冻结肩是骨科门诊中常见的疾病，临床表现主要为肩关节疼痛和主动被动活动均受限。然而，关于冻结肩的病因和发病机制尚不完全清楚，因此治疗选择有限。近年来，国内外已有大量针对此病发病机制及其治疗措施的探索，但对冻结肩的治疗选择方面还没有统一的标准。该文对近年来国内外冻结肩治疗方式进行总结归纳，分析非手术治疗与手术治疗的优缺点，以期为临床提供帮助。
引用本文： 邱钰钦, 李雨鹏, 胡豇. 冻结肩治疗研究进展. 华西医学, 2023, 38(10): 1571-1577. doi: 10.7507/1002-0179.202310020 复制
冻结肩是一种常见的肩部疾病，好发于 50 岁左右的中老年人，其特征是肩关节疼痛和活动范围受限[1]。冻结肩是一种特发性疾病，在糖尿病和甲状腺功能减退症患者中发病率较高。传统上，冻结肩被认为是一种自限性疾病，症状通常持续 1～2 年后缓解，并不需要治疗。然而，有证据表明，如果不进行治疗，仍可长期遗留症状和肩关节残疾[2]，不仅严重影响患者生活、工作和学习，而且还会增加社会经济负担。因此选择合适的治疗方法至关重要。关于冻结肩的有效治疗方法尚不确定，目前对于冻结肩的治疗措施主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括非甾体抗炎药、口服皮质类固醇、关节内注射皮质类固醇、物理治疗和关节囊内液体扩张等；手术治疗包括麻醉下手法松解和关节镜下囊膜松解[3]。笔者将结合近年来国内外的冻结肩治疗方式作一综述，总结分析非手术治疗和手术治疗的优缺点，旨在为冻结肩的临床治疗提供帮助。
1 冻结肩概述
冻结肩一词最早用来描述导致关节或滑囊周围肌肉或韧带挛缩或粘连的情况。据文献报道，冻结肩的患病率为 2%～5%，且多见于女性[4-5]。在临床实践中，原发性和继发性冻结肩的定义和分类最为常用，原发性冻结肩的病因不明确，常与其他疾病有关，糖尿病、甲状腺疾病等全身性疾病患者具有较高的发病率。继发性冻结肩常常继发于某些肩部疾病如肩袖损伤、肩峰撞击或者创伤等。关于冻结肩的自然病程和发病机制尚未得到广泛的研究，至今仍不清楚。文献中一般把冻结肩分为 3 个阶段：渐冻期（隐匿性出现肩关节疼痛并逐渐失去运动能力）、冻结期（疼痛逐渐缓解，僵硬程度平缓，主动和被动活动度均受限）和解冻期（肩关节活动逐渐改善和症状缓解）[6]。冻结肩的主要病理表现为关节囊和周围韧带增厚挛缩和充血，显微镜下可观察到受影响的关节囊中成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞和 T 细胞增多，这种滑膜炎与纤维化生长因子、炎性细胞因子和白细胞介素的增加有关[3, 7]。冻结肩被认为是一种自限性良性疾病，通常持续 18～24 个月后疼痛和关节活动度可以完全恢复，但 40%的患者有 3 年以上的持续症状和活动受限，15%的患者遗留永久残疾[8]。这种长期的疼痛和残疾影响了患者的日常生活。因此选择合适的治疗措施十分必要。
2 冻结肩的治疗
冻结肩患者的治疗目标主要在于减轻症状，如缓解疼痛及恢复肩关节活动和日常功能。尽管经过积极的治疗，肩关节仍可能会发生生物力学变化，导致肢体活动功能障碍，从而导致肌肉萎缩、骨量减少和肌腱病，但大多能达到良好疗效。
2.1 非手术治疗
非手术治疗主要包括物理治疗、口服药物、皮质类固醇注射、透明质酸钠关节腔注射、液体扩张术等，大部分患者通过非手术治疗能够较好地缓解肩部疼痛症状[9-11]。
2.1.1 物理治疗
物理治疗是常用于冻结肩的非手术治疗方法。物理治疗包括功能锻炼、体外冲击波、针灸、神经肌肉促进技术等。功能锻炼包括钟摆运动和被动牵拉，常作为其他治疗的补充，有助于改善和维持主动、被动活动度。一项 Meta 分析表明，监督下的锻炼比家庭自我锻炼能更有效改善冻结肩患者的活动范围，但是包括锻炼在内的多模式运动项目与单独的锻炼项目在改善活动范围方面并无明显差异，关于功能锻炼的强度和频率还需进一步研究[12]。
体外冲击波是一种脉冲声波，具有持续时间短、压力幅值高、张力波分量相对较低等特点。体外冲击波的作用机制尚不完全清楚，其可能通过诱导轴突的兴奋性和破坏无髓感觉神经纤维而产生反射性镇痛效应[13]。有研究表明，在治疗冻结肩合并糖尿病的患者方面，体外冲击波可缓解疼痛，改善肩关节活动度和功能，甚至有可能是冻结肩合并糖尿病患者的替代治疗方案[14]。
本体感觉神经肌肉促进技术是一种可以提高肌肉弹性的拉伸技术，已被证明对冻结肩患者的主动和被动活动范围有积极影响，且可以增加其整体力量、平衡和协调肌肉力量[15]。MRI 显示冻结肩患者的喙肩韧带和腋囊区囊壁具有明显增厚的特点，这与冻结肩患者的肩关节活动受限和临床症状密切相关，有研究将 48 例冻结肩患者随机分为传统手法治疗组和本体感觉神经肌肉促进技术治疗组[16]。在入院时和治疗后 4 周，通过 MRI 观察肩关节喙肱韧带和腋囊区囊壁的厚度变化，结果显示本体感觉神经肌肉促进技术显著降低了喙肩韧带和腋囊区囊壁的厚度，表明该技术可以改善冻结肩患者的肩关节结构，是一种有效的冻结肩治疗策略。另外，还有研究表明，针灸作为冻结肩的辅助疗法具有优势[17]，但在复发率和安全性方面的临床证据较少，未来还需要提高针灸治疗冻结肩相关研究的证据质量。
