Poland 综合征是一种以单侧胸壁发育不良或缺失，同时伴有不同程度同侧肢体缺陷为典型特征的先天性畸形。由于目前 Poland 综合征的病因尚未明确，且没有统一规范的临床分类及诊疗方案，临床容易误诊、漏诊，从而延误治疗时机并且影响治疗效果。通过查阅近年来国内外 Poland 综合征诊疗的相关文献，该文从病因、临床表现及分型、诊断及治疗几个方面进行总结阐述，以期提升对 Poland 综合征的认知，为规范临床诊疗提供参考，提高诊治效率。
引用本文： 喻月, 岑瑛. Poland 综合征的临床特征和治疗研究进展. 华西医学, 2023, 38(9): 1417-1422. doi: 10.7507/1002-0179.202305119 复制
Poland 综合征（Poland syndrome, PS）是一种罕见的肌肉骨骼先天性异常，症状表现多样，其典型特征是单侧胸部软组织发育不良或缺失，以及不同程度的同侧肢体缺陷[1]，大部分为单侧起病，极少数为双侧[2]。PS 还可能伴发心血管畸形、肾脏发育不良、脊柱畸形及各类肿瘤等多系统、多部位异常。由于发病率低、病因不明确、临床表现丰富、病变程度不同、治疗方案多样，PS 的诊治十分困难，常需要多学科协作，通常由胸外科、整形外科、手外科及儿外科等联合治疗。随着国内外病例报道增加及医疗技术进步，其临床特征和治疗方案得到持续更新和完善。本文从病因及流行病学、临床表现及分型、诊断与评估、临床治疗及进展 4 个方面对 PS 作出全面总结分析，重点介绍了胸部及肢体畸形的手术治疗方式，为 PS 的系统化、规范化诊疗提供参考。
1 病因及流行病学
PS 新生儿发病率约为 1/30000，日本相关研究报道其新生儿发病率约为 1/17000，匈牙利地区新生儿发病率为 1/52530[1]。男女发病比例约为 3∶1，左右侧发病比例约为 1∶3[3]。PS 大部分为散发病例，但也有家族性病例报道[4]。由于 PS 的个体差异显著，并且具有较强的遗传异质性，导致其病因及发病机制尚未明确，目前最为广泛接受的病因假说是由 Bavinck 等[5]提出的锁骨下动脉供应中断序列（subclavian artery supply disruption sequence, SASDS），该理论认为 PS 的可能致病机制是锁骨下动脉的发育受到破坏，在胚胎发育 6 周左右，锁骨下动脉及其分支发育中断，造成胸肌和远端肢体的供血不足，从而导致区域性发育异常。但欧阳熠烨[6]利用 CT 血管造影分析 PS 患者锁骨下动脉及其分支的形态，发现患侧锁骨下动脉及其分支在血管长度、血管容积、血管管径方面较健侧无明显异常，且与胸大肌缺失的严重程度不存在相关性，因此不能完全用 SASDS 假说解释其发病机制。也有学者认为 PS 是由于中胚层侧面在受精后 16～28 d 时的分裂缺陷所致[7]。家族性病例报道提示病因可能与遗传因素相关，多篇报道对其遗传模式进行了探讨，提出了常染色体显性遗传[8]、多基因遗传[3]等假设。还有文献表明染色体异常以及基因突变可能是导致 PS 发生的原因，特别是影响胸壁肌肉和骨骼结构的基因[1]。Miltiadous 等[9]在一例 PS 患儿中发现 SFMBT1 基因突变，该基因与转录抑制有关，SFMBT1 基因表达显著减少导致锁骨下动脉发育缺陷或影响妊娠后期的成肌细胞分化过程，从而引发 PS。Glass 等[10]在一例 Poland-Moebius 综合征患者中发现与胚胎期神经血管发育相关的基因 PLXND1 发生突变。Vaccari 等[11]对 120 例 PS 患者进行全基因组检测，发现了一些罕见的拷贝数变异，这些基因突变通过影响胚胎发育过程中胸腰部肌肉的发育而致病。另有研究显示，孕妇吸烟、滥用可卡因、病毒性感染、使用米索前列醇等可能导致胎儿患 PS 风险增加[1]。
2 临床表现及分型
PS 的典型表现为先天性一侧胸壁组织发育不良或缺如伴同侧上肢畸形，另外还可能伴有其他畸形，如右位心、锁骨短小、高肩胛、漏斗胸、肾发育不全、遗传性球形红细胞增多症、白血病、神经母细胞瘤、乳腺癌、心脏畸形等[12]。Romanini 等[8]总结了 245 例 PS 患者的表型并回顾既往文献分型提出了一种 PS 分型方法：1 型，独立的胸肌缺损，无肋骨及上肢畸形；2a 型，胸肌缺损伴上肢畸形，无肋骨畸形；2b 型，胸肌缺损伴肋骨畸形，无上肢畸形；3 型，胸肌缺损伴上肢及肋骨畸形。
