓解，随后转入我科。入院完善相关检查，完成心脏瓣膜病介入治疗围手术期评估：双房增大升主动脉增宽二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）（中-重度），主动脉瓣反流（轻-中度），三尖瓣反流（轻度），双室整体收缩功能测值，正常心包积液（少量）；患者出院时 B 型钠尿肽（B-type natriuretic peptide, BNP）7 573 ng/L。患者于 2021 年 12 月 21 日再次入院，术前心脏彩色多普勒超声（彩超）显示二尖瓣前向血流最大流速为 1.5 m/s，平均跨瓣压差为 3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），瓣上中-大量反流［反流束呈 2 束，射流紧缩口宽度（vena contracta width, VC）=4、6 mm］。2021 年 12 月 23 日在全身麻醉下行经房间隔经导管二尖瓣置换术（transseptal transcatheter mitral valve replacement, TS-TMVR），术后即刻经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）显示人工二尖瓣跨瓣压差 4 mm Hg，最大跨瓣流速 1.4 m/s。出院时彩超显示人工二尖瓣功能正常，瓣架稳定、瓣叶活动好、瓣周未见异常回声附着。术后 1⁺个月患者再次入院，入院诊断为“慢性心力衰竭急性加重期，心功能Ⅲ级；心房颤动；经导管二尖瓣置换术后，主动脉瓣反流，三尖瓣反流”。患者心力衰竭症状明显，自诉心累、双下肢水肿，遵医嘱加强利尿，严密监测出入量，患者住院 10 d 后好转出院。

患者 2，女，66 岁，因“呼吸困难、胸闷 2 周，加重 1 周”于 2021 年 12 月 4 日到我院急诊科就诊。体格检查（查体）：体温 36.3℃，脉搏 59 次/min，呼吸 19 次/min，血压 84/45 mm Hg。患者有心力衰竭病史，呼吸困难，下肢水肿，胸部散在湿啰音，BNP 升高，彩超显示左心室射血分数 37%；因其心功能差，暂未手术。2022 年 1 月 25 日患者再次到我院就诊，术前彩超显示二尖瓣前向血流最大流速为 1.2 m/s，平均跨瓣压差为 3 mm Hg，二尖瓣大量反流（VC 为 5 mm×12 mm，有效反流口面积为 0.35 m²，反流容积为 45 mL）。2022 年 1 月 28 日患者在全身麻醉下行 TS-TMVR，术后即刻 TEE 显示人工二尖瓣跨瓣压差 1 mm Hg，最大跨瓣流速 0.7 m/s；出院时彩超显示人工二尖瓣功能正常，瓣架稳定、瓣叶活动好、瓣周未见异常回声附着。2022 年 3 月 19 日，患者因“反复胸闷伴呼吸困难 3⁺个月”入院，患者心累、气紧明显，遵医嘱予输注“A 型”红细胞悬液 2 U，西地兰 0.2 mg 静脉缓慢推注，予米力农持续微泵泵入，治疗 6 d 后出院。2022 年 4 月 11 日，患者因“反复呼吸困难伴双下肢水肿 4⁺个月，加重 4⁺ d”再次经我院急诊科入院，入院诊断“心源性休克；心脏瓣膜病，三尖瓣反流（中重度），心房颤动，心脏长大，心功能Ⅳ级；慢性心力衰竭急性加重；二尖瓣置换术后；轻度贫血；冠状动脉粥样硬化；甲状腺功能减退；戊型病毒性肝炎；肝功能不全；急性肾功能不全；代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒；高乳酸血症；凝血功能障碍；肺部感染”。入院后予输注“A 型”新鲜冰冻血浆，去甲肾上腺素持续微泵泵入，静脉输注碳酸氢钠注射液，遵医嘱进行肾脏连续替代治疗。2022 年 4 月 13 日患者收缩压 52～69 mm Hg，舒张压 39～46 mm Hg，遵医嘱予重酒石酸间羟胺注射液微泵泵入仍无法维持血压，家属签字要求出院。

患者 3，女，65 岁，因“发现 MR 4⁺个月”于 2022 年 5 月 29 日到我院心脏内科就诊。患者入院诊断“MR（重度）；心房颤动”，术前彩超显示二尖瓣前向血流最大流速为 1 m/s，平均跨瓣压差为 1 mm Hg，瓣膜上中-大量反流（VC 为 5 mm×12 mm），2022 年 5 月 31 日在全身麻醉下行 TS-TMVR，术后即刻 TEE 显示人工二尖瓣跨瓣压差为 3 mm Hg，最大跨瓣流速为 1.28 m/s；出院时彩超显示人工二尖瓣功能正常，瓣架稳定、瓣叶活动好、瓣周未见异常回声附着。患者于 2022 年 10 月 6 日入院行进一步复查，TEE显示房间隔中份回声失落约 17 mm×19 mm，距二尖瓣瓣架约 11 mm，二尖瓣人工瓣瓣架稳定，瓣叶活动可，瓣周未见明显异常回声附着。患者于 2022 年 10 月 10 日完成“心导管检查+房缺封堵术”，术后恢复良好，顺利出院。