目前关于物理疗法的强度、频率仍存在争议，很多研究都没有明确描述物理疗法的具体操作。目前还没有充分的证据表明哪种类型的物理治疗或辅助技术对改善冻结肩更有效[12]，这可能是因为冻结肩是一种慢性疾病，但很多研究采用的是短期治疗和随访，造成了这些研究结果存在差异。此外，没有足够的证据表明物理治疗能够改变冻结肩的自然病程[7]。目前，物理疗法更多地作为一种辅助治疗的方法，患者通过其他疗法结合物理疗法治疗冻结肩可以获得良好的效果[3]。
2.1.2 口服药物
治疗冻结肩的口服药物通常包含非甾体抗炎药、皮质类固醇激素和降钙素，非甾体抗炎药在外周抑制环氧合酶，从而抑制前列腺素合成，进而减少前列腺素参与炎症反应和疼痛的过程。在中枢，非甾体抗炎药能够激活中脑导水管周围的灰质，从而激活下行5-羟色胺能和去甲肾上腺素能神经元，这些神经元可以分别激活头端延髓腹内侧部和背外侧脑桥，因为这些区域对痛觉的控制起重要作用[18-19]。口服非甾体抗炎药用于冻结肩疗效的随机对照试验很少，应用非甾体抗炎药主要是在冻结肩的渐冻期缓解疼痛[3]，而对改善冻结肩的活动范围可能没有效果[18]。长期使用非甾体抗炎药的一些副作用包括组织愈合延迟、心血管意外、出血和肾功能障碍等[19]。
类固醇激素能够抑制核因子κB 和激活蛋白-1 的作用从而抑制促炎因子[20]。一项皮质类固醇激素治疗原发性冻结肩的队列研究回顾性评估了 18 例原发性冻结肩患者的情况，药物初始剂量为1 mg/（kg·d），记录患者在基线和治疗后 1 个月和 6 个月的活动范围，以及臂、肩和手的残疾评分、肩关节功能评分、美国肘部外科医生评分和疼痛视觉模拟评分。结果表明短期大剂量口服泼尼松龙可快速恢复肩部功能和缓解症状，且改善持续至中期[21]。大多数患者 4 周前就恢复了与未受累肢体相似的功能水平，其余患者仅有轻微的残疾，但在休息时无疼痛表现。另有研究指出，短期口服类固醇激素治疗冻结肩可能比安慰剂或不治疗有显著的短期益处，但效果不能长期维持[4]。总之，口服抗炎药物可提供早期疼痛缓解，但与对照组或安慰剂相比，症状的总体持续时间和最终活动范围的改善没有显著差异，还需要高质量的研究来进一步比较。
口服药物方面除了应用非甾体抗炎药和类固醇激素外，降钙素的应用也有进一步研究。相关研究表明冻结肩患者的关节滑膜中含有大量成纤维细胞并且增殖活跃，丰富的成纤维细胞导致胶原和纤维化相关因子产生增加，分泌的纤维化相关因子又正反馈促进成纤维细胞产生更多胶原蛋白纤维化相关因子，进而加剧了冻结肩[22]。降钙素降低了冻结肩关节滑膜纤维化相关分子的 mRNA 表达和细胞-基质黏附能力，降钙素可能是通过与表达于关节滑膜表面的降钙素受体相互作用，激活下游的蛋白激酶 C 或蛋白激酶 A 通路来实现上述作用。一项对 64 例冻结肩患者的为期 6 周的双盲随机临床试验中，试验组和对照组分别接受鼻内降钙素和安慰剂，两组均接受相同的物理治疗和同等剂量的非甾体抗炎药[23]。6 周时，两组患者在疼痛、活动范围和功能方面均有显著改善，但试验组的改善比对照组更显著。但是对于降钙素治疗冻结肩的疗效，目前尚缺乏高质量的研究，因此还需要进一步深入探索。
2.1.3 皮质类固醇注射
皮质类固醇注射可以帮助减轻疼痛和改善运动范围，特别是在病情的早期阶段和与物理治疗相结合时[24]。一项关于冻结肩治疗的 Meta 分析评估了 4097 例患者中现有治疗策略的有效性，结果显示与不治疗或安慰剂相比，关节内皮质类固醇注射可以短期改善肩关节外旋和减轻疼痛[25]。在早期运动范围方面，物理治疗联合关节内皮质类固醇注射优于单独关节内皮质类固醇注射。多种症状和功能评分显示，关节内皮质类固醇注射联合物理疗法在短期疗效上优于单独物理疗法，但在运动范围和中期功能改善方面没有效果。此外，在注射部位选择方面，皮质类固醇注射集中在关节内注射和肩峰下注射。一项研究表明，与肩峰下注射相比，关节内注射能显著改善疼痛症状，但 2 组的关节活动范围和不良反应无显著差异[26]。另一项 Meta 分析显示，关节内和肩峰下皮质类固醇注射治疗冻结肩在 2～3 周的疼痛程度和 8～12 周的内旋关节活动度有轻微差异，但这种差异未持续存在。另外，肩峰下注射具有避免不良反应特别是避免血糖水平大幅波动的优点，提示对日常血糖控制不佳的糖尿病冻结肩患者可考虑使用肩峰下注射[27]。然而，由于相关研究的匮乏，还需要更多的研究来验证这一结论。超声引导下的关节内注射可以提高精准注射，但与没有超声引导下的关节内注射比较，两组的疼痛和功能结果没有显著差异，考虑到利用超声增加了费用成本并且耗费时间，因此超声引导下的关节内注射治疗冻结肩存在争议[28]。Koraman 等[29]比较了多部位注射皮质类固醇与单独盂肱关节内注射对治疗原发性冻结肩的影响，结果显示，这 2 种治疗方法对患者都有效。然而，在接受相同物理治疗的原发性冻结肩患者中，多部位注射技术提供了更好的疼痛缓解、关节活动度恢复和功能效果。总之，皮质类固醇注射短期内对减轻疼痛、改善活动功能有一定作用，多部位注射是值得考虑的方式。
