先天性弓形虫病是宫内感染最常见的类型之一，主要临床表现为视网膜脉络膜炎、颅内钙化和脑积水三联征，可导致脑瘫、认知及视力障碍等严重后遗症。早期诊断及治疗可极大改善预后。推荐的治疗方案包括乙胺嘧啶、磺胺嘧啶联合叶酸，或新药物如阿奇霉素、阿托伐酮等。该文对近年来国内外先天性弓形虫病的流行病学、临床特征、诊断及治疗相关研究进展进行综述，为临床医师提高对该病临床诊疗的认识提供参考。
引用本文： 徐小明, 李姣, 石晶. 先天性弓形虫病临床诊治研究进展. 华西医学, 2023, 38(4): 626-630. doi: 10.7507/1002-0179.202211064 复制
弓形虫病是一种由弓形虫感染导致的人畜共患疾病，可在所有年龄段人群中引起严重损害，尤其是免疫抑制者和新生儿[1]。先天性弓形虫病是围产期宫内感染最常见的类型之一[2]。孕妇初次感染弓形虫后通过胎盘感染胎儿，可导致流产及出生畸形，存活患儿可出现眼和神经系统后遗症，严重影响患儿的预后。国内外研究均显示，产前有针对性地对孕妇和胎儿进行弓形虫病筛查、出生后早期诊断、早期治疗及长期随访是改善患儿预后的重要措施[3]。近年来我国孕妇弓形虫感染呈上升趋势，先天性弓形虫病早期临床表现不典型，容易漏诊，常被误诊为新生儿败血症、新生儿肝炎综合征、新生儿化脓性脑膜炎等疾病，延误患儿治疗[4]。该文对先天性弓形虫病的国内外临床诊疗相关研究进展进行复习和总结，旨在进一步提高临床医师对先天性弓形虫病临床诊断及治疗的认识，改善患儿预后。
1 先天性弓形虫病的流行病学
全球每年约有 190100 例先天性弓形虫病患者，先天性弓形虫病的发病率约为 1.5‰[5]，其发病率受孕妇感染状况、气候和社会经济条件的影响，具有明显的地域差异。全球孕妇血清弓形虫免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）M 抗体阳性率为 1.9%[6]。急性弓形虫感染指血清弓形虫 IgM、IgA 和/或 IgE 抗体阳性，IgG 抗体阴性；或低亲和力血清抗弓形虫 IgG 抗体；或血清弓形虫 IgG 抗体从阴性转化为阳性；该感染率为 0.6%[7]。东地中海、非洲和南美地区的感染率较高，北美和西太平洋地区感染率较低；健康孕妇潜伏性感染指血清弓形虫 IgG 抗体阳性，该感染率为 33.8%[8]。受母亲弓形虫感染率影响，非洲和南美洲先天性弓形虫病的发病率较高，如非洲摩洛哥撒哈拉地区为 8‰，贝宁为 3.4‰[2]，巴西为 3.4‰[8]，而美国仅为 0.5/10000[9]。
我国的居民饮食以熟食为主，弓形虫感染率较低，但近年来，随着我国社会经济的发展、人口流动和国际交往增多、居民饮食方式的多样化以及宠物饲养率增高，我国人群弓形虫感染率有上升的趋势[10]，1988 年－1992 年为 5.16%，2001 年－2004 年为 7.88%[11]，2011 年－2017 年达 9.69%[12]。2010 年－2012 年我国孕前妇女血清弓形虫 IgG 和 IgM 抗体阳性率分别为 3%和 0.3%[13]，孕妇弓形虫 IgG 抗体阳性率为 2.4%～5.0%，西北地区的阳性率较低（3.1%），东北（5.7%）和西南地区较高（5.6%）[14]，某些地区孕妇弓形虫 IgG 抗体阳性率可高达 28.51%[15]。我国孕妇弓形虫 IgM 抗体阳性率亦呈上升趋势，2011 年约为 0.3%[12]，2018 年约为 1.8%[7]。然而，目前我国尚缺乏全国范围的先天性弓形虫病流行病学数据。
