引用本文： 王春艳, 胡蓉, 石波, 马燕飞, 李宗原, 李叶萍. 全膝关节置换术患者恐动症预防及管理的最佳证据总结. 华西医学, 2023, 38(10): 1511-1516. doi: 10.7507/1002-0179.202309031 复制
全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）指从大腿、胫骨、膝盖骨切除受损骨与软骨并用人工关节代替的手术，是治疗终末期膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）的主要方式，可有效改善膝关节疼痛、恢复功能并提升生活质量[1]。随着人口老龄化加剧，全球范围内 KOA 病例增加了近 27.5%[2]，而我国 KOA 患病率达 18%[3]。有效的康复是改善 TKA 术后功能、减少并发症的关键[4]。术后慢性疼痛是导致 TKA 术后关节肌肉萎缩、关节功能减退的重要影响因素[5-6]。其中心理因素被认为是影响术后疼痛的重要因素，恐惧-回避模型解释了情绪、认知和行为因素在慢性疼痛和残疾方面的作用，患者对运动产生错误的认知，从而有意识地限制术后功能活动，称为恐动症[7-9]。研究显示 TKA 术后患者恐动水平与术后 1 年的急性疼痛感知和恢复具有较强相关性[10-11]。尽管已开展了多项研究，但目前关于 TKA 术后恐动症干预策略的研究证据质量参差不齐，尚未形成系统的循证证据，难以满足临床护理需求。因此本研究系统检索国内外 TKA 术后恐动症预防及管理相关证据，旨在为开展 TKA 术后恐动症预防管理提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
按照复旦大学循证护理中心 PIPOST 模型[12]确定纳入标准：① P（population）即证据应用目标人群为年龄>18 岁的 TKA 手术患者；② I（intervention）即干预措施，包括恐动症的预防和管理措施；③ P（professional）即应用证据的专业人员，包括骨科护士、医生、康复治疗师等；④ O（outcome）即结局，包括疼痛、恐动心理、关节功能等；⑤ S（setting）即证据应用场所，包括骨科病房、康复病房；⑥ T（type of evidence）即证据资源类型，包括语种为中文或英文的指南、临床决策、专家共识、系统评价及相关原始研究。
1.1.2 排除标准
① 重复发表的文献；② 低质量文献；③ 信息不完整或不能获取全文的文献；④ 研究方案；⑤ 陈旧文献。
1.2 文献检索
按照循证资源分布“6S”金字塔模型，检索 UpToDate、BMJ（British Medical Journal）Best Practice、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）指南网、JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）网站、中国指南网、Web of Science、PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库中预防及管理 TKA 患者恐动症的证据，检索时限至 2023 年 6 月 30 日。英文检索词为“kinesiophobia”“fear of movement”“total knee arthroplasty”“total knee replacement”“TKA”“TKR”等，中文检索词为“恐动”“恐动症”“运动恐惧症”“恐惧回避信念”“膝关节置换”“全膝关节置换”“膝骨关节炎”等。采用主题词+自由词的方式进行检索，根据各数据库特点制定检索策略。以中国知网为例，检索式为：（SU='恐动'+'恐惧运动'+'运动回避'） AND （SU='膝关节'+'关节置换'+'膝骨关节炎'）。
1.3 文献质量评价工具
采用 2017 版临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）[13]对纳入的指南进行质量评价，该评价工具由 6 个领域共 23 个条目组成，每个条目评分为 1～7 分（1～7 分代表很不同意到很同意），最后根据各领域得分结果确定推荐级别（6 个领域标准化得分均≥60%为 A 级推荐；部分领域<60%且 3 个以上领域≥30%为 B 级推荐；3 个领域<30%为 C 级即不推荐）。对纳入的专家共识、系统评价、随机对照研究、队列研究采用澳大利亚 JBI 循证护理中心文献质量评价标准[14-15]进行质量评价。