2.1.4 透明质酸关节腔内注射
透明质酸是关节滑液中的一种成分，目前透明质酸已广泛应用于膝关节骨性关节炎的治疗，其疗效已获肯定。由于其具有抗炎作用，近年来已用于冻结肩的治疗。一项 Meta 分析比较了关节内注射透明质酸与其他非手术治疗冻结肩措施的疗效，结果表明，关节内注射透明质酸能有效改善冻结肩患者的肩关节活动度，而在缓解疼痛方面的效果可能与现有治疗方法相当[30]。另一项研究比较了非甾体抗炎药（酮咯酸）关节腔内注射与透明质酸关节腔内注射降低冻结肩疼痛评分的情况[31]，结果显示，关节内注射非甾体抗炎药和透明质酸减轻疼痛情况相似，但对于冻结肩的治疗，非甾体抗炎药比透明质酸有更好的短期治疗结果。
2.1.5 液体扩张术
关节囊液体扩张术的原理是在成像引导下将大量的生理盐水、类固醇、局部麻醉剂和造影剂注射到关节内，通过液压将挛缩的囊性组织撑开，增加关节囊的内容积并对炎性物质起到稀释和抗炎的作用。有研究表明，在随访超过 10 年的患者中，接受关节囊液体扩张治疗的冻结肩患者术后需要进一步处理的概率很低[32]。较大的关节囊扩张量与较低的症状复发率相关，而与囊膜是否破裂无关。对于顽固性冻结肩患者，如果在 6 个月内症状不能通过保守治疗得到缓解，关节囊液体扩张术是一种有用的治疗方式，在大多数情况下可以避免进一步有创的手术。另外一项研究纳入来自 5 个临床中心的 180 例受试者（主要表现为一侧肩关节有冻结肩且症状>3 个月）[33]。对照组仅行关节囊液体扩张术治疗，治疗组在完成关节囊液体扩张并休息 5 min 后进行物理治疗。随访时间分别为 1 周、2 周、3 个月和 6 个月。临床评估采用肩关节疼痛和功能障碍指数评分、疼痛视觉评分和主动活动范围。结果表明，关节囊液体扩张可显著改善冻结肩的中短期症状，加用物理治疗可进一步提高临床疗效。关于保守治疗冻结肩的分析显示，在所有时间范围内，使用皮质类固醇的囊膜液体扩张都为短期疼痛缓解和活动范围的改善提供了最佳的前景[34]。具体来说，关节内皮质类固醇注射和关节囊膜液体扩张在短期止痛方面都提供了比安慰剂更好的临床结果。此外，在外旋和外展方面，关节内囊膜液体扩张比关节内注射皮质类固醇有更多的中期优势。与单纯物理疗法相比，关节内囊膜扩张疗法对长期外旋转的改善作用也大于关节内皮质类固醇注射[34]。关节囊内液体扩张已经被证明有效，但在不同研究中使用的扩张量有很大差异，这可能对液体扩张术疗效产生影响，并且囊膜的处理也不尽相同，囊膜是否需要扩张到破裂还值得进一步研究。
2.1.6 其他非手术治疗
肩胛上神经为肩部提供 70%的感觉神经支配，肩胛上神经阻滞是肩部手术后有效的镇痛模式。一项 Meta 分析评估了肩胛上神经阻滞对冻结肩关节症状和活动范围的影响[35]。结果显示，肩胛上神经阻滞可改善冻结肩患者肩部疼痛和活动范围。另外一项关于关节内注射皮质类固醇和肩胛上神经阻滞治疗冻结肩的随机对照试验显示，肩胛上神经阻滞和关节内注射皮质类固醇均能有效治疗冻结肩，肩胛上神经阻滞可增加患者对疼痛的耐受性，即使在注射后 12 周，这种效果仍持续存在，肩胛上神经阻滞比关节内注射皮质类固醇更安全，不良反应的发生率更低，且这是一种易于进行的门诊手术，感染和其他并发症的可能性小[36]。然而，肩胛上神经阻滞与关节内皮质类固醇注射合用治疗冻结肩能立即缓解疼痛和改善活动范围；但是从第 3 周到第 12 个月，其在疼痛、主动和被动活动范围、残疾和生活质量方面没有产生任何额外的好处。对于疼痛程度增强的患者，可首选肩胛上神经阻滞进行治疗[37]。目前对于肩胛上神经阻滞具体操作方法研究较少，还需要进一步的随机对照试验来比较肩胛上神经阻滞与关节内注射和其他非手术治疗的疗效，以充分确定其在治疗冻结肩中的作用。另外，关于经导管动脉栓塞治疗原发和继发冻结肩的临床疗效也有了相关报道，显示出一定的疗效[38]。
2.2 手术治疗
冻结肩的手术治疗包括麻醉下手法松解和关节镜下关节囊松解。尽管采用非手术方式治疗冻结肩大部分能够改善病情，但仍有一部分冻结肩患者继续存在持续、致残的肩部症状，影响其睡眠、日常生活，因而采用手术治疗可能更有效[7]。持续疼痛和活动受限、经过 3～6 个月的非手术治疗（包括药物治疗、局部注射或物理治疗）、初始症状较严重、发病年龄较轻、虽然遵守治疗 4 个月但活动范围依然减少的患者可能需要手术治疗[3]。
2.2.1 麻醉下的手法松解术