2 先天性弓形虫病的主要感染途径及影响因素
2.1 主要感染途径
弓形虫是细胞内原生动物寄生虫，母亲在孕期接触被感染的动物、进食生肉、未充分煮熟的肉类或被卵囊污染的食物等造成原发性感染，通过胎盘血行播散至胎儿，是导致先天性弓形虫感染的主要途径，孕前 3 个月感染、免疫抑制孕妇再激活感染以及既往感染弓形虫某种虫株的孕妇孕期新发另一种虫株感染也可导致先天性弓形虫病[16]。弓形虫可通过多种机制，包括单核细胞和自然杀伤细胞作为载体或通过细胞旁/跨细胞机制通过胎盘屏障感染胎儿[17]。
2.2 主要影响因素
2.2.1 母亲孕期原发性感染
孕母发生原发性感染后，母胎垂直传播率为 20%～50%[18]，随着孕龄的增加，母胎垂直传播风险急剧上升，妊娠第 6、18 和 30 周分别为 2.2%、23%和 56%[19]。胎儿受损严重程度与胎龄成反比，孕早期感染易导致死胎、流产及先天畸形等严重后果，孕晚期感染胎儿病损多较轻。这主要与解剖学和免疫因素有关，妊娠早期，人类的胎盘屏障厚度为 50～100 μm，孕晚期逐渐减少到 2.5～5 μm，弓形虫速殖子更容易在孕晚期侵入胎盘滋养细胞导致胎儿感染；妊娠早期滋养细胞中 toll 样受体表达较少，胎盘细胞对宫内感染免疫应答的能力降低，更容易导致妊娠不良结局[3]。
2.2.2 弓形虫株
弓形虫株包括 4 个基因型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及非典型基因型，Ⅱ型虫株是导致先天性弓形虫病的主要致病株，主要分布在欧洲和北美[20]，南美洲弓形虫株具有更大的遗传多样性，通常毒性更大，更容易导致母婴严重感染[17]。
2.2.3 母亲免疫反应
弓形虫进入母体后，激活母体免疫系统，产生以 T 细胞介导为主的细胞免疫反应，生成大量细胞因子和趋化因子，杀灭弓形虫或抑制弓形虫速殖子增殖[21]。如果母体对弓形虫的免疫反应造成了母胎之间免疫失衡，可增加母婴垂直传播风险，并导致胎儿损伤[17]。母体对弓形虫的免疫反应受母体基因、母体免疫状态及弓形虫株等多种因素调控[22]。Bonifácio 等[23]的研究显示，肿瘤坏死因子 α 基因 rs1799964 多态性可通过改变孕妇的免疫状态，增加弓形虫感染垂直传播和新生儿早期临床症状的易感性。
3 先天性弓形虫病的临床表现
仅有 30%的孕妇急性弓形虫感染后出现临床症状，常表现为发热、乏力及颈部淋巴结肿大[20]，60%～80%的先天性弓形虫病患儿出生时无症状，可能在出生后半年内逐渐出现眼部和神经系统症状，主要表现为视网膜脉络膜炎、颅内钙化和脑积水三联征[24-25]。视网膜脉络膜炎是最常见的临床表现[26]，发生率为 9%～31%[24]，新生儿及婴儿期发病者视网膜脉络膜炎发生率可达 75%～85%[27]，病变大多为双侧，如黄斑受损，可导致失明。先天性弓形虫眼病也可表现为斜视、眼球震颤、弱视、视盘萎缩、视网膜脱离、白内障、新生血管性青光眼及脉络膜新生血管等。