3 例患者围手术期无死亡，无瓣膜置换相关并发症发生，术中、术后无输血，无因瓣膜手术失败转至外科开胸，术后平均住心脏重症监护病房 1.3 d，平均住院（普通病房）5.6 d。

护理　3 例患者的 TS-TMVR 应用 HighLife TSMVR 系统，该手术为亚洲范围内的首次开展，护理团队依据 MR 患者的护理常规，参考以往瓣膜介入治疗护理流程，阅读国内外相关文献报道，完成了手术的术中配合、术中术后病情观察、治疗监测及护理。

① 手术准备。A. 人员准备。护理团队由至少 2 名接受过专业心脏瓣膜疾病介入诊疗辅助技术培训、熟悉导管室工作程序的心血管专科护士组成^[1]，根据现有心脏瓣膜介入手术护理常规，充分结合经导管二尖瓣置换术的特点完成患者的手术配合及护理。

B. 环境、用物、药品准备。手术开始前手术台、治疗台、监护仪、急救车等设备均用含氯消毒剂彻底擦拭；一次性床单一人一用；手术室地面清洁、无污渍；空气消毒设备消毒 2 h；手术间湿度为 50%～60%，温度 18～22℃^[2]。多导联监护仪、除颤仪、麻醉机、TEE机、微量泵、临时起搏器、保温毯装置、负压吸引器、抢救车等仪器设备处于正常待机备用状态；按照术中操作程序准备手术物品，包括动脉鞘、造影导丝、导引导丝、造影导管、房间隔穿刺鞘管及配套穿刺针、二尖瓣瓣膜输送系统等；了解患者的手术风险，准备急救所需用物及药品，包括体外膜肺氧合，外科手术器械，高频电刀，肾上腺素、鱼精蛋白、胺碘酮、胶体溶液等。

C. 患者准备。患者进入手术室后：a. 护理人员安慰、鼓励患者，缓解其焦虑紧张的情绪，使患者保持良好的心理状态，调节手术间温度至患者感觉适宜，根据患者需求采取保暖措施，注意保护患者隐私。b. 术中患者取平卧位，下肢外旋、外展 30°，身体两侧用挡板保护，臀部用棉垫抬高，使穿刺部位充分暴露，同时棉垫可吸收多余的消毒液，降低患者骶尾部发生压力性损伤的风险，在患者双侧脚踝下方垫棉垫使足跟稍抬离床面，避免足后跟受压^[3]。c. 连接多导联监护仪，密切监测患者的生命体征。d. 粘贴除颤电极，尽量远离胸骨（使胸骨区域充分暴露，为术中紧急情况转外科开胸手术做好准备）。e. 建立外周静脉通路（14 g 或 16 g 留置针）^[4]，确保术中可经该通路进行大量补液或输血。f. 查对患者抗菌药物的过敏史及术前医嘱，手术开始前 30 min 予抗菌药物静脉滴注。g. 预计患者手术时长＞4 h，诱导麻醉后，留置导尿管，然后对患者四肢进行保护性约束，在约束带与肢体之间垫棉垫，以减轻皮肤或关节的局部受压，减少压力性损伤的发生。

② 术中配合及护理。A. 手术开始后，调节空调温度至 18～22℃。B. 护理人员对患者心电图、动态血压、血氧饱和度进行监测，重点观察心律、心率、心电图 ST-T 情况及有创压力曲线的变化。C. 术中及时、正确输送耗材，与手术医生核对耗材无误后，完全打开提供给手术医生，严格无菌技术操作，打开时始终保持开口朝向无菌台。D. 手术开始前监测基线活化凝血时间（activated clotting time, ACT），房间隔穿刺后护理人员记录全身肝素化时间，肝素化后需监测 ACT，术中根据 ACT 调整肝素用量，目标 ACT 值范围为 300～600 s，具体取决于用于测量 ACT 的方法或不同的肝素给药策略^[5]。患者 1 的基础 ACT 为 173 s，瓣膜释放时 ACT 为 227 s；患者 2 的基础 ACT 为 163 s，瓣膜释放时 ACT 为 243 s；患者 3 的基础 ACT 为 161 s，瓣膜释放时 ACT 为 227 s。

③ 术后护理。A. 伤口及管道护理。TS-TMVR 术后患者桡动脉、股静脉和股动脉通路分别包扎止血，应注意观察穿刺处有无渗血、血肿，局部皮肤是否过度受压，肢端末梢循环是否良好，双侧足背动脉能否扪及。3 例患者术毕均拔除气管插管后转入心脏重症监护病房继续监护，麻醉复苏期应评估患者的意识状态及配合程度，适当保护性约束患者，避免发生意外拔管。患者留置有颈内中心静脉导管和尿管，留置期间按照护理常规护理，并根据患者的情况尽早拔除留置静脉导管和尿管。