麻醉下的手法松解术是在全身或局部麻醉下由医生操纵手臂以拉伸和撕裂关节囊的过程[24]。一项回顾性队列研究评估在冻结肩第 2 阶段（出现症状 6～12 月）麻醉下手法松解术结合物理治疗冻结肩的疗效，结果显示，在平均随访 21 个月后，患者在疼痛和残疾方面获得了良好改善，患者满意率为 92%[39]。尽管麻醉下的手法松解术治疗冻结肩的最佳治疗时间尚未确定，但是如果保守治疗失败，最佳治疗时间可能在症状出现后 6～9 个月，由于疾病仍处于炎症阶段，过早的操作（在症状出现 6 个月内）可能导致复发[3]。一项研究比较了关节镜下关节囊松解术与麻醉下手法松解治疗冻结肩患者的临床结果，发现总体上两者对改善患者症状和活动范围没有差异[40]。近期一项关于冻结肩患者麻醉下手法松解治疗与非手术治疗的系统评价却显示，目前关于麻醉下手法松解与保守治疗冻结肩的优势证据有限且不确定，但其纳入的随机对照试验很少，这限制了研究结果的可推广性[41]。目前相当多的文献描述了麻醉下手法松解的操作技术，但不尽相同，而一般原则是患者的止痛和肩部被动活动沿不同方向组合，使囊膜拉伸或撕裂。然而，该手术也存在一些并发症，例如肱骨干骨折、唇盂撕裂、肩袖损伤、肩关节脱位和神经牵引性损伤等[3]。因此，该手术的适用性目前还存在争议。
2.2.2 关节镜下松解术
随着关节镜技术的进步，关节镜下的囊膜松解术可作为治疗冻结肩的又一有效选择。使用关节镜可以直接观察肩关节的病理表现，还可以治疗伴随的关节内和肩峰下疾病。
近年来，许多研究表明关节镜下囊膜松解术在缓解冻结肩疼痛和增加肩关节活动范围方面都取得了良好结果。在 Kanbe 等[42]的研究中，采用关节镜下囊膜松解术治疗冻结肩患者 255 例，男 112 例，女 143 例，平均年龄 56.39 岁，保守治疗平均病程 0.934 年，平均随访 5.6 年。结果表明术后患者的美国肩肘外科协会评分和活动范围均有显著改善。Forsythe 等[43]对 2008 年以来发表的所有冻结肩临床试验进行系统评价。患者队列被分成不同的治疗类别，收集的数据包括活动范围和患者报告结果测量并对各种治疗措施进行了比较，结果显示在活动范围改善方面，关节镜下的手术治疗效果最显著。
关节镜下的囊膜松解方式有很大的不同，可以分为部分松解和 360°松解，但关于松解的程度目前尚存争议。一些学者认为松解挛缩的肩袖间隙有助于增加屈曲和外旋的范围[44]。另一些学者主张进一步广泛松解，包括肩胛下肌腱松解、下囊膜松解或全囊松解，这些技术已经被认为可以改善活动范围[45]。一些作者还建议，应根据患者术前的活动度行个体化松解[46]。近期一项关于不同关节囊膜松解术治疗原发性冻结肩的 Meta 分析纳入 18 篇文章 629 例患者 811 个肩关节[47]。临床结果分析包括术前和术后活动度、疼痛视觉模拟评分、简单肩部试验评分的差异。按手术技术分为前下囊松解、前下后囊松解和 360°囊膜松解术并分别随访 3、6 和 12 个月。结果表明，小范围的松解在功能改善和减轻疼痛方面更具优势，增加后囊松解可增加早期内旋转而长期改善不明显，但可提供早期和持续的屈曲改善，完整的 360°松解并不能带来太大的额外好处。该研究最后强调 3 种松解方式的并发症发生率无差异。
关于冻结肩接受关节镜下囊膜松解的最佳时机存在争议，一些外科医生建议推迟手术，认为早期手术干预会导致较差的预后。然而，一项研究比较了早期和晚期接受手术干预的患者临床结果和冻结肩症状持续时间，回顾分析了 60 例接受关节镜下囊膜松解术的冻结肩患者[48]。第 1 组 27 例患者在发病后 6 个月内接受手术，平均 3.8 个月；第 2 组 33 例患者在发病后 6 个月或以上接受手术，平均 11.1 个月。在手术时对冻结肩的严重程度进行评估，术前、术后 3 个月和术后 6 个月评估患者的疼痛、睡眠障碍、肩关节功能和活动范围。结果显示，无论手术时机如何，关节镜下关节囊松解术都能显著缓解患者的疼痛并改善肩部功能。与晚期手术干预相比，早期手术干预可能会缩短冻结肩症状的总体持续时间，且不会导致不良的临床结局。
2.2.3 开放性手术治疗
由于关节镜下囊膜松解术是一种可靠的治疗选择，与开放式手术相比具有许多优势，因此开放式松解术的适应证已经减少，并且现在很少进行开放式松解术。
3 总结和展望
冻结肩是临床中常见的疾病，冻结肩的治疗决策需要全面了解病理生理、患者的全身状况、功能需求、症状严重程度以及对非手术治疗的反应。笔者认为对于原发性和继发性冻结肩患者，如果僵硬不超过 4～6 个月或者先前未曾治疗都可尝试非手术治疗。缓解疼痛通常选用非甾体抗炎药而非阿片类镇痛药，因为后者长期使用有依赖性。如果疼痛明显，可加用肩峰下和关节内注射皮质类固醇并结合运动疗法，大多数患者经过非手术治疗会有良好疗效，因此非手术治疗应该作为第一选择。临床中若接受严格的非手术治疗 3～6 个月但症状和活动范围不改善，则推荐手术治疗。笔者不建议手术治疗在冻结肩的炎症期进行，这种做法可能因为大量瘢痕形成造成活动范围受限而达不到预期目标。关节镜下可以精准可控地松解关节囊膜，而不独立行麻醉下的手法松解。在松解的同时加用关节腔内类固醇激素注射可以更快改善患者的关节功能。对于松解的范围和重点区域可以选择在麻醉下检查运动范围来评估前上、前下、下和后关节囊挛缩情况，从而指导松解的范围。未来在冻结肩治疗的研究上应着重进行各种治疗方法间相互比较的随机对照试验，以期找出最有效的治疗方法，对本病还应着重对发病机制进行研究，不断更新有效的治疗方法，以提高疗效。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