2.1 胸部畸形
PS 患者常见的胸部畸形包括胸大肌、胸小肌的发育不良或缺如，同时同侧背阔肌、三角肌、前锯肌、冈上肌、冈下肌和外斜肌等都可能有不同程度的发育不良。胸壁及腋窝毛发、汗腺缺失也较为常见。胸部骨骼中肋骨、肋软骨、锁骨、胸骨等的畸形或缺失将导致漏斗胸、鸡胸、胸壁凹陷等胸廓畸形，PS 患者的肋骨缺损中 18%为右侧，40%为左侧，肋骨及肋软骨发育不全或缺失较常发生在第 2～4 肋或第 3～5 肋，其中第 2 肋受影响最少[1]。严重的畸形将导致呼吸障碍，肺疝较罕见，在一些肋骨缺损患者中，肺疝只在呼吸道感染发作期间发生，新生儿患者较少在正常呼吸或哭泣期间发生肺疝[13]。患者还可能出现乳房发育不良或缺失、乳头及乳晕复合体发育不良或缺失、乳晕色素改变、乳头肥大、副乳、多乳头等。Romanini 等[14]于 2016 年提出了针对 PS 胸部异常的 TBN（Thorax, Breast, Nipple-areola complex）分型，即 T 指胸廓：从 T1（仅胸大肌缺损）到 T4（肌肉、胸骨和肋骨缺陷）；B 指乳房（仅适用于女性）：B1（乳房发育不良）或 B2（乳房缺失）；N 指乳头乳晕复合体：从 N1（乳头乳晕复合体发育不良伴有<2 cm 的错位）到 N3（乳头乳晕复合体缺失）。
2.2 肢体异常
PS 可能出现的肢体异常包括上肢短小、尺桡骨融合、短指、并指、缺指、中节指骨发育不良、手指深浅屈肌融合、腕骨融合、腕骨发育不良、髂骨发育不良、单侧臀大肌发育不良、下肢发育不全、脚趾并趾（罕见）、Sprengel 畸形（先天性肩部抬高综合征）等。其中上肢畸形尤其是手部畸形较为常见，其严重程度呈现出近端轻、远端重的规律[15]。Al-Qattan 等[16]2001 年提出了手部畸形分型方法：1 型，手的外形基本正常；2 型，与对侧对比，手的外形较小；3 型，典型的手短并指畸形，手功能基本正常；4 型，某些手指的部分功能丧失；5 型，某些手指出现缺如，已无功能；6 型，掌指关节以远所有手指已完全缺如；7 型，腕骨以远完全缺如畸形。既往文献中的分型多专注手部畸形，Catena 等[17]同时针对手部及上肢畸形提出了新的分型，即Ⅰ：无手/上肢异常；Ⅱ：手发育不良但无形态和功能异常；Ⅲ：并指畸形伴 5 个功能性手指，指骨可能存在形态异常和部分活动受限；Ⅳ：并指畸形伴多根功能性手指；Ⅴ：并指畸形伴手指缺失或无功能；Ⅵ：手畸形伴近端尺桡骨融合；Ⅶ：手畸形伴先天性高肩胛症；Ⅷ：其他相关畸形。
2.3 其他伴发畸形
2.3.1 心血管系统疾病
Baas 等[18]回顾分析了 627 例 PS 患者，发现 10%的患者伴有心血管相关疾病。PS 患者同时发生右位心相对少见，有文献报道了 56 例病例，且大多为左侧胸壁软组织及肋骨畸形[19]。Torre 等[20]2010 年报道了 14 例 PS 合并右位心患者，发现所有患者都存在左侧 2 根及以上肋骨发育不良，因此认为肋骨发育不良是右位心发生的必要条件。还有学者认为是胚胎期左侧肋骨发育不良造成了心脏右位偏移[19]，但 Corella Aznar 等[21]报道了一例合并右位心的 PS 患者并没有显示任何肋骨异常，说明心脏转位患者并不一定存在肋骨缺损或发育不全。部分学者认为胚胎期的右位心异常导致了左侧锁骨下动脉血流异常，从而引发 PS[22]。PS 患者还可能合并肺静脉回流异常、卵圆孔未闭、室间隔缺损、心脏血管肉瘤等心脏疾病[23]。
2.3.2 Moebius 综合征及 Klippel-Feil 综合征
Moebius（也称 Möbius）综合征是一种非常罕见的先天性神经系统疾病，临床上以患者哭笑、面无表情、不能皱眉、眼球外展运动受限、双眼不能闭合、双侧鼻唇沟消失、吸吮困难等为特点[24]。15%的 Moebius 患者伴发 PS[10]，因此提出了 Poland-Moebius 综合征[25]，该病发病率为 1/50 万[10]。Klippel-Feil 综合征即先天性颈椎融合畸形，包括短颈、后发际线低和颈部活动受限三大临床特点，其发生与 PS 关系密切[26]。有学者认为 SASDS 理论为 Moebius、Klippel-Feil 和 PS 的发病机制[5]。