B. 饮食护理。TS-TMVR 术中需使用 TEE 进行辅助瓣膜定位及释放，术后患者可能出现咽部黏膜出血、咽部疼痛或术后吞咽障碍、食管及胃部损伤、出血等不良反应^[6]，护理人员应密切观察患者有无咯血、呕血等异常情况，及时通知医生、协助处理。患者 1 术后呕出胃内容物约 50 mL，2 h 后呕吐墨绿色胃内容物约 5 mL，遵医嘱观察，6 h 后分次、少量进食温水，后无不适反应，次日晨恢复正常饮食。患者 2 术后经口腔吸出大量血性黏痰，遵医嘱观察，约 2 h 后自行咳出血性黏痰，术后 6 h 进食温水后呕吐胃内容物约 50 mL，次日晨自行咳出白色泡沫痰，进食后仍出现呕吐，遵医嘱予盐酸昂丹司琼注射液 4 mg 静脉注射后恶心呕吐症状缓解。患者 3 术后 6 h 进食温水后未发生呕吐及 TEE 相关的不良反应，后逐渐进食温热食物。

C. 血流动力学监测及容量管理。术后护理人员应监测患者血压、心率、中心静脉压、外周循环状态和血液监测指标，遵医嘱用药及补充血容量，维持电解质平衡和酸碱平衡^[7]，尽早发现并治疗心律失常，保证重要脏器的灌注，准确记录 24 h 出入量，保持出入量的平衡。患者 1 术后 BNP 为 22 649 ng/L（术前为 5 922 ng/L）、肌钙蛋白-T 为 690.2 ng/L，术后第 2 天 BNP>35 000 ng/L，肌钙蛋白-T 为 763.8 ng/L，患者无心累、气紧、胸闷、胸痛等不适，床旁心电图无动态改变，遵医嘱予呋塞米微泵泵入行利尿治疗，并准确记录 24 h 出入量，术后第 7 天 BNP 降至 5 919 ng/L。患者 2 术后第 3 天 BNP 为 7 940 ng/L，肌钙蛋白-T 为 359.2 ng/L，血钾 4.2 mmol/L，患者收缩压 92～99 mm Hg，舒张压 58～71 mm Hg，稍活动即感心累不适，遵医嘱予盐酸去甲肾上腺素、呋塞米持续微泵泵入予利尿、补钾等治疗，静脉缓慢推注西地兰 0.133 mg，术后第 6 天肌钙蛋白-T 为 104.2 ng/L。患者 3 术后第 3 天 BNP 为 1 369 ng/L，肌钙蛋白-T 为 485.7 ng/L，未做特殊处理，继续关注病情变化。

D. 预防感染的护理。研究表明，基于循证证据的长期综合抗感染治疗及抗菌药物应用可降低心脏手术部位感染的发生率^[8]。TS-TMVR 术前 30 min 及术后护理人员应遵医嘱准确使用抗菌药物预防感染。各种管道的留置和机械通气是术后感染的危险因素，术后应观察患者有无咳嗽、咳痰，监测患者的体温和白细胞水平，做到早预防、早识别、早配合处理。患者 3 于术后第 2 天突发寒战不适，最高体温 38.4℃，遵医嘱采集血培养标本，予冰袋物理降温，密切观察，1 h 后体温降至 36.9℃。

E. 出凝血功能监测及护理。目前欧洲心脏病协会（口服抗凝 3 个月）和美国心脏协会/美国心脏病学会（口服抗凝 3～6 个月）指南推荐在外科生物假体二尖瓣置换后分别使用维生素 K 拮抗剂口服抗凝，但缺乏对术后抗血栓治疗策略的建议^[9]。患者 1 术后第 1 天凝血酶原时间为 61.4 s，因术中使用肝素抗凝，未行特殊处理，护理人员严密监测患者出血征象，观察患者黏膜有无出血点，皮肤有无瘀点、瘀斑，有无黑便、呕血等。患者术后第 3 天解墨绿色大便，术后第 4 天国际标准化比值为 5.13，遵医嘱暂停使用抗凝药物，密切观察，至出院时复查国际标准化比值为 2.66。患者 2 术后因咳鲜红色血痰，暂未使用抗凝药物。术后第 1 天查见患者舌头两侧散在瘀青。患者 3 在 TS-TMVR 术后采用低分子量肝素皮下注射+口服华法林方案进行抗凝治疗，告知患者遵医嘱用药对凝血功能的重要影响，如果出现牙龈出血或黑便，应及时告知医生，患者住院期间未发生出血或血栓相关并发症。

F. 早期康复。二尖瓣疾病患者术后易发生肺不张、肺部感染、呼吸窘迫综合征等并发症，影响患者术后康复。研究表明，积极开展二尖瓣修复患者的术前预康复和住院早期康复，可以增强患者的心脏功能，提高患者的日常生活能力，缩短术后恢复时间，减少术后并发症的发生^[10]。在患者病情允许的情况下，为患者制定适宜的早期康复计划。内容包括：a. 评估术前、术后患者的心率、心律、氧饱和度、血压、呼吸频率及术后肌力、伤口疼痛及恢复情况等；b. 呼吸功能训练；c. 肢体活动训练；d. 运动观察：密切观察患者在运动过程中有无不适，若出现胸闷、胸痛，呼吸>30 次/min，心率超过静息心率的 20%，脉搏血氧饱和度<95%等情况，立即停止活动，行床旁心电图并通知医生；e. 健康教育：向患者说明术后训练对心脏康复的重要性，告知患者坚持运动^[11]。