冻结肩是一种常见的肩部疾病，好发于 50 岁左右的中老年人，其特征是肩关节疼痛和活动范围受限[1]。冻结肩是一种特发性疾病，在糖尿病和甲状腺功能减退症患者中发病率较高。传统上，冻结肩被认为是一种自限性疾病，症状通常持续 1～2 年后缓解，并不需要治疗。然而，有证据表明，如果不进行治疗，仍可长期遗留症状和肩关节残疾[2]，不仅严重影响患者生活、工作和学习，而且还会增加社会经济负担。因此选择合适的治疗方法至关重要。关于冻结肩的有效治疗方法尚不确定，目前对于冻结肩的治疗措施主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括非甾体抗炎药、口服皮质类固醇、关节内注射皮质类固醇、物理治疗和关节囊内液体扩张等；手术治疗包括麻醉下手法松解和关节镜下囊膜松解[3]。笔者将结合近年来国内外的冻结肩治疗方式作一综述，总结分析非手术治疗和手术治疗的优缺点，旨在为冻结肩的临床治疗提供帮助。
1 冻结肩概述
冻结肩一词最早用来描述导致关节或滑囊周围肌肉或韧带挛缩或粘连的情况。据文献报道，冻结肩的患病率为 2%～5%，且多见于女性[4-5]。在临床实践中，原发性和继发性冻结肩的定义和分类最为常用，原发性冻结肩的病因不明确，常与其他疾病有关，糖尿病、甲状腺疾病等全身性疾病患者具有较高的发病率。继发性冻结肩常常继发于某些肩部疾病如肩袖损伤、肩峰撞击或者创伤等。关于冻结肩的自然病程和发病机制尚未得到广泛的研究，至今仍不清楚。文献中一般把冻结肩分为 3 个阶段：渐冻期（隐匿性出现肩关节疼痛并逐渐失去运动能力）、冻结期（疼痛逐渐缓解，僵硬程度平缓，主动和被动活动度均受限）和解冻期（肩关节活动逐渐改善和症状缓解）[6]。冻结肩的主要病理表现为关节囊和周围韧带增厚挛缩和充血，显微镜下可观察到受影响的关节囊中成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞和 T 细胞增多，这种滑膜炎与纤维化生长因子、炎性细胞因子和白细胞介素的增加有关[3, 7]。冻结肩被认为是一种自限性良性疾病，通常持续 18～24 个月后疼痛和关节活动度可以完全恢复，但 40%的患者有 3 年以上的持续症状和活动受限，15%的患者遗留永久残疾[8]。这种长期的疼痛和残疾影响了患者的日常生活。因此选择合适的治疗措施十分必要。
2 冻结肩的治疗
冻结肩患者的治疗目标主要在于减轻症状，如缓解疼痛及恢复肩关节活动和日常功能。尽管经过积极的治疗，肩关节仍可能会发生生物力学变化，导致肢体活动功能障碍，从而导致肌肉萎缩、骨量减少和肌腱病，但大多能达到良好疗效。
2.1 非手术治疗
非手术治疗主要包括物理治疗、口服药物、皮质类固醇注射、透明质酸钠关节腔注射、液体扩张术等，大部分患者通过非手术治疗能够较好地缓解肩部疼痛症状[9-11]。
2.1.1 物理治疗
物理治疗是常用于冻结肩的非手术治疗方法。物理治疗包括功能锻炼、体外冲击波、针灸、神经肌肉促进技术等。功能锻炼包括钟摆运动和被动牵拉，常作为其他治疗的补充，有助于改善和维持主动、被动活动度。一项 Meta 分析表明，监督下的锻炼比家庭自我锻炼能更有效改善冻结肩患者的活动范围，但是包括锻炼在内的多模式运动项目与单独的锻炼项目在改善活动范围方面并无明显差异，关于功能锻炼的强度和频率还需进一步研究[12]。
体外冲击波是一种脉冲声波，具有持续时间短、压力幅值高、张力波分量相对较低等特点。体外冲击波的作用机制尚不完全清楚，其可能通过诱导轴突的兴奋性和破坏无髓感觉神经纤维而产生反射性镇痛效应[13]。有研究表明，在治疗冻结肩合并糖尿病的患者方面，体外冲击波可缓解疼痛，改善肩关节活动度和功能，甚至有可能是冻结肩合并糖尿病患者的替代治疗方案[14]。
本体感觉神经肌肉促进技术是一种可以提高肌肉弹性的拉伸技术，已被证明对冻结肩患者的主动和被动活动范围有积极影响，且可以增加其整体力量、平衡和协调肌肉力量[15]。MRI 显示冻结肩患者的喙肩韧带和腋囊区囊壁具有明显增厚的特点，这与冻结肩患者的肩关节活动受限和临床症状密切相关，有研究将 48 例冻结肩患者随机分为传统手法治疗组和本体感觉神经肌肉促进技术治疗组[16]。在入院时和治疗后 4 周，通过 MRI 观察肩关节喙肱韧带和腋囊区囊壁的厚度变化，结果显示本体感觉神经肌肉促进技术显著降低了喙肩韧带和腋囊区囊壁的厚度，表明该技术可以改善冻结肩患者的肩关节结构，是一种有效的冻结肩治疗策略。另外，还有研究表明，针灸作为冻结肩的辅助疗法具有优势[17]，但在复发率和安全性方面的临床证据较少，未来还需要提高针灸治疗冻结肩相关研究的证据质量。
