引用本文： 陈宝玉, 宁倩, 张泽琼, 殷培艺, 易敏, 何成奇. 基于加速康复理念术前步行训练治疗 101 岁股骨颈骨折患者一例. 华西医学, 2023, 38(6): 954-957. doi: 10.7507/1002-0179.202303195 复制
病例介绍 患者，男，101 岁，因摔伤致左髋部疼痛 10 d 于 2022 年 2 月 23 日由院外转诊四川大学华西医院急诊后转入创伤医学中心。患者 10 d 前不慎摔倒致左髋部疼痛，伴左下肢活动受限，无头昏、恶心、呕吐、胸闷、气促等不适，院外予以治疗（具体不详），后考虑患者高龄，病情重，故转诊我院。急诊完善相关检查后以“左侧股骨颈骨折”收入创伤医学中心住院治疗。患者精神可，大小便如常，睡眠欠佳。既往史：一般情况良好，无过敏史；95 岁时因外伤致颅脑损伤，院外治疗后无明显功能影响；数年前院外行白内障手术；有吸烟史，数年前已戒烟，偶有饮酒史；无特殊家族史及遗传病史。体格检查（查体）：患者神志清醒，表情自如，发育正常，营养良好，被动体位，平车推入，查体合作。视诊：左下肢外旋外展畸形，左下肢较右下肢短缩约 2 cm，左髋部局部未见红肿，皮肤破损，瘀斑；触诊：左髋部压痛明显，左股骨纵向叩击痛阳性，左下肢末端感觉正常，足背动脉可扪及；动量：左髋部活动受限，左膝关节因疼痛活动受限，其余肢体活动正常。
辅助检查：2022 年 2 月 23 日急诊数字化 X 射线摄影骨盆正位片（图1a）及左股骨正侧位摄影提示左侧股骨颈骨折，断端错位、嵌插，周围软组织肿胀，双侧骶髂关节及髋关节退行性变，骨质疏松。CT 头部普通扫描提示：脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变，脑实质散在缺血梗死灶、软化灶，中线居中，脑室系统稍扩张，小脑及脑干因颅骨伪影干扰显示欠清，大脑镰高密度影。胸部 CT 提示：双肺散在炎症，双肺少许实变不张，双肺少许结节，炎性可能，双侧胸腔少量积液。心脏彩色多普勒超声提示：心脏增大，心包少量积液，主动脉瓣、二尖瓣、主动脉及冠状动脉壁钙化。实验室检查：总蛋白 58.7 g/L，白蛋白 30.2 g/L，血红蛋白 102 g/L，血清胱抑素 C 测定 1.83 mg/L，乳酸脱氢酶 265 U/L，羟丁酸脱氢酶 188 U/L，钙 2.05 mmol/L，镁 0.74 mmol/L。
图1
患者数字化 X 射线摄影骨盆正位像
a. 术前；b. 术后
康复干预 ① 术前康复评定。按照国际功能、残疾和健康分类模型，从患者的身体结构与功能、活动能力、参与能力层面进行全面评估。提取生命体征信息：体温 36.4℃，脉搏 79 次/min，呼吸频率 19 次/min，血压 150/109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 74 次/min。生命体征稳定，意识清楚，康复干预较为安全。
② 康复方案。术前康复方案：A. 术前助行器辅助下步行训练（图2a），患侧不负重，3 次/d，15 min/次；B. 上肢肌肉（肩关节前屈、肘关节屈伸、握力相关肌群）力量训练：训练方式：弹力带，10 次/组，连续训练 3 组，3 次/d；C. 呼吸控制及咳嗽效力训练，3 次/d，15 min/次。术前康复方案持续治疗 5 d。术后康复方案：A. 术后麻醉清醒安全返回病房后开始进行患侧髋关节屈伸外展运动 10 组/次，3 次/d；踝泵 20 组/次，3 次/d；B. 助行器辅助下步行训练（图2b），患侧可耐受负重，3 次/d，15 min/次；B. 上肢肌肉力量训练同术前；C. 呼吸控制及咳嗽效力训练同术前。术后康复方案持续治疗 5 d。
图2
患者手术前后步行训练和步行情况
a. 术前步行训练；b. 出院当日步行情况（2022 年 3 月 7 日）；c. 手术 1 年后，活动参与能力（逛街）情况；d. 手术 1 年后，活动参与能力（自我照料）情况
③ 观察指标：日常活动能力（activity of daily living, ADL），以 Barthel 指数评分结果考察；疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）评分；呼吸及运动疲劳情况采用 Borg 自评量表；髋关节功能状态采用 Harris 髋关节功能评分量表；并发症发生情况。评估并记录入院时，手术前 1 d，出院时（术后第 5 天），术后 1、3、6、12 个月时数据。