1.4 文献质量评价方法
文献质量评价由 2 名经过系统循证培训的研究者独立完成，意见不一致时与第 3 名研究者讨论解决。使用质量评价工具前，充分了解条目内容，对评价为“否”“不清楚”“不适用”的条目，进一步评价其对结局指标的影响。此外，由于各条目对文献质量影响的权重并不清楚，相同条目对不同研究的影响也不同，因此不根据条目打分的定量评价方式进行文献质量等级划分，而根据文献类型、临床实际进行综合判断，以避免造成偏倚[16]。证据总结归纳过程中，对于不同来源有冲突的证据，优先选择循证证据、高质量证据及最新发表的证据。
1.5 证据提取与分级
对纳入的证据采用 JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）进行评价与等级划分[17]，证据质量从高到低分评价为 1～5 级。根据 Fama 结构[18]，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合证据的 JBI 推荐强度分级原则，形成证据推荐级别，即 A 级推荐（强推荐）和 B 级推荐（弱推荐）。
2 结果
2.1 文献检索结果及纳入文献基本特征
共检索到文献 1125 篇，最终纳入 10 篇[19-28]，筛选流程见图1。纳入文献包括 1 篇指南[19]，1 篇专家共识[20]，2 篇系统评价[21-22]，4 篇随机对照研究[23-26]，2 篇队列研究[27-28]。纳入文献的基本特征见表1。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：Web of Science（
表1
纳入文献的基本特征
2.2 文献质量评价结果
2.2.1 临床指南的质量评价
纳入 1 篇临床指南[19]，质量评价显示，各领域百分比依次为：范围和目的 83.33%、参与人员 100%、指南开发的严谨性 64.58%、指南呈现的清晰性 76.39%、指南的适用性 72.22%、独立性 100%。得分百分比≥60%的领域数为 6，根据指南质量等级评定，该指南为 A 级推荐。
2.2.2 专家共识的质量评价
纳入 1 篇专家共识[20]，质量评价显示，除条目 6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价结果为“不清楚”外，其余 6 个条目均为“是”，研究设计完整。
2.2.3 系统评价的质量评价
纳入 2 篇系统评价[21-22]，质量评价显示，所有条目均为“是”。
2.2.4 原始研究的质量评价
共纳入 4 篇[23-26]来自 PubMed 的随机对照研究，2 篇[27-28]来自万方数据库的队列研究。随机对照研究的质量评价见表2。队列研究的质量评价显示，李海云等[27]的研究除条目 4“是否确定并采取措施控制了混杂因素”为“不清楚”外，其余条目均为“是”；蔡立柏等[28]的研究除条目 7“是否描述失访对象的结局并将其纳入分析”为“否”外，其余条目均为“是”。
表2
随机对照研究的质量评价
2.3 证据汇总及生成
汇总 TKA 术后恐动症预防及管理的证据，分别从风险评估、健康教育、疼痛管理、功能锻炼、患者参与 5 个方面，形成 17 条最佳证据。见表3。
表3
全膝关节置换术患者恐动症预防及管理的最佳证据总结
3 讨论
3.1 风险评估
表3 中第 1～2 条证据建议通过准确鉴别恐动症及相关心理因素并进行动态评估，以及时开展相关干预研究并评估干预效果。目前对于恐动症的判断多凭临床经验，评估结果存在较大差异。多项研究指出，患者的心理状态、受教育程度、疼痛、年龄、健康素养、社会支持水平等均是恐动症发生的危险因素，心理社会因素越来越成为疼痛的重要影响因素[29-33]。胡文[34]对 Tampa 恐动症量表进行汉化，结果显示其具有较好的信效度（Cronbach’s α系数为 0.877，重测信度为 0.860），能量化患者疼痛信念，反映患者对疼痛的恐惧水平。指南[19]及专家共识[20]推荐常规使用 Tampa 恐动症量表对TKA患者进行筛查。另外，患者的焦虑抑郁情绪越严重，发生恐动症的可能性越高[11]，因此建议在术前常规开展焦虑抑郁筛查，纳入多学科团队管理[28]。并将恐动症评估作为心理健康评估的一部分，即术前进行一次疼痛教育和恐动症评估，并在术后 48 h 及早开展评估以及时采取措施进行干预。