G. 术后并发症及护理。TS-TMVR 相关并发症包括：a. 植入物血栓形成：较大瓣膜血栓可表现为心功能不全和外周栓塞事件，严重者可出现心源性休克^[12]，术后应遵医嘱进行抗凝治疗及遵医嘱调整抗凝方案；b. 急性肾损伤：由于术中使用造影剂和容量不足，老年患者术后易发生急性肾损伤，主要表现为血清肌酐升高和尿量减少，应准确记录 24 h 出入量，尿液的颜色、性质，并监测、记录实验室检测的阳性指标，如有异常及时报告医生，防止水电解质紊乱的发生；c. 医源性房间隔缺损：因手术过程中房间隔穿刺、球囊扩张房间隔、瓣膜输送鞘管直径较大引起，3 例患者术后彩超显示均出现房水平左向右分流，患者 3 在 TS-TMVR 后 4 个月行房间隔缺损封堵术。

H. 出院指导。TS-TMVR 后 30 d 再入院最常见原因是急性心力衰竭，其次是出血和感染相关并发症^[13]。出院时指导患者低盐低脂饮食，加强营养，避免受凉，勿用力大便、剧烈运动、过劳及情绪激动。告知患者规律服用抗凝药的重要性，教会其自我监测出血征象的方法。定期（1、3、6、12 个月）复查肝肾功、血常规、凝血功能、心电图及 TEE。出院后 1～6 个月为Ⅱ期（早期院外康复或门诊康复）心脏康复期，Ⅱ期康复计划增加每周 3～5 次中等强度运动，包括有氧运动、阻力运动、柔韧性训练^[14]。护理人员通过定期电话随访、家访，举行健康教育讲座等方式指导患者在运动、饮食、营养、睡眠等方面的自我管理及避免心血管病危险因素的自我监督，告知患者如有不适，应及时到医院就诊。

讨论　MR 是最常见的心脏瓣膜疾病之一，可导致心房或心室结构改变及功能失常，最终出现心力衰竭、心律失常等。MR 的治疗包括药物治疗、手术治疗和经皮介入治疗，由于 MR 患者年龄较大，基础疾病多，手术风险高，体外循环创伤大，约 50%的患者无法接受手术治疗^[15]。TS-TMVR 为经皮介入治疗的一种方式，手术通过将人工瓣膜在体外装载于瓣膜输送系统，经股静脉经房间隔将瓣膜送至二尖瓣瓣环处，释放、固定在二尖瓣瓣环内以替代病变瓣膜，该技术的安全性和可行性已得到早期探索性研究的证实^[16]，研究表明 TS-TMVR 在二尖瓣生物瓣膜衰败的高危患者中安全有效，可快速改善血流动力学，显著缩短住院时间，改善患者功能状态^[17]。

该手术目前尚处于临床试验阶段，可供借鉴的经验较少，通过多学科团队的合作，顺利完成二尖瓣瓣膜的置换手术。本研究根据以往瓣膜介入治疗方式的经验，对患者提供了包括心理护理、术前准备、生命体征监测、伤口护理等，针对 TEE 术后可能引起的咽喉部、食道及胃黏膜损伤，术前进行了相关知识讲解，术后密切观察以及积极处理，患者的恢复良好。术前的保暖措施及抗菌药物使用，对于预防术后感染起到了积极作用。术中需经桡动脉、股静脉、股动脉通路以及穿刺房间隔完成以人工瓣膜系统替代失去功能的病变瓣膜的过程，需要使用碘对比剂，人工瓣膜置换后需要进行抗凝治疗，患者术后易发生血管损伤、植入物血栓形成、肾功能损伤、医源性房间隔缺损等。术后护理人员密切监测生命体征、观察皮肤黏膜有无出血征象，异常检验结果及时沟通及处理，结果显示，3 例患者术中、术后情况良好。3 例患者术后彩超均显示出现心房水平左向右分流，较大的左至右分流会引起肺动脉高压，右心功能不全等，患者 3 于术后 4 个月复查TEE显示房间隔缺损 17 mm×19 mm，行介入手术封堵房间隔缺损。由于患者机体状况较差，患者 1、2 在术前均已出现不同程度的心力衰竭，虽完成 TS-TMVR 手术，但患者心功能差，轻微活动即感心累气紧，术后早期康复难以按计划顺利完成，预后也较差，患者 1、2 术后均因心力衰竭发作而再次入院治疗，因此应动态评估患者的病情，以制定更适宜患者的康复计划。

综上所述，作为心脏瓣膜团队的重要成员，护理人员需要具备较强的综合能力，较丰富的心脏介入治疗护理经验和较强的临床决策思维，能够通过生命体征、心电图变化、临床表现判断患者的病情变化，对患者进行针对性的围手术期护理^[18]，随着国内瓣膜手术的广泛开展，对于新开展的技术，护理人员应根据实施手术的特点，结合患者的具体情况，灵活运用护理手段，如预见性护理等，术前充分了解患者术中、术后可能会出现的并发症，进行针对性的护理，以促进患者良好康复，提高患者的满意度。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。