④ 康复治疗效果：A. 身体结构与功能：a. 疼痛缓解；b. 心肺功能改善；c. 左侧髋关节功能改善；d. 随访 1 年无并发症发生；e. 负重：出院时负重 20 kg 助行器辅助步行，出院后 6 个月及 1 年随访全负重步行。B. 活动能力：1 年随访改良 Barthel 指数 100 分。C. 参与能力：1 年后生活独立（图2c、2d）。患者各阶段效果数据见表1。
表1
康复治疗前后及随访评估指标
讨论 随着我国老龄化社会的不断加深，老年髋部骨折已经成为新的公共卫生问题。一项将 4.8 亿具有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险居民纳入其中的研究发现，中国股骨颈骨折患者数量随着老年人基数增大而逐年上升[1]。股骨颈骨折具有高死亡率和高致残率特点。股骨颈骨折后的 1 年死亡率高达 22%～30%[2-3]。在幸存者中，50%丧失了功能独立性，33%最终功能完全依赖他人[4]。
为了延长老年股骨颈骨折患者生命并提高其生活质量，目前针对股骨颈骨折高龄患者，主要治疗方式为髋关节置换手术。但由于高龄患者基础疾病多，机体功能降低，加之术前等待时间长，导致手术风险较大，术后死亡率较高[5-6]。
随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的实践，国内外研究均表明及早手术治疗可以降低患者死亡率，提高患者生活质量[5]。目前欧美等国家股骨颈骨折建议伤后不超过 24 h 手术[7]。但我国因患者数量较多，患者基础疾病术前评估等待时间较长等因素无法在伤后 24 h 内进行手术治疗[1,5]，只能在其他方向进行探索。
造成老年股骨颈患者死亡的主要原因为长期卧床引发的多种严重并发症，包括血栓、肺部感染等。目前研究显示心脏及腹部手术患者及早的康复介入，尤其是术前康复介入可以降低术前术后并发症的发生，缩短术前等待时间，提高患者手术耐受能力，提高术后康复治疗效果[8]。另有研究表明外科大手术术后早日下床活动，可减少各种常见并发症的发生[9]，从而提高患者术后功能水平和生活质量[10-11]。股骨颈骨折为关节囊内骨折，骨折再移位程度有限，从生物力学角度考虑具有下地活动理论支撑。
目前对于老年股骨颈骨折国外研究建议在入院 24 h 内手术，最晚不能超过 48 h[12]。但此类患者基础疾病较多、术前评估等待时间较长，无法在伤后 24 h 内进行手术治疗。Cha 等[13]研究表明老年髋部骨折患者延迟手术术后并发症高 1.8 倍。因此，术前等待时间延长的主要危害在于增加老年髋部骨折患者的卧床时间，导致患者处于各类并发症高危状态，而术前下床助行器辅助下步行训练有利于促使患者尽早脱离卧床状态。Onerup 等[14]认为，术前运动训练可以加快患者术后功能恢复，因为术前下地活动可以很好地控制患者炎症处于相对较低水平。McSorley 等[15]研究指出，外科大手术会导致患者炎性反应升高，而运动可以促进抗炎因子分泌。van der Leeden 等[16]认为下地活动可以使肺部并发症减少 13%，胃肠道功能恢复提前 19.65 h。下地步行训练通过降低手术并发症，可以缩短住院时间。
有研究指出，虽然理论上老年股骨颈骨折患者术后即可下地活动，但仍有 25%～75%患者在术后 4 个月至 1 年内 ADL 能力不能恢复到伤前水平[17-19]。而该现象产生的原因可能是因患者围手术期长时间卧床、疼痛，而导致肌肉力量下降。而术前运动能有效改善患者术前功能状态和肌肉力量，降低术后并发症发生风险。
本研究认为术前步行训练使患者术后具备更好的 ADL 能力，这与 Taraldsen 等[20]研究结果一致，术前离床活动更利于整体功能的恢复。老年股骨颈骨折患者多为低能量摔倒所致，不接受离床活动的原因在于疼痛以及对再次摔倒心存恐惧。Michaëlsson 等[21]认为疼痛是使患者功能降低的最大应激源，疼痛与患者的心理应激水平相关。Kronborg 等[22]指出髋部骨折患者在康复治疗师帮助下离床活动，减少患者对于再次跌倒的恐惧，从而缓解疼痛，改善功能状态。
通过本次研究，我们认为术前步行训练有效的主要作用机制有以下 3 方面：① 术前步行训练使患者处于直立状态，利于膈肌活动，改善通气功能，有效降低肺部并发症发生率；② 术前步行训练使患者术后下床运动更加自信，减少术后下地活动紧张，从而有效缓解疼痛，更加利于肌肉发力；③ 术前下地步行可以加快肢体血液循环，使下肢深静脉血栓的形成风险降低。