婴儿早期需进行眼底检查方能明确诊断。脑积水是先天性弓形虫病最显著的症状，据 Hutson 等[28]报道，约 4%有症状的先天性弓形虫病患儿并发脑积水。该研究团队还列举了先天性弓形虫病患儿并发脑积水的解剖类型，中脑导水管阻塞占 43%，25%为 Monroe 孔阻塞，11%为中脑导水管和 Monroe 孔阻塞导致的混合型脑积水，21%的病例为非梗阻性脑积水。脑组织钙化也是先天性弓形虫病的主要临床表现之一，发生率为 17%～30%[29]，常出现弥漫性脑组织钙化[27]。中枢神经系统弓形虫感染常引起脑膜炎、脑膜脑炎、脑实质坏死等，严重者可导致脑瘫、智力低下及精神运动发育迟滞等后遗症[30]。
此外，早产、低出生体重、黄疸、腹泻、呕吐、喂养困难、肝脾肿大、皮疹、贫血、淋巴结肿大、中性粒细胞减少、血小板减少等也是先天性弓形虫病患儿出生后半年内常见的临床表现[31]。
4 先天性弓形虫病的产前筛查
胎儿期弓形虫感染可通过母亲弓形虫血清学检查及胎儿超声进行筛查，羊水弓形虫核酸检测可用于明确诊断。研究显示，在孕妇弓形虫感染及先天性弓形虫病发病率较高的地区，孕妇产前进行弓形虫病筛查和早期治疗可降低垂直传播风险，改善先天性弓形虫病患儿预后[32]。目前不同国家指南对于孕妇弓形虫感染筛查有不同推荐，法国、奥地利和斯洛文尼亚孕妇弓形虫感染率较高，对孕期弓形虫原发感染实施强制性血清学筛查[32]，显著降低了先天性弓形虫病发病率和后遗症发生率[33]。美国和英国由于孕妇弓形虫感染率低[34]，弓形虫病血清学检测尚未标准化，不推荐对孕妇常规进行弓形虫病筛查。美国指南推荐进行定期胎儿 B 型超声检查，如发现有明显脑室扩大、颅内钙化、小头畸形、肝脾肿大等提示胎儿宫内感染风险，则孕妇进行羊水弓形虫聚合酶链反应检查[25]。我国的指南和专家共识建议备孕妇女在孕前检测血清弓形虫抗体水平，如果发生急性感染，自确诊感染 6 个月后再计划妊娠；孕期进行有针对性筛查，且孕妇进行 TORCH（Toxoplasma gondii, other, rubella virus, cytomegalovirus and herpes simplex virus）抗体筛查时需要注明孕周[35-36]。
5 先天性弓形虫病的诊断
先天性弓形虫病的确诊需实验室检查，包括弓形虫特异性抗体、核酸、抗原检测，或经动物接种分离培养弓形虫。由于弓形虫的分离培养十分困难，临床上往往采用抗体、核酸或抗原检测。产前羊水或胎儿组织核酸检测阳性、显微镜下发现弓形虫或培养分离出弓形虫、胎儿组织弓形虫抗原染色阳性均可诊断胎儿弓形虫病，大多数医院最常用的方法是羊水穿刺弓形虫核酸检测，检查应在孕 18 周或 18 周后进行，且在孕妇疑似感染 4 周后，以降低羊膜腔穿刺的风险和检测结果的假阴性率[20]。
出生后最常用的先天性弓形虫病诊断方法是外周血弓形虫抗体检测。由于 IgG 抗体能够通过胎盘，新生儿期单纯 IgG 阳性不能诊断先天性弓形虫感染，但胎传 IgG 抗体一般在婴儿出生后 6～12 个月内消失，IgG 抗体阳性持续至 12 月龄可诊断为先天性弓形虫病[9]。IgM 抗体因其分子量大，难以通过胎盘，因此新生儿弓形虫 IgM 抗体阳性对于诊断先天性弓形虫感染有指导意义，条件允许时也可以进行弓形虫 IgA 和 IgE 抗体检测。为避免母亲血液抗体污染对新生儿检测结果的影响，IgM 建议在出生 5 d后检测，IgA 在出生 10 d后检测，几种血清学抗体联合应用可增加先天性弓形虫病诊断的准确性[25]。患儿体液弓形虫核酸检测阳性也能明确先天性弓形虫病诊断，弓形虫株 529 bp 重复序列的定量聚合酶链反应扩增的灵敏度和特异度较高，是目前的优选方法[37]。
