生物瓣膜会随时间的推移及各种因素影响导致结构性瓣膜退化（structural valve degeneration, SVD），降低其耐久性。SVD 患者需要再次行瓣膜置换术，而传统外科开胸手术创伤大，患者常因不能耐受而放弃治疗。研究显示，作为再次外科开胸瓣膜置换手术的替代治疗方案，二次经导管主动脉瓣置换术治疗 SVD 安全、有效，但仍然面临较多挑战，包括人工瓣膜-患者不匹配、高跨瓣压差、冠状动脉阻塞等。该文旨在对 SVD 患者实施二次经导管主动脉瓣置换术的策略、临床研究现状和进展进行综述。
引用本文： 徐俊杰, 徐承义. 二次经导管主动脉瓣置换术在结构性生物瓣膜退化中的临床研究现状和进展. 华西医学, 2024, 39(1): 124-128. doi: 10.7507/1002-0179.202309051 复制
主动脉瓣疾病最主要的病因是退行性主动脉瓣病变，其次为风湿性瓣膜病[1]。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）已成为老年症状性重度主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方法，且适应证逐渐拓展至年龄较小、预期寿命较长的患者[2-3]。经导管心脏瓣膜（transcatheter heart valve, THV）作为生物瓣膜，同样会出现结构性瓣膜退化（structural valve degeneration, SVD），导致瓣膜狭窄和/或关闭不全，需要再次干预[2]。研究表明，redo-TAVR（二次 TAVR）能有效治疗 THV 衰败，但存在人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch, PPM）、高跨瓣压差、冠状动脉（冠脉）阻塞（coronary obstruction, CO）等风险，进而影响临床预后[3-4]。随着接受 TAVR 的患者越来越年轻，SVD 是一个不可忽视的问题。redo-TAVR 为无法耐受或者不接受二次外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement, SAVR）的患者提供了新的治疗选择。本文旨在对 SVD 患者实施 redo-TAVR 的策略、临床研究现状和进展进行综述。
1 redo-TAVR 的实施策略
redo-TAVR 的主要适应证是先前 THV 的重度狭窄。其他的适应证包括 THV 的重度反流、混合性狭窄和反流、THV 血栓形成且对抗凝治疗耐药[5]。根据 SVD 的标准化定义和 THV 功能障碍机制，将 redo-TAVR 的适应证分为单纯主动脉瓣狭窄、单纯主动脉瓣反流或主动脉瓣狭窄合并反流[6]。Tang 等[6]在 redo-TAVR 的可行性和冠脉通路的研究中，提出若患者需要进行 redo-TAVR，要注意瓣叶与冠脉开口的距离、第 1 次 TAVR 时对合缘是否对齐、不同型号瓣膜的选择和瓣膜部署过程中可能发生的倾斜，这些都会对 redo-TAVR 中冠脉通路产生影响，可以用 CT 血管造影进行评估。Buzzatti 等[7]对 221 例接受 TAVR 患者进行术后多排 CT 分析，发现超过一半的患者如果将来行 redo-TAVR，冠脉通路受损的风险可能会增加；较小的窦管交界和环上瓣膜会增加 CO 的风险。了解退行性 THV、冠脉开口和主动脉根之间的三维相互作用对于指导 redo-TAVR 的术前规划至关重要，目的是尽量减少急性 CO 的风险，并保留未来的冠脉通路[8]。对于手术瓣膜的选择，球囊扩张瓣膜和自膨式瓣膜在 12 个月病死率方面没有差异[9]。
2 redo-TAVR 对比 TAVR 后 SAVR 的安全性与有效性