病例介绍　患者 1，女，74 岁，因“反复心悸 4⁺年，加重 10⁺ d”于 2021 年 9 月 3 日到四川大学华西医院（以下简称“我院”）急诊科就诊。患者 4⁺年前无明显诱因出现心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀等不适。10⁺ d 前患者无明显诱因出现上述症状加重，于我院急诊科经强心、利尿、控制心率等治疗后稍缓解，随后转入我科。入院完善相关检查，完成心脏瓣膜病介入治疗围手术期评估：双房增大升主动脉增宽二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）（中-重度），主动脉瓣反流（轻-中度），三尖瓣反流（轻度），双室整体收缩功能测值，正常心包积液（少量）；患者出院时 B 型钠尿肽（B-type natriuretic peptide, BNP）7 573 ng/L。患者于 2021 年 12 月 21 日再次入院，术前心脏彩色多普勒超声（彩超）显示二尖瓣前向血流最大流速为 1.5 m/s，平均跨瓣压差为 3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），瓣上中-大量反流［反流束呈 2 束，射流紧缩口宽度（vena contracta width, VC）=4、6 mm］。2021 年 12 月 23 日在全身麻醉下行经房间隔经导管二尖瓣置换术（transseptal transcatheter mitral valve replacement, TS-TMVR），术后即刻经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）显示人工二尖瓣跨瓣压差 4 mm Hg，最大跨瓣流速 1.4 m/s。出院时彩超显示人工二尖瓣功能正常，瓣架稳定、瓣叶活动好、瓣周未见异常回声附着。术后 1⁺个月患者再次入院，入院诊断为“慢性心力衰竭急性加重期，心功能Ⅲ级；心房颤动；经导管二尖瓣置换术后，主动脉瓣反流，三尖瓣反流”。患者心力衰竭症状明显，自诉心累、双下肢水肿，遵医嘱加强利尿，严密监测出入量，患者住院 10 d 后好转出院。

患者 2，女，66 岁，因“呼吸困难、胸闷 2 周，加重 1 周”于 2021 年 12 月 4 日到我院急诊科就诊。体格检查（查体）：体温 36.3℃，脉搏 59 次/min，呼吸 19 次/min，血压 84/45 mm Hg。患者有心力衰竭病史，呼吸困难，下肢水肿，胸部散在湿啰音，BNP 升高，彩超显示左心室射血分数 37%；因其心功能差，暂未手术。2022 年 1 月 25 日患者再次到我院就诊，术前彩超显示二尖瓣前向血流最大流速为 1.2 m/s，平均跨瓣压差为 3 mm Hg，二尖瓣大量反流（VC 为 5 mm×12 mm，有效反流口面积为 0.35 m²，反流容积为 45 mL）。2022 年 1 月 28 日患者在全身麻醉下行 TS-TMVR，术后即刻 TEE 显示人工二尖瓣跨瓣压差 1 mm Hg，最大跨瓣流速 0.7 m/s；出院时彩超显示人工二尖瓣功能正常，瓣架稳定、瓣叶活动好、瓣周未见异常回声附着。2022 年 3 月 19 日，患者因“反复胸闷伴呼吸困难 3⁺个月”入院，患者心累、气紧明显，遵医嘱予输注“A 型”红细胞悬液 2 U，西地兰 0.2 mg 静脉缓慢推注，予米力农持续微泵泵入，治疗 6 d 后出院。2022 年 4 月 11 日，患者因“反复呼吸困难伴双下肢水肿 4⁺个月，加重 4⁺ d”再次经我院急诊科入院，入院诊断“心源性休克；心脏瓣膜病，三尖瓣反流（中重度），心房颤动，心脏长大，心功能Ⅳ级；慢性心力衰竭急性加重；二尖瓣置换术后；轻度贫血；冠状动脉粥样硬化；甲状腺功能减退；戊型病毒性肝炎；肝功能不全；急性肾功能不全；代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒；高乳酸血症；凝血功能障碍；肺部感染”。入院后予输注“A 型”新鲜冰冻血浆，去甲肾上腺素持续微泵泵入，静脉输注碳酸氢钠注射液，遵医嘱进行肾脏连续替代治疗。2022 年 4 月 13 日患者收缩压 52～69 mm Hg，舒张压 39～46 mm Hg，遵医嘱予重酒石酸间羟胺注射液微泵泵入仍无法维持血压，家属签字要求出院。

患者 3，女，65 岁，因“发现 MR 4⁺个月”于 2022 年 5 月 29 日到我院心脏内科就诊。患者入院诊断“MR（重度）；心房颤动”，术前彩超显示二尖瓣前向血流最大流速为 1 m/s，平均跨瓣压差为 1 mm Hg，瓣膜上中-大量反流（VC 为 5 mm×12 mm），2022 年 5 月 31 日在全身麻醉下行 TS-TMVR，术后即刻 TEE 显示人工二尖瓣跨瓣压差为 3 mm Hg，最大跨瓣流速为 1.28 m/s；出院时彩超显示人工二尖瓣功能正常，瓣架稳定、瓣叶活动好、瓣周未见异常回声附着。患者于 2022 年 10 月 6 日入院行进一步复查，TEE显示房间隔中份回声失落约 17 mm×19 mm，距二尖瓣瓣架约 11 mm，二尖瓣人工瓣瓣架稳定，瓣叶活动可，瓣周未见明显异常回声附着。患者于 2022 年 10 月 10 日完成“心导管检查+房缺封堵术”，术后恢复良好，顺利出院。