3.2 健康教育
表3 中第 3～6 条证据对健康教育的内容、形式进行了总结。良好的围手术期教育可有效改善患者焦虑、抑郁情绪，提高锻炼依从性，改善康复结局[35]。第 3～4 条证据指出可针对疼痛产生的机制、应对策略、手术方式、术后功能锻炼模式等开展健康教育，第 5～6 条证据指出教育形式包括一对一语言交流、发放图册、播放视频、沉浸式体验活动等，主要目的是让患者了解康复锻炼的重要性及恐动症相关概念和不良后果。还可创新性利用虚拟现实提供的沉浸性、交互性及构想性教育环境[21]，根据患者的不同文化背景、兴趣爱好、年龄层次，构建不同虚拟场景，使其充分融入虚拟现实环境中，激发学习兴趣、提高学习效果，并利用交互作用与虚拟对象进行交流，可提高患者参与热情。
3.3 术中疼痛管理
表3 中第 7 条证据建议优化术中麻醉镇痛措施，采用内收肌管阻滞+全身麻醉的方式，在有效止痛的同时减轻运动神经元损伤，减少恐动症的发生。研究显示，若 TKA 患者在术中能够感知到声音、振动、施加的力，其术后更易发生恐动症，并具有较差的关节功能结局[25]，因此建议对 TKA 患者采用深度镇静麻醉，严格控制用药，缩短手术时间及深度镇静时间。同时在假体植入前后选择内收肌管阻滞[21, 36]的方法进行外周神经阻滞，减少术后急性疼痛，以尽早开展功能锻炼。
3.4 康复锻炼
表3 中第 8～13 条证据对康复锻炼开展的时机和形式进行了汇总。指南建议将助行设备使用、体位转移、关节活动训练等功能锻炼提前至术前 2～6 周进行[19]，以增加肌肉力量，降低术后因不适应康复锻炼模式或恐惧心理对康复活动的抵触心理，从而降低疼痛敏感性和恐动症的发生[37]，但目前缺乏术前预康复锻炼的开展形式、持续时间、强度等高质量证据，需进一步研究探讨，寻找适用于我国具体环境的预康复策略。术后及时、恰当的康复训练措施是提高康复效率及依从性的基础，建议 TKA 患者在术后 1～2 d 内尽早由康复师指导开展离床的功能锻炼活动[22-23]，锻炼程度循序渐进，形成对运动恐惧逐渐脱敏的过程[21-22]。Çetinkaya 等[23]指导患者在家庭康复计划中使用弹力带进行膝关节的屈伸和抬腿训练，4 次/d，持续 1 个月，结果显示显著降低了患者疼痛、运动恐惧水平，并对膝关节功能产生积极影响，弹力带价格便宜且使用简单，具有较好的可行性。此外，渐进式肌肉放松、音乐疗法、冥想等方式可用于康复锻炼过程中，将调节患者情绪与全身肌群的锻炼相结合，让患者切身体会恰当的功能锻炼不会引起疼痛，还可促进机体的复能。
3.5 患者参与
表3 中第 14～17 条证据总结了患者及家属在 TKA 术后恐动症管理中的作用。患者和家属的参与是提高锻炼依从性、降低恐动症发生的必要保障。在康复计划形成过程中应将患者和家属作为决策者之一，充分告知患者不同康复锻炼方式的优缺点，尊重患者意愿，制定康复计划。疼痛是患者最原始的恐惧之一[38]，对手术及疼痛错误的认知会引导患者形成错误的应对行为[39]，因此在开展疼痛管理时，应将系统的健康教育前移至决定手术时，并将疼痛教育的内容从指导患者进行疼痛自评转变为包括手术流程、可能出现的疼痛及处理流程、焦虑和压力对疼痛的影响、神经过敏等主题的疼痛教育模式[26]。越来越多的证据表明，患者和家属的参与能提高患者对疾病认知的主观能动性，使其积极配合治疗[40]，因此应与患者和家属充分互动，让其表达对康复运动的需求和担忧，与患者一起采取应对方案，包括了解害怕运动带来的危害、早期康复锻炼的意义，形成认知重建[41]。