综上所述，术前步行训练可有效缓解老年股骨颈骨折患者疼痛，促进术后生活活动能力恢复，减少术后常见并发症发生。但本研究为个案报道，有待扩大样本量深入研究。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
病例介绍 患者，男，101 岁，因摔伤致左髋部疼痛 10 d 于 2022 年 2 月 23 日由院外转诊四川大学华西医院急诊后转入创伤医学中心。患者 10 d 前不慎摔倒致左髋部疼痛，伴左下肢活动受限，无头昏、恶心、呕吐、胸闷、气促等不适，院外予以治疗（具体不详），后考虑患者高龄，病情重，故转诊我院。急诊完善相关检查后以“左侧股骨颈骨折”收入创伤医学中心住院治疗。患者精神可，大小便如常，睡眠欠佳。既往史：一般情况良好，无过敏史；95 岁时因外伤致颅脑损伤，院外治疗后无明显功能影响；数年前院外行白内障手术；有吸烟史，数年前已戒烟，偶有饮酒史；无特殊家族史及遗传病史。体格检查（查体）：患者神志清醒，表情自如，发育正常，营养良好，被动体位，平车推入，查体合作。视诊：左下肢外旋外展畸形，左下肢较右下肢短缩约 2 cm，左髋部局部未见红肿，皮肤破损，瘀斑；触诊：左髋部压痛明显，左股骨纵向叩击痛阳性，左下肢末端感觉正常，足背动脉可扪及；动量：左髋部活动受限，左膝关节因疼痛活动受限，其余肢体活动正常。
辅助检查：2022 年 2 月 23 日急诊数字化 X 射线摄影骨盆正位片（图1a）及左股骨正侧位摄影提示左侧股骨颈骨折，断端错位、嵌插，周围软组织肿胀，双侧骶髂关节及髋关节退行性变，骨质疏松。CT 头部普通扫描提示：脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变，脑实质散在缺血梗死灶、软化灶，中线居中，脑室系统稍扩张，小脑及脑干因颅骨伪影干扰显示欠清，大脑镰高密度影。胸部 CT 提示：双肺散在炎症，双肺少许实变不张，双肺少许结节，炎性可能，双侧胸腔少量积液。心脏彩色多普勒超声提示：心脏增大，心包少量积液，主动脉瓣、二尖瓣、主动脉及冠状动脉壁钙化。实验室检查：总蛋白 58.7 g/L，白蛋白 30.2 g/L，血红蛋白 102 g/L，血清胱抑素 C 测定 1.83 mg/L，乳酸脱氢酶 265 U/L，羟丁酸脱氢酶 188 U/L，钙 2.05 mmol/L，镁 0.74 mmol/L。
图1
患者数字化 X 射线摄影骨盆正位像
a. 术前；b. 术后
康复干预 ① 术前康复评定。按照国际功能、残疾和健康分类模型，从患者的身体结构与功能、活动能力、参与能力层面进行全面评估。提取生命体征信息：体温 36.4℃，脉搏 79 次/min，呼吸频率 19 次/min，血压 150/109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 74 次/min。生命体征稳定，意识清楚，康复干预较为安全。
② 康复方案。术前康复方案：A. 术前助行器辅助下步行训练（图2a），患侧不负重，3 次/d，15 min/次；B. 上肢肌肉（肩关节前屈、肘关节屈伸、握力相关肌群）力量训练：训练方式：弹力带，10 次/组，连续训练 3 组，3 次/d；C. 呼吸控制及咳嗽效力训练，3 次/d，15 min/次。术前康复方案持续治疗 5 d。术后康复方案：A. 术后麻醉清醒安全返回病房后开始进行患侧髋关节屈伸外展运动 10 组/次，3 次/d；踝泵 20 组/次，3 次/d；B. 助行器辅助下步行训练（图2b），患侧可耐受负重，3 次/d，15 min/次；B. 上肢肌肉力量训练同术前；C. 呼吸控制及咳嗽效力训练同术前。术后康复方案持续治疗 5 d。
图2
患者手术前后步行训练和步行情况
a. 术前步行训练；b. 出院当日步行情况（2022 年 3 月 7 日）；c. 手术 1 年后，活动参与能力（逛街）情况；d. 手术 1 年后，活动参与能力（自我照料）情况
③ 观察指标：日常活动能力（activity of daily living, ADL），以 Barthel 指数评分结果考察；疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）评分；呼吸及运动疲劳情况采用 Borg 自评量表；髋关节功能状态采用 Harris 髋关节功能评分量表；并发症发生情况。评估并记录入院时，手术前 1 d，出院时（术后第 5 天），术后 1、3、6、12 个月时数据。
④ 康复治疗效果：A. 身体结构与功能：a. 疼痛缓解；b. 心肺功能改善；c. 左侧髋关节功能改善；d. 随访 1 年无并发症发生；e. 负重：出院时负重 20 kg 助行器辅助步行，出院后 6 个月及 1 年随访全负重步行。B. 活动能力：1 年随访改良 Barthel 指数 100 分。C. 参与能力：1 年后生活独立（图2c、2d）。患者各阶段效果数据见表1。