2.3.3 其他系统疾病
越来越多的恶性肿瘤被报道与 PS 相关，如乳腺癌、胃癌、宫颈癌、肺癌、白血病、淋巴瘤等[27]。Huang 等[28]报道了 2 例 PS 合并乳腺癌患者，并回顾性分析了 21 例患者的临床特征，所有病例均有胸肌受累。其他并发症包括凝血功能障碍、肾脏发育不良、尿道下裂、双重输尿管、异位脾、肝脏外翻、颅面部发育异常、第 4 脑室孔闭塞综合征、血管瘤、神经纤维瘤、脊柱畸形、视网膜错构瘤、视网膜血管异常、先天性高胰岛素血症。
3 诊断与评估
由于病因学不明确，PS 主要通过临床表现明确诊断，胸大肌的缺失或者发育不良是 PS 的主要临床特征，大部分病例在出生时因发现胸部及肢体缺陷而被诊断[3]。高频超声是诊断 PS 的一线影像学方法，高频超声可以清晰显示 PS 患者胸壁各层解剖结构，超声主要表现为患侧胸大肌全部缺如或部分缺如，部分可合并胸小肌缺如[29]。胸部 X 线有助于胸廓及肋骨畸形的检查，CT 及 MRI 可以更准确地显示肌肉及骨骼病变程度，CT 3D 重建技术能够精准评估 PS 胸大肌缺失量和背阔肌容量，对于手术选择具有重要作用[6]。针对婴幼儿患者，超声因无辐射、快速、简便、价格低，可作为首选检查，只有当胸腔异常需要手术时，才建议采用 CT（不含造影剂）或 MRI 进行评估，优先选择 MRI 检查[3]。PS 常涉及多系统多部位病变，因此诊断时除了胸部及肢体相关检查，还应该筛查其他系统并发症。
4 临床治疗及进展
目前还没有任何明确的方案来治疗 PS 或其他由遗传因素引起的畸形综合征，但是对于其主要畸形及并发症的手术治疗是十分关键的。PS 手术时机及手术方式的选择除取决于患者临床表现及其严重程度，还需要考虑患者性别、年龄、心理状况以及对手术的需求与期望，同时也与医院及医生的技术水平相关。除非有明显呼吸障碍、心血管畸形及肢体功能障碍，大部分患者可于青春期后决定是否手术治疗，手术以改善外观为主要目的。Baldelli 等[30]指出，在青少年时期进行手术重建可能对患者体象功能、心理状态、生活质量有极其积极的影响。但也有学者认为，如果过早进行手术，会有抑制生长的风险，以及早期修复以后可能还需要多次手术以适应患者的生长发育[31]。目前的共识认为延迟手术将有利于患者自行作出手术抉择并且能避免因生长发育再次手术[1]。
4.1 胸廓及乳房畸形的治疗
目前没有相应指南规范胸壁畸形的手术指征，绝大部分患者的胸壁畸形不伴随功能障碍，并不影响日常生活及活动，但胸壁畸形在一定程度上影响患者的心理健康及生活质量，通过胸壁矫形及乳房再造可得到良好对称的胸廓外形。除非有明显的呼吸障碍，胸部畸形在生命早期可能不需要任何干预，Chandran 等[13]报道了一例因左侧肋骨缺损而发生肺疝气的新生儿，在未接受任何医疗干预措施的情况下，患儿 6 岁时肺疝自行消退并维持稳定。一般来说，以下指征可能需要手术干预[32]：① 单侧胸壁凹陷，并随着年龄的增长而进展；② 胸廓对肺和脏的保护不足；③ 胸壁矛盾运动；④ 女性乳房发育不全或乳房缺失；⑤ 男性缺乏胸大肌和腋窝前褶皱，有改善胸部轮廓美观的需求。
胸壁重建手术包括骨性结构重建及软组织结构重建。自体脂肪移植、皮瓣移植及假体置入是目前胸廓及乳房软组织缺损修复的主要方法。男性患者胸壁重建主要为肌肉组织重建，而女性患者除了重建胸壁肌肉结构，通常还需行乳房重建。随着自体脂肪移植技术的发展，加之其来源丰富、操作简便、出血少、恢复快、塑形效果好、组织相容性高等优点，其逐渐广泛应用于胸壁及乳房重建。Delay 等[33]认为在脂肪量合适的情况下，自体脂肪移植应该为首选治疗方法，轻度胸壁及乳房畸形可以通过多次自体脂肪填充改善。此外，可以通过计算机辅助手术治疗精确计算脂肪移植量，减少手术次数。张昊等[34]通过计算机辅助脂肪移植治疗了 18 例 PS 患儿，通过术前计算机模拟技术辅助下进行缺损区 3D 图像的重建并分区，计算每个区域的缺损量，利用 3D 打印模型对 PS 胸部软组织畸形患儿进行脂肪移植手术，术后随访 6 个月发现计算机辅助游离脂肪移植治疗后，儿童 PS 的胸部软组织畸形均得到改善，术后满意度较高。对于缺损组织量较大的患者，自体脂肪移植组织量少，难以维持稳定形态，则需皮瓣转移或假体植入。