近年来，一些新的检测方法，如免疫印迹[38]、IgG 抗体亲和力测定[39]、免疫生物标志物（如免疫趋化因子 CXC 配体 9、CD4+CD25+ T 细胞、弓形虫特异性干扰素-γ+CD4+ T 细胞）等逐步应用于临床，增加了先天性弓形虫病早期诊断的灵敏度[40]。
6 先天性弓形虫病的治疗及随访
未经治疗的先天性弓形虫病患儿通常预后较差，母亲孕期及患儿出生后早期治疗能够降低先天性弓形虫病后遗症的严重程度[33]。
6.1 产前治疗
研究显示，产前治疗可以使先天性弓形虫病的严重神经后遗症风险降低 75%[41]，产前治疗的最佳“窗口期”为孕母弓形虫血清转化后 3 周内，可有效预防弓形虫感染母婴垂直传播[33]。产前治疗药物包括螺旋霉素或乙胺嘧啶+磺胺类药物。螺旋霉素在胎盘组织的浓度较高，但不易穿过胎盘，法国指南推荐在妊娠 14 周前使用螺旋霉素，减少母婴垂直传播[19]；乙胺嘧啶联合磺胺类药物（磺胺嘧啶或磺胺多辛）能有效杀灭胎盘和胎儿体内的弓形虫，但孕早期使用存在致畸风险，主要用于妊娠 14 周后已确诊或高度怀疑胎儿感染的孕妇，使用时需同时补充甲酰四氢叶酸以减少药物副作用。
6.2 出生后治疗
目前指南推荐乙胺嘧啶、磺胺嘧啶（或磺胺多辛）联合叶酸治疗先天性弓形虫病，持续 12 个月[25]。磺胺类药物可导致新生儿胆红素脑病、骨髓抑制、在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患儿中引起溶血等严重不良反应，新生儿期使用磺胺类药物治疗存在较大风险，需密切监测患儿的黄疸及血常规情况，当患儿中性粒细胞<800 个/mm3时，需中断乙胺嘧啶和磺胺嘧啶治疗，持续补充叶酸，待中性粒细胞>800 个/mm3再行抗弓形虫治疗[9]。一些新药物如阿奇霉素、阿托伐酮可能对于不同阶段的弓形虫病有一定的治疗效果，有研究曾报道在 1 例早产、黄疸合并先天性弓形虫病患儿新生儿期使用阿奇霉素治疗取得了较好的疗效[31]。在有活动性眼部病变时，可考虑使用皮质类固醇治疗。
6.3 随访
先天性弓形虫病特别是弓形虫眼病容易复发，应终身随访[19]。随访内容包括体格检查、神经发育评估、眼底检查及弓形虫抗体血清学检查，在患儿出生后最初 2 年内，每 3 个月随访 1 次，第 3 年每 6 个月随访 1 次，以后每年随访 1 次直至终身，随访过程中如发现弓形虫眼病复发，必要时需重新使用药物治疗。
7 小结与展望
综上所述，先天性弓形虫病未治疗者预后不良，存活者多有严重神经系统后遗症，因此早期发现及早期治疗十分重要。妊娠 14 周前可使用螺旋霉素，妊娠 14 周后可使用乙胺嘧啶联合磺胺类药物（磺胺嘧啶或磺胺多辛），出生后的先天性弓形虫病治疗目前指南推荐乙胺嘧啶、磺胺嘧啶（或磺胺多辛）联合叶酸，一些新药物如阿奇霉素、阿托伐酮可能对于不同阶段的弓形虫病有一定的治疗效果。重视育龄期妇女及孕妇孕期 TORCH 感染的筛查和治疗对于改善妊娠结局、提高出生人口素质至关重要。长期随访是评估先天性弓形虫病患儿长期预后的必要条件，随访的内容应包括眼部、神经系统和血清学评估等。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