目前关于物理疗法的强度、频率仍存在争议，很多研究都没有明确描述物理疗法的具体操作。目前还没有充分的证据表明哪种类型的物理治疗或辅助技术对改善冻结肩更有效[12]，这可能是因为冻结肩是一种慢性疾病，但很多研究采用的是短期治疗和随访，造成了这些研究结果存在差异。此外，没有足够的证据表明物理治疗能够改变冻结肩的自然病程[7]。目前，物理疗法更多地作为一种辅助治疗的方法，患者通过其他疗法结合物理疗法治疗冻结肩可以获得良好的效果[3]。
2.1.2 口服药物
治疗冻结肩的口服药物通常包含非甾体抗炎药、皮质类固醇激素和降钙素，非甾体抗炎药在外周抑制环氧合酶，从而抑制前列腺素合成，进而减少前列腺素参与炎症反应和疼痛的过程。在中枢，非甾体抗炎药能够激活中脑导水管周围的灰质，从而激活下行5-羟色胺能和去甲肾上腺素能神经元，这些神经元可以分别激活头端延髓腹内侧部和背外侧脑桥，因为这些区域对痛觉的控制起重要作用[18-19]。口服非甾体抗炎药用于冻结肩疗效的随机对照试验很少，应用非甾体抗炎药主要是在冻结肩的渐冻期缓解疼痛[3]，而对改善冻结肩的活动范围可能没有效果[18]。长期使用非甾体抗炎药的一些副作用包括组织愈合延迟、心血管意外、出血和肾功能障碍等[19]。
类固醇激素能够抑制核因子κB 和激活蛋白-1 的作用从而抑制促炎因子[20]。一项皮质类固醇激素治疗原发性冻结肩的队列研究回顾性评估了 18 例原发性冻结肩患者的情况，药物初始剂量为1 mg/（kg·d），记录患者在基线和治疗后 1 个月和 6 个月的活动范围，以及臂、肩和手的残疾评分、肩关节功能评分、美国肘部外科医生评分和疼痛视觉模拟评分。结果表明短期大剂量口服泼尼松龙可快速恢复肩部功能和缓解症状，且改善持续至中期[21]。大多数患者 4 周前就恢复了与未受累肢体相似的功能水平，其余患者仅有轻微的残疾，但在休息时无疼痛表现。另有研究指出，短期口服类固醇激素治疗冻结肩可能比安慰剂或不治疗有显著的短期益处，但效果不能长期维持[4]。总之，口服抗炎药物可提供早期疼痛缓解，但与对照组或安慰剂相比，症状的总体持续时间和最终活动范围的改善没有显著差异，还需要高质量的研究来进一步比较。
口服药物方面除了应用非甾体抗炎药和类固醇激素外，降钙素的应用也有进一步研究。相关研究表明冻结肩患者的关节滑膜中含有大量成纤维细胞并且增殖活跃，丰富的成纤维细胞导致胶原和纤维化相关因子产生增加，分泌的纤维化相关因子又正反馈促进成纤维细胞产生更多胶原蛋白纤维化相关因子，进而加剧了冻结肩[22]。降钙素降低了冻结肩关节滑膜纤维化相关分子的 mRNA 表达和细胞-基质黏附能力，降钙素可能是通过与表达于关节滑膜表面的降钙素受体相互作用，激活下游的蛋白激酶 C 或蛋白激酶 A 通路来实现上述作用。一项对 64 例冻结肩患者的为期 6 周的双盲随机临床试验中，试验组和对照组分别接受鼻内降钙素和安慰剂，两组均接受相同的物理治疗和同等剂量的非甾体抗炎药[23]。6 周时，两组患者在疼痛、活动范围和功能方面均有显著改善，但试验组的改善比对照组更显著。但是对于降钙素治疗冻结肩的疗效，目前尚缺乏高质量的研究，因此还需要进一步深入探索。
2.1.3 皮质类固醇注射
皮质类固醇注射可以帮助减轻疼痛和改善运动范围，特别是在病情的早期阶段和与物理治疗相结合时[24]。一项关于冻结肩治疗的 Meta 分析评估了 4097 例患者中现有治疗策略的有效性，结果显示与不治疗或安慰剂相比，关节内皮质类固醇注射可以短期改善肩关节外旋和减轻疼痛[25]。在早期运动范围方面，物理治疗联合关节内皮质类固醇注射优于单独关节内皮质类固醇注射。多种症状和功能评分显示，关节内皮质类固醇注射联合物理疗法在短期疗效上优于单独物理疗法，但在运动范围和中期功能改善方面没有效果。此外，在注射部位选择方面，皮质类固醇注射集中在关节内注射和肩峰下注射。一项研究表明，与肩峰下注射相比，关节内注射能显著改善疼痛症状，但 2 组的关节活动范围和不良反应无显著差异[26]。另一项 Meta 分析显示，关节内和肩峰下皮质类固醇注射治疗冻结肩在 2～3 周的疼痛程度和 8～12 周的内旋关节活动度有轻微差异，但这种差异未持续存在。另外，肩峰下注射具有避免不良反应特别是避免血糖水平大幅波动的优点，提示对日常血糖控制不佳的糖尿病冻结肩患者可考虑使用肩峰下注射[27]。然而，由于相关研究的匮乏，还需要更多的研究来验证这一结论。超声引导下的关节内注射可以提高精准注射，但与没有超声引导下的关节内注射比较，两组的疼痛和功能结果没有显著差异，考虑到利用超声增加了费用成本并且耗费时间，因此超声引导下的关节内注射治疗冻结肩存在争议[28]。Koraman 等[29]比较了多部位注射皮质类固醇与单独盂肱关节内注射对治疗原发性冻结肩的影响，结果显示，这 2 种治疗方法对患者都有效。然而，在接受相同物理治疗的原发性冻结肩患者中，多部位注射技术提供了更好的疼痛缓解、关节活动度恢复和功能效果。总之，皮质类固醇注射短期内对减轻疼痛、改善活动功能有一定作用，多部位注射是值得考虑的方式。