PS 胸壁修复常用皮瓣包括背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、股前外侧穿支皮瓣等，由于背阔肌肌瓣具有解剖恒定、血供丰富、组织量大等优点，是目前修复 PS 患者胸壁及乳房畸形最常用的组织瓣，通过背阔肌转移替代胸大肌维持胸壁形态，同时可以为乳房假体植入提供组织覆盖。近年来，为了获得更短小隐蔽的手术切口，减少手术瘢痕，机器人辅助[35]及内镜辅助[36]技术已被用于背阔肌转移修复 PS 患者胸壁和乳房再造，术后均获得良好效果。自体脂肪移植可以为假体和皮瓣移植提供组织覆盖，同时填补局部缺损和凹陷，谢江淼等[37]采用横行股薄肌肌皮瓣移植术联合多次自体脂肪移植右胸壁填充术修复男性 PS 患者 1 例，术后效果满意。Delay 等[38]利用自体脂肪填充联合定制硅胶假体植入进行女性乳房重建，术后取得良好的乳房形态及对称性，患者满意度较高。随着计算机辅助医疗技术的进步，其在修复重建手术中的应用越来越广泛，Chavoin 等[39]通过计算机辅助设计和制造定制硅胶假体，对 301 例女性先天性胸壁畸形患者进行了乳房重建。
前胸壁畸形如前胸凹陷压迫心肺时，Nuss 手术有助于抬高胸骨，解除内脏压迫，改善胸廓外形，对于前胸壁不对称而不伴有心/肺压迫的患者，可行软骨切除术或截骨术改善外观。小于 5 cm×5 cm 的胸壁缺损可不用材料进行胸壁重建，通常认为当胸壁缺损直径大于 5 cm 或存在 4 根及以上肋骨缺损时，由于胸廓的反常运动，发生肺疝及呼吸系统损伤的风险较高，应及时进行胸壁重建，而随着重建材料的不断发展，有学者提出应重建所有缺损以降低胸壁不稳定性[40]。用于胸壁骨性重建的材料主要包括：① 自体组织：如肋骨、肋软骨、髂骨等；②异体组织：金属（网、丝、板等）、硅橡胶、聚四氟乙烯、Gore-Tex 补片、Marlex 网等[33]。3D 技术的应用使胸壁重建更加准确、高效[41]，术前 3D 模型成像及模型打印有助于制定及改善手术计划，Romanini 等[8]利用 3D 打印机打印金属假体用于胸部重建，完美配合患者肋骨缺损，获得了满意的胸廓对称性。3D 打印技术可提高植入体适配率和手术成功率，但个体化定制费用较高，目前未广泛应用。乳头乳晕再造的常用方法是皮下单蒂皮瓣和双蒂皮瓣再造乳头联合文身再造乳晕[42]。
4.2 手部及上肢畸形的治疗
根据 Catena 等[17]提出的手部及上肢分型，Ⅰ型及Ⅱ型可不行手术治疗，其余类型需根据畸形程度及对手及上肢功能活动的影响程度决定手术时机，手术次数与畸形程度相关[43]，手部畸形矫正的重点在于改善手部功能，主要矫正并指畸形，对短指及缺指一般不治疗[44]。并指畸形的矫正应在出生后 12～24 个月开始，但如果并指畸形发生在不同长度的手指之间，建议在 6～12 个月之间进行早期手术，以减少屈曲挛缩或成角畸形的风险[3]。分指手术主要包括分指、指蹼重建和指体侧方皮肤覆盖 3 个方面，其中指蹼重建是关键，方法包括多种 Z 字皮瓣、双三角皮瓣、矩形皮瓣、以掌背动脉穿支设计的岛状皮瓣、五边形皮瓣、改良双翼皮瓣、沙漏样推进皮瓣等[45]。针对指骨或手指缺失可行足部游离趾骨转移或足趾移植再造手术，但功能及美学效果较差。尺桡骨融合治疗方法主要有分离尺桡骨连接处重建尺桡关节和尺桡骨截骨术两大类[46]。Sprengel 畸形的手术方法主要包括改良 Woodward 术式和改良 Green 术式，目前多采用改良 Woodward 术式[47]。肱骨-胸壁纤维束带是导致 PS 患者出现腋蹼畸形的直接原因及解剖学基础，钟文耀等[48]采用肱骨-胸壁纤维束带切除术治疗 8 例 PS 伴腋蹼畸形患者，术后患者均获得腋部外观及功能的改善。
5 小结与展望
PS 是一种罕见的先天畸形，其临床变现多样，目前尚无明确的病因及发病机制，许多证据指向其发病与遗传相关，由于发病率低、病例多为散发导致其病因学研究进展缓慢，建立有效的信息网、系统化收集患者数据将有助于病因学研究。由于临床表现多种多样，没有统一的临床分型及治疗标准，临床上 PS 容易被误诊、漏诊，导致患者的治疗时机及方案的选择有较大的个性化差异。PS 患者的治疗应该是循序渐进的，相比单一大手术，适当使用保守治疗联合多次微创手术更有利于患者的治疗，整形外科、胸外科、儿外科、骨科及心理学等多学科团队合作不仅利于病情评估与治疗方案制定，可优化治疗时机，还能同时兼顾患者的心理健康状况，提高患者生活质量。计算机辅助技术联合 3D 打印技术使 PS 治疗更加准确、高效、美观，而提供更多更优化的手术方式应成为今后发展的目标之一。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