3 例患者围手术期无死亡，无瓣膜置换相关并发症发生，术中、术后无输血，无因瓣膜手术失败转至外科开胸，术后平均住心脏重症监护病房 1.3 d，平均住院（普通病房）5.6 d。

护理　3 例患者的 TS-TMVR 应用 HighLife TSMVR 系统，该手术为亚洲范围内的首次开展，护理团队依据 MR 患者的护理常规，参考以往瓣膜介入治疗护理流程，阅读国内外相关文献报道，完成了手术的术中配合、术中术后病情观察、治疗监测及护理。

① 手术准备。A. 人员准备。护理团队由至少 2 名接受过专业心脏瓣膜疾病介入诊疗辅助技术培训、熟悉导管室工作程序的心血管专科护士组成^[1]，根据现有心脏瓣膜介入手术护理常规，充分结合经导管二尖瓣置换术的特点完成患者的手术配合及护理。

B. 环境、用物、药品准备。手术开始前手术台、治疗台、监护仪、急救车等设备均用含氯消毒剂彻底擦拭；一次性床单一人一用；手术室地面清洁、无污渍；空气消毒设备消毒 2 h；手术间湿度为 50%～60%，温度 18～22℃^[2]。多导联监护仪、除颤仪、麻醉机、TEE机、微量泵、临时起搏器、保温毯装置、负压吸引器、抢救车等仪器设备处于正常待机备用状态；按照术中操作程序准备手术物品，包括动脉鞘、造影导丝、导引导丝、造影导管、房间隔穿刺鞘管及配套穿刺针、二尖瓣瓣膜输送系统等；了解患者的手术风险，准备急救所需用物及药品，包括体外膜肺氧合，外科手术器械，高频电刀，肾上腺素、鱼精蛋白、胺碘酮、胶体溶液等。

C. 患者准备。患者进入手术室后：a. 护理人员安慰、鼓励患者，缓解其焦虑紧张的情绪，使患者保持良好的心理状态，调节手术间温度至患者感觉适宜，根据患者需求采取保暖措施，注意保护患者隐私。b. 术中患者取平卧位，下肢外旋、外展 30°，身体两侧用挡板保护，臀部用棉垫抬高，使穿刺部位充分暴露，同时棉垫可吸收多余的消毒液，降低患者骶尾部发生压力性损伤的风险，在患者双侧脚踝下方垫棉垫使足跟稍抬离床面，避免足后跟受压^[3]。c. 连接多导联监护仪，密切监测患者的生命体征。d. 粘贴除颤电极，尽量远离胸骨（使胸骨区域充分暴露，为术中紧急情况转外科开胸手术做好准备）。e. 建立外周静脉通路（14 g 或 16 g 留置针）^[4]，确保术中可经该通路进行大量补液或输血。f. 查对患者抗菌药物的过敏史及术前医嘱，手术开始前 30 min 予抗菌药物静脉滴注。g. 预计患者手术时长＞4 h，诱导麻醉后，留置导尿管，然后对患者四肢进行保护性约束，在约束带与肢体之间垫棉垫，以减轻皮肤或关节的局部受压，减少压力性损伤的发生。

② 术中配合及护理。A. 手术开始后，调节空调温度至 18～22℃。B. 护理人员对患者心电图、动态血压、血氧饱和度进行监测，重点观察心律、心率、心电图 ST-T 情况及有创压力曲线的变化。C. 术中及时、正确输送耗材，与手术医生核对耗材无误后，完全打开提供给手术医生，严格无菌技术操作，打开时始终保持开口朝向无菌台。D. 手术开始前监测基线活化凝血时间（activated clotting time, ACT），房间隔穿刺后护理人员记录全身肝素化时间，肝素化后需监测 ACT，术中根据 ACT 调整肝素用量，目标 ACT 值范围为 300～600 s，具体取决于用于测量 ACT 的方法或不同的肝素给药策略^[5]。患者 1 的基础 ACT 为 173 s，瓣膜释放时 ACT 为 227 s；患者 2 的基础 ACT 为 163 s，瓣膜释放时 ACT 为 243 s；患者 3 的基础 ACT 为 161 s，瓣膜释放时 ACT 为 227 s。

③ 术后护理。A. 伤口及管道护理。TS-TMVR 术后患者桡动脉、股静脉和股动脉通路分别包扎止血，应注意观察穿刺处有无渗血、血肿，局部皮肤是否过度受压，肢端末梢循环是否良好，双侧足背动脉能否扪及。3 例患者术毕均拔除气管插管后转入心脏重症监护病房继续监护，麻醉复苏期应评估患者的意识状态及配合程度，适当保护性约束患者，避免发生意外拔管。患者留置有颈内中心静脉导管和尿管，留置期间按照护理常规护理，并根据患者的情况尽早拔除留置静脉导管和尿管。