TAVR 后 SAVR（TAVR-explant）最常见的适应证是感染性心内膜炎引起的生物瓣膜退化和非 SVD[10]。Bapat 等[11]研究的 269 例 TAVR-explant 患者中，30 d 和 1 年病死率分别为 13.1%和 28.5%，卒中率分别为 8.6%和 18.7%。Tang 等[12]收集了 181 例接受 TAVR-explant 和 215 例接受 redo-TAVR 的患者，发现 redo-TAVR 相比 TAVR-explant，再干预的中位时间更长（45.7 vs. 17.6 个月），发生 SVD 的概率更高（63.7% vs. 51.9%），发生 PPM 的概率更低（0.5% vs. 17.1%），发生瓣周漏的概率相似，30 d 和 1 年的病死率更低（3.4% vs. 13.6%；15.4% vs. 32.4%）。一项关于 TAVR-expalnt 的系统评价表明，TAVR-expalnt 患者的病死率和并发症发生率较高[13]。redo-TAVR 的成功率高，并发症发生率低，尽管并非所有患者都符合条件，但担心 redo-TAVR 后 CO 或有心脏病需要手术干预的患者尤其适合行 redo-TAVR[14]。
有研究表明，与在 SAVR 术后退化的瓣膜上再次行外科换瓣（ViV-SAVR）相比，在 SAVR 术后退化的瓣膜上再次行 TAVR（ViV-TAVR）是安全的，术中并发症发生率低，ViV-TAVR 能有效改善主动脉瓣功能，瓣周漏发生率低，且能提供稍好的血流动力学结果，1 年全因病死率两者相似[4]。对于先前行 SAVR 或 TAVR 置入生物瓣，已经有 SVD 的患者，治疗的选择包括 SAVR 或 TAVR[15]。一项研究表明，对于先前行 SAVR 或 TAVR 置入生物瓣，已经有 SVD 的患者，SAVR 的 30 d 病死率为 2.5%～9%，TAVR 的 30 d 病死率为 0.7%～4.6%[16]。Hawkins 等[17]收集 2011 年—2021 年 31106 例先前行 TAVR 或 SAVR 后行 SAVR 的患者进行手术病死率分析，其中有 1126 例是先前 TAVR 后再次 SAVR（TAVR-SAVR）的患者，发现与 SAVR-SAVR（病死率 9%）、SAVR-TAVR-SAVR（病死率 12%）比较，TAVR-SAVR（病死率 17%）的手术病死率最高。
3 redo-TAVR 存在的问题
3.1 PPM
有效瓣口面积指数（indexed effective orifice area, iEOA）在 0.65～0.85 cm2/m2、体质量指数<30 kg/m2 或者 iEOA 在 0.55～0.70 cm2/m2 、体质量指数≥30 kg/m2 的患者为中度 PPM；iEOA<0.65 cm2/m2、体质量指数<30 kg/m2 或者 iEOA<0.55 cm2/m2、体质量指数≥30 kg/m2 的患者为重度 PPM，其中 iEOA=有效瓣口面积/体表面积[18]。瓣膜的血流动力学性能与患者的心输出量需求之间的不匹配在很大程度上与体型有关，基本上是以瓣膜狭窄为主[19]。Testa 等[20]纳入 155 例 redo-TAVR 患者，其中 6.5%的患者术后出现重度 PPM， 14.2%的患者出现中度 PPM，在接受环上自膨式 THV 治疗的患者中，特别是将环上自膨式 THV 植入退化的球囊扩张式 THV 的患者，redo-TAVR 后严重 PPM 的发生率更高；但在大多数已伴有严重 PPM 的退化球囊扩张式 THV 患者中，环上自膨式 THV 治疗可获得更好的血流动力学结果；在接受球囊扩张式 THV 治疗的患者中，特别是在那些将球囊扩张式 THV 植入退化球囊扩张式 THV 的患者，redo-TAVR 后的中度 PPM 概率更高；在退化瓣膜≤23 mm 时，redo-TAVR 后出现严重 PPM 的情况更为常见。可见环上自膨式 THV 可获得更好的耐久度，因此它可能成为需要终身管理患者的首选。此外，该研究中对接受 redo-TAVR 后出现重度 PPM 患者的分析显示，患者第 1 次 TAVR 术后出现重度 PPM，则 redo-TAVR 术后出现重度 PPM 的概率很高，若患者第 1 次 TAVR 术后未出现 PPM，则 redo-TAVR 术后出现重度 PPM 的概率降低。总的来说，对于如何预防 PPM，可能与患者第 1 次 TAVR 的瓣膜选择有关，可见第 1 次 TAVR 手术时采用合适的瓣膜至关重要，在任何情况下，都应该实现对合缘对齐，这对术者的手术操作技术是一种考验。