Poland 综合征（Poland syndrome, PS）是一种罕见的肌肉骨骼先天性异常，症状表现多样，其典型特征是单侧胸部软组织发育不良或缺失，以及不同程度的同侧肢体缺陷[1]，大部分为单侧起病，极少数为双侧[2]。PS 还可能伴发心血管畸形、肾脏发育不良、脊柱畸形及各类肿瘤等多系统、多部位异常。由于发病率低、病因不明确、临床表现丰富、病变程度不同、治疗方案多样，PS 的诊治十分困难，常需要多学科协作，通常由胸外科、整形外科、手外科及儿外科等联合治疗。随着国内外病例报道增加及医疗技术进步，其临床特征和治疗方案得到持续更新和完善。本文从病因及流行病学、临床表现及分型、诊断与评估、临床治疗及进展 4 个方面对 PS 作出全面总结分析，重点介绍了胸部及肢体畸形的手术治疗方式，为 PS 的系统化、规范化诊疗提供参考。
1 病因及流行病学
PS 新生儿发病率约为 1/30000，日本相关研究报道其新生儿发病率约为 1/17000，匈牙利地区新生儿发病率为 1/52530[1]。男女发病比例约为 3∶1，左右侧发病比例约为 1∶3[3]。PS 大部分为散发病例，但也有家族性病例报道[4]。由于 PS 的个体差异显著，并且具有较强的遗传异质性，导致其病因及发病机制尚未明确，目前最为广泛接受的病因假说是由 Bavinck 等[5]提出的锁骨下动脉供应中断序列（subclavian artery supply disruption sequence, SASDS），该理论认为 PS 的可能致病机制是锁骨下动脉的发育受到破坏，在胚胎发育 6 周左右，锁骨下动脉及其分支发育中断，造成胸肌和远端肢体的供血不足，从而导致区域性发育异常。但欧阳熠烨[6]利用 CT 血管造影分析 PS 患者锁骨下动脉及其分支的形态，发现患侧锁骨下动脉及其分支在血管长度、血管容积、血管管径方面较健侧无明显异常，且与胸大肌缺失的严重程度不存在相关性，因此不能完全用 SASDS 假说解释其发病机制。也有学者认为 PS 是由于中胚层侧面在受精后 16～28 d 时的分裂缺陷所致[7]。家族性病例报道提示病因可能与遗传因素相关，多篇报道对其遗传模式进行了探讨，提出了常染色体显性遗传[8]、多基因遗传[3]等假设。还有文献表明染色体异常以及基因突变可能是导致 PS 发生的原因，特别是影响胸壁肌肉和骨骼结构的基因[1]。Miltiadous 等[9]在一例 PS 患儿中发现 SFMBT1 基因突变，该基因与转录抑制有关，SFMBT1 基因表达显著减少导致锁骨下动脉发育缺陷或影响妊娠后期的成肌细胞分化过程，从而引发 PS。Glass 等[10]在一例 Poland-Moebius 综合征患者中发现与胚胎期神经血管发育相关的基因 PLXND1 发生突变。Vaccari 等[11]对 120 例 PS 患者进行全基因组检测，发现了一些罕见的拷贝数变异，这些基因突变通过影响胚胎发育过程中胸腰部肌肉的发育而致病。另有研究显示，孕妇吸烟、滥用可卡因、病毒性感染、使用米索前列醇等可能导致胎儿患 PS 风险增加[1]。
2 临床表现及分型
PS 的典型表现为先天性一侧胸壁组织发育不良或缺如伴同侧上肢畸形，另外还可能伴有其他畸形，如右位心、锁骨短小、高肩胛、漏斗胸、肾发育不全、遗传性球形红细胞增多症、白血病、神经母细胞瘤、乳腺癌、心脏畸形等[12]。Romanini 等[8]总结了 245 例 PS 患者的表型并回顾既往文献分型提出了一种 PS 分型方法：1 型，独立的胸肌缺损，无肋骨及上肢畸形；2a 型，胸肌缺损伴上肢畸形，无肋骨畸形；2b 型，胸肌缺损伴肋骨畸形，无上肢畸形；3 型，胸肌缺损伴上肢及肋骨畸形。
2.1 胸部畸形