弓形虫病是一种由弓形虫感染导致的人畜共患疾病，可在所有年龄段人群中引起严重损害，尤其是免疫抑制者和新生儿[1]。先天性弓形虫病是围产期宫内感染最常见的类型之一[2]。孕妇初次感染弓形虫后通过胎盘感染胎儿，可导致流产及出生畸形，存活患儿可出现眼和神经系统后遗症，严重影响患儿的预后。国内外研究均显示，产前有针对性地对孕妇和胎儿进行弓形虫病筛查、出生后早期诊断、早期治疗及长期随访是改善患儿预后的重要措施[3]。近年来我国孕妇弓形虫感染呈上升趋势，先天性弓形虫病早期临床表现不典型，容易漏诊，常被误诊为新生儿败血症、新生儿肝炎综合征、新生儿化脓性脑膜炎等疾病，延误患儿治疗[4]。该文对先天性弓形虫病的国内外临床诊疗相关研究进展进行复习和总结，旨在进一步提高临床医师对先天性弓形虫病临床诊断及治疗的认识，改善患儿预后。
1 先天性弓形虫病的流行病学
全球每年约有 190100 例先天性弓形虫病患者，先天性弓形虫病的发病率约为 1.5‰[5]，其发病率受孕妇感染状况、气候和社会经济条件的影响，具有明显的地域差异。全球孕妇血清弓形虫免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）M 抗体阳性率为 1.9%[6]。急性弓形虫感染指血清弓形虫 IgM、IgA 和/或 IgE 抗体阳性，IgG 抗体阴性；或低亲和力血清抗弓形虫 IgG 抗体；或血清弓形虫 IgG 抗体从阴性转化为阳性；该感染率为 0.6%[7]。东地中海、非洲和南美地区的感染率较高，北美和西太平洋地区感染率较低；健康孕妇潜伏性感染指血清弓形虫 IgG 抗体阳性，该感染率为 33.8%[8]。受母亲弓形虫感染率影响，非洲和南美洲先天性弓形虫病的发病率较高，如非洲摩洛哥撒哈拉地区为 8‰，贝宁为 3.4‰[2]，巴西为 3.4‰[8]，而美国仅为 0.5/10000[9]。
我国的居民饮食以熟食为主，弓形虫感染率较低，但近年来，随着我国社会经济的发展、人口流动和国际交往增多、居民饮食方式的多样化以及宠物饲养率增高，我国人群弓形虫感染率有上升的趋势[10]，1988 年－1992 年为 5.16%，2001 年－2004 年为 7.88%[11]，2011 年－2017 年达 9.69%[12]。2010 年－2012 年我国孕前妇女血清弓形虫 IgG 和 IgM 抗体阳性率分别为 3%和 0.3%[13]，孕妇弓形虫 IgG 抗体阳性率为 2.4%～5.0%，西北地区的阳性率较低（3.1%），东北（5.7%）和西南地区较高（5.6%）[14]，某些地区孕妇弓形虫 IgG 抗体阳性率可高达 28.51%[15]。我国孕妇弓形虫 IgM 抗体阳性率亦呈上升趋势，2011 年约为 0.3%[12]，2018 年约为 1.8%[7]。然而，目前我国尚缺乏全国范围的先天性弓形虫病流行病学数据。
2 先天性弓形虫病的主要感染途径及影响因素
2.1 主要感染途径