2.1.4 透明质酸关节腔内注射
透明质酸是关节滑液中的一种成分，目前透明质酸已广泛应用于膝关节骨性关节炎的治疗，其疗效已获肯定。由于其具有抗炎作用，近年来已用于冻结肩的治疗。一项 Meta 分析比较了关节内注射透明质酸与其他非手术治疗冻结肩措施的疗效，结果表明，关节内注射透明质酸能有效改善冻结肩患者的肩关节活动度，而在缓解疼痛方面的效果可能与现有治疗方法相当[30]。另一项研究比较了非甾体抗炎药（酮咯酸）关节腔内注射与透明质酸关节腔内注射降低冻结肩疼痛评分的情况[31]，结果显示，关节内注射非甾体抗炎药和透明质酸减轻疼痛情况相似，但对于冻结肩的治疗，非甾体抗炎药比透明质酸有更好的短期治疗结果。
2.1.5 液体扩张术
关节囊液体扩张术的原理是在成像引导下将大量的生理盐水、类固醇、局部麻醉剂和造影剂注射到关节内，通过液压将挛缩的囊性组织撑开，增加关节囊的内容积并对炎性物质起到稀释和抗炎的作用。有研究表明，在随访超过 10 年的患者中，接受关节囊液体扩张治疗的冻结肩患者术后需要进一步处理的概率很低[32]。较大的关节囊扩张量与较低的症状复发率相关，而与囊膜是否破裂无关。对于顽固性冻结肩患者，如果在 6 个月内症状不能通过保守治疗得到缓解，关节囊液体扩张术是一种有用的治疗方式，在大多数情况下可以避免进一步有创的手术。另外一项研究纳入来自 5 个临床中心的 180 例受试者（主要表现为一侧肩关节有冻结肩且症状>3 个月）[33]。对照组仅行关节囊液体扩张术治疗，治疗组在完成关节囊液体扩张并休息 5 min 后进行物理治疗。随访时间分别为 1 周、2 周、3 个月和 6 个月。临床评估采用肩关节疼痛和功能障碍指数评分、疼痛视觉评分和主动活动范围。结果表明，关节囊液体扩张可显著改善冻结肩的中短期症状，加用物理治疗可进一步提高临床疗效。关于保守治疗冻结肩的分析显示，在所有时间范围内，使用皮质类固醇的囊膜液体扩张都为短期疼痛缓解和活动范围的改善提供了最佳的前景[34]。具体来说，关节内皮质类固醇注射和关节囊膜液体扩张在短期止痛方面都提供了比安慰剂更好的临床结果。此外，在外旋和外展方面，关节内囊膜液体扩张比关节内注射皮质类固醇有更多的中期优势。与单纯物理疗法相比，关节内囊膜扩张疗法对长期外旋转的改善作用也大于关节内皮质类固醇注射[34]。关节囊内液体扩张已经被证明有效，但在不同研究中使用的扩张量有很大差异，这可能对液体扩张术疗效产生影响，并且囊膜的处理也不尽相同，囊膜是否需要扩张到破裂还值得进一步研究。
2.1.6 其他非手术治疗
肩胛上神经为肩部提供 70%的感觉神经支配，肩胛上神经阻滞是肩部手术后有效的镇痛模式。一项 Meta 分析评估了肩胛上神经阻滞对冻结肩关节症状和活动范围的影响[35]。结果显示，肩胛上神经阻滞可改善冻结肩患者肩部疼痛和活动范围。另外一项关于关节内注射皮质类固醇和肩胛上神经阻滞治疗冻结肩的随机对照试验显示，肩胛上神经阻滞和关节内注射皮质类固醇均能有效治疗冻结肩，肩胛上神经阻滞可增加患者对疼痛的耐受性，即使在注射后 12 周，这种效果仍持续存在，肩胛上神经阻滞比关节内注射皮质类固醇更安全，不良反应的发生率更低，且这是一种易于进行的门诊手术，感染和其他并发症的可能性小[36]。然而，肩胛上神经阻滞与关节内皮质类固醇注射合用治疗冻结肩能立即缓解疼痛和改善活动范围；但是从第 3 周到第 12 个月，其在疼痛、主动和被动活动范围、残疾和生活质量方面没有产生任何额外的好处。对于疼痛程度增强的患者，可首选肩胛上神经阻滞进行治疗[37]。目前对于肩胛上神经阻滞具体操作方法研究较少，还需要进一步的随机对照试验来比较肩胛上神经阻滞与关节内注射和其他非手术治疗的疗效，以充分确定其在治疗冻结肩中的作用。另外，关于经导管动脉栓塞治疗原发和继发冻结肩的临床疗效也有了相关报道，显示出一定的疗效[38]。
2.2 手术治疗
冻结肩的手术治疗包括麻醉下手法松解和关节镜下关节囊松解。尽管采用非手术方式治疗冻结肩大部分能够改善病情，但仍有一部分冻结肩患者继续存在持续、致残的肩部症状，影响其睡眠、日常生活，因而采用手术治疗可能更有效[7]。持续疼痛和活动受限、经过 3～6 个月的非手术治疗（包括药物治疗、局部注射或物理治疗）、初始症状较严重、发病年龄较轻、虽然遵守治疗 4 个月但活动范围依然减少的患者可能需要手术治疗[3]。
2.2.1 麻醉下的手法松解术
麻醉下的手法松解术是在全身或局部麻醉下由医生操纵手臂以拉伸和撕裂关节囊的过程[24]。一项回顾性队列研究评估在冻结肩第 2 阶段（出现症状 6～12 月）麻醉下手法松解术结合物理治疗冻结肩的疗效，结果显示，在平均随访 21 个月后，患者在疼痛和残疾方面获得了良好改善，患者满意率为 92%[39]。尽管麻醉下的手法松解术治疗冻结肩的最佳治疗时间尚未确定，但是如果保守治疗失败，最佳治疗时间可能在症状出现后 6～9 个月，由于疾病仍处于炎症阶段，过早的操作（在症状出现 6 个月内）可能导致复发[3]。一项研究比较了关节镜下关节囊松解术与麻醉下手法松解治疗冻结肩患者的临床结果，发现总体上两者对改善患者症状和活动范围没有差异[40]。近期一项关于冻结肩患者麻醉下手法松解治疗与非手术治疗的系统评价却显示，目前关于麻醉下手法松解与保守治疗冻结肩的优势证据有限且不确定，但其纳入的随机对照试验很少，这限制了研究结果的可推广性[41]。目前相当多的文献描述了麻醉下手法松解的操作技术，但不尽相同，而一般原则是患者的止痛和肩部被动活动沿不同方向组合，使囊膜拉伸或撕裂。然而，该手术也存在一些并发症，例如肱骨干骨折、唇盂撕裂、肩袖损伤、肩关节脱位和神经牵引性损伤等[3]。因此，该手术的适用性目前还存在争议。