PS 患者常见的胸部畸形包括胸大肌、胸小肌的发育不良或缺如，同时同侧背阔肌、三角肌、前锯肌、冈上肌、冈下肌和外斜肌等都可能有不同程度的发育不良。胸壁及腋窝毛发、汗腺缺失也较为常见。胸部骨骼中肋骨、肋软骨、锁骨、胸骨等的畸形或缺失将导致漏斗胸、鸡胸、胸壁凹陷等胸廓畸形，PS 患者的肋骨缺损中 18%为右侧，40%为左侧，肋骨及肋软骨发育不全或缺失较常发生在第 2～4 肋或第 3～5 肋，其中第 2 肋受影响最少[1]。严重的畸形将导致呼吸障碍，肺疝较罕见，在一些肋骨缺损患者中，肺疝只在呼吸道感染发作期间发生，新生儿患者较少在正常呼吸或哭泣期间发生肺疝[13]。患者还可能出现乳房发育不良或缺失、乳头及乳晕复合体发育不良或缺失、乳晕色素改变、乳头肥大、副乳、多乳头等。Romanini 等[14]于 2016 年提出了针对 PS 胸部异常的 TBN（Thorax, Breast, Nipple-areola complex）分型，即 T 指胸廓：从 T1（仅胸大肌缺损）到 T4（肌肉、胸骨和肋骨缺陷）；B 指乳房（仅适用于女性）：B1（乳房发育不良）或 B2（乳房缺失）；N 指乳头乳晕复合体：从 N1（乳头乳晕复合体发育不良伴有<2 cm 的错位）到 N3（乳头乳晕复合体缺失）。
2.2 肢体异常
PS 可能出现的肢体异常包括上肢短小、尺桡骨融合、短指、并指、缺指、中节指骨发育不良、手指深浅屈肌融合、腕骨融合、腕骨发育不良、髂骨发育不良、单侧臀大肌发育不良、下肢发育不全、脚趾并趾（罕见）、Sprengel 畸形（先天性肩部抬高综合征）等。其中上肢畸形尤其是手部畸形较为常见，其严重程度呈现出近端轻、远端重的规律[15]。Al-Qattan 等[16]2001 年提出了手部畸形分型方法：1 型，手的外形基本正常；2 型，与对侧对比，手的外形较小；3 型，典型的手短并指畸形，手功能基本正常；4 型，某些手指的部分功能丧失；5 型，某些手指出现缺如，已无功能；6 型，掌指关节以远所有手指已完全缺如；7 型，腕骨以远完全缺如畸形。既往文献中的分型多专注手部畸形，Catena 等[17]同时针对手部及上肢畸形提出了新的分型，即Ⅰ：无手/上肢异常；Ⅱ：手发育不良但无形态和功能异常；Ⅲ：并指畸形伴 5 个功能性手指，指骨可能存在形态异常和部分活动受限；Ⅳ：并指畸形伴多根功能性手指；Ⅴ：并指畸形伴手指缺失或无功能；Ⅵ：手畸形伴近端尺桡骨融合；Ⅶ：手畸形伴先天性高肩胛症；Ⅷ：其他相关畸形。
2.3 其他伴发畸形
2.3.1 心血管系统疾病
Baas 等[18]回顾分析了 627 例 PS 患者，发现 10%的患者伴有心血管相关疾病。PS 患者同时发生右位心相对少见，有文献报道了 56 例病例，且大多为左侧胸壁软组织及肋骨畸形[19]。Torre 等[20]2010 年报道了 14 例 PS 合并右位心患者，发现所有患者都存在左侧 2 根及以上肋骨发育不良，因此认为肋骨发育不良是右位心发生的必要条件。还有学者认为是胚胎期左侧肋骨发育不良造成了心脏右位偏移[19]，但 Corella Aznar 等[21]报道了一例合并右位心的 PS 患者并没有显示任何肋骨异常，说明心脏转位患者并不一定存在肋骨缺损或发育不全。部分学者认为胚胎期的右位心异常导致了左侧锁骨下动脉血流异常，从而引发 PS[22]。PS 患者还可能合并肺静脉回流异常、卵圆孔未闭、室间隔缺损、心脏血管肉瘤等心脏疾病[23]。
2.3.2 Moebius 综合征及 Klippel-Feil 综合征
Moebius（也称 Möbius）综合征是一种非常罕见的先天性神经系统疾病，临床上以患者哭笑、面无表情、不能皱眉、眼球外展运动受限、双眼不能闭合、双侧鼻唇沟消失、吸吮困难等为特点[24]。15%的 Moebius 患者伴发 PS[10]，因此提出了 Poland-Moebius 综合征[25]，该病发病率为 1/50 万[10]。Klippel-Feil 综合征即先天性颈椎融合畸形，包括短颈、后发际线低和颈部活动受限三大临床特点，其发生与 PS 关系密切[26]。有学者认为 SASDS 理论为 Moebius、Klippel-Feil 和 PS 的发病机制[5]。
2.3.3 其他系统疾病
越来越多的恶性肿瘤被报道与 PS 相关，如乳腺癌、胃癌、宫颈癌、肺癌、白血病、淋巴瘤等[27]。Huang 等[28]报道了 2 例 PS 合并乳腺癌患者，并回顾性分析了 21 例患者的临床特征，所有病例均有胸肌受累。其他并发症包括凝血功能障碍、肾脏发育不良、尿道下裂、双重输尿管、异位脾、肝脏外翻、颅面部发育异常、第 4 脑室孔闭塞综合征、血管瘤、神经纤维瘤、脊柱畸形、视网膜错构瘤、视网膜血管异常、先天性高胰岛素血症。