3.2 高跨瓣压差
Wernly 等[21]对 178 例 ViV-TAVR 患者的研究中，其中 44 例患者术后平均跨瓣压差≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），发生率为 25%，而 redo-TAVR 术后的高跨瓣压差发生率暂未明确。Barbanti 等[22]的 50 例 redo-TAVR 患者的研究显示，术后平均跨瓣压差为（12.5±6.1）mm Hg，这可能与 THV 更有利于血流动力学有关。对 459 例 ViV-TAVR 患者的研究显示，手术后高跨瓣压差更为常见，特别是小瓣膜（<20 mm）和中等瓣膜（21～22 mm）[23]。目前的研究显示，与 SAVR 相比，TAVR 的有效瓣口面积更大，且跨瓣压差更低，发生重度 PPM 的概率更低[20]。
3.3 CO
随着 TAVR 的年龄适应证不断降低，相当一部分年轻患者的预期寿命超过第 1 次植入瓣膜的耐久年限，如果 THV 退化，可以考虑 redo-TAVR，根据患者的解剖结构和 THV 特征，该手术可能会损害冠脉的通路或血流[24]。研究表明 ViV-TAVR 中发生 CO 的概率在 0.6%～2.4%[25-28]。redo-TAVR 术后 CO 的发生率目前暂未明确。一项系统评价显示，redo-TAVR 患者术后 CO 的发生率低至 0.6%[5]。一项国际项目中 redo-TAVR 患者未发生 1 例 CO，这可能跟心脏团队对于有明确 CO 风险的患者拒绝行 redo-TAVR 有关[26]。Landes 等[3]的 212 例 redo-TAVR 的研究中，2 例出现 CO。一项前瞻性研究纳入 137 例已植入 THV 的 TAVR 患者，对其行冠脉造影评估 redo-TAVR 后冠脉通路损害的风险，发现约 1/3 的患者在行 redo-TAVR 后会导致冠脉通路损害，接受环内 Sapien 3/Ultra THV 的患者比接受环上 Evolut R/Pro 在 redo-TAVR 后冠脉通路损害的风险低，较小的窦管交界和女性患者是 redo-TAVR 后冠脉通路损害的独立预测因素[29]。有报道称 J-Valve 瓣膜能最大限度降低 CO 的风险，是高危患者的有效选择[30]。在 TAVR 患者中，生物假体或原生主动脉瓣叶故意撕裂以防止医疗源性 CO 的技术即 BASILICA 技术可以持久地预防 TAVR 引起的 CO[31]。但在 redo-TAVR 中，有学者认为 BASILICA 技术可能不适用于预防 redo-TAVR 导致的 CO[32]。Ochiai 等[33]进行一项研究来评估 redo-TAVR 发生 CO 的风险，发现几乎 50%的患者有 1 或 2 支冠脉窦口阻塞的高风险。如果先前的 THV 连接水平高于窦管交界，且在每个冠脉窦口的 THV 和窦管交界的距离＜2.0 mm，则 redo-TAVR 被认为与 CO 高风险相关。总的来说，用 CT 来仔细筛查冠脉窦口风险是非常重要的，尤其是低窦管交界的患者。
3.4 其他
redo-TAVR 的病死率为 2.9%，卒中率为 1.4%[5]。50 例 Redo-TAVR 术后仅 2 例出现中度以上的瓣旁反流，其存在严重的环形钙化[22]。Landes 等[34]在对 redo-TAVR 和 SAVR 后再行 TAVR 的对比研究发现，前者发生主动脉瓣反流的概率高于后者。