本研究对国内外 TKA 患者恐动症预防及管理方法进行证据汇总，经文献质量评价和证据分级进行筛选，均为高质量证据，能为临床医务工作者预防及管理 TKA 患者恐动症提供参考。但恐动症的发生发展是一个连续的过程，在证据应用过程中应充分考虑患者的不同生理心理状态、特定的临床情景，结合专业人员的判断、患者的个人需求、偏好和价值观，充分考虑证据转化条件的可及性，制定个体化干预措施。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）指从大腿、胫骨、膝盖骨切除受损骨与软骨并用人工关节代替的手术，是治疗终末期膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）的主要方式，可有效改善膝关节疼痛、恢复功能并提升生活质量[1]。随着人口老龄化加剧，全球范围内 KOA 病例增加了近 27.5%[2]，而我国 KOA 患病率达 18%[3]。有效的康复是改善 TKA 术后功能、减少并发症的关键[4]。术后慢性疼痛是导致 TKA 术后关节肌肉萎缩、关节功能减退的重要影响因素[5-6]。其中心理因素被认为是影响术后疼痛的重要因素，恐惧-回避模型解释了情绪、认知和行为因素在慢性疼痛和残疾方面的作用，患者对运动产生错误的认知，从而有意识地限制术后功能活动，称为恐动症[7-9]。研究显示 TKA 术后患者恐动水平与术后 1 年的急性疼痛感知和恢复具有较强相关性[10-11]。尽管已开展了多项研究，但目前关于 TKA 术后恐动症干预策略的研究证据质量参差不齐，尚未形成系统的循证证据，难以满足临床护理需求。因此本研究系统检索国内外 TKA 术后恐动症预防及管理相关证据，旨在为开展 TKA 术后恐动症预防管理提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
按照复旦大学循证护理中心 PIPOST 模型[12]确定纳入标准：① P（population）即证据应用目标人群为年龄>18 岁的 TKA 手术患者；② I（intervention）即干预措施，包括恐动症的预防和管理措施；③ P（professional）即应用证据的专业人员，包括骨科护士、医生、康复治疗师等；④ O（outcome）即结局，包括疼痛、恐动心理、关节功能等；⑤ S（setting）即证据应用场所，包括骨科病房、康复病房；⑥ T（type of evidence）即证据资源类型，包括语种为中文或英文的指南、临床决策、专家共识、系统评价及相关原始研究。
1.1.2 排除标准
① 重复发表的文献；② 低质量文献；③ 信息不完整或不能获取全文的文献；④ 研究方案；⑤ 陈旧文献。
1.2 文献检索
按照循证资源分布“6S”金字塔模型，检索 UpToDate、BMJ（British Medical Journal）Best Practice、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）指南网、JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）网站、中国指南网、Web of Science、PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库中预防及管理 TKA 患者恐动症的证据，检索时限至 2023 年 6 月 30 日。英文检索词为“kinesiophobia”“fear of movement”“total knee arthroplasty”“total knee replacement”“TKA”“TKR”等，中文检索词为“恐动”“恐动症”“运动恐惧症”“恐惧回避信念”“膝关节置换”“全膝关节置换”“膝骨关节炎”等。采用主题词+自由词的方式进行检索，根据各数据库特点制定检索策略。以中国知网为例，检索式为：（SU='恐动'+'恐惧运动'+'运动回避'） AND （SU='膝关节'+'关节置换'+'膝骨关节炎'）。
1.3 文献质量评价工具
采用 2017 版临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）[13]对纳入的指南进行质量评价，该评价工具由 6 个领域共 23 个条目组成，每个条目评分为 1～7 分（1～7 分代表很不同意到很同意），最后根据各领域得分结果确定推荐级别（6 个领域标准化得分均≥60%为 A 级推荐；部分领域<60%且 3 个以上领域≥30%为 B 级推荐；3 个领域<30%为 C 级即不推荐）。对纳入的专家共识、系统评价、随机对照研究、队列研究采用澳大利亚 JBI 循证护理中心文献质量评价标准[14-15]进行质量评价。