2.2.2 关节镜下松解术
随着关节镜技术的进步，关节镜下的囊膜松解术可作为治疗冻结肩的又一有效选择。使用关节镜可以直接观察肩关节的病理表现，还可以治疗伴随的关节内和肩峰下疾病。
近年来，许多研究表明关节镜下囊膜松解术在缓解冻结肩疼痛和增加肩关节活动范围方面都取得了良好结果。在 Kanbe 等[42]的研究中，采用关节镜下囊膜松解术治疗冻结肩患者 255 例，男 112 例，女 143 例，平均年龄 56.39 岁，保守治疗平均病程 0.934 年，平均随访 5.6 年。结果表明术后患者的美国肩肘外科协会评分和活动范围均有显著改善。Forsythe 等[43]对 2008 年以来发表的所有冻结肩临床试验进行系统评价。患者队列被分成不同的治疗类别，收集的数据包括活动范围和患者报告结果测量并对各种治疗措施进行了比较，结果显示在活动范围改善方面，关节镜下的手术治疗效果最显著。
关节镜下的囊膜松解方式有很大的不同，可以分为部分松解和 360°松解，但关于松解的程度目前尚存争议。一些学者认为松解挛缩的肩袖间隙有助于增加屈曲和外旋的范围[44]。另一些学者主张进一步广泛松解，包括肩胛下肌腱松解、下囊膜松解或全囊松解，这些技术已经被认为可以改善活动范围[45]。一些作者还建议，应根据患者术前的活动度行个体化松解[46]。近期一项关于不同关节囊膜松解术治疗原发性冻结肩的 Meta 分析纳入 18 篇文章 629 例患者 811 个肩关节[47]。临床结果分析包括术前和术后活动度、疼痛视觉模拟评分、简单肩部试验评分的差异。按手术技术分为前下囊松解、前下后囊松解和 360°囊膜松解术并分别随访 3、6 和 12 个月。结果表明，小范围的松解在功能改善和减轻疼痛方面更具优势，增加后囊松解可增加早期内旋转而长期改善不明显，但可提供早期和持续的屈曲改善，完整的 360°松解并不能带来太大的额外好处。该研究最后强调 3 种松解方式的并发症发生率无差异。
关于冻结肩接受关节镜下囊膜松解的最佳时机存在争议，一些外科医生建议推迟手术，认为早期手术干预会导致较差的预后。然而，一项研究比较了早期和晚期接受手术干预的患者临床结果和冻结肩症状持续时间，回顾分析了 60 例接受关节镜下囊膜松解术的冻结肩患者[48]。第 1 组 27 例患者在发病后 6 个月内接受手术，平均 3.8 个月；第 2 组 33 例患者在发病后 6 个月或以上接受手术，平均 11.1 个月。在手术时对冻结肩的严重程度进行评估，术前、术后 3 个月和术后 6 个月评估患者的疼痛、睡眠障碍、肩关节功能和活动范围。结果显示，无论手术时机如何，关节镜下关节囊松解术都能显著缓解患者的疼痛并改善肩部功能。与晚期手术干预相比，早期手术干预可能会缩短冻结肩症状的总体持续时间，且不会导致不良的临床结局。
2.2.3 开放性手术治疗
由于关节镜下囊膜松解术是一种可靠的治疗选择，与开放式手术相比具有许多优势，因此开放式松解术的适应证已经减少，并且现在很少进行开放式松解术。
3 总结和展望
冻结肩是临床中常见的疾病，冻结肩的治疗决策需要全面了解病理生理、患者的全身状况、功能需求、症状严重程度以及对非手术治疗的反应。笔者认为对于原发性和继发性冻结肩患者，如果僵硬不超过 4～6 个月或者先前未曾治疗都可尝试非手术治疗。缓解疼痛通常选用非甾体抗炎药而非阿片类镇痛药，因为后者长期使用有依赖性。如果疼痛明显，可加用肩峰下和关节内注射皮质类固醇并结合运动疗法，大多数患者经过非手术治疗会有良好疗效，因此非手术治疗应该作为第一选择。临床中若接受严格的非手术治疗 3～6 个月但症状和活动范围不改善，则推荐手术治疗。笔者不建议手术治疗在冻结肩的炎症期进行，这种做法可能因为大量瘢痕形成造成活动范围受限而达不到预期目标。关节镜下可以精准可控地松解关节囊膜，而不独立行麻醉下的手法松解。在松解的同时加用关节腔内类固醇激素注射可以更快改善患者的关节功能。对于松解的范围和重点区域可以选择在麻醉下检查运动范围来评估前上、前下、下和后关节囊挛缩情况，从而指导松解的范围。未来在冻结肩治疗的研究上应着重进行各种治疗方法间相互比较的随机对照试验，以期找出最有效的治疗方法，对本病还应着重对发病机制进行研究，不断更新有效的治疗方法，以提高疗效。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。