4 redo-TAVR 的临床进展
在进行 redo-TAVR 时，必须了解 THV 的设计、尺寸和定位。redo-TAVR 术后 CO 和无法进入冠脉的风险是一个重要的问题。有研究从不同的 THV 设计、新裙边的高度、植入技术和小室错位对 redo-TAVR 后冠脉通路的影响进行分析，发现任何一项都会影响冠脉通路[35]。在一例 redo-TAVR 术中，对于 CO 高风险的患者，术者使用烟囱（Chimney）技术进行预防性冠脉保护[36]。
5 结语
SVD 是一种获得性生物瓣膜内在异常，可定义为瓣叶或支撑结构退化，导致瓣膜材料增厚、钙化、撕裂或破坏，最终导致瓣膜的血流动力学功能障碍，表现为瓣膜狭窄或反流。SVD 的确切机制尚不清楚，但可能包括机械应力与瓣膜小叶表面异常血流剪切应力、胶原纤维破坏和组织钙化引起的组织破坏或增厚。外在因素导致的瓣膜退化不包括在 SVD 的定义中，涉及 PPM、装置的错位、瓣旁反流、框架异常扩张、人工瓣血栓形成、感染性心内膜炎等[37]。据报道，SVD 总体的发生率为 1%～10%[38]。导致 TAVR 出现 SVD 的原因包括瓣叶钙化、血管翳形成、瓣叶撕裂、严重的瓣周漏[39]。
对于预期寿命超过瓣膜寿命的主动脉瓣狭窄患者，是否应该先进行外科换瓣，然后再进行 SAVR 后 TAVR；还是先进行 TAVR，然后再进行 THV 移植和外科生物瓣膜植入，还是像“俄罗斯套娃”那样行 redo-TAVR，最合适的终身管理策略仍然是一个有争议的问题[40]。有学者提出如果患者一生中需要 3 次瓣膜置换，瓣膜置换的顺序可能是以下 4 种选择中的 1 种：TAVR-SAVR-TAVR、SAVR-TAVR-TAVR、TAVR-TAVR-TAVR、SAVR-SAVR-TAVR，但目前还没有这些策略的客观数据，这使得早期干预的决定变得困难，并且短期随访的临床试验不太可能回答这些问题[35]。随着瓣膜置入的患者越来越年轻化，心脏团队需为每个患者定制终身瓣膜策略。重要的是，还没有一种策略适合所有的患者。年龄、主动脉疾病、CO 风险、SAVR 风险、机械瓣耐久性和患者的偏好等因素对于主动脉疾病患者的管理、医生如何进行患者宣教方面至关重要[15]。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
主动脉瓣疾病最主要的病因是退行性主动脉瓣病变，其次为风湿性瓣膜病[1]。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）已成为老年症状性重度主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方法，且适应证逐渐拓展至年龄较小、预期寿命较长的患者[2-3]。经导管心脏瓣膜（transcatheter heart valve, THV）作为生物瓣膜，同样会出现结构性瓣膜退化（structural valve degeneration, SVD），导致瓣膜狭窄和/或关闭不全，需要再次干预[2]。研究表明，redo-TAVR（二次 TAVR）能有效治疗 THV 衰败，但存在人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch, PPM）、高跨瓣压差、冠状动脉（冠脉）阻塞（coronary obstruction, CO）等风险，进而影响临床预后[3-4]。随着接受 TAVR 的患者越来越年轻，SVD 是一个不可忽视的问题。redo-TAVR 为无法耐受或者不接受二次外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement, SAVR）的患者提供了新的治疗选择。本文旨在对 SVD 患者实施 redo-TAVR 的策略、临床研究现状和进展进行综述。
1 redo-TAVR 的实施策略