弓形虫是细胞内原生动物寄生虫，母亲在孕期接触被感染的动物、进食生肉、未充分煮熟的肉类或被卵囊污染的食物等造成原发性感染，通过胎盘血行播散至胎儿，是导致先天性弓形虫感染的主要途径，孕前 3 个月感染、免疫抑制孕妇再激活感染以及既往感染弓形虫某种虫株的孕妇孕期新发另一种虫株感染也可导致先天性弓形虫病[16]。弓形虫可通过多种机制，包括单核细胞和自然杀伤细胞作为载体或通过细胞旁/跨细胞机制通过胎盘屏障感染胎儿[17]。
2.2 主要影响因素
2.2.1 母亲孕期原发性感染
孕母发生原发性感染后，母胎垂直传播率为 20%～50%[18]，随着孕龄的增加，母胎垂直传播风险急剧上升，妊娠第 6、18 和 30 周分别为 2.2%、23%和 56%[19]。胎儿受损严重程度与胎龄成反比，孕早期感染易导致死胎、流产及先天畸形等严重后果，孕晚期感染胎儿病损多较轻。这主要与解剖学和免疫因素有关，妊娠早期，人类的胎盘屏障厚度为 50～100 μm，孕晚期逐渐减少到 2.5～5 μm，弓形虫速殖子更容易在孕晚期侵入胎盘滋养细胞导致胎儿感染；妊娠早期滋养细胞中 toll 样受体表达较少，胎盘细胞对宫内感染免疫应答的能力降低，更容易导致妊娠不良结局[3]。
2.2.2 弓形虫株
弓形虫株包括 4 个基因型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及非典型基因型，Ⅱ型虫株是导致先天性弓形虫病的主要致病株，主要分布在欧洲和北美[20]，南美洲弓形虫株具有更大的遗传多样性，通常毒性更大，更容易导致母婴严重感染[17]。
2.2.3 母亲免疫反应
弓形虫进入母体后，激活母体免疫系统，产生以 T 细胞介导为主的细胞免疫反应，生成大量细胞因子和趋化因子，杀灭弓形虫或抑制弓形虫速殖子增殖[21]。如果母体对弓形虫的免疫反应造成了母胎之间免疫失衡，可增加母婴垂直传播风险，并导致胎儿损伤[17]。母体对弓形虫的免疫反应受母体基因、母体免疫状态及弓形虫株等多种因素调控[22]。Bonifácio 等[23]的研究显示，肿瘤坏死因子 α 基因 rs1799964 多态性可通过改变孕妇的免疫状态，增加弓形虫感染垂直传播和新生儿早期临床症状的易感性。
3 先天性弓形虫病的临床表现
仅有 30%的孕妇急性弓形虫感染后出现临床症状，常表现为发热、乏力及颈部淋巴结肿大[20]，60%～80%的先天性弓形虫病患儿出生时无症状，可能在出生后半年内逐渐出现眼部和神经系统症状，主要表现为视网膜脉络膜炎、颅内钙化和脑积水三联征[24-25]。视网膜脉络膜炎是最常见的临床表现[26]，发生率为 9%～31%[24]，新生儿及婴儿期发病者视网膜脉络膜炎发生率可达 75%～85%[27]，病变大多为双侧，如黄斑受损，可导致失明。先天性弓形虫眼病也可表现为斜视、眼球震颤、弱视、视盘萎缩、视网膜脱离、白内障、新生血管性青光眼及脉络膜新生血管等。婴儿早期需进行眼底检查方能明确诊断。脑积水是先天性弓形虫病最显著的症状，据 Hutson 等[28]报道，约 4%有症状的先天性弓形虫病患儿并发脑积水。该研究团队还列举了先天性弓形虫病患儿并发脑积水的解剖类型，中脑导水管阻塞占 43%，25%为 Monroe 孔阻塞，11%为中脑导水管和 Monroe 孔阻塞导致的混合型脑积水，21%的病例为非梗阻性脑积水。脑组织钙化也是先天性弓形虫病的主要临床表现之一，发生率为 17%～30%[29]，常出现弥漫性脑组织钙化[27]。中枢神经系统弓形虫感染常引起脑膜炎、脑膜脑炎、脑实质坏死等，严重者可导致脑瘫、智力低下及精神运动发育迟滞等后遗症[30]。