B. 饮食护理。TS-TMVR 术中需使用 TEE 进行辅助瓣膜定位及释放，术后患者可能出现咽部黏膜出血、咽部疼痛或术后吞咽障碍、食管及胃部损伤、出血等不良反应^[6]，护理人员应密切观察患者有无咯血、呕血等异常情况，及时通知医生、协助处理。患者 1 术后呕出胃内容物约 50 mL，2 h 后呕吐墨绿色胃内容物约 5 mL，遵医嘱观察，6 h 后分次、少量进食温水，后无不适反应，次日晨恢复正常饮食。患者 2 术后经口腔吸出大量血性黏痰，遵医嘱观察，约 2 h 后自行咳出血性黏痰，术后 6 h 进食温水后呕吐胃内容物约 50 mL，次日晨自行咳出白色泡沫痰，进食后仍出现呕吐，遵医嘱予盐酸昂丹司琼注射液 4 mg 静脉注射后恶心呕吐症状缓解。患者 3 术后 6 h 进食温水后未发生呕吐及 TEE 相关的不良反应，后逐渐进食温热食物。

C. 血流动力学监测及容量管理。术后护理人员应监测患者血压、心率、中心静脉压、外周循环状态和血液监测指标，遵医嘱用药及补充血容量，维持电解质平衡和酸碱平衡^[7]，尽早发现并治疗心律失常，保证重要脏器的灌注，准确记录 24 h 出入量，保持出入量的平衡。患者 1 术后 BNP 为 22 649 ng/L（术前为 5 922 ng/L）、肌钙蛋白-T 为 690.2 ng/L，术后第 2 天 BNP>35 000 ng/L，肌钙蛋白-T 为 763.8 ng/L，患者无心累、气紧、胸闷、胸痛等不适，床旁心电图无动态改变，遵医嘱予呋塞米微泵泵入行利尿治疗，并准确记录 24 h 出入量，术后第 7 天 BNP 降至 5 919 ng/L。患者 2 术后第 3 天 BNP 为 7 940 ng/L，肌钙蛋白-T 为 359.2 ng/L，血钾 4.2 mmol/L，患者收缩压 92～99 mm Hg，舒张压 58～71 mm Hg，稍活动即感心累不适，遵医嘱予盐酸去甲肾上腺素、呋塞米持续微泵泵入予利尿、补钾等治疗，静脉缓慢推注西地兰 0.133 mg，术后第 6 天肌钙蛋白-T 为 104.2 ng/L。患者 3 术后第 3 天 BNP 为 1 369 ng/L，肌钙蛋白-T 为 485.7 ng/L，未做特殊处理，继续关注病情变化。

D. 预防感染的护理。研究表明，基于循证证据的长期综合抗感染治疗及抗菌药物应用可降低心脏手术部位感染的发生率^[8]。TS-TMVR 术前 30 min 及术后护理人员应遵医嘱准确使用抗菌药物预防感染。各种管道的留置和机械通气是术后感染的危险因素，术后应观察患者有无咳嗽、咳痰，监测患者的体温和白细胞水平，做到早预防、早识别、早配合处理。患者 3 于术后第 2 天突发寒战不适，最高体温 38.4℃，遵医嘱采集血培养标本，予冰袋物理降温，密切观察，1 h 后体温降至 36.9℃。

E. 出凝血功能监测及护理。目前欧洲心脏病协会（口服抗凝 3 个月）和美国心脏协会/美国心脏病学会（口服抗凝 3～6 个月）指南推荐在外科生物假体二尖瓣置换后分别使用维生素 K 拮抗剂口服抗凝，但缺乏对术后抗血栓治疗策略的建议^[9]。患者 1 术后第 1 天凝血酶原时间为 61.4 s，因术中使用肝素抗凝，未行特殊处理，护理人员严密监测患者出血征象，观察患者黏膜有无出血点，皮肤有无瘀点、瘀斑，有无黑便、呕血等。患者术后第 3 天解墨绿色大便，术后第 4 天国际标准化比值为 5.13，遵医嘱暂停使用抗凝药物，密切观察，至出院时复查国际标准化比值为 2.66。患者 2 术后因咳鲜红色血痰，暂未使用抗凝药物。术后第 1 天查见患者舌头两侧散在瘀青。患者 3 在 TS-TMVR 术后采用低分子量肝素皮下注射+口服华法林方案进行抗凝治疗，告知患者遵医嘱用药对凝血功能的重要影响，如果出现牙龈出血或黑便，应及时告知医生，患者住院期间未发生出血或血栓相关并发症。

F. 早期康复。二尖瓣疾病患者术后易发生肺不张、肺部感染、呼吸窘迫综合征等并发症，影响患者术后康复。研究表明，积极开展二尖瓣修复患者的术前预康复和住院早期康复，可以增强患者的心脏功能，提高患者的日常生活能力，缩短术后恢复时间，减少术后并发症的发生^[10]。在患者病情允许的情况下，为患者制定适宜的早期康复计划。内容包括：a. 评估术前、术后患者的心率、心律、氧饱和度、血压、呼吸频率及术后肌力、伤口疼痛及恢复情况等；b. 呼吸功能训练；c. 肢体活动训练；d. 运动观察：密切观察患者在运动过程中有无不适，若出现胸闷、胸痛，呼吸>30 次/min，心率超过静息心率的 20%，脉搏血氧饱和度<95%等情况，立即停止活动，行床旁心电图并通知医生；e. 健康教育：向患者说明术后训练对心脏康复的重要性，告知患者坚持运动^[11]。