redo-TAVR 的主要适应证是先前 THV 的重度狭窄。其他的适应证包括 THV 的重度反流、混合性狭窄和反流、THV 血栓形成且对抗凝治疗耐药[5]。根据 SVD 的标准化定义和 THV 功能障碍机制，将 redo-TAVR 的适应证分为单纯主动脉瓣狭窄、单纯主动脉瓣反流或主动脉瓣狭窄合并反流[6]。Tang 等[6]在 redo-TAVR 的可行性和冠脉通路的研究中，提出若患者需要进行 redo-TAVR，要注意瓣叶与冠脉开口的距离、第 1 次 TAVR 时对合缘是否对齐、不同型号瓣膜的选择和瓣膜部署过程中可能发生的倾斜，这些都会对 redo-TAVR 中冠脉通路产生影响，可以用 CT 血管造影进行评估。Buzzatti 等[7]对 221 例接受 TAVR 患者进行术后多排 CT 分析，发现超过一半的患者如果将来行 redo-TAVR，冠脉通路受损的风险可能会增加；较小的窦管交界和环上瓣膜会增加 CO 的风险。了解退行性 THV、冠脉开口和主动脉根之间的三维相互作用对于指导 redo-TAVR 的术前规划至关重要，目的是尽量减少急性 CO 的风险，并保留未来的冠脉通路[8]。对于手术瓣膜的选择，球囊扩张瓣膜和自膨式瓣膜在 12 个月病死率方面没有差异[9]。
2 redo-TAVR 对比 TAVR 后 SAVR 的安全性与有效性
TAVR 后 SAVR（TAVR-explant）最常见的适应证是感染性心内膜炎引起的生物瓣膜退化和非 SVD[10]。Bapat 等[11]研究的 269 例 TAVR-explant 患者中，30 d 和 1 年病死率分别为 13.1%和 28.5%，卒中率分别为 8.6%和 18.7%。Tang 等[12]收集了 181 例接受 TAVR-explant 和 215 例接受 redo-TAVR 的患者，发现 redo-TAVR 相比 TAVR-explant，再干预的中位时间更长（45.7 vs. 17.6 个月），发生 SVD 的概率更高（63.7% vs. 51.9%），发生 PPM 的概率更低（0.5% vs. 17.1%），发生瓣周漏的概率相似，30 d 和 1 年的病死率更低（3.4% vs. 13.6%；15.4% vs. 32.4%）。一项关于 TAVR-expalnt 的系统评价表明，TAVR-expalnt 患者的病死率和并发症发生率较高[13]。redo-TAVR 的成功率高，并发症发生率低，尽管并非所有患者都符合条件，但担心 redo-TAVR 后 CO 或有心脏病需要手术干预的患者尤其适合行 redo-TAVR[14]。
有研究表明，与在 SAVR 术后退化的瓣膜上再次行外科换瓣（ViV-SAVR）相比，在 SAVR 术后退化的瓣膜上再次行 TAVR（ViV-TAVR）是安全的，术中并发症发生率低，ViV-TAVR 能有效改善主动脉瓣功能，瓣周漏发生率低，且能提供稍好的血流动力学结果，1 年全因病死率两者相似[4]。对于先前行 SAVR 或 TAVR 置入生物瓣，已经有 SVD 的患者，治疗的选择包括 SAVR 或 TAVR[15]。一项研究表明，对于先前行 SAVR 或 TAVR 置入生物瓣，已经有 SVD 的患者，SAVR 的 30 d 病死率为 2.5%～9%，TAVR 的 30 d 病死率为 0.7%～4.6%[16]。Hawkins 等[17]收集 2011 年—2021 年 31106 例先前行 TAVR 或 SAVR 后行 SAVR 的患者进行手术病死率分析，其中有 1126 例是先前 TAVR 后再次 SAVR（TAVR-SAVR）的患者，发现与 SAVR-SAVR（病死率 9%）、SAVR-TAVR-SAVR（病死率 12%）比较，TAVR-SAVR（病死率 17%）的手术病死率最高。
3 redo-TAVR 存在的问题
3.1 PPM