3 诊断与评估
由于病因学不明确，PS 主要通过临床表现明确诊断，胸大肌的缺失或者发育不良是 PS 的主要临床特征，大部分病例在出生时因发现胸部及肢体缺陷而被诊断[3]。高频超声是诊断 PS 的一线影像学方法，高频超声可以清晰显示 PS 患者胸壁各层解剖结构，超声主要表现为患侧胸大肌全部缺如或部分缺如，部分可合并胸小肌缺如[29]。胸部 X 线有助于胸廓及肋骨畸形的检查，CT 及 MRI 可以更准确地显示肌肉及骨骼病变程度，CT 3D 重建技术能够精准评估 PS 胸大肌缺失量和背阔肌容量，对于手术选择具有重要作用[6]。针对婴幼儿患者，超声因无辐射、快速、简便、价格低，可作为首选检查，只有当胸腔异常需要手术时，才建议采用 CT（不含造影剂）或 MRI 进行评估，优先选择 MRI 检查[3]。PS 常涉及多系统多部位病变，因此诊断时除了胸部及肢体相关检查，还应该筛查其他系统并发症。
4 临床治疗及进展
目前还没有任何明确的方案来治疗 PS 或其他由遗传因素引起的畸形综合征，但是对于其主要畸形及并发症的手术治疗是十分关键的。PS 手术时机及手术方式的选择除取决于患者临床表现及其严重程度，还需要考虑患者性别、年龄、心理状况以及对手术的需求与期望，同时也与医院及医生的技术水平相关。除非有明显呼吸障碍、心血管畸形及肢体功能障碍，大部分患者可于青春期后决定是否手术治疗，手术以改善外观为主要目的。Baldelli 等[30]指出，在青少年时期进行手术重建可能对患者体象功能、心理状态、生活质量有极其积极的影响。但也有学者认为，如果过早进行手术，会有抑制生长的风险，以及早期修复以后可能还需要多次手术以适应患者的生长发育[31]。目前的共识认为延迟手术将有利于患者自行作出手术抉择并且能避免因生长发育再次手术[1]。
4.1 胸廓及乳房畸形的治疗
目前没有相应指南规范胸壁畸形的手术指征，绝大部分患者的胸壁畸形不伴随功能障碍，并不影响日常生活及活动，但胸壁畸形在一定程度上影响患者的心理健康及生活质量，通过胸壁矫形及乳房再造可得到良好对称的胸廓外形。除非有明显的呼吸障碍，胸部畸形在生命早期可能不需要任何干预，Chandran 等[13]报道了一例因左侧肋骨缺损而发生肺疝气的新生儿，在未接受任何医疗干预措施的情况下，患儿 6 岁时肺疝自行消退并维持稳定。一般来说，以下指征可能需要手术干预[32]：① 单侧胸壁凹陷，并随着年龄的增长而进展；② 胸廓对肺和脏的保护不足；③ 胸壁矛盾运动；④ 女性乳房发育不全或乳房缺失；⑤ 男性缺乏胸大肌和腋窝前褶皱，有改善胸部轮廓美观的需求。
胸壁重建手术包括骨性结构重建及软组织结构重建。自体脂肪移植、皮瓣移植及假体置入是目前胸廓及乳房软组织缺损修复的主要方法。男性患者胸壁重建主要为肌肉组织重建，而女性患者除了重建胸壁肌肉结构，通常还需行乳房重建。随着自体脂肪移植技术的发展，加之其来源丰富、操作简便、出血少、恢复快、塑形效果好、组织相容性高等优点，其逐渐广泛应用于胸壁及乳房重建。Delay 等[33]认为在脂肪量合适的情况下，自体脂肪移植应该为首选治疗方法，轻度胸壁及乳房畸形可以通过多次自体脂肪填充改善。此外，可以通过计算机辅助手术治疗精确计算脂肪移植量，减少手术次数。张昊等[34]通过计算机辅助脂肪移植治疗了 18 例 PS 患儿，通过术前计算机模拟技术辅助下进行缺损区 3D 图像的重建并分区，计算每个区域的缺损量，利用 3D 打印模型对 PS 胸部软组织畸形患儿进行脂肪移植手术，术后随访 6 个月发现计算机辅助游离脂肪移植治疗后，儿童 PS 的胸部软组织畸形均得到改善，术后满意度较高。对于缺损组织量较大的患者，自体脂肪移植组织量少，难以维持稳定形态，则需皮瓣转移或假体植入。PS 胸壁修复常用皮瓣包括背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、股前外侧穿支皮瓣等，由于背阔肌肌瓣具有解剖恒定、血供丰富、组织量大等优点，是目前修复 PS 患者胸壁及乳房畸形最常用的组织瓣，通过背阔肌转移替代胸大肌维持胸壁形态，同时可以为乳房假体植入提供组织覆盖。