G. 术后并发症及护理。TS-TMVR 相关并发症包括：a. 植入物血栓形成：较大瓣膜血栓可表现为心功能不全和外周栓塞事件，严重者可出现心源性休克^[12]，术后应遵医嘱进行抗凝治疗及遵医嘱调整抗凝方案；b. 急性肾损伤：由于术中使用造影剂和容量不足，老年患者术后易发生急性肾损伤，主要表现为血清肌酐升高和尿量减少，应准确记录 24 h 出入量，尿液的颜色、性质，并监测、记录实验室检测的阳性指标，如有异常及时报告医生，防止水电解质紊乱的发生；c. 医源性房间隔缺损：因手术过程中房间隔穿刺、球囊扩张房间隔、瓣膜输送鞘管直径较大引起，3 例患者术后彩超显示均出现房水平左向右分流，患者 3 在 TS-TMVR 后 4 个月行房间隔缺损封堵术。

H. 出院指导。TS-TMVR 后 30 d 再入院最常见原因是急性心力衰竭，其次是出血和感染相关并发症^[13]。出院时指导患者低盐低脂饮食，加强营养，避免受凉，勿用力大便、剧烈运动、过劳及情绪激动。告知患者规律服用抗凝药的重要性，教会其自我监测出血征象的方法。定期（1、3、6、12 个月）复查肝肾功、血常规、凝血功能、心电图及 TEE。出院后 1～6 个月为Ⅱ期（早期院外康复或门诊康复）心脏康复期，Ⅱ期康复计划增加每周 3～5 次中等强度运动，包括有氧运动、阻力运动、柔韧性训练^[14]。护理人员通过定期电话随访、家访，举行健康教育讲座等方式指导患者在运动、饮食、营养、睡眠等方面的自我管理及避免心血管病危险因素的自我监督，告知患者如有不适，应及时到医院就诊。

讨论　MR 是最常见的心脏瓣膜疾病之一，可导致心房或心室结构改变及功能失常，最终出现心力衰竭、心律失常等。MR 的治疗包括药物治疗、手术治疗和经皮介入治疗，由于 MR 患者年龄较大，基础疾病多，手术风险高，体外循环创伤大，约 50%的患者无法接受手术治疗^[15]。TS-TMVR 为经皮介入治疗的一种方式，手术通过将人工瓣膜在体外装载于瓣膜输送系统，经股静脉经房间隔将瓣膜送至二尖瓣瓣环处，释放、固定在二尖瓣瓣环内以替代病变瓣膜，该技术的安全性和可行性已得到早期探索性研究的证实^[16]，研究表明 TS-TMVR 在二尖瓣生物瓣膜衰败的高危患者中安全有效，可快速改善血流动力学，显著缩短住院时间，改善患者功能状态^[17]。

该手术目前尚处于临床试验阶段，可供借鉴的经验较少，通过多学科团队的合作，顺利完成二尖瓣瓣膜的置换手术。本研究根据以往瓣膜介入治疗方式的经验，对患者提供了包括心理护理、术前准备、生命体征监测、伤口护理等，针对 TEE 术后可能引起的咽喉部、食道及胃黏膜损伤，术前进行了相关知识讲解，术后密切观察以及积极处理，患者的恢复良好。术前的保暖措施及抗菌药物使用，对于预防术后感染起到了积极作用。术中需经桡动脉、股静脉、股动脉通路以及穿刺房间隔完成以人工瓣膜系统替代失去功能的病变瓣膜的过程，需要使用碘对比剂，人工瓣膜置换后需要进行抗凝治疗，患者术后易发生血管损伤、植入物血栓形成、肾功能损伤、医源性房间隔缺损等。术后护理人员密切监测生命体征、观察皮肤黏膜有无出血征象，异常检验结果及时沟通及处理，结果显示，3 例患者术中、术后情况良好。3 例患者术后彩超均显示出现心房水平左向右分流，较大的左至右分流会引起肺动脉高压，右心功能不全等，患者 3 于术后 4 个月复查TEE显示房间隔缺损 17 mm×19 mm，行介入手术封堵房间隔缺损。由于患者机体状况较差，患者 1、2 在术前均已出现不同程度的心力衰竭，虽完成 TS-TMVR 手术，但患者心功能差，轻微活动即感心累气紧，术后早期康复难以按计划顺利完成，预后也较差，患者 1、2 术后均因心力衰竭发作而再次入院治疗，因此应动态评估患者的病情，以制定更适宜患者的康复计划。

综上所述，作为心脏瓣膜团队的重要成员，护理人员需要具备较强的综合能力，较丰富的心脏介入治疗护理经验和较强的临床决策思维，能够通过生命体征、心电图变化、临床表现判断患者的病情变化，对患者进行针对性的围手术期护理^[18]，随着国内瓣膜手术的广泛开展，对于新开展的技术，护理人员应根据实施手术的特点，结合患者的具体情况，灵活运用护理手段，如预见性护理等，术前充分了解患者术中、术后可能会出现的并发症，进行针对性的护理，以促进患者良好康复，提高患者的满意度。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。