此外，早产、低出生体重、黄疸、腹泻、呕吐、喂养困难、肝脾肿大、皮疹、贫血、淋巴结肿大、中性粒细胞减少、血小板减少等也是先天性弓形虫病患儿出生后半年内常见的临床表现[31]。
4 先天性弓形虫病的产前筛查
胎儿期弓形虫感染可通过母亲弓形虫血清学检查及胎儿超声进行筛查，羊水弓形虫核酸检测可用于明确诊断。研究显示，在孕妇弓形虫感染及先天性弓形虫病发病率较高的地区，孕妇产前进行弓形虫病筛查和早期治疗可降低垂直传播风险，改善先天性弓形虫病患儿预后[32]。目前不同国家指南对于孕妇弓形虫感染筛查有不同推荐，法国、奥地利和斯洛文尼亚孕妇弓形虫感染率较高，对孕期弓形虫原发感染实施强制性血清学筛查[32]，显著降低了先天性弓形虫病发病率和后遗症发生率[33]。美国和英国由于孕妇弓形虫感染率低[34]，弓形虫病血清学检测尚未标准化，不推荐对孕妇常规进行弓形虫病筛查。美国指南推荐进行定期胎儿 B 型超声检查，如发现有明显脑室扩大、颅内钙化、小头畸形、肝脾肿大等提示胎儿宫内感染风险，则孕妇进行羊水弓形虫聚合酶链反应检查[25]。我国的指南和专家共识建议备孕妇女在孕前检测血清弓形虫抗体水平，如果发生急性感染，自确诊感染 6 个月后再计划妊娠；孕期进行有针对性筛查，且孕妇进行 TORCH（Toxoplasma gondii, other, rubella virus, cytomegalovirus and herpes simplex virus）抗体筛查时需要注明孕周[35-36]。
5 先天性弓形虫病的诊断
先天性弓形虫病的确诊需实验室检查，包括弓形虫特异性抗体、核酸、抗原检测，或经动物接种分离培养弓形虫。由于弓形虫的分离培养十分困难，临床上往往采用抗体、核酸或抗原检测。产前羊水或胎儿组织核酸检测阳性、显微镜下发现弓形虫或培养分离出弓形虫、胎儿组织弓形虫抗原染色阳性均可诊断胎儿弓形虫病，大多数医院最常用的方法是羊水穿刺弓形虫核酸检测，检查应在孕 18 周或 18 周后进行，且在孕妇疑似感染 4 周后，以降低羊膜腔穿刺的风险和检测结果的假阴性率[20]。
出生后最常用的先天性弓形虫病诊断方法是外周血弓形虫抗体检测。由于 IgG 抗体能够通过胎盘，新生儿期单纯 IgG 阳性不能诊断先天性弓形虫感染，但胎传 IgG 抗体一般在婴儿出生后 6～12 个月内消失，IgG 抗体阳性持续至 12 月龄可诊断为先天性弓形虫病[9]。IgM 抗体因其分子量大，难以通过胎盘，因此新生儿弓形虫 IgM 抗体阳性对于诊断先天性弓形虫感染有指导意义，条件允许时也可以进行弓形虫 IgA 和 IgE 抗体检测。为避免母亲血液抗体污染对新生儿检测结果的影响，IgM 建议在出生 5 d后检测，IgA 在出生 10 d后检测，几种血清学抗体联合应用可增加先天性弓形虫病诊断的准确性[25]。患儿体液弓形虫核酸检测阳性也能明确先天性弓形虫病诊断，弓形虫株 529 bp 重复序列的定量聚合酶链反应扩增的灵敏度和特异度较高，是目前的优选方法[37]。