1.4 文献质量评价方法
文献质量评价由 2 名经过系统循证培训的研究者独立完成，意见不一致时与第 3 名研究者讨论解决。使用质量评价工具前，充分了解条目内容，对评价为“否”“不清楚”“不适用”的条目，进一步评价其对结局指标的影响。此外，由于各条目对文献质量影响的权重并不清楚，相同条目对不同研究的影响也不同，因此不根据条目打分的定量评价方式进行文献质量等级划分，而根据文献类型、临床实际进行综合判断，以避免造成偏倚[16]。证据总结归纳过程中，对于不同来源有冲突的证据，优先选择循证证据、高质量证据及最新发表的证据。
1.5 证据提取与分级
对纳入的证据采用 JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）进行评价与等级划分[17]，证据质量从高到低分评价为 1～5 级。根据 Fama 结构[18]，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合证据的 JBI 推荐强度分级原则，形成证据推荐级别，即 A 级推荐（强推荐）和 B 级推荐（弱推荐）。
2 结果
2.1 文献检索结果及纳入文献基本特征
共检索到文献 1125 篇，最终纳入 10 篇[19-28]，筛选流程见图1。纳入文献包括 1 篇指南[19]，1 篇专家共识[20]，2 篇系统评价[21-22]，4 篇随机对照研究[23-26]，2 篇队列研究[27-28]。纳入文献的基本特征见表1。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：Web of Science（
表1
纳入文献的基本特征
2.2 文献质量评价结果
2.2.1 临床指南的质量评价
纳入 1 篇临床指南[19]，质量评价显示，各领域百分比依次为：范围和目的 83.33%、参与人员 100%、指南开发的严谨性 64.58%、指南呈现的清晰性 76.39%、指南的适用性 72.22%、独立性 100%。得分百分比≥60%的领域数为 6，根据指南质量等级评定，该指南为 A 级推荐。
2.2.2 专家共识的质量评价
纳入 1 篇专家共识[20]，质量评价显示，除条目 6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价结果为“不清楚”外，其余 6 个条目均为“是”，研究设计完整。
2.2.3 系统评价的质量评价
纳入 2 篇系统评价[21-22]，质量评价显示，所有条目均为“是”。
2.2.4 原始研究的质量评价
共纳入 4 篇[23-26]来自 PubMed 的随机对照研究，2 篇[27-28]来自万方数据库的队列研究。随机对照研究的质量评价见表2。队列研究的质量评价显示，李海云等[27]的研究除条目 4“是否确定并采取措施控制了混杂因素”为“不清楚”外，其余条目均为“是”；蔡立柏等[28]的研究除条目 7“是否描述失访对象的结局并将其纳入分析”为“否”外，其余条目均为“是”。
表2
随机对照研究的质量评价
2.3 证据汇总及生成
汇总 TKA 术后恐动症预防及管理的证据，分别从风险评估、健康教育、疼痛管理、功能锻炼、患者参与 5 个方面，形成 17 条最佳证据。见表3。
表3
全膝关节置换术患者恐动症预防及管理的最佳证据总结
3 讨论
3.1 风险评估
表3 中第 1～2 条证据建议通过准确鉴别恐动症及相关心理因素并进行动态评估，以及时开展相关干预研究并评估干预效果。目前对于恐动症的判断多凭临床经验，评估结果存在较大差异。多项研究指出，患者的心理状态、受教育程度、疼痛、年龄、健康素养、社会支持水平等均是恐动症发生的危险因素，心理社会因素越来越成为疼痛的重要影响因素[29-33]。胡文[34]对 Tampa 恐动症量表进行汉化，结果显示其具有较好的信效度（Cronbach’s α系数为 0.877，重测信度为 0.860），能量化患者疼痛信念，反映患者对疼痛的恐惧水平。指南[19]及专家共识[20]推荐常规使用 Tampa 恐动症量表对TKA患者进行筛查。另外，患者的焦虑抑郁情绪越严重，发生恐动症的可能性越高[11]，因此建议在术前常规开展焦虑抑郁筛查，纳入多学科团队管理[28]。并将恐动症评估作为心理健康评估的一部分，即术前进行一次疼痛教育和恐动症评估，并在术后 48 h 及早开展评估以及时采取措施进行干预。