有效瓣口面积指数（indexed effective orifice area, iEOA）在 0.65～0.85 cm2/m2、体质量指数<30 kg/m2 或者 iEOA 在 0.55～0.70 cm2/m2 、体质量指数≥30 kg/m2 的患者为中度 PPM；iEOA<0.65 cm2/m2、体质量指数<30 kg/m2 或者 iEOA<0.55 cm2/m2、体质量指数≥30 kg/m2 的患者为重度 PPM，其中 iEOA=有效瓣口面积/体表面积[18]。瓣膜的血流动力学性能与患者的心输出量需求之间的不匹配在很大程度上与体型有关，基本上是以瓣膜狭窄为主[19]。Testa 等[20]纳入 155 例 redo-TAVR 患者，其中 6.5%的患者术后出现重度 PPM， 14.2%的患者出现中度 PPM，在接受环上自膨式 THV 治疗的患者中，特别是将环上自膨式 THV 植入退化的球囊扩张式 THV 的患者，redo-TAVR 后严重 PPM 的发生率更高；但在大多数已伴有严重 PPM 的退化球囊扩张式 THV 患者中，环上自膨式 THV 治疗可获得更好的血流动力学结果；在接受球囊扩张式 THV 治疗的患者中，特别是在那些将球囊扩张式 THV 植入退化球囊扩张式 THV 的患者，redo-TAVR 后的中度 PPM 概率更高；在退化瓣膜≤23 mm 时，redo-TAVR 后出现严重 PPM 的情况更为常见。可见环上自膨式 THV 可获得更好的耐久度，因此它可能成为需要终身管理患者的首选。此外，该研究中对接受 redo-TAVR 后出现重度 PPM 患者的分析显示，患者第 1 次 TAVR 术后出现重度 PPM，则 redo-TAVR 术后出现重度 PPM 的概率很高，若患者第 1 次 TAVR 术后未出现 PPM，则 redo-TAVR 术后出现重度 PPM 的概率降低。总的来说，对于如何预防 PPM，可能与患者第 1 次 TAVR 的瓣膜选择有关，可见第 1 次 TAVR 手术时采用合适的瓣膜至关重要，在任何情况下，都应该实现对合缘对齐，这对术者的手术操作技术是一种考验。
3.2 高跨瓣压差
Wernly 等[21]对 178 例 ViV-TAVR 患者的研究中，其中 44 例患者术后平均跨瓣压差≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），发生率为 25%，而 redo-TAVR 术后的高跨瓣压差发生率暂未明确。Barbanti 等[22]的 50 例 redo-TAVR 患者的研究显示，术后平均跨瓣压差为（12.5±6.1）mm Hg，这可能与 THV 更有利于血流动力学有关。对 459 例 ViV-TAVR 患者的研究显示，手术后高跨瓣压差更为常见，特别是小瓣膜（<20 mm）和中等瓣膜（21～22 mm）[23]。目前的研究显示，与 SAVR 相比，TAVR 的有效瓣口面积更大，且跨瓣压差更低，发生重度 PPM 的概率更低[20]。
3.3 CO
随着 TAVR 的年龄适应证不断降低，相当一部分年轻患者的预期寿命超过第 1 次植入瓣膜的耐久年限，如果 THV 退化，可以考虑 redo-TAVR，根据患者的解剖结构和 THV 特征，该手术可能会损害冠脉的通路或血流[24]。研究表明 ViV-TAVR 中发生 CO 的概率在 0.6%～2.4%[25-28]。redo-TAVR 术后 CO 的发生率目前暂未明确。一项系统评价显示，redo-TAVR 患者术后 CO 的发生率低至 0.6%[5]。一项国际项目中 redo-TAVR 患者未发生 1 例 CO，这可能跟心脏团队对于有明确 CO 风险的患者拒绝行 redo-TAVR 有关[26]。Landes 等[3]的 212 例 redo-TAVR 的研究中，2 例出现 CO。