近年来，一些新的检测方法，如免疫印迹[38]、IgG 抗体亲和力测定[39]、免疫生物标志物（如免疫趋化因子 CXC 配体 9、CD4+CD25+ T 细胞、弓形虫特异性干扰素-γ+CD4+ T 细胞）等逐步应用于临床，增加了先天性弓形虫病早期诊断的灵敏度[40]。
6 先天性弓形虫病的治疗及随访
未经治疗的先天性弓形虫病患儿通常预后较差，母亲孕期及患儿出生后早期治疗能够降低先天性弓形虫病后遗症的严重程度[33]。
6.1 产前治疗
研究显示，产前治疗可以使先天性弓形虫病的严重神经后遗症风险降低 75%[41]，产前治疗的最佳“窗口期”为孕母弓形虫血清转化后 3 周内，可有效预防弓形虫感染母婴垂直传播[33]。产前治疗药物包括螺旋霉素或乙胺嘧啶+磺胺类药物。螺旋霉素在胎盘组织的浓度较高，但不易穿过胎盘，法国指南推荐在妊娠 14 周前使用螺旋霉素，减少母婴垂直传播[19]；乙胺嘧啶联合磺胺类药物（磺胺嘧啶或磺胺多辛）能有效杀灭胎盘和胎儿体内的弓形虫，但孕早期使用存在致畸风险，主要用于妊娠 14 周后已确诊或高度怀疑胎儿感染的孕妇，使用时需同时补充甲酰四氢叶酸以减少药物副作用。
6.2 出生后治疗
目前指南推荐乙胺嘧啶、磺胺嘧啶（或磺胺多辛）联合叶酸治疗先天性弓形虫病，持续 12 个月[25]。磺胺类药物可导致新生儿胆红素脑病、骨髓抑制、在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患儿中引起溶血等严重不良反应，新生儿期使用磺胺类药物治疗存在较大风险，需密切监测患儿的黄疸及血常规情况，当患儿中性粒细胞<800 个/mm3时，需中断乙胺嘧啶和磺胺嘧啶治疗，持续补充叶酸，待中性粒细胞>800 个/mm3再行抗弓形虫治疗[9]。一些新药物如阿奇霉素、阿托伐酮可能对于不同阶段的弓形虫病有一定的治疗效果，有研究曾报道在 1 例早产、黄疸合并先天性弓形虫病患儿新生儿期使用阿奇霉素治疗取得了较好的疗效[31]。在有活动性眼部病变时，可考虑使用皮质类固醇治疗。
6.3 随访
先天性弓形虫病特别是弓形虫眼病容易复发，应终身随访[19]。随访内容包括体格检查、神经发育评估、眼底检查及弓形虫抗体血清学检查，在患儿出生后最初 2 年内，每 3 个月随访 1 次，第 3 年每 6 个月随访 1 次，以后每年随访 1 次直至终身，随访过程中如发现弓形虫眼病复发，必要时需重新使用药物治疗。
7 小结与展望
综上所述，先天性弓形虫病未治疗者预后不良，存活者多有严重神经系统后遗症，因此早期发现及早期治疗十分重要。妊娠 14 周前可使用螺旋霉素，妊娠 14 周后可使用乙胺嘧啶联合磺胺类药物（磺胺嘧啶或磺胺多辛），出生后的先天性弓形虫病治疗目前指南推荐乙胺嘧啶、磺胺嘧啶（或磺胺多辛）联合叶酸，一些新药物如阿奇霉素、阿托伐酮可能对于不同阶段的弓形虫病有一定的治疗效果。重视育龄期妇女及孕妇孕期 TORCH 感染的筛查和治疗对于改善妊娠结局、提高出生人口素质至关重要。长期随访是评估先天性弓形虫病患儿长期预后的必要条件，随访的内容应包括眼部、神经系统和血清学评估等。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。