表1
康复治疗前后及随访评估指标
讨论 随着我国老龄化社会的不断加深，老年髋部骨折已经成为新的公共卫生问题。一项将 4.8 亿具有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险居民纳入其中的研究发现，中国股骨颈骨折患者数量随着老年人基数增大而逐年上升[1]。股骨颈骨折具有高死亡率和高致残率特点。股骨颈骨折后的 1 年死亡率高达 22%～30%[2-3]。在幸存者中，50%丧失了功能独立性，33%最终功能完全依赖他人[4]。
为了延长老年股骨颈骨折患者生命并提高其生活质量，目前针对股骨颈骨折高龄患者，主要治疗方式为髋关节置换手术。但由于高龄患者基础疾病多，机体功能降低，加之术前等待时间长，导致手术风险较大，术后死亡率较高[5-6]。
随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的实践，国内外研究均表明及早手术治疗可以降低患者死亡率，提高患者生活质量[5]。目前欧美等国家股骨颈骨折建议伤后不超过 24 h 手术[7]。但我国因患者数量较多，患者基础疾病术前评估等待时间较长等因素无法在伤后 24 h 内进行手术治疗[1,5]，只能在其他方向进行探索。
造成老年股骨颈患者死亡的主要原因为长期卧床引发的多种严重并发症，包括血栓、肺部感染等。目前研究显示心脏及腹部手术患者及早的康复介入，尤其是术前康复介入可以降低术前术后并发症的发生，缩短术前等待时间，提高患者手术耐受能力，提高术后康复治疗效果[8]。另有研究表明外科大手术术后早日下床活动，可减少各种常见并发症的发生[9]，从而提高患者术后功能水平和生活质量[10-11]。股骨颈骨折为关节囊内骨折，骨折再移位程度有限，从生物力学角度考虑具有下地活动理论支撑。
目前对于老年股骨颈骨折国外研究建议在入院 24 h 内手术，最晚不能超过 48 h[12]。但此类患者基础疾病较多、术前评估等待时间较长，无法在伤后 24 h 内进行手术治疗。Cha 等[13]研究表明老年髋部骨折患者延迟手术术后并发症高 1.8 倍。因此，术前等待时间延长的主要危害在于增加老年髋部骨折患者的卧床时间，导致患者处于各类并发症高危状态，而术前下床助行器辅助下步行训练有利于促使患者尽早脱离卧床状态。Onerup 等[14]认为，术前运动训练可以加快患者术后功能恢复，因为术前下地活动可以很好地控制患者炎症处于相对较低水平。McSorley 等[15]研究指出，外科大手术会导致患者炎性反应升高，而运动可以促进抗炎因子分泌。van der Leeden 等[16]认为下地活动可以使肺部并发症减少 13%，胃肠道功能恢复提前 19.65 h。下地步行训练通过降低手术并发症，可以缩短住院时间。
有研究指出，虽然理论上老年股骨颈骨折患者术后即可下地活动，但仍有 25%～75%患者在术后 4 个月至 1 年内 ADL 能力不能恢复到伤前水平[17-19]。而该现象产生的原因可能是因患者围手术期长时间卧床、疼痛，而导致肌肉力量下降。而术前运动能有效改善患者术前功能状态和肌肉力量，降低术后并发症发生风险。
本研究认为术前步行训练使患者术后具备更好的 ADL 能力，这与 Taraldsen 等[20]研究结果一致，术前离床活动更利于整体功能的恢复。老年股骨颈骨折患者多为低能量摔倒所致，不接受离床活动的原因在于疼痛以及对再次摔倒心存恐惧。Michaëlsson 等[21]认为疼痛是使患者功能降低的最大应激源，疼痛与患者的心理应激水平相关。Kronborg 等[22]指出髋部骨折患者在康复治疗师帮助下离床活动，减少患者对于再次跌倒的恐惧，从而缓解疼痛，改善功能状态。
通过本次研究，我们认为术前步行训练有效的主要作用机制有以下 3 方面：① 术前步行训练使患者处于直立状态，利于膈肌活动，改善通气功能，有效降低肺部并发症发生率；② 术前步行训练使患者术后下床运动更加自信，减少术后下地活动紧张，从而有效缓解疼痛，更加利于肌肉发力；③ 术前下地步行可以加快肢体血液循环，使下肢深静脉血栓的形成风险降低。
综上所述，术前步行训练可有效缓解老年股骨颈骨折患者疼痛，促进术后生活活动能力恢复，减少术后常见并发症发生。但本研究为个案报道，有待扩大样本量深入研究。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