一项前瞻性研究纳入 137 例已植入 THV 的 TAVR 患者，对其行冠脉造影评估 redo-TAVR 后冠脉通路损害的风险，发现约 1/3 的患者在行 redo-TAVR 后会导致冠脉通路损害，接受环内 Sapien 3/Ultra THV 的患者比接受环上 Evolut R/Pro 在 redo-TAVR 后冠脉通路损害的风险低，较小的窦管交界和女性患者是 redo-TAVR 后冠脉通路损害的独立预测因素[29]。有报道称 J-Valve 瓣膜能最大限度降低 CO 的风险，是高危患者的有效选择[30]。在 TAVR 患者中，生物假体或原生主动脉瓣叶故意撕裂以防止医疗源性 CO 的技术即 BASILICA 技术可以持久地预防 TAVR 引起的 CO[31]。但在 redo-TAVR 中，有学者认为 BASILICA 技术可能不适用于预防 redo-TAVR 导致的 CO[32]。Ochiai 等[33]进行一项研究来评估 redo-TAVR 发生 CO 的风险，发现几乎 50%的患者有 1 或 2 支冠脉窦口阻塞的高风险。如果先前的 THV 连接水平高于窦管交界，且在每个冠脉窦口的 THV 和窦管交界的距离＜2.0 mm，则 redo-TAVR 被认为与 CO 高风险相关。总的来说，用 CT 来仔细筛查冠脉窦口风险是非常重要的，尤其是低窦管交界的患者。
3.4 其他
redo-TAVR 的病死率为 2.9%，卒中率为 1.4%[5]。50 例 Redo-TAVR 术后仅 2 例出现中度以上的瓣旁反流，其存在严重的环形钙化[22]。Landes 等[34]在对 redo-TAVR 和 SAVR 后再行 TAVR 的对比研究发现，前者发生主动脉瓣反流的概率高于后者。
4 redo-TAVR 的临床进展
在进行 redo-TAVR 时，必须了解 THV 的设计、尺寸和定位。redo-TAVR 术后 CO 和无法进入冠脉的风险是一个重要的问题。有研究从不同的 THV 设计、新裙边的高度、植入技术和小室错位对 redo-TAVR 后冠脉通路的影响进行分析，发现任何一项都会影响冠脉通路[35]。在一例 redo-TAVR 术中，对于 CO 高风险的患者，术者使用烟囱（Chimney）技术进行预防性冠脉保护[36]。
5 结语
SVD 是一种获得性生物瓣膜内在异常，可定义为瓣叶或支撑结构退化，导致瓣膜材料增厚、钙化、撕裂或破坏，最终导致瓣膜的血流动力学功能障碍，表现为瓣膜狭窄或反流。SVD 的确切机制尚不清楚，但可能包括机械应力与瓣膜小叶表面异常血流剪切应力、胶原纤维破坏和组织钙化引起的组织破坏或增厚。外在因素导致的瓣膜退化不包括在 SVD 的定义中，涉及 PPM、装置的错位、瓣旁反流、框架异常扩张、人工瓣血栓形成、感染性心内膜炎等[37]。据报道，SVD 总体的发生率为 1%～10%[38]。导致 TAVR 出现 SVD 的原因包括瓣叶钙化、血管翳形成、瓣叶撕裂、严重的瓣周漏[39]。
对于预期寿命超过瓣膜寿命的主动脉瓣狭窄患者，是否应该先进行外科换瓣，然后再进行 SAVR 后 TAVR；还是先进行 TAVR，然后再进行 THV 移植和外科生物瓣膜植入，还是像“俄罗斯套娃”那样行 redo-TAVR，最合适的终身管理策略仍然是一个有争议的问题[40]。有学者提出如果患者一生中需要 3 次瓣膜置换，瓣膜置换的顺序可能是以下 4 种选择中的 1 种：TAVR-SAVR-TAVR、SAVR-TAVR-TAVR、TAVR-TAVR-TAVR、SAVR-SAVR-TAVR，但目前还没有这些策略的客观数据，这使得早期干预的决定变得困难，并且短期随访的临床试验不太可能回答这些问题[35]。随着瓣膜置入的患者越来越年轻化，心脏团队需为每个患者定制终身瓣膜策略。重要的是，还没有一种策略适合所有的患者。年龄、主动脉疾病、CO 风险、SAVR 风险、机械瓣耐久性和患者的偏好等因素对于主动脉疾病患者的管理、医生如何进行患者宣教方面至关重要[15]。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。