近年来，为了获得更短小隐蔽的手术切口，减少手术瘢痕，机器人辅助[35]及内镜辅助[36]技术已被用于背阔肌转移修复 PS 患者胸壁和乳房再造，术后均获得良好效果。自体脂肪移植可以为假体和皮瓣移植提供组织覆盖，同时填补局部缺损和凹陷，谢江淼等[37]采用横行股薄肌肌皮瓣移植术联合多次自体脂肪移植右胸壁填充术修复男性 PS 患者 1 例，术后效果满意。Delay 等[38]利用自体脂肪填充联合定制硅胶假体植入进行女性乳房重建，术后取得良好的乳房形态及对称性，患者满意度较高。随着计算机辅助医疗技术的进步，其在修复重建手术中的应用越来越广泛，Chavoin 等[39]通过计算机辅助设计和制造定制硅胶假体，对 301 例女性先天性胸壁畸形患者进行了乳房重建。
前胸壁畸形如前胸凹陷压迫心肺时，Nuss 手术有助于抬高胸骨，解除内脏压迫，改善胸廓外形，对于前胸壁不对称而不伴有心/肺压迫的患者，可行软骨切除术或截骨术改善外观。小于 5 cm×5 cm 的胸壁缺损可不用材料进行胸壁重建，通常认为当胸壁缺损直径大于 5 cm 或存在 4 根及以上肋骨缺损时，由于胸廓的反常运动，发生肺疝及呼吸系统损伤的风险较高，应及时进行胸壁重建，而随着重建材料的不断发展，有学者提出应重建所有缺损以降低胸壁不稳定性[40]。用于胸壁骨性重建的材料主要包括：① 自体组织：如肋骨、肋软骨、髂骨等；②异体组织：金属（网、丝、板等）、硅橡胶、聚四氟乙烯、Gore-Tex 补片、Marlex 网等[33]。3D 技术的应用使胸壁重建更加准确、高效[41]，术前 3D 模型成像及模型打印有助于制定及改善手术计划，Romanini 等[8]利用 3D 打印机打印金属假体用于胸部重建，完美配合患者肋骨缺损，获得了满意的胸廓对称性。3D 打印技术可提高植入体适配率和手术成功率，但个体化定制费用较高，目前未广泛应用。乳头乳晕再造的常用方法是皮下单蒂皮瓣和双蒂皮瓣再造乳头联合文身再造乳晕[42]。
4.2 手部及上肢畸形的治疗
根据 Catena 等[17]提出的手部及上肢分型，Ⅰ型及Ⅱ型可不行手术治疗，其余类型需根据畸形程度及对手及上肢功能活动的影响程度决定手术时机，手术次数与畸形程度相关[43]，手部畸形矫正的重点在于改善手部功能，主要矫正并指畸形，对短指及缺指一般不治疗[44]。并指畸形的矫正应在出生后 12～24 个月开始，但如果并指畸形发生在不同长度的手指之间，建议在 6～12 个月之间进行早期手术，以减少屈曲挛缩或成角畸形的风险[3]。分指手术主要包括分指、指蹼重建和指体侧方皮肤覆盖 3 个方面，其中指蹼重建是关键，方法包括多种 Z 字皮瓣、双三角皮瓣、矩形皮瓣、以掌背动脉穿支设计的岛状皮瓣、五边形皮瓣、改良双翼皮瓣、沙漏样推进皮瓣等[45]。针对指骨或手指缺失可行足部游离趾骨转移或足趾移植再造手术，但功能及美学效果较差。尺桡骨融合治疗方法主要有分离尺桡骨连接处重建尺桡关节和尺桡骨截骨术两大类[46]。Sprengel 畸形的手术方法主要包括改良 Woodward 术式和改良 Green 术式，目前多采用改良 Woodward 术式[47]。肱骨-胸壁纤维束带是导致 PS 患者出现腋蹼畸形的直接原因及解剖学基础，钟文耀等[48]采用肱骨-胸壁纤维束带切除术治疗 8 例 PS 伴腋蹼畸形患者，术后患者均获得腋部外观及功能的改善。
5 小结与展望
PS 是一种罕见的先天畸形，其临床变现多样，目前尚无明确的病因及发病机制，许多证据指向其发病与遗传相关，由于发病率低、病例多为散发导致其病因学研究进展缓慢，建立有效的信息网、系统化收集患者数据将有助于病因学研究。由于临床表现多种多样，没有统一的临床分型及治疗标准，临床上 PS 容易被误诊、漏诊，导致患者的治疗时机及方案的选择有较大的个性化差异。PS 患者的治疗应该是循序渐进的，相比单一大手术，适当使用保守治疗联合多次微创手术更有利于患者的治疗，整形外科、胸外科、儿外科、骨科及心理学等多学科团队合作不仅利于病情评估与治疗方案制定，可优化治疗时机，还能同时兼顾患者的心理健康状况，提高患者生活质量。计算机辅助技术联合 3D 打印技术使 PS 治疗更加准确、高效、美观，而提供更多更优化的手术方式应成为今后发展的目标之一。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。