3.2 健康教育
表3 中第 3～6 条证据对健康教育的内容、形式进行了总结。良好的围手术期教育可有效改善患者焦虑、抑郁情绪，提高锻炼依从性，改善康复结局[35]。第 3～4 条证据指出可针对疼痛产生的机制、应对策略、手术方式、术后功能锻炼模式等开展健康教育，第 5～6 条证据指出教育形式包括一对一语言交流、发放图册、播放视频、沉浸式体验活动等，主要目的是让患者了解康复锻炼的重要性及恐动症相关概念和不良后果。还可创新性利用虚拟现实提供的沉浸性、交互性及构想性教育环境[21]，根据患者的不同文化背景、兴趣爱好、年龄层次，构建不同虚拟场景，使其充分融入虚拟现实环境中，激发学习兴趣、提高学习效果，并利用交互作用与虚拟对象进行交流，可提高患者参与热情。
3.3 术中疼痛管理
表3 中第 7 条证据建议优化术中麻醉镇痛措施，采用内收肌管阻滞+全身麻醉的方式，在有效止痛的同时减轻运动神经元损伤，减少恐动症的发生。研究显示，若 TKA 患者在术中能够感知到声音、振动、施加的力，其术后更易发生恐动症，并具有较差的关节功能结局[25]，因此建议对 TKA 患者采用深度镇静麻醉，严格控制用药，缩短手术时间及深度镇静时间。同时在假体植入前后选择内收肌管阻滞[21, 36]的方法进行外周神经阻滞，减少术后急性疼痛，以尽早开展功能锻炼。
3.4 康复锻炼
表3 中第 8～13 条证据对康复锻炼开展的时机和形式进行了汇总。指南建议将助行设备使用、体位转移、关节活动训练等功能锻炼提前至术前 2～6 周进行[19]，以增加肌肉力量，降低术后因不适应康复锻炼模式或恐惧心理对康复活动的抵触心理，从而降低疼痛敏感性和恐动症的发生[37]，但目前缺乏术前预康复锻炼的开展形式、持续时间、强度等高质量证据，需进一步研究探讨，寻找适用于我国具体环境的预康复策略。术后及时、恰当的康复训练措施是提高康复效率及依从性的基础，建议 TKA 患者在术后 1～2 d 内尽早由康复师指导开展离床的功能锻炼活动[22-23]，锻炼程度循序渐进，形成对运动恐惧逐渐脱敏的过程[21-22]。Çetinkaya 等[23]指导患者在家庭康复计划中使用弹力带进行膝关节的屈伸和抬腿训练，4 次/d，持续 1 个月，结果显示显著降低了患者疼痛、运动恐惧水平，并对膝关节功能产生积极影响，弹力带价格便宜且使用简单，具有较好的可行性。此外，渐进式肌肉放松、音乐疗法、冥想等方式可用于康复锻炼过程中，将调节患者情绪与全身肌群的锻炼相结合，让患者切身体会恰当的功能锻炼不会引起疼痛，还可促进机体的复能。
3.5 患者参与
表3 中第 14～17 条证据总结了患者及家属在 TKA 术后恐动症管理中的作用。患者和家属的参与是提高锻炼依从性、降低恐动症发生的必要保障。在康复计划形成过程中应将患者和家属作为决策者之一，充分告知患者不同康复锻炼方式的优缺点，尊重患者意愿，制定康复计划。疼痛是患者最原始的恐惧之一[38]，对手术及疼痛错误的认知会引导患者形成错误的应对行为[39]，因此在开展疼痛管理时，应将系统的健康教育前移至决定手术时，并将疼痛教育的内容从指导患者进行疼痛自评转变为包括手术流程、可能出现的疼痛及处理流程、焦虑和压力对疼痛的影响、神经过敏等主题的疼痛教育模式[26]。越来越多的证据表明，患者和家属的参与能提高患者对疾病认知的主观能动性，使其积极配合治疗[40]，因此应与患者和家属充分互动，让其表达对康复运动的需求和担忧，与患者一起采取应对方案，包括了解害怕运动带来的危害、早期康复锻炼的意义，形成认知重建[41]。
本研究对国内外 TKA 患者恐动症预防及管理方法进行证据汇总，经文献质量评价和证据分级进行筛选，均为高质量证据，能为临床医务工作者预防及管理 TKA 患者恐动症提供参考。但恐动症的发生发展是一个连续的过程，在证据应用过程中应充分考虑患者的不同生理心理状态、特定的临床情景，结合专业人员的判断、患者的个人需求、偏好和价值观，充分考虑证据转化条件的可及性，制定个